Controversias del nuevo documento de la ESPGHAN sobre lactancia materna.

Referencia original: Breast-feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Jul;49(1):112-25.

http://journals.lww.com/jpgn/Fulltext/2009/07000/Breast_feeding__A_Commentary_by_the_ESPGHAN.18.aspx

El artículo publicado recientemente sobre el amamantamiento por el Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica (ESPGHAN) es importante por su influencia en las recomendaciones sobre la alimentación del lactante que realizan los pediatras europeos. Sin embargo, junto a una buena revisión de la evidencia y las recomendaciones más actuales, el artículo contiene una serie de afirmaciones e interpretaciones que, a juicio del Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría (AEP), merecen un comentario detenido. Creemos que algunas de ellas no se ajustan a la evidencia científica más actual y pueden favorecer consejos inapropiados del pediatra que contribuyan a perpetuar e incluso ocasionar problemas a las madres que desean amamantar a sus hijos.

De entrada, el artículo falla en reconocer la lactancia natural como el patrón fisiológico indispensable para alcanzar un crecimiento y desarrollo óptimos. A pesar de que está  reconocido por las autoridades sanitarias mundiales y europeas(1), ya desde el principio el Comité de Nutrición de la ESPGHAN no parece demasiado convencido de la importancia del amamantamiento para todos los lactantes. Y así, en una de las primeras frases del artículo puede leerse: “…los beneficios en salud derivados de la lactancia materna (LM) son mayores en países en desarrollo que en los desarrollados e inversamente proporcionales al nivel socioeconómico de la población…”. Una verdad obvia que puede inducir al lector a pensar que para aquellas personas con un buen nivel de vida no es tan importante dar el pecho, o bien que la lactancia materna es una práctica deseable en países menos favorecidos, pero no tanto en países desarrollados. Está claro que cualquier perjuicio, por pequeño que sea, será más grave y evidente en un país en el que la tasa de morbi-mortalidad infantil sea alta, pero esto no significa que los lactantes de los países desarrollados deban ser expuestos a riesgos innecesarios aunque estos sean leves. De hecho, no son despreciables puesto que los niños no amamantados en países de alto poder adquisitivo tienen mayor riesgo de morbilidad infecciosa, de hospitalización por infecciones e incluso de mortalidad neonatal y postnatal(2-6). Y es preferible referirse a los riesgos de no amamantar más que a los beneficios del amamantamiento porque la lactancia materna es el método natural para alimentar al lactante humano. Por tanto, es más adecuado analizar y describir los riesgos que presentan aquellas madres y lactantes que no practican el amamantamiento, al igual que ocurre cuando se analiza cualquier tratamiento sustitutivo en otros procesos(7). Consecuentemente, serían los métodos alternativos o sucedáneos de la leche materna los obligados a demostrar su inocuidad y adecuación.

Estamos de acuerdo con la ESPGHAN cuando realiza una acertada descripción de la situación actual en Europa y señala la ausencia de métodos estandarizados de recolección de datos de lactancia que permitan establecer comparaciones y hacer seguimientos fiables. Y también en la falta de implantación del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna y en la escasa legislación para proteger y promocionar la LM en madres trabajadoras, destacando la importancia de una buena política sanitaria y poniendo a Noruega como ejemplo. Sin embargo, nos parece tibio cuando el documento no resalta que este Código Internacional afecta no sólo a la industria sino también a la actitud de los profesionales y de sus Asociaciones que demasiado a menudo miran hacia otro lado cuando aceptan obsequios de los fabricantes de sucedáneos de la leche materna, y/o subvenciones para reuniones científicas o para la formación de los profesionales, o cuando no declaran en sus publicaciones las relaciones con la industria de alimentación infantil y el conflicto de intereses que ello puede acarrear. De hecho, aunque en el artículo de la ESPGHAN los autores no declaran conflictos de intereses, es bien conocido que algunos de los firmantes han publicado estudios con financiación de empresas de alimentación infantil y la subvención de parte de las reuniones de la sociedad y comités de la ESPGHAN por dicha industria, lo que debería haberse declarado para conocimiento de los lectores(8, 9).

En su revisión, la ESPGHAN destaca la limitación de las pruebas científicas actuales para establecer acertadamente el momento de introducción de la alimentación complementaria (AC) y afirma sin ambages que en países industrializados no hay pruebas de que introducir la AC entre los 4 y 6 meses tenga desventajas con respecto a la introducción a partir de los 6 meses. Sin embargo, tampoco existen pruebas de lo contrario y, en todo caso, cabría pensar que sería en los lactantes de los países en desarrollo donde debiera adelantarse la edad de introducción de la AC porque la principal razón que se esgrime es el riesgo de ferropenia en estos lactantes. Además, estas recomendaciones se hacen basándose exclusivamente en la función renal y gastrointestinal, sin tener en cuenta otros aspectos como el desarrollo neurológico del lactante. Esta afirmación resulta cuando menos sorprendente ya que la ESPGHAN reconoce la falta de conocimiento sobre muchos aspectos de la composición de la LM que pueden tener importancia en la salud del lactante y de su madre, lo que debería traducirse, a nuestro juicio, en recomendaciones más prudentes.

Más adelante, y en consonancia con sus anteriores publicaciones(10), la ESPGHAN sigue recomendando introducir el gluten entre los 4 y 6 meses mientras la madre aún amamanta, sin considerar que las pruebas en las que se basa tal recomendación aún son débiles, que aún quedan otros aspectos por aclarar(11) y que hay evidencia más establecida sobre los perjuicios que la introducción temprana de la alimentación complementaria tiene sobre el amamantamiento (abandono precoz de la lactancia con todos los riesgos que esto conlleva).

Estamos totalmente de acuerdo con los autores en que la duración total de la LM no debe basarse exclusivamente en los posibles resultados en salud sino también en los deseos de la madre y el bebé, pero las madres y sus familias deben ser informadas claramente sobre los riesgos que no amamantar supone para el lactante, para la madre, para la sociedad en general y para el medio ambiente. Las madres y las familias necesitan toda la información para elaborar su decisión, pero a menudo la reciben de forma incompleta o insuficiente.

Aún reconociendo que los nuevos estándares de la Organización Mundial de la Salud (OMS) permiten un mejor asesoramiento sobre el crecimiento del lactante, en varios lugares del artículo donde se hace referencia al crecimiento de los bebés amamantados se dice que éstos tienen un ritmo de crecimiento menor. Esta forma de expresar la realidad induce claramente a error, porque si el patrón “oro” está constituido por el lactante amamantado, el problema debería expresarse como un crecimiento acelerado de los lactantes no amamantados. Es decir, los lactantes amamantados no crecen menos, crecen de forma adecuada, y lo que hay que estudiar son los posibles problemas posteriores de un crecimiento excesivo durante los primeros meses de la vida. Sabemos que los bebés alimentados con sucedáneos de leche materna tienen más riesgo de obesidad en la vida adulta, que es precisamente la “epidemia” actual en países desarrollados. En este sentido el documento sí que reconoce una asociación entre una alta velocidad de crecimiento en los primeros meses de la vida y riesgo aumentado de enfermedades en la vida adulta, y considera que el patrón de crecimiento de los lactantes amamantados es el ideal.

Cuando, de nuevo evaluando los “beneficios de la lactancia materna”, se señalan los problemas metodológicos desde el punto de vista de la investigación, se afirma que la composición de la leche de fórmula ha mejorado mucho en los últimos 30 años. Sin embargo, se obvia el hecho de que no existe ningún estudio serio sobre las diferencias en la salud resultantes de la alimentación de diferentes cohortes de lactantes con sucedáneos “antiguos” (sin taurina, sin prebióticos, sin ácidos grasos poliinsaturados -PUFAs) o “nuevos”. Y tampoco se menciona que es difícil que dichas diferencias sean estudiadas porque los cambios introducidos en estos últimos 30 años en los sucedáneos se han realizado sin ensayos posteriores y porque los pocos estudios existentes en ocasiones niegan los beneficios que han sido objeto de una desmedida publicidad y que han ocasionado importantes subidas en el precio de estos productos(12).

Para la ESPGHAN no hay evidencias convincentes de que la LM tenga algún efecto sobre la morbi-mortalidad cardiovascular y sin embargo enfatiza el papel de los PUFA sobre la tensión arterial (TA) mencionando estudios realizados con suplementos en niños alimentados artificialmente. Bajo nuestro punto de vista, estos resultados no son extrapolables a los lactantes alimentados al pecho y, en todo caso, ya que la adición de estos compuestos a los sucedáneos deriva de la observación de cifras de TA menores en adultos que fueron amamantados frente a otros que no lo fueron, estos hallazgos reforzarían la importancia de la lactancia materna.

Del mismo modo, al analizar el efecto de la LM sobre la obesidad la ESPGHAN le reconoce un efecto preventivo pero acaba por concluir que la relación entre amamantamiento y obesidad y  Diabetes Mellitus tipo II deben explorarse con más detalle. Estamos de acuerdo y las revisiones más actuales así lo evidencian, en que los estudios sobre los riesgos de no ser amamantado son difíciles de realizar y más cuando se estudian sobre enfermedades que se desarrollan muchos años más tarde. Sin embargo, a la luz de la evidencia disponible, creemos que resulta exagerada tanta cautela.

En cuanto a la prevención de infecciones, a pesar de que existen estudios que lo demuestran claramente(3-5, 13-15), se señala que el efecto protector de la LM afecta sólo a la gastroenteritis y a la otitis media agudas, pero que es dudoso respecto a otras infecciones respiratorias, aunque sí señala que puede tener un papel preventivo en las infecciones respiratorias graves que precisan hospitalización. Además, el documento especifica que el efecto protector no persiste más allá de los 2 meses tras retirar la LM, una especie de “advertencia de seguridad” innecesaria que parece querer recordarnos que los efectos de la LM también caducan. Seguramente, los autores no han tenido en cuenta que cuando es difícil de obtener una evidencia tipo I (ensayos clínicos con asignación aleatoria y a doble ciego) por las características intrínsecas del problema de estudio (no se puede aleatorizar si un bebé tiene que tomar leche materna o fórmula y una madre siempre sabrá si su hijo está siendo amamantado o no), en los estudios de relaciones causales se deben tener en cuenta otros factores como la plausibilidad biológica, el acumulo de evidencias de estudios de menor calidad (casos controles o de cohortes bien diseñados y con control de factores de riesgo y de confusión) o el efecto dosis-respuesta, cuya presencia reforzarán la evidencia y la hipótesis planteada.

Casi al tiempo de ser publicado, las recomendaciones que se hacen para madres infectadas por el VIH  han quedado obsoletas puesto que se dispone de información más actualizada(16). Y en cuanto al citomegalovirus (CMV), no entendemos cómo los autores siguen haciendo recomendaciones que han sido abandonadas hace tiempo, siendo que no hay publicada en la actualidad ninguna recomendación en contra del amamantamiento de su propio hijo para las madres portadoras de anticuerpos frente a CMV. En este sentido, los mismos autores que se citan para avalar la recomendación en contra de la alimentación del lactante prematuro con la leche de su propia madre cuando ésta es portadora de anticuerpos frente a CMV, tienen publicado en el 2006 un estudio de casos y controles donde concluyen que la infección postnatal por CMV en los niños muy prematuros puede causar sintomatología clínica transitoria pero no afecta a la evolución del niño contrariamente a lo publicado en estudios no controlados. Queda por saber qué ocurre a largo plazo pero de momento no hay un solo estudio que de forma controlada muestre una peor evolución de los niños que han adquirido la infección perinatal. Por tanto, la recomendación de la pasteurización de la leche de propia madre también parece fuera de lugar a la vista del conocimiento actual. Por otro lado, es arriesgado afirmar que la congelación resuelve el problema de la transmisión del CMV porque ya se han publicado varios casos que demuestran que pese a la congelación de la leche a -20ºC el niño se ha infectado. Esto no tiene más trascendencia si es la leche de su propia madre pero es importante destacar que la congelación no hace segura la leche con respecto al CMV y que por tanto, tras la congelación, no se puede dar leche de una madre CMV-positiva al hijo prematuro de una mujer CMV-negativa, porque en este caso sí, la infección puede tener consecuencias fatales. Sólo la pasteurización es capaz de eliminar el riesgo de trasmisión del CMV a través de la leche(17, 18).

Si bien es cierto que la LM está contraindicada cuando a la madre se le administran isótopos radiactivos, la ESPGHAN debería mencionar en sus recomendaciones que se trata de una contraindicación temporal, a menudo breve (hasta que el fármaco se ha eliminado de la leche o del cuerpo de la madre -2,5 vidas medias) y que varía para los distintos isótopos. Uno de los más empleados, el Tecnecio-99, según la exploración, tipo y cantidad del preparado puede, desde no requerir siquiera interrupción de la lactancia, a requerir sólo una breve interrupción de 6 horas y nunca más de 24 horas tras la prueba(19). Por tanto, en ningún caso debería ser “per se” un motivo para retirar la lactancia de modo definitivo, como podría deducirse tal como se ha redactado en el artículo.

En general, y a nuestro entender, esta revisión, “poner bajo sospecha” a la lactancia materna en lugar de hacerlo con la alimentación con sucedáneos, al examinar exhaustivamente los efectos que la LM puede tener sobre la salud, resaltando las debilidades en lugar de las fortalezas de esta investigación. Así, el Comité de Nutrición de la ESPGHAN parece temeroso de posicionarse a favor de la leche materna y del amamantamiento, tal como lo han hecho la mayoría de las organizaciones internacionales como la Asociación Internacional de Pediatría, la Academia Americana de Pediatría, la Asociación Española de Pediatría, la OMS, la IHAN y el UNICEF entre otras. Coincidiendo todas ellas en que, tal como se señala en el documento de recomendaciones para la alimentación de los lactantes y niños pequeños de la Unión Europea(1), la LM no necesita pruebas que la apoyen puesto que es la forma natural de alimentación de la especie humana y, por tanto, los esfuerzos deben dirigirse a la evaluación de los riesgos de otras formas de alimentación.

Es una lástima que la ESPGHAN no haya sido más consecuente con el amamantamiento y la lactancia materna, que es un comportamiento de especie, que no cuesta dinero a la sociedad, que contribuye al mejor nivel de salud y cuyo abandono ha sido propiciado, en parte, por la publicidad inapropiada de la industria de alimentación infantil y por la tibieza, e incluso posicionamiento en contra de los profesionales. Como dice la International Pediatric Association, es preocupante que la sociedad relacione a las Asociaciones Pediátricas con la industria de alimentación infantil. Y mientras las declaraciones de Sociedades Pediátricas como la ESPGHAN vayan en esta línea, desgraciadamente nos encontraremos ante otra oportunidad perdida para la protección de la salud de todos los niños del mundo.

BIBLIOGRAFÍA

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4.         Quigley M, Kelly Y, Sacker A. Breastfeeding and hospitalization for diarrheal and respiratory infection in the United Kingdom Millennium Cohort Study. Pediatrics. 2007 Apr;119(4):e837-42.

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6.         Bartick M, Reinhold A. The burden of suboptimal breastfeeding in the United States: a pediatric cost analysis. Pediatrics. 2010 May;125(5):e1048-56.

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8.         Agostoni C, Riva E, Giovannini M. Functional ingredients in the complementary feeding period and long-term effects. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program. 2007;60:123-35; discussion 35-8.

9.         Koletzko S, Koletzko B. Allergen avoidance approaches in food allergy management. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program. 2009;64:169-80; discussion 80-4, 251-7.

10.       Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 Jan;46(1):99-110.

11.       Selimoğlu M, Karabiber H. Celiac disease: prevention and treatment. J Clin Gastroenterol. 2010 Jan;44(1):4-8.

12.       Simmer K, Patole S, Rao S. Longchain polyunsaturated fatty acid supplementation in infants born at term. Cochrane Database Syst Rev. 2008(1):CD000376.

13.       Bachrach V, Schwarz E, Bachrach L. Breastfeeding and the risk of hospitalization for respiratory disease in infancy: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003 Mar;157(3):237-43.

14.       Pardo-Crespo R, Pérez-Iglesias R, Llorca J, Alvarez-Granda L, García-Fuentes M, Martínez-González M, et al. Breast-feeding and risk of hospitalization for all causes and fever of unknown origin. Eur J Public Health. 2004 Sep;14(3):230-4.

15.       Nishimura T, Suzue J, Kaji H. Breastfeeding reduces the severity of respiratory syncytial virus infection among young infants: a multi-center prospective study. Pediatr Int. 2009 Dec;51(6):812-6.

16.       World Health Organization. Rapid  advice: revised WHO principles and recommendations on infant feeding in the  context of HIV. 2009.

17.       Neuberger P, Hamprecht K, Vochem M, Maschmann J, Speer C, Jahn G, et al. Case-control study of symptoms and neonatal outcome of human milk-transmitted cytomegalovirus infection in premature infants. J Pediatr. 2006 Mar;148(3):326-31.

18.       Maschmann J, Hamprecht K, Weissbrich B, Dietz K, Jahn G, Speer C. Freeze-thawing of breast milk does not prevent cytomegalovirus transmission to a preterm infant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006 Jul;91(4):F288-90.

19.       Hale T. Activities of Radiopharmaceuticals that require instructions and records when administered to patients who are breast-feeding an Infant or Child. In: Hale T, editor. Medications and Mothers’ Milk A manual of lactational Pharmacology. 12ª ed. Amarillo: Pharmasoft Publishing LP; 2006. p. 960-73.

Revisores: Juan José Lasarte Velillas, Mª Teresa Hernández Aguilar, José María Paricio Talayero, Carmen R. Pallás Alonso, Leonardo Landa Rivera, Mª José Lozano de la Torre. Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría.

Cómo citar este artículo: Lasarte Velillas JJ, Hernández Aguilar MT, Paricio Talayero JM, Pallás Alonso CR, Landa Rivera L, Lozano de la Torre MJ. Perlinfad – las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Controversias del nuevo documento de la ESPGHAN sobre lactancia materna [07 – junio – 2010] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

Controversias del nuevo documento de la ESPGHAN sobre alimentación complementaria y lactancia materna

Referencia original: ESPGHAN Committee on Nutrition. Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110

El documento sobre alimentación complementaria publicado por ESPGHAN en la revista Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, en el año 2007, establece en sus recomendaciones finales que la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida es un objetivo deseable y esto, por tanto, coincide con lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, en el desarrollo del documento hay varios aspectos que introducen dudas acerca de las recomendaciones de la OMS sobre la lactancia materna y pueden inducir a los profesionales a tomar decisiones no justificadas. A continuación se van a exponer brevemente algunos de estos aspectos.

Definición de alimentación complementaria. La OMS ha definido como alimentación complementaria todo líquido o sólido, diferente de la leche materna, que se proporciona a los niños durante los seis primeros meses de vida. Por tanto, para la OMS, los sucedáneos de la leche materna se consideran alimentación complementaria. ESPGHAN no apoya esta definición y prefiere “normalizar” a los sucedáneos de la leche materna y no considerarlos alimentación complementaria. Se apoya en el hecho de que muchos niños toman este tipo de alimentos desde los primeros días de vida. Este punto podría no parecer muy trascendente porque se trata solo de lenguaje y conceptos, pero actualmente, en este mundo sometido al marketing, nadie puede dudar del verdadero peso de las palabras y de las denominaciones. Si comenzáramos a hablar de las fórmulas como alimentación complementaria quizás la actitud de los profesionales respecto a la “inocuidad” de la alimentación con fórmula se iría modificando. El apoyar la decisión en el triste hecho de que muchos niños consumen fórmula desde los primeros días de vida, es normalizar y aceptar un hábito que tiene un precio en la salud del niño y de la madre.

Introducción de la alimentación complementaria. La OMS recomienda que no se introduzca ningún otro alimento hasta los 6 meses de edad. En este punto el comité de la ESPGHAN, aunque termina avalando este posicionamiento, introduce una serie de dudas que cuestionan la recomendación. De un lado mencionan la cuestionable calidad de los estudios en los que se basa esta recomendación. Insistir en este hecho, sin señalar que no es posible otro tipo de diseño, dado que es éticamente inaceptable aleatorizar niños para recibir lactancia materna o fórmula adaptada, puede hacer creer que se trata de estudios “poco serios”. Nada más lejos, el estudio que se menciona realizado en Bielorusia, es todo un ejemplo de cómo resolver la limitación ética de la aleatorización, ya que aleatoriza maternidades para promocionar o no la lactancia materna y luego compara los resultados de unas u otras maternidades. De otro lado menciona que los estudios se han realizado en países en vías de desarrollo y que por tanto sus resultados no deberían ser generalizables a los países desarrollados. En este documento no se menciona el trabajo de Paricio y cols., publicado en Pediatrics, en el que claramente se muestra cómo los niños españoles con lactancia materna prolongada ingresan en el hospital con una frecuencia significativamente menor. La OMS, en la elaboración de sus estándares, ha mostrado cómo los niños amamantados y en unas condiciones óptimas de cuidados, crecen de la misma forma en todo el mundo, por lo que no deberían existir tantos problemas para generalizar los resultados en los estudios en relación con lactancia materna. Además, parece que se invierte la pregunta que se debería contestar, que quizás debiera ser ¿la introducción precoz de otros alimentos mejora la salud de los niños? Parece que ningún estudio ha podido demostrar este hecho. Y de nuevo el documento de la ESPGHAN, aun apoyando la recomendación de la OMS, deja la puerta abierta para la introducción de alimentos a partir de la 17ª semana de vida.

En el apartado de Maduración Fisiológica y Neurológica el comité considera que la función renal y gastrointestinal y las capacidades fisiológicas del niño son adecuadas a los 4 meses de edad para poder tomar otros alimentos. Este comentario no se matiza, por lo que de nuevo facilita al pediatra la introducción de alimentos complementarios de forma precoz en vez de apoyar e insistir en la promoción y mantenimiento de la lactancia materna exclusiva.

Aspectos nutricionales. En este punto parecen aceptarse dos distintos estándares de crecimiento, uno para niños amamantados y otro para los no amamantados. Se habla, en relación con los estándares de la OMS, de desaceleración del crecimiento en los niños amamantados, cuando realmente lo que muestra la OMS es un “patrón oro” de crecimiento en el que “la desaceleración del crecimiento” que se menciona es la forma de crecimiento normal en los niños alimentados de forma natural. Con respecto a los niños alimentados con fórmula se habla de “aceleración del crecimiento”. Realmente esta “aceleración” significa que una importante proporción de niños entra en percentiles de sobrepeso y que pasan desapercibidos si se utilizan estándares diferentes a los de la OMS. Si como se menciona en el documento, el problema de los países desarrollados es el sobrepeso, en este punto se debería haber sido menos ambiguo con los conceptos de “aceleración del crecimiento”, que dicho de esta forma parece un valor positivo. En ningún momento se recomienda el uso de los estándares de la OMS para valorar el crecimiento de todos los niños, independientemente del tipo de alimentación. Y finalmente, se llega a dejar en el aire la idea de que quizás los niños amamantados precisen que se les introduzca la alimentación complementaria de forma más precoz. Se basan en medidas de micronutrientes, comparando niños amantados con niños no amamantados. Se simplifica el complejo aporte que hace la leche de madre de nutrientes, micronutrientes, factores de crecimiento y factores inmunitarios a una simple medida de micronutrientes. Parece que los niños que toman fórmula tienes “más”, como si el “más” pudiera establecerse directamente como referencia.

No dejan de sorprender todos estos aspectos que pueden crear dudas a los pediatras en su práctica y que para nada les refuerzan en la difícil tarea de apoyar y promocionar la lactancia. Sin duda hay algunos aspectos no bien determinados en relación con la lactancia materna, pero hasta el momento nadie ha podido demostrar la superioridad de las fórmulas en ningún aspecto. Por tanto no resulta fácil de entender estas reservas en el apoyo a la lactancia basadas en hechos muy poco sustentados y que provocan inevitablemente dudas e incertidumbre. En este momento, en el que por fin se han puesto en marcha políticas de apoyo para incrementar la tasa de lactancia materna y se ha reconocido como una práctica primordial de prevención en la infancia, se esperaría un documento menos ambiguo de un organismo que tanto influye en las prácticas de los pediatras. Por otro lado, se agradecería que se hubiera sido también menos ambiguo en el aspecto del conflicto de interés. En la revista consta que quien los quiera conocer puede solicitarlos, y cuando se ha solicitado la información, la respuesta ha sido que no hay ningún conflicto de interés. Si es así, ¿por qué no se ha puesto directamente esta información al final del artículo, en vez de la frase invitando a que se solicite? Parece que ESPGHAN va a publicar próximamente un nuevo artículo sobre lactancia materna. Deseamos que en este nuevo trabajo se subsanen esas ambigüedades e informaciones confusas que pueden inducir a malas prácticas.

Bibliografía

1. ESPGHAN Committee on Nutrition. Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110.

2. Kramer MS, Kakuma R. The optimal duration of exclusive breastfeeding. A systematic review. Ad Exp Med Biol 2004; 554:63-77.

3. Kramer MS, Guo T, Platt RW et al. Infant growth and health outcomes associated with 3 compared with 6 mo of exclusive breastfeeding. Am J Clin Nutr 2003; 78:291-5.

4. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and age. Acta Pediatric Suppl 2006; 450; 76-85.

5. Paricio Talayero JM, Lizán-García M, Otero Puime A y cols. Full breastfeeding and hospitalization as a result of infections in the first year of life. Pediatrics 118:e92-99.

Revisora: Carmen Rosa Pallás Alonso. Grupo PrevInfad.

Cómo citar este artículo: Pallás Alonso CR. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Controversias del nuevo documento de la ESPGHAN sobre alimentación complementaria y lactancia materna [15– mayo – 2009] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

¿Cuál es la edad adecuada para la introducción del gluten en la dieta de los lactantes?

Referencia original: Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, Castillejo G, Chmielewska A, Crespo Escobar P, Kolacek S, et al. Randomized Feeding Intervention in Infants at High Risk for Celiac Disease. N Engl J Med. 2014;371:1304-15.

Disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1404172

Declaración de no conflicto de intereses: Los autores de este artículo declaran no tener conflicto de interés alguno con las tesis mantenidas en el mismo

 

Durante los años 80 del pasado siglo XX se produjo en Suecia un incremento muy importante de la incidencia de enfermedad celíaca (EC), de hasta cuatro veces las tasas registradas hasta ese momento. Este incremento no se observó en países limítrofes. Antes de la década de los 80 el gluten se introducía en la dieta entre los 4 y los 6 meses de edad, pauta que fue modificada para hacerlo a partir de los 6 meses. Se preconizaba en aquel momento una introducción más tardía del gluten para evitar una presentación grave y precoz de la EC. Se propuso nuevamente introducir el gluten entre los 4 y los 6 meses de forma gradual, en pequeñas cantidades y coincidiendo con una alimentación preferentemente a base de leche materna (LM). Las tasas de EC respondieron con una caída muy importante, volviendo a cifras similares a las observadas en los años 80. Existen todavía muchas dudas sobre la explicación de estos fenómenos y algunos autores han defendido que tienen que ver con los cambios registrados en las pautas de alimentación. Una de las explicaciones propuestas es que la introducción del gluten entre los 4 y los 6 meses quizás induzca tolerancia inmunológica. Otra argumento sería que la introducción gradual en pequeñas cantidades del gluten influye también en esta disminución, así como el papel inmunomodulador que tiene la leche de madre. Se desconoce si la hipotética disminución de la EC, causada por estos cambios en la alimentación, es transitoria o permanente (1).

La ESPGHAN recomendó en 2008 introducir el gluten entre los 4 y 6 meses, mientras la madre aún amamanta (2,3), sin considerar que las pruebas en las que se basa tal recomendación son débiles, que todavía quedan otros aspectos por aclarar (1) y que hay más y mejores pruebas sobre los perjuicios que la introducción temprana de la alimentación complementaria tiene sobre el amamantamiento (abandono precoz de la lactancia, con todos los riesgos que esto conlleva) (3).

En 2014 se han publicado los resultados de un ensayo clínico prospectivo aleatorizado y doble ciego. Una cohorte con una ingesta diaria de 100 mg de gluten inmunológicamente activo y la otra cohorte con placebo. Se realizó un seguimiento de 4 años con medición de la incidencia de EC antes de los 3 años con diagnóstico histológico. Todos los niños eran de alto riesgo por ser HLA-DQ2 o HLA-DQ8 y tener un pariente de primer grado con EC. El mencionado estudio forma parte del proyecto PreventCD (ISRCTN74582487) (4).

Los resultados de este estudio, bien diseñado y con poca probabilidad de sesgo, muestran claramente que la ingesta de gluten en pequeñas cantidades no reduce la incidencia de EC a los 3 años de vida, frente a placebo. La lactancia materna tampoco tuvo ningún efecto en la incidencia de EC a los 3 años en uno u otro grupo (4). Estos resultados están en clara contradicción con las recomendaciones emitidas en 2008 por la ESPGHAN (2).

En las tablas 1 y 2 pueden verse algunos de los resultados más llamativos del estudio de Vriezinga (4) en el contexto del Proyecto PreventCD.

 

Tabla 1:  Índice acumulativo de EC a los 3 años de edad según tipo de alimentación

 

No LM	LM ≤3 m	LM 4-5 m	LM > 6 m	p
7,3%	4,4%	8,2%	4,4%	0,28

 

Tabla 2:  Índice acumulativo de EC a los 3 años de edad según tipo de alimentación.

 

Nunca LME*	LME ≤3 m	LME 4-5 m	LME > 6 m	p
5%	9,1%	5,3%	8,7%	0,45

 

 

Los resultados del estudio PreventCD (4) con población de alto riesgo de EC muestran una ausencia de efecto de la LM sobre la incidencia de EC a los 3 años.

Los resultados del estudio PreventCD (4) tampoco apoyan la recomendación de introducir el gluten en pequeñas cantidades. Tras el análisis de los datos del mencionado estudio no hubo diferencias en la incidencia acumulativa de EC a los 3 años entre el grupo de intervención (5,9% IC 95%: 3,7-8,1%) y el de control (4,5% IC 95%: 2,5%-6,5%) p=0,47. Se puede concluir que con los datos actuales hay pruebas de buena calidad para afirmar que la introducción de pequeñas cantidades de gluten entre las 16 y las 24 semanas no influye en el desarrollo posterior de EC. Tan solo en las niñas en esta población de alto riesgo pudo observarse una mayor incidencia de EC, tal y como puede verse en la tabla 3.

Estos resultados se interpretan en base a la mayor probabilidad de las mujeres de pertenecer al grupo del gluten y a su mayor riesgo de presentar EC. También se ha sugerido que la microbiota intestinal podría comportarse de forma diferente en uno u otro sexo (4).

Las pruebas existentes en la actualidad son insuficientes para modificar la recomendación actual de la OMS de amamantar de forma exclusiva los primeros 6 meses de vida.

Por otra parte, la introducción temprana de gluten puede tener también efectos perjudiciales. Existen temores fundados de que una temprana introducción del gluten en la dieta conduzca a una menor duración de la LM. El documento de la ESPGHAN minusvalora, en nuestra opinión, los efectos beneficiosos que la LM ha demostrado tener en países desarrollados. En la revisión sistemática de Kramer (5) se puede apreciar cómo la LM exclusiva durante los 6 primeros meses de vida tiene beneficios en salud respecto a una lactancia más reducida de hasta 4 meses, no solo en países en desarrollo, sino también en los desarrollados. Estos beneficios son el menor número de infecciones respiratorias y digestivas en el primer año, cifras más bajas de tensión arterial a los 6 años y medio y resultados neurocognitivos mejores a los 3 años de vida, por citar algunos de ellos (5).

Finalmente, es preciso mencionar el estudio de Stördal et al (6) en el que la prolongación de la LM por encima de los 13 meses se correlaciona con un mayor riesgo de EC. El mencionado estudio tiene una importante pérdida de pacientes y la recogida de información sobre LM no es muy adecuada. Tampoco recoge información sobre la cantidad de gluten ingerida, no aporta información sobre la población no participante. Tan solo aporta resultados marginales respecto a la significación estadística del riesgo de amamantar más de 13 meses, respecto al riesgo de EC (p=0,045) que es poco relevante. Sí que existen pruebas de suficiente calidad para indicar que una menor duración de la LM tendría repercusiones en la salud de los menores, no solo en países en desarrollo sino también en los desarrollados (5).

 

Tabla 3: Incidencia acumulada de EC a los 3 años según el sexo y tipo de ingesta.

 

	Índice acumulativo de EC a los 3 a	Hazard Ratio(HR)	IC 95%	p
Niños gluten	3,2%	0,62	0,31-1,24	0,37
Niños control	3,6%
Niñas gluten	8,9%	1,99	1,09-3,6	0,02
Niñas Control	5,5%

 

 

Conclusiones:

 

– Existen pruebas de calidad suficiente para recomendar el amamantamiento exclusivo los primeros 6 meses de vida.

 

– Existen pruebas de calidad suficiente en contra de la introducción del gluten entre los 4 y los 6 meses de vida, como medio de prevenir el desarrollo posterior de enfermedad celiaca.

 

– Existen pruebas de calidad suficiente en contra de la introducción del gluten durante el período de amamantamiento, como medio de prevenir el desarrollo posterior de enfermedad celiaca.

 

– Existen pruebas de calidad suficiente en contra de la introducción del gluten en pequeñas cantidades como medio de prevención de la enfermedad celiaca en edades posteriores.

 

Bibliografía:

1.- Szajewska H, Chmielewska A, Pieścik-Lech M, Ivarsson A, Kolacek S, Koletzko S, et al. Systematic review: early infant feeding and coeliac disease prevention Aliment Pharmacol Ther. 2012;36:607-18.

2.- ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B Michaelsen KF, Moreno L, Puntis J, Rigo J, Shamir R, Szajewska H, Turck D, Van Goudoever J. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46:99–110.

3.- Lasarte Velillas JJ, Hernández Aguilar MT, Paricio Talayero JM, Pallás Alonso CR, Landa Rivera L, Lozano de la Torre MJ. Perlinfad – las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Controversias del nuevo documento de la ESPGHAN sobre lactancia materna [07 – junio – 2010] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

4.- Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, Castillejo G, Chmielewska A, Crespo Escobar P, Kolacek S, et al. Randomized Feeding Intervention in Infants at High Risk for Celiac Disease. N Engl J Med. 2014;371:1304-15. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1404172

5.- Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue1. Art. No.: CD003517. DOI: 10.1002/14651858.CD003517.

6.- Stordal K, Richard RA, Eggesbo M. Early feeding and risk of celiac disease in a prospective birth cohort. Pediatrics [on line] 7 Oct 2013.DOI: 10.1542/peds2013-1542.

 

Revisor: José Galbe Sánchez-Ventura. Grupo PREVINFAD/PAPPS. Centro de Salud Torrero-La Paz. Zaragoza.

Cómo citar este artículo: Galbe Sánchez-Ventura J. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. ¿Cuál es la edad adecuada para la introducción del gluten en la dieta de los lactantes ? [13 – febrero – 2015] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2015/02/13/cual-es-la-edad-adecuada-para-la-introduccion-del-gluten-en-la-dieta-de-los-lactantes/

Tratamiento de la criptorquidia: cómo, cuándo y por qué

Durante 2007 han aparecido agrupados varios trabajos científicos sobre el tratamiento del testículo no descendido. En ellos se arroja cierta luz sobre algunas controversias en cuanto al tipo de abordaje terapéutico más idóneo y el mejor momento para llevarlo a cabo, teniendo como fin disminuir las consecuencias patológicas derivadas de esta anomalía, y que son principalmente la subfertilidad y el desarrollo de cáncer testicular.

Respecto al tipo de terapia, se considera la orquidopexia como el tratamiento de elección. La terapia hormonal, que gozó de gran predicamento en Europa, está actualmente en declive. En una revisión de trabajos (Arni V Thorsson et al. Efficacy and safety of hormonal treatment of cryptorchidism: current state of the art. Acta Paediatr. 2007;96(5):628–630) sobre eficacia y seguridad del tratamiento hormonal con la clásica gonadotropina coriónica humana o bien con hormona liberadora de gonadotropina, varios de ellos metaanálisis de ensayos clínicos, los resultados positivos (descenso y persistencia, sin atrofia) solo alcanzaron el 20%, siendo el porcentaje aún menor si se excluían los testes retráctiles. Además, recientemente se ha comprobado en varios estudios el desarrollo de fenómenos inflamatorios testiculares, aumento de la apoptosis de las células germinales y disminución tardía del volumen testicular, todos relacionados aparentemente con la hormonoterapia de la criptorquidia.

Respecto a la relación entre fertilidad y precocidad del tratamiento quirúrgico, hay datos indirectos pero consistentes que avalan el descenso testicular temprano como mejor modo de garantizar una correcta espermatogénesis en la etapa adulta. Así, en un trabajo reciente (Kollin C et al. Surgical treatment of undescended testes. Testicular growth after randomization to orchidopexy at 9 months or 3 years of age. J Urology. 2007;178:1589-1593) se observó que la realización de la orquidopexia a los 9 meses o bien a los 3 años, resultaba determinante del volumen testicular a los 4 años de edad, siendo éste mayor en el grupo de intervención precoz. En el mismo sentido, ya un trabajo previo clásico (Taskinen S et al. Early treatment of cryptorchidism, semen quality and testicular endocrinology. J Urol 1996; 156: 82–4), realizado en niños con criptorquidia bilateral, demostró importantes diferencias respecto a la proporción de varones con un número normal de espermatozoides, relacionadas directamente con la edad de la orquidopexia: normal en 76% de los intervenidos antes de los 4 años y sólo en 26% si la cirugía se realizó entre los 4 y los 14. Existen también estudios de experimentación animal que indican que la intervención precoz preserva la espermatogénesis y la fertilidad.

Abundando en la importancia del momento de la cirugía, se ha publicado un importante artículo que relaciona la edad de la orquidopexia con el riesgo relativo de pacecer cáncer testicular en la criptorquidia (Andreas Pettersson A et al. Age at Surgery for Undescended Testis and Risk of Testicular Cancer. N Engl J Med. 2007;356 (18):1835- 1841). En el estudio se siguieron cerca de 17.000 varones intervenidos de criptorquidia durante 210.000 años-persona, identificándose 56 casos de cáncer de testículo. El riesgo relativo en los intervenidos antes de los 13 años fue 2,23 (IC 95% 1,58-3,06) y de 5,40 (IC 95% 3,20-8,53) en los operados con más edad, comparados con la población general sueca.

Asimilando y aplicando con valentía esta nueva información, acaba de publicarse un claro y escueto consenso de tratamiento de la criptorquidia de los países nórdicos, es decir, Suecia, Noruega, Dinamarca, Islandia y Finlandia (E. Martin Ritzén et al. Nordic consensus on treatment of undescended testes. Acta Paediatr. 2007;96(5):638–643.) en el que se desaconseja el tratamiento hormonal y se propone la cirugía precoz entre los 6 y los 12 meses de edad. (*)

PrevInfad, en sus recomendaciones ante la criptorquidia, aconseja la derivación a los 6 meses de edad en los varones nacidos a término con criptorquidia unilateral aislada, dado que a partir de ese momento el descenso espontáneo es muy raro. Excepciones a esta recomendación la constituyen los testes no palpables bilaterales y la asociación a otra malformación genital, generalmente hipospadias, en cuyo caso la derivación debe ser inmediata. El grupo también recomienda el seguimiento de los niños con testes retráctiles ante la posibilidad de reascenso, es decir, ante la presencia de una criptorquidia adquirida, cada vez más contrastada en la bibliografía y que llega en algunos países a ser el motivo de la mitad de las orquidopexias.

Las recomendaciones del grupo PrevInfad van dirigidas a pediatras de atención primaria y sensu stricto se circunscriben, en el caso de la criptorquidia, a:

1. Explicar la técnica preferible de cribado (correcta exploración genital del varón).
2. Establecer la edad y la periodicidad de dicho cribado.
3. Indicar el momento más adecuado para derivar al niño al cirujano/urólogo infantil o a un equipo multidisciplinar en determinados casos.

No obstante, el grupo de trabajo considera también como objetivo propio difundir entre la comunidad pediátrica el estado de la cuestión en cuanto a la actitud terapéutica más avalada hoy en día y las consecuencias de no aplicarla, a la luz de las pruebas disponibles. Éste es, fundamentalmente, el motivo de la presente «perla».

Revisor: Manuel Merino Moína. PrevInfad.
Como citar este artículo: Merino Moína M, revisor.  Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Tratamiento de la criptorquidia: cómo, cuándo y por qué. [11 – Enero – 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/ 

 

(*).- Los colegas nórdicos nos ofrecen el siguiente algoritmo diagnóstico:

¹A DSD team should include experts with experience of management of children born with undetermined sex, including endocrinology, urology, gynaecology, medical genetics and child psychiatry.

²Orchiopexy should ideally be made between 6 and 12 months of age. If the testis is found to be undescended at an older age, the boy should be referred as soon as the diagnosis is made.