El colecho sin otros factores de riesgo no aumenta el riesgo de síndrome de la muerte súbita del lactante.

Referencia original

Blair PS, Sidebotham P, Pease A, Fleming PJ (2014). Bed-Sharing in the Absence of Hazardous Circumstances: Is There a Risk of Sudden Infant Death Syndrome? An Analysis from Two Case-Control Studies Conducted in the UK. PLoS ONE 9(9): e107799. doy:10.1371/journal.pone.0107799
http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0107799

Introducción

El síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) se define como la muerte brusca de un lactante menor de un año, cuya causa permanece inexplicable después de una minuciosa investigación del caso, que incluya la autopsia completa, el examen del lugar de fallecimiento y la revisión de la historia clínica.

Análisis del estudio:

Objetivo del estudio

Cuantificar el riesgo de síndrome de la muerte súbita de lactante entre niños que realizan colecho, en ausencia de circunstancias peligrosas.

 Material y métodos

Análisis individual combinado de dos estudios de casos y controles (1386 controles y 400 casos), uno de ellos comprendiendo cinco regiones de Inglaterra, entre 1993-1996, con una población de 177 millones, y el otro en el suroeste de Inglaterra entre 2003-2006, con una población de 49 millones.

Se definió el colecho como compartir la misma superficie para dormir (cama o sofá) con al menos un adulto. En el estudio se incluyeron variables del niño (peso, edad gestacional menor o mayor de 37 semanas, sexo, tipo de lactancia), de la madre (edad, nº de hijos, nivel de educación) y otras variables pertenecientes a momentos previos a la muerte, entre las que se encontraban el consumo previo de alcohol o tabaco, si la superficie para dormir era cama o sofá, la posición para dormir, si estaba la cabeza cubierta, el uso de chupete y variables del entorno del dormitorio.

El método estadístico elegido fue el análisis con regresión logística uni y multivariante.

Resultados

En el estudio se observó que el 36% de los casos de SMSL estaban practicando colecho en el momento de la muerte, frente al 15% de controles, con una OR de 3,9 [IC 95%: 2,7-5,6].

Los riesgos multivariables asociados con colecho en un sofá (OR: 18,3 [IC 95%: 7,1- 47,4]), o con padres que bebían más de dos unidades de alcohol (OR 18,3 [IC 95%: 7,7-43,5]) fue más alto en todas las edades.

El riesgo de síndrome de la muerte súbita del lactante, en el caso de padres fumadores que realizaban colecho, fue significativo para los menores de 3 meses (OR: 89 [IC 95%: 53-151]), no en niños más mayores (OR: 14 IC 95%: 0,7-2,8]).

El riesgo asociado a colecho, en ausencia de todos estos factores de riesgo, no fue significativo (OR: 1,1 [IC 95%: 0.6-2]) para niños menores de 3 meses (OR: 16 [IC 95%: 096-27]) y fue un factor protector (FP) en los mayores de 3 meses (OR 01 [IC 95%: 0,01-0,5]).

Discusión

Los autores se centran especialmente en que el colecho sin otros FR no aumenta el riesgo de muerte e incluso se sorprenden de que en mayores de 3 meses fue un FP, al igual que el uso del chupete durante el colecho.

Concluyen que el colecho es inapropiado si coexisten factores de riesgo, no teniendo evidencia para desaconsejarlo si no existen dichos factores.

Recomiendan informar a los padres de los factores agravantes, pero no desaconsejar el colecho en ausencia de estos.

También se analiza por qué la posición y la lactancia materna no han tenido un claro factor protector en el trabajo.

Comentarios Previnfad

El trabajo analizado tiene un buen diseño, suficiente muestra, pocas pérdidas de datos y aborda las variables que más se han asociado a síndrome de la muerte súbita del lactante cuando se practica colecho, mostrando unas OR suficientemente amplias para demostrar el riesgo que suponen. La gran aportación del artículo es la no asociación entre colecho sin factores agravantes y SMSL en menores de 3 meses de edad (la OR no fue significativa), siendo, en mayores de 3 meses, un factor protector.

Varios estudios de casos y controles han tratado de aclarar la relación entre el riesgo de SMSL y el compartir cama con los padres, identificándose las principales variables que influyen en dicha relación.

De este modo, se ha demostrado que el riesgo aumenta al compartir cama con personas que consumen habitualmente tabaco, alcohol, drogas o ciertos medicamentos (antidepresivos, ansiolíticos); padres en situación de extremo cansancio, personas ajenas a los padres, padres jóvenes o cuando se trata de niños prematuros. Sin embargo, la relación entre un colecho “seguro” aislado, sin factores que aumenten el riesgo, con el SMSL, está aún por determinar.

El polémico estudio publicado por Carpenter y cols en 2013, en la revista British Medical Journal, es el resultado de un análisis de estudios antiguos y concluye que el colecho tiene un riesgo promedio elevado durante los 3 primeros meses, AOR (OR ajustada) de 5,1 (IC 95%: 2,3-11,4) en bebés alimentados con leche materna colocados sobre su espalda para dormir en la cama de padres no fumadores y que no tienen otros factores de riesgo. Cuando la madre o padre fuman o beben alcohol, el riesgo se elevaba en gran medida.

Sin embargo, en este estudio, Blair muestra que el colecho sin otros factores agravantes asociados no aumenta el riesgo de SMSL y es un serio argumento para no considerar aisladamente al colecho como un factor de riesgo.

Se necesitan más trabajos para determinar el riesgo de SMSL derivado de la práctica del colecho en ausencia de factores de riesgo. No existe certeza suficiente para determinar el balance entre los beneficios y los riesgos del colecho en bebés sin factores de riesgo y alimentados con lactancia materna. Sin embargo, hay suficiente certeza de que el colecho practicado con factores que aumenten el riesgo, debe ser rechazado.

Aún así, las recomendaciones al respecto no son unánimes. La Academia Americana de Pediatría no recomienda, como práctica segura, compartir la cama y aconseja que los bebés puedan ser llevados a la cama de los padres para alimentarlos o confortarlos, pero deben volver a su propia cuna cuando los padres se dispongan a dormir. Al mismo tiempo, un comunicado de la IHAN-España, emitido en 2013, manifestó que, respecto al fenómeno cultural del colecho, corresponde a los profesionales de la salud, basándose en la evidencia disponible, asesorar y compartir información para evitar situaciones de riesgo conocidas, y a su vez corresponde a los progenitores la decisión última sobre su práctica.

Recomendaciones PrevInfad

– Se recomendará no realizar colecho si alguno de los progenitores es fumador, ha      consumido alcohol, medicamentos ansiolíticos, antidepresivos o hipnóticos y en situaciones de cansancio extremo. Tampoco se debe hacer colecho en sofás o sillones o cualquier otro sitio que no sea la cama. Recomendación de grado B.

– En los casos de lactancia materna se informará de que no existe evidencia suficiente para desaconsejar el cohecho en bebés sin factores de riesgo y alimentados con lactancia materna en relación con la muerte súbita del lactante.

– Por tanto, hasta que se disponga de más información, se puede recomendar dar el pecho en colecho y luego devolver el niño a la cuna.

Bibliografía

•  Carpenter R, McGarvey C, Mitchell EA, et al. Bed sharing when parents do not smoke: is there a risk of SIDS? An individual level analysis of five major case–control studies. BMJ Open 2013;3:e002299. doi:10.1136. [Acceso agosto 2013] Disponible en: http://bmjopen.bmj.com/content/3/5/e002299.full

• Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. SIDS and other sleep-related infant deaths: expansion of recommendations for a safe infant sleeping environment. Pediatrics. 2011;128(5):1030-9. [Acceso agosto 2013] Disponible en:  http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/10/12/peds.2011-2284.full.pdf

• Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The changing concept of Sudden Infant Death Syndrome: diagnostic coding shift, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics. 2005;116(5):1245-55. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/116/5/1245.full.pdf+html

• Landa Rivera L, Paricio Talayero JM, Lasarte Velillas JJ, Hernández Aguilar MT. Comunicado de IHAN-España sobre la práctica del colecho y el amamantamiento. [Acceso agosto 2013] Disponible en: http://www.ihan.es/index45.asp

 

Revisores/Autores: Sánchez Ruiz Cabello FJ (1), Campos Martínez AM (2), Sanchez Parody AE (3) y Grupo Previnfad.

1. Pediatra. Centro de salud Zaidín Sur. Granada (miembro grupo Previnfad)
2. Pediatra. Centro de salud Motril Centro. Hospital de Motril. Área de gestión sanitaria Sur de Granada.
3. MIR de Medicina familiar y comunitaria.Granada

Cómo citar este artículo Sánchez Ruiz Cabello FJ, Campos Martínez AM , Sánchez Parody AE y Grupo Perlinfad. Las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. “El colecho sin otros factores de riesgo no aumenta el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante”. [11/03/2015] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en https://perlinfad.wordpress.com/2015/03/11/el-colecho-sin-otros-factores-de-riesgo-no-aumenta-el-riesgo-de-sindrome-de-la-muerte-subita-del-lactante

¿Cuál es la edad adecuada para la introducción del gluten en la dieta de los lactantes?

Referencia original: Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, Castillejo G, Chmielewska A, Crespo Escobar P, Kolacek S, et al. Randomized Feeding Intervention in Infants at High Risk for Celiac Disease. N Engl J Med. 2014;371:1304-15.

Disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1404172

Declaración de no conflicto de intereses: Los autores de este artículo declaran no tener conflicto de interés alguno con las tesis mantenidas en el mismo

 

Durante los años 80 del pasado siglo XX se produjo en Suecia un incremento muy importante de la incidencia de enfermedad celíaca (EC), de hasta cuatro veces las tasas registradas hasta ese momento. Este incremento no se observó en países limítrofes. Antes de la década de los 80 el gluten se introducía en la dieta entre los 4 y los 6 meses de edad, pauta que fue modificada para hacerlo a partir de los 6 meses. Se preconizaba en aquel momento una introducción más tardía del gluten para evitar una presentación grave y precoz de la EC. Se propuso nuevamente introducir el gluten entre los 4 y los 6 meses de forma gradual, en pequeñas cantidades y coincidiendo con una alimentación preferentemente a base de leche materna (LM). Las tasas de EC respondieron con una caída muy importante, volviendo a cifras similares a las observadas en los años 80. Existen todavía muchas dudas sobre la explicación de estos fenómenos y algunos autores han defendido que tienen que ver con los cambios registrados en las pautas de alimentación. Una de las explicaciones propuestas es que la introducción del gluten entre los 4 y los 6 meses quizás induzca tolerancia inmunológica. Otra argumento sería que la introducción gradual en pequeñas cantidades del gluten influye también en esta disminución, así como el papel inmunomodulador que tiene la leche de madre. Se desconoce si la hipotética disminución de la EC, causada por estos cambios en la alimentación, es transitoria o permanente (1).

La ESPGHAN recomendó en 2008 introducir el gluten entre los 4 y 6 meses, mientras la madre aún amamanta (2,3), sin considerar que las pruebas en las que se basa tal recomendación son débiles, que todavía quedan otros aspectos por aclarar (1) y que hay más y mejores pruebas sobre los perjuicios que la introducción temprana de la alimentación complementaria tiene sobre el amamantamiento (abandono precoz de la lactancia, con todos los riesgos que esto conlleva) (3).

En 2014 se han publicado los resultados de un ensayo clínico prospectivo aleatorizado y doble ciego. Una cohorte con una ingesta diaria de 100 mg de gluten inmunológicamente activo y la otra cohorte con placebo. Se realizó un seguimiento de 4 años con medición de la incidencia de EC antes de los 3 años con diagnóstico histológico. Todos los niños eran de alto riesgo por ser HLA-DQ2 o HLA-DQ8 y tener un pariente de primer grado con EC. El mencionado estudio forma parte del proyecto PreventCD (ISRCTN74582487) (4).

Los resultados de este estudio, bien diseñado y con poca probabilidad de sesgo, muestran claramente que la ingesta de gluten en pequeñas cantidades no reduce la incidencia de EC a los 3 años de vida, frente a placebo. La lactancia materna tampoco tuvo ningún efecto en la incidencia de EC a los 3 años en uno u otro grupo (4). Estos resultados están en clara contradicción con las recomendaciones emitidas en 2008 por la ESPGHAN (2).

En las tablas 1 y 2 pueden verse algunos de los resultados más llamativos del estudio de Vriezinga (4) en el contexto del Proyecto PreventCD.

 

Tabla 1:  Índice acumulativo de EC a los 3 años de edad según tipo de alimentación

 

No LM	LM ≤3 m	LM 4-5 m	LM > 6 m	p
7,3%	4,4%	8,2%	4,4%	0,28

 

Tabla 2:  Índice acumulativo de EC a los 3 años de edad según tipo de alimentación.

 

Nunca LME*	LME ≤3 m	LME 4-5 m	LME > 6 m	p
5%	9,1%	5,3%	8,7%	0,45

 

 

Los resultados del estudio PreventCD (4) con población de alto riesgo de EC muestran una ausencia de efecto de la LM sobre la incidencia de EC a los 3 años.

Los resultados del estudio PreventCD (4) tampoco apoyan la recomendación de introducir el gluten en pequeñas cantidades. Tras el análisis de los datos del mencionado estudio no hubo diferencias en la incidencia acumulativa de EC a los 3 años entre el grupo de intervención (5,9% IC 95%: 3,7-8,1%) y el de control (4,5% IC 95%: 2,5%-6,5%) p=0,47. Se puede concluir que con los datos actuales hay pruebas de buena calidad para afirmar que la introducción de pequeñas cantidades de gluten entre las 16 y las 24 semanas no influye en el desarrollo posterior de EC. Tan solo en las niñas en esta población de alto riesgo pudo observarse una mayor incidencia de EC, tal y como puede verse en la tabla 3.

Estos resultados se interpretan en base a la mayor probabilidad de las mujeres de pertenecer al grupo del gluten y a su mayor riesgo de presentar EC. También se ha sugerido que la microbiota intestinal podría comportarse de forma diferente en uno u otro sexo (4).

Las pruebas existentes en la actualidad son insuficientes para modificar la recomendación actual de la OMS de amamantar de forma exclusiva los primeros 6 meses de vida.

Por otra parte, la introducción temprana de gluten puede tener también efectos perjudiciales. Existen temores fundados de que una temprana introducción del gluten en la dieta conduzca a una menor duración de la LM. El documento de la ESPGHAN minusvalora, en nuestra opinión, los efectos beneficiosos que la LM ha demostrado tener en países desarrollados. En la revisión sistemática de Kramer (5) se puede apreciar cómo la LM exclusiva durante los 6 primeros meses de vida tiene beneficios en salud respecto a una lactancia más reducida de hasta 4 meses, no solo en países en desarrollo, sino también en los desarrollados. Estos beneficios son el menor número de infecciones respiratorias y digestivas en el primer año, cifras más bajas de tensión arterial a los 6 años y medio y resultados neurocognitivos mejores a los 3 años de vida, por citar algunos de ellos (5).

Finalmente, es preciso mencionar el estudio de Stördal et al (6) en el que la prolongación de la LM por encima de los 13 meses se correlaciona con un mayor riesgo de EC. El mencionado estudio tiene una importante pérdida de pacientes y la recogida de información sobre LM no es muy adecuada. Tampoco recoge información sobre la cantidad de gluten ingerida, no aporta información sobre la población no participante. Tan solo aporta resultados marginales respecto a la significación estadística del riesgo de amamantar más de 13 meses, respecto al riesgo de EC (p=0,045) que es poco relevante. Sí que existen pruebas de suficiente calidad para indicar que una menor duración de la LM tendría repercusiones en la salud de los menores, no solo en países en desarrollo sino también en los desarrollados (5).

 

Tabla 3: Incidencia acumulada de EC a los 3 años según el sexo y tipo de ingesta.

 

	Índice acumulativo de EC a los 3 a	Hazard Ratio(HR)	IC 95%	p
Niños gluten	3,2%	0,62	0,31-1,24	0,37
Niños control	3,6%
Niñas gluten	8,9%	1,99	1,09-3,6	0,02
Niñas Control	5,5%

 

 

Conclusiones:

 

– Existen pruebas de calidad suficiente para recomendar el amamantamiento exclusivo los primeros 6 meses de vida.

 

– Existen pruebas de calidad suficiente en contra de la introducción del gluten entre los 4 y los 6 meses de vida, como medio de prevenir el desarrollo posterior de enfermedad celiaca.

 

– Existen pruebas de calidad suficiente en contra de la introducción del gluten durante el período de amamantamiento, como medio de prevenir el desarrollo posterior de enfermedad celiaca.

 

– Existen pruebas de calidad suficiente en contra de la introducción del gluten en pequeñas cantidades como medio de prevención de la enfermedad celiaca en edades posteriores.

 

Bibliografía:

1.- Szajewska H, Chmielewska A, Pieścik-Lech M, Ivarsson A, Kolacek S, Koletzko S, et al. Systematic review: early infant feeding and coeliac disease prevention Aliment Pharmacol Ther. 2012;36:607-18.

2.- ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B Michaelsen KF, Moreno L, Puntis J, Rigo J, Shamir R, Szajewska H, Turck D, Van Goudoever J. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46:99–110.

3.- Lasarte Velillas JJ, Hernández Aguilar MT, Paricio Talayero JM, Pallás Alonso CR, Landa Rivera L, Lozano de la Torre MJ. Perlinfad – las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Controversias del nuevo documento de la ESPGHAN sobre lactancia materna [07 – junio – 2010] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

4.- Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, Castillejo G, Chmielewska A, Crespo Escobar P, Kolacek S, et al. Randomized Feeding Intervention in Infants at High Risk for Celiac Disease. N Engl J Med. 2014;371:1304-15. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1404172

5.- Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue1. Art. No.: CD003517. DOI: 10.1002/14651858.CD003517.

6.- Stordal K, Richard RA, Eggesbo M. Early feeding and risk of celiac disease in a prospective birth cohort. Pediatrics [on line] 7 Oct 2013.DOI: 10.1542/peds2013-1542.

 

Revisor: José Galbe Sánchez-Ventura. Grupo PREVINFAD/PAPPS. Centro de Salud Torrero-La Paz. Zaragoza.

Cómo citar este artículo: Galbe Sánchez-Ventura J. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. ¿Cuál es la edad adecuada para la introducción del gluten en la dieta de los lactantes ? [13 – febrero – 2015] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2015/02/13/cual-es-la-edad-adecuada-para-la-introduccion-del-gluten-en-la-dieta-de-los-lactantes/

Intervenciones en atención primaria para prevenir el maltrato infantil. Una actualización del USPSTF.

Referencia principal: Moyer VA; on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Primary Care Interventions to Prevent Child Maltreatment: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2013; doi: 10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00667. [Epub ahead of print]

Disponible en: http://annals.org/article.aspx?articleid=1696071

El USPSTF concluye que no hay pruebas suficientes de que las intervenciones en atención primaria puedan prevenir el maltrato en los niños que no tienen signos o síntomas de maltrato.

El USPSTF publica en Annals of Internal Medicine, junio de 2013,  sus recomendaciones referidas a las intervenciones para prevenir el maltrato infantil, en el ámbito de la atención primaria, en población de 0 a 18 años que no tiene signos o síntomas de maltrato.

Salvando las diferencias entre el sistema sanitario de EE. UU. y de España, las recomendaciones del USPSTF siempre han sido consideradas y leídas con atención en nuestro país por las sociedades, instituciones y grupos profesionales interesados en la prevención en la infancia y la adolescencia.

Las recomendaciones son producto de una revisión sistemática (RS) sobre las intervenciones en atención primaria  para prevenir el maltrato infantil en niños en situación de riesgo, sin signos o síntomas de maltrato, publicada en la misma revista en enero de 2013. Esta RS se centra en la búsqueda de nuevos estudios y de pruebas para resolver las lagunas en la evidencia que existían en el momento de elaborar las recomendaciones de 2004.

Los principales resultados considerados fueron la mortalidad, los informes justificados de abusos remitidos a centros de protección al menor, la puesta en marcha de acciones de guardia y custodia fuera de la familia y el registro de daños para la salud física o mental en atención primaria, urgencias hospitalarias e ingresos hospitalarios.

Los ensayos incluidos valoraron la efectividad de intervenciones basadas en el consejo (“counseling”) para incrementar las habilidades parentales orientadas a la reducción de la exposición al abuso o abandono y a la mejora de los cuidados de la salud infantil.

Se encontraron 11 estudios que cumplían el criterio de inclusión. Uno hacía referencia específica a intervención primaria y los otros 10 a programas de visita a domicilio para prevenir el maltrato infantil.

El primer estudio es una evaluación del modelo Safe Environment for Every Kid (SEEK), del que se hizo un análisis en este blog en el año 2009 . Es un programa de entrenamiento de médicos y  trabajadores sociales que incluyó a 729 madres con hijos de 0 a 5 años, asignados al azar en el grupo de intervención o en el de control,  que mostró resultados que sugieren una disminución del riesgo de maltrato infantil, medido como disminución del número de informes de protección social (IPS) (grupo de intervención 13,2 %, grupo control 19,2 %; p = 0,03, OR = 1,5) y menor número de informes de posible negligencia en los cuidados de salud documentados por el centro de atención primaria: no adherencia a tratamientos (p = 0,05), faltan inmunizaciones (p = 0,002), disminución de castigos severos comunicados por los padres a través de la escala  Parent-Child Conflict Tactics  (0,11 frente a 0,33, p = 0,04), por ejemplo “6 padres del grupo control informaron de haber dado patadas o puñetazos a su hijo frente a solo 1 padre del grupo de intervención”.

Este estudio tiene serias limitaciones: más del 20 % de pérdidas durante el seguimiento por lo que no se puede confirmar, con los datos publicados, que ambos grupos sean del todo comparables y se desconoce si se realizó “análisis por intención de tratar”.

Un segundo estudio, publicado en 2012 por los mismos autores y referido al mismo programa de intervención (SEEK), obtiene similares resultados que el anterior. Participaron 66 pediatras y 24 enfermeras de 18 consultas privadas de pediatría de áreas suburbanas, con población predominantemente blanca, de clase media, que asignaron al grupo de intervención o de control a 1119 madres de niños de 0 a 5 años que  fueron seguidos durante 12 meses. El grupo de intervención tuvo menos registros de IPS (tamaño del efecto al inicio = -0,16, IC 95%: -0,27 a -0,05, p = 0,006; tamaño del efecto a los 12 meses: -0,12, IC 95%: -0,24 a -0,002, p= 0,047). Se obtuvieron resultados similares en informes de agresiones. Las limitaciones son análogas a las del primer estudio: más del 20% de pérdidas durante el seguimiento, ambos grupos no son del todo comparables y se desconoce si se realizó “análisis por intención de tratar”.

Diez ensayos aleatorios evaluaron la efectividad de las visitas al domicilio en familias de riesgo, sin presencia, en el momento de la inclusión, de maltrato infantil. Un estudio a largo plazo incluyó a 743 niños. El resultado medido fue la mortalidad por cualquier causa y, aunque los resultados fueron estadísticamente significativos (1 frente a 10 muertes, p = 0,08), lo cierto es que las causas de mortalidad no estaban relacionadas con maltrato infantil: anomalías cromosómicas, complicaciones de la prematuridad, síndrome de muerte súbita del lactante, homicidio por arma de fuego o lesión accidental por arma de fuego y accidentes de tráfico.

Cinco ensayos aleatorizados  tomaron como variable de resultado la presentación de IPS y ninguno encontró diferencias entre los niños del programa de visita a domicilio y el de control mientras el estudio estaba en curso. Un estudio encontró que los niños visitados a los 3 años de la intervención habían presentado menos número de IPS (Odds ratio por efecto de la intervención 2,1, IC 95 %: 1,0-4,4). Otros dos estudios no encontraron diferencias a los 18 y 36 meses de la intervención. Por último, un estudio encontró que el grupo de intervención tuvo tasas significativamente más bajas de no retirada de custodia en el hogar que el grupo control.

Metodológicamente, estos estudios tenían serias limitaciones según los autores de la RS: inclusión inadecuada, criterios de exclusión dispares, aleatorización inadecuada, no cegamiento adecuado, baja adhesión a la intervención, alta tasa de pérdidas de seguimiento (superior al 20 %), falta de análisis por intención de tratar y heterogeneidad entre estudios.

El USPSTF concluye que no hay pruebas suficientes de que las intervenciones en atención primaria puedan prevenir el maltrato en los niños que no tienen signos o síntomas de maltrato. Las razones para esta conclusión incluyen la heterogeneidad significativa en los métodos de estudio y en las intervenciones. También hay evidencia limitada en los resultados o la forma en que se midieron.

En cuanto a la consideración de efectos adversos de la intervención para reducir el abuso infantil, no se evaluaron de forma explícita en los ensayos de la RS ni tampoco se identificaron publicaciones que consideraran estos aspectos del daño por intervención.  Posibles daños por intervención en prevención del maltrato infantil incluyen la disolución de las familias, iniciar procedimientos legales innecesarios o incorrectos o mayor riesgo de daño para el niño.

El USPSTF concluye que la evidencia sobre los efectos adversos de la intervención es limitada e inconsistente y por tanto no es suficiente para determinar el balance de daños y beneficios de las intervenciones en atención primaria para prevenir el maltrato infantil en la infancia, cuando no hay signos o síntomas de maltrato. El nivel de certeza de la magnitud de los daños y beneficios de estas intervenciones es bajo.

Recomendaciones de PrevInfad:

Las recomendaciones del grupo PrevInfad fueron publicadas en 2011. Este grupo, después de la revisión crítica de los artículos disponibles, concluyó que:

Los programas de consejo y educación para padres en habilidades y conductas según el modelo SEEK dirigido a familias de niños sin signos o síntomas de maltrato y en los que se desconoce si tienen riesgo de maltrato infantil pueden ser excluidos en el ámbito de la atención primaria.

Los programas de visita a domicilio a niños de riesgo sin síntomas o signos de maltrato en el ámbito de la atención primaria pueden ser incluidos. La variabilidad de estos programas ofrece resultados heterogéneos entre los diferentes ensayos clínicos por lo que se rebaja su fuerza de recomendación.

Con los estudios considerados en este “perlinfad” el grupo PrevInfad no encuentra motivos para modificar las recomendaciones sobre intervenciones en atención primaria para prevenir el maltrato infantil en niños sin signos o síntomas de maltrato infantil.

BIBLIOGRAFIA:

1. Moyer VA; on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Primary Care Interventions to Prevent Child Maltreatment: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2013; doi: 10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00667. [Epub ahead of print]
2. Selph SS, Bougatsos Ch, Blazina I, Nelson HD. Behavioral Interventions and Counseling to Prevent Child Abuse and Neglect: A Systematic Review to Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med. 2013; 158(3):179-90.
3. Soriano Faura FJ. Revisor. Perlinfad. Las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Prevención del maltrato en la infancia: nuevas pruebas. [18– Septiembre – 2009] [Citado 27-07-2013]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2009/09/
4. Dubowitz H, Lane WG, Semiatin JN, Magder LS. The SEEK model of pediatric primary care: can child maltreatment be prevented in a low-risk population?. Acad Pediatr. 2012; 12(4):259-68.
5. Soriano Faura FJ. Prevención y detección del maltrato infantil. Recomendación. En recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado octubre de 2011. [consultado 27-07-2013]. Disponible En http://www.aepap.org/previnfad/rec_maltrato.htm

Revisor: Francisco Javier Soriano Faura y grupo PrevInfad de la AEPap / PAPPS infancia y adolescencia de semFYC.

Como citar este artículo: Soriano Faura FJ. Revisor. Perlinfad ∙ las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Intervenciones en atención primaria para prevenir el maltrato infantil. Una actualización del  USPSTF.[ citado DD/MM/AAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2013/09/09/

El xilitol: su lugar en la prevención de la caries dental.

Referencia original: Guideline on Xylitol Use in Caries Prevention. Council on Clinical Affairs. Guideline on xylitol use in caries prevention. Chicago (IL): American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD); 2011.1

La Academia Americana de Odontología Pediátrica ha publicado recientemente una Guía de Práctica Clínica en la que se pronuncia sobre las indicaciones, la dosificación y la forma de aplicar el xilitol a la población infantil para la prevención de la caries dental.

Como es bien conocido en el ámbito pediátrico, la prevención de la caries se basa en tres pilares fundamentales: higiene dental, evitación de hábitos alimentarios cariógenos y utilización de flúor.

A esta tríada viene a sumarse el efecto del xilitol, un poliol de azúcar de 5 carbonos, producto natural de algunos árboles (abedul), frutos (fresas, frambuesas, ciruelas) y plantas (maíz), que aparece también como producto intermediario en el ciclo metabólico de la glucosa en los seres vivos.

Fue autorizado por la FDA estadounidense como aditivo alimentario en 1963 y se viene utilizando ampliamente como sustituto del azúcar desde los años 70. Tiene sabor dulce y menos calorías que el azúcar (2,4 calorías por gramo).

Fue en Finlandia, en 1970, cuando, con modelos animales, descubrieron sus propiedades en la prevención de la caries y el primer chicle de xilitol se fabricó en este mismo país en 1975.

 En estos estudios se descubrió que el xilitol interrumpe los procesos de producción de energía del Streptoccoccus mutans (SM), principal responsable de la caries, lo que conduce a la muerte celular y consiguiente disminución de los niveles de este microorganismo en la placa dental y en la saliva. El consumo prolongado de xilitol da lugar a la aparición de cepas de SM con capacidad reducida de adhesión al diente y de producir ácido (menor desmineralización).

Para la elaboración de la guía, la AAPD ha realizado una búsqueda bibliográfica en PubMed con términos relativos a xilitol, caries, reducción de la placa y Streptoccoccus mutans. Han limitado la búsqueda a los últimos 10 años, idioma inglés y edad de 0 a 18 años. Han buscado también en las listas de referencias de los artículos seleccionados, que fueron finalmente 51.

En los estudios revisados se describe la disminución de la concentración de SM en saliva (resultado intermedio). Los autores de la revisión hacen notar que varios de estos estudios no comparan con placebo (que daría resultados más fiables), sino que comparan con no intervención, lo cual condiciona falta de cegamiento y mayor riesgo de sesgos.

La disminución de la caries (resultado principal) es abordada en numerosos estudios con seguimientos de 12 a 40 meses. Una revisión sistemática y metaanálisis resume la eficacia dando un resultado en forma de fracción prevenida (FP) del 58,66% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 35,42-81,90)2.

También hay estudios que describen beneficios a largo plazo, con disminución de la caries incluso 5 años tras la interrupción del tratamiento preventivo con xilitol de dos años de duración.

Se describe una mayor eficacia en los dientes que están en erupción e incluso el consumo en las madres puede reducir la adquisición de SM y caries en sus hijos. Para el efecto positivo sobre los hijos, las madres deben mascar chicle de xilitol 2-3 veces al día, empezando 3 meses tras el parto y hasta que el niño cumpla 2 años3.

Una consideración fundamental es la dosis y la frecuencia diaria necesarias para prevenir la caries. A este respecto, los estudios señalan consistentemente que son necesarias cantidades de 4 a 10 gramos, divididos en 3 a 7 dosis diarias, mostrando algunos que un consumo inferior a 3 veces diarias no es eficaz.

Los efectos secundarios encontrados están relacionados con diarrea osmótica, que se ha descrito en individuos que consumen entre 3 y 60 gramos diarios. Esto es debido a que los alcoholes dulces, como el xilitol, se absorben solo parcialmente en el intestino.

El xilitol se puede encontrar en varias formas, como chicles, enjuagues, pasta dental, caramelos blandos, etc., pero el producto más estudiado en su acción preventiva de la caries es el chicle.

Debido a que los chicles no se recomiendan en niños pequeños, por el riesgo de atragantamiento que implica su uso, se ha estudiado un preparado en forma de jarabe espeso para uso tópico en niños de 9 a 15 meses, en una población de alto riesgo de caries, administrado 2-3 veces al día, con una dosis diaria total 8 gramos (riesgo relativo [RR] en 2 dosis 0,30; IC 95% 0,13-0,66; en tres dosis RR 0,50; IC 95% 0,26-0,96)4.

RECOMENDACIONES DE LA GUÍA:

El xilitol puede ser recomendado en la consulta a pacientes con riesgo de moderado a alto de caries. El clínico que lo recomiende debería estar familiarizado con el etiquetado de los productos y recomendar formas adecuadas a la edad de los pacientes. Se debería revalorar rutinariamente a los pacientes (no menos de una vez cada 6 meses) para vigilar la aparición de caries y los posibles cambios en su riesgo, y así ajustar las recomendaciones según los resultados.

Dosis: hay evidencia acumulada de que se requiere una dosis diaria total de 3 a 8 gramos de xilitol para conseguir efecto clínico con los preparados disponibles actualmente: jarabe, chicle y pastillas. La frecuencia de la dosis debe ser de más de 2 veces al día, sin exceder 8 gramos2.

Modalidad: la mayor parte de los estudios están realizados con chicles, pero cuando se han utilizado caramelos o pastillas han resultado igualmente eficaces. La Academia Americana de Pediatría no recomienda los chicles, caramelos o pastillas a niños menores de 4 años, por riesgo de atragantamiento. En ellos se podría utilizar un preparado en forma de jarabe4. También se ha ensayado un dispositivo en forma de chupete para lactantes5. Otro vehículo estudiado es la pasta dental con 10% de xilitol (dosis de 0,1 g por cepillado)6.

Los productos que contienen xilitol se pueden encontrar, tanto en el comercio de calle, como por Internet, no obstante, pueden no tener las cantidades terapéuticas necesarias, pueden contener una mezcla de edulcorantes, no solo xilitol, y además no presentar un etiquetado adecuado.

Recomendaciones para niños con riesgo moderado/alto de caries:

Edad	Producto con xilitol	Dosis
< 4 años	Jarabe de xilitol	3-8 gramos/día en varias dosis
> 4 años	Según la edad: chicles*, caramelos, pastillas, “gominolas»	3-8 gramos/día en varias dosi

* La AAP no recomienda chicles en niños de menos de 4 años por riesgo de atragantamiento.

Efectos secundarios: los padres deben supervisar la cantidad de xilitol y de otros polioles que consume el niño. El xilitol es seguro para los niños cuando se administra a dosis terapéuticas para la prevención de la caries. Efectos secundarios frecuentes son la flatulencia y la diarrea osmótica, que normalmente ocurren a las dosis más altas de las recomendadas y desparecen al interrumpir el tratamiento. Para minimizar estos síntomas, el xilitol debe introducirse lentamente, a lo largo de una semana o más.

POSICIONAMIENTO DE PREVINFAD

Los estudios muestran consistentemente un efecto preventivo del xilitol en la prevención de la caries dental en niños, siempre que se administre durante periodos de tiempo prolongados y varias veces al día.

Los preparados con xilitol en el mercado español carecen de un etiquetado claro que permita una dosificación correcta.

La caries es una enfermedad infecciosa muy frecuente y relacionada estrechamente con los estilos de vida, higiene y alimentación.

La administración de xilitol, aun en el supuesto de que dispusiéramos de preparados adecuados para lactantes y niños, precisa de una altísima motivación por parte de padres y pacientes, motivación que muy probablemente haría innecesario el xilitol, ya que serían familias con un alto cumplimiento de las normas de higiene y alimentación, que conducirían a una baja prevalencia de caries.

No obstante, es una herramienta más, que puede ser utilizada para prevenir la caries en casos seleccionados.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Guideline on Xylitol Use in Caries Prevention. Council on Clinical Affairs. Guideline on xylitol use in caries prevention. Chicago (IL): American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD); 2011. http://guideline.gov/content.aspx?id=34770

2. Deshpande A, Jadad AR. The impact of polyol-containing chewing gums on dental caries: a systematic review of original randomized controlled trials and observational studies. J Am Dent Assoc. 2008;139:1602-14.

3. Söderling E, Isokangas P, Pienihäkkinen K, Tenovuo J, Alanen P. Influence of maternal xylitol consumption on mother-child transmission of mutans streptococci: 6-year follow-up. Caries Res. 2001;35:173-7.

4. Milgrom P, Ly KA, Tut OK, Mancl L, Roberts MC, Briand K, Gancio MJ. Xylitol pediatric topical oral syrup to prevent dental caries: a double blind, randomized clinical trial of efficacy. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163:601–7.

5. Taipale T, Pienihakkinen K, Alanen P, Jokela J, Söderling E. Dissolution of xylitol from a food supplement administered with a novel slow-release pacifier: preliminary results. Eur Arch Paediatr Dent. 2007;8:123-5.

6. Sintes JL, Elías-Boneta A, Stewart B, Volpe AR, Lovett J. Anticaries efficacy of a sodium monofluorophosphate dentifrice containing xylitol in a dicalcium phosphate dihydrate base. A 30-month caries clinical study in Costa Rica. Am J Dent. 2002;15:215-9.

Revisora: María Jesús Esparza Olcina (Centro de Salud Barcelona. Móstoles, Madrid) y Grupo PrevInfad / PAPPS

Como citar este artículo: Esparza Olcina MJ. Revisora. Las perlas de PrevInfad [blog en internet]. El xilitol, su lugar en la prevención de la caries dental [X-mayo-2012] [citado DD-MM-AA] Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com

Los niños deben viajar en el asiento trasero central.

El día 22 de agosto se publicó en la Bitácora de PrevInfad el resumen y el enlace al texto completo del Informe Técnico de la Academia Americana de Pediatría (AAP) sobre seguridad del niño pasajero de vehículos a motor¹. En este documento, la AAP sigue recomendando la inclusión de consejos sobre seguridad vial para el niño como pasajero en cada visita del programa de salud infantil, concretándolas en 5 recomendaciones de buenas prácticas. En esta perla queremos resaltar la última de estas recomendaciones: “todos los niños menores de 13 años deben de utilizar un sistema de retención en los asientos de atrás del vehículo para su protección óptima”.
Esta es una recomendación de la AAP, que no se acompaña de una ley uniforme en todos los estados de EE. UU., y queremos destacarla y explicar las razones que aportan para hacer esta recomendación, porque en España la ley en vigor al respecto dice, en su artículo 117, apartado 2.º, letra a: “Respecto de los asientos delanteros del vehículo: queda prohibido circular con menores de doce años situados en los asientos delanteros del vehículo salvo que utilicen dispositivos homologados al efecto. Excepcionalmente, cuando su estatura sea igual o superior a 135 centímetros, los menores de doce años podrán utilizar como tal dispositivo el propio cinturón de seguridad para adultos de que estén dotados los asientos delanteros”². Es decir, que pueden circular en los asientos delanteros con sistemas de retención infantil (SRI) o cinturón de seguridad, según su estatura.
Se han publicado varios estudios que documentan el beneficio de que los niños viajen en los asientos de detrás. En un estudio realizado en EE. UU. con 5751 menores de 15 años ocupantes de vehículos que habían sufrido un accidente grave de tráfico, el hecho de estar sentado en el asiento de atrás tuvo un efecto protector, respecto a lesión grave o muerte, con una OR de 1,7 (IC 95% 1,6-2,0), que aumentaba si además llevaba SRI, OR 2,7 (2,4-3,1)³. En otro estudio realizado en Australia, el riesgo de muerte en menores de 4 años que viajaban en un coche accidentado era el doble si lo hacían en el asiento de delante y 4 veces más si se trataba de menores de 1 año⁴. Un tercer estudio que llega a similares resultados, especifica además, que no encuentra diferencias en el riesgo de lesión si el niño tiene entre 13 y 15 años⁵. Y no solo el riesgo general de lesión es mayor en los asientos delanteros, sino también la gravedad de las lesiones como se analiza en un estudio realizado por la institución CIREN (Crash Injury Research Engineering Network)⁶.
Dos estudios aportan resultados discordantes sobre si el sitio óptimo para que viaje un niño, de entre los asientos posteriores, es el asiento central. Lund⁷ no encuentra diferencias en el riesgo de lesión al comparar la posición del niño en el asiento central posterior frente al izquierdo (OR 0,88, IC 95% 0,73-1,03); y frente al derecho (OR 1,03, IC 95% 0,85-1,20). Sin embargo Kallan⁸ sí encuentra un menor riesgo en el asiento central posterior (OR 0,57, IC 95% 0,38-0,86). Los autores del informe de la AAP sugieren que la diferencia de resultados entre estos dos estudios podría ser debida a la distinta definición que se hace en cada uno de ellos. Lund consideró como lesión cualquiera informada por la policía, lo que incluía las de menor gravedad, mientras que Kallan solo tuvo en cuenta las que tenían afectación de órganos internos o fractura de extremidades.
Por tanto, recomendamos que los niños viajen en el asiento trasero, preferentemente el central, sujetos en un sistema de retención adecuado a su peso y estatura, aunque la ley permita que lo hagan en el asiento del copiloto.
Para más detalles sobre los distintos tipos de SRI, su adquisición y su instalación, se puede consultar la página web infanciasegura.es⁹.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Durbin DR, Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention. Child passenger safety. Pediatrics. 2011;127:e1050-66. Epub 2011 Mar 21. Disponible en:  http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;127/4/e1050.pdf
2. Real Decreto 965/2006, de 1 de septiembre. Disponible en: http://www.boe.es/boe/dias/2006/09/05/pdfs/A31673-31676.pdf
3. Berg MD, Cookl, Corneli HM, Vernon DD, Dean JM. Effect of Seating Position and Restraint Use on Injuries to Children in Motor Vehicle Crashes. Pediatrics. 2000;105:831-835.
4. Lennon A, Siskind V, Haworth N. Rear seat safer: seating position, restraint use and injuries in children in traffic crashes in Victoria, Australia. Accid Anal Prev. 2008;40:829-34.
5. Durbin DR, Chen I, Smith R, Elliott MR, Winston FK. Effects of Seating Position and Appropriate Restraint Use on the Risk of Injury to Children in Motor Vehicle Crashes. Pediatrics. 2005; 115:e305-e309. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/115/3/e305.full.pdf
6. Ehrlich PF, Brown JK, Sochor MR, Wang SC, Eichelberger ME. Factors influencing pediatric Injury Severity Score and Glasgow Coma Scale in pediatric automobile crashes: results from the Crash Injury Research Engineering Network. J Pediatr Surg. 2006;41:1854-8.
7. Lund UJ. The effect of seating location on the injury of properly restrained children in child safety seats. Accid Anal Prev. 2005;37:435-9.
8. Kallan MJ, Durbin DR, Arbogast KB. Seating Patterns and Corresponding Risk of Injury Among 0- to 3-Year-Old Children in Child Safety Seats. Pediatrics. 2008;121:e1342-e1347. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/121/5/e1342.long
9. Mateu Sancho J, Barroso C. Área de seguridad. Seguridad viaria: viajar en automóvil. Disponible en: http://www.infanciasegura.es/sviaria.php?id=7. Consultado el 6 de octubre de 2011.

Revisores: María Jesús Esparza Olcina, Centro de salud Barcelona, Móstoles (Madrid) y Grupo PrevInfad / PAPPS

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés en relación con el tema abordado en este documento.

Cómo citar este artículo: Esparza Olcina MJ. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Los niños deben viajar en el asiento trasero central. [17/10/2011] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/)

Comenzar y mantenerse activo.

Referencia original: Department of Health, Physical Activity, Health Improvement and Protection. Start Active, Stay Active: A report on physical activity for health from the four home countries’ Chief Medical Officers. [Internet] (2011). [consultado el 16 agosto de 2011]. Disponible en:

http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/documents/digitalasset/dh_128210.pdf

 A medida que pasa el tiempo se acumulan evidencias que van delimitando y detallando aspectos concretos de cómo la actividad física (AF) mejora parámetros de salud. Actualmente no hay duda de que existe buena evidencia (asociación fuerte) de que la AF regular es beneficiosa para la salud, lo cual está bien demostrado para diversas entidades crónicas como enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, cáncer, obesidad, problemas de salud mental y musculoesqueléticos, aparte de beneficios a los sistemas de salud y sociales. También hay buena evidencia de que el sedentarismo es un factor de riesgo independiente asociado a sobrepeso, diabetes tipo 2, alteraciones metabólicas y cáncer.

Pero por otra parte no hay suficiente evidencia para recomendar tipos o cantidades específicas de AF para las diversas condiciones de salud: así por ejemplo se sabe que la actividad vigorosa, con fuerza muscular, tiene efectos beneficiosos para la formación ósea, metabolismo de la glucosa y presión arterial, pero en otras condiciones no se puede precisar bien ni el tipo ni la cantidad de ejercicio necesarios, así, la cantidad de ejercicio adecuada para prevenir cáncer puede ser diferente de la necesaria para la prevención de enfermedades cardiovasculares y además hay variaciones interpersonales.

La “cantidad y tipo” de actividad física idónea para aportar beneficios para la salud, es una cuestión con constantes cambios e interrogantes, ya que su estudio es complejo y además hay dificultades para hacer recomendaciones adaptadas a los diferentes grupos de edad.

Los autores de la guía “Start Active, Stay Active” tratan de hacer un documento de consenso para profesionales (Reino Unido), orientado a recomendar la cantidad y tipo de actividad física que origine beneficios para la salud y adaptada a la edad.

Recomendaciones y evidencias de 0-5 años

 1- La AF debe alentarse ya desde el nacimiento por medio de juegos en el suelo o acuáticos. El nivel de evidencia se apoya sólo en opinión de expertos.

 2- Preescolares que saben andar: se recomienda estar físicamente activos al menos 3 horas al día. En estas edades es más importante el tipo de AF que la intensidad, así que se recomiendan al menos 180 minutos de actividad ligera y enérgica de cualquier intensidad (los autores aportan AF apropiadas de 0-5 años y ejemplos de conductas sedentarias).

En general hay pocos estudios (casi todos observacionales) para demostrar los beneficios de la AF y las cantidades apropiadas; el nivel de evidencia se basa en opinión de expertos excepto para AF en la obesidad.

3- Minimizar sedentarismo: aunque hacen falta más estudios que demuestren las consecuencias negativas específicas de la salud asociadas a conductas sedentarias, sí está demostrado el sedentarismo como factor de riesgo independiente de la AF para la salud.

 Recomendaciones y evidencias de 5-18 años

1- Actividad física moderada-intensa al menos 60 minutos al día. Una cantidad o intensidad de AF menor que la recomendada como mínima también podría ser beneficiosa en niños inactivos. Hay pocos estudios con AF ligera, y por tanto no se incluye en las recomendaciones pero podría ser beneficiosa al disminuir la conducta sedentaria. En niños con sobrepeso la AF recomendada puede ser beneficiosa incluso sin pérdida ponderal. Los autores incluyen tablas con tipos de actividad estructurada o no estructurada (en niños menores fundamentalmente con el juego).

El nivel de evidencia de la recomendación en cuanto a la intensidad de la AF se basa en estudios observacionales (nivel de AF y beneficios para la salud) y experimentales (ejercicio y mejora de parámetros de salud).

La recomendación de la cantidad mínima (60 minutos) se hace en base a estudios que muestran asociación dosis-respuesta: en general existen evidencias demostrando una asociación fuerte en estudios observacionales y experimentales con dosis respuesta de AF regular y efectos beneficiosos cardiovasculares, metabolismo de la glucosa, control de sobrepeso y obesidad, formación osteomuscular y beneficios psicológicos.

La distribución diaria es una evidencia solo basada en opinión de expertos.

 2- Actividad física vigorosa con ejercicios de fuerza muscular al menos 3 días en semana: la evidencia se basa en estudios que demuestran una asociación entre AF vigorosa con mejorías en parámetros de salud, concretamente en formación ósea y parámetros metabólicos.

La recomendación con respecto a la cantidad semanal se hace solo basada en opinión de expertos ya que no hay evidencias de duración específicas.

 3- Minimizar sedentarismo: la recomendación se sustenta en la asociación demostrada del sedentarismo como factor de riesgo independiente asociado a sobrepeso y alteraciones metabólicas, pero hay insuficiente evidencia para cuantificar las conductas sedentarias.

 COMENTARIOS

Desde que la AAP (1) (Pediatrics. Organized sports for children and preadolescents) señaló que “es razonable una recomendación de 15-20 minutos de actividad estructurada combinada con 30 minutos de juego libre”, se han aportado nuevas evidencias que han dado a esta recomendación perspectivas más actuales.

En una revisión de 26 estudios (2) se recomienda que se pase de 20 a “60 minutos al día, 3-5 veces en semana de actividad moderada-intensa”, coincidiendo con algunos estudios anteriores (3,4).

En 2005 (5) en una revisión sistemática se recomienda que “los jóvenes en edad escolar realicen diariamente, durante 60 minutos o más, una actividad física moderada o intensa”, adecuada a su desarrollo.

En 2006, el Council on Sports Medicine and Fitness and Council on School Health (6) recomienda lo mismo: “al menos 60 minutos al día de actividad moderada o intensa” y apoyan The PLAY (Promoting Lifestyle Activity for Youth) programa que propone “30 a 60 minutos de actividad física moderada-intensa diariamente”.

La Guía interministerial sobre actividad física y salud en la infancia y adolescencia (7) subraya que si bien existen dudas sobre la cantidad mínima y optima de AF para obtener beneficios para la  salud, la relación entre salud y ejercicio es directa con una curva parabólica: “a más ejercicio, más salud”, así que recomiendan: “al menos 60 minutos de actividad moderada-intensa todos los días”.

El grupo PREVINFAD/PAPPS, recomienda: “la realización de al menos 30 a 60 minutos de actividad física de intensidad moderada a intensa, preferiblemente todos los días de la semana, aunque en preescolares el juego y la actividad física espontánea regularmente activa puede ser suficiente”, pero es consciente de que a medida que aparezcan nuevas evidencias en un futuro próximo pueden cambiar la intensidad y la cantidad de AF recomendable.

Quizás lo más importante de esta guía es que las recomendaciones son de consenso en el Reino Unido y siguen en la linea de las guías más importantes (8); además avanza en consejos concretos abordando la difícil recomendación sobre cantidad e intensidad de la AF por edades, incluso en preescolares donde apenas hay datos valorables.

El punto más débil pero por ahora inevitable es el grado de evidencia en el que se apoyan las recomendaciones referidas a cantidad e intensidad de la AF, sobre todo en edades precoces.

BIBLIOGRAFÍA

1-American academy of pediatrics: organized sports for children and preadolescents. Pediatrics. 2001;107:1459-62.

 2-American Academy of Pediatricis. (Leonard H. Epstein, PhD*, Rocco A. Paluch, MS*, Lisa E. Kalakanis, PhD*, Gary S. Goldfield, PhD, Frank J. Cerny, PhD§, and James N. Roemmich, PhD*). How Much Activity Do Youth Get? A Quantitative Review of Heart-Rate Measured Activity. Pediatrics. 2001;108:e44.

 3-Pate RR, Prat M, Blair SN, et al. Physical activity and public health : a recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA. 1995;273:402-07.

 4-Cavill NA, Biddle SJ, Sallis JF. Health enhancing physical activity for young people: statement of the UK expert consensus conference. Pediatr Exerc Sci. 2001;13:12-25.

 5- Strong WB, Malina RM, Blimkie CJ, Daniels SR, Dishman RK, Gutin B, Hergenroeder AC, Must A, Nixon PA, Pivarnik JM, Rowland T, Trost S, Trudeau F. Evidence based physical activity for school-age youth. J Pediatr. 2005;146:732-7.

 6-Council on Sports Medicine and Fitness and Council on School Health. Active Healthy Living: Prevention of Childhood Obesity Through Increased Physical Activity. Pediatrics. 2006;117:1834-42.

 7-Aznar S, Webster T. Misterio sanidad y consumo y Ministerio de educación y ciencia. Guía sobre actividad física y salud en la infancia y adolescencia. 2006.

 8-World Health Organization .Global Recommendations on Physical Activity for Health.2010.

Revisor : Javier Sánchez Ruiz-Cabello (C.S. Zaidín-Sur. Granada) y Grupo PREVINFAD/PAPPS

Cómo citar este artículo: Sánchez Ruiz‐Cabello J. Revisor. Perlinfad ∙ las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Comenzar y mantenerse activo [31 – agosto–2011] [citado DD‐MM‐AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

Una intervención sencilla para prevenir la obesidad: beber agua.

Referencia original: Muckelbauer R, Libuda L, Clausen K, Toschke AM, Reinehr T, Kersting M. Promotion and provision of drinking water in schools for overweight prevention: randomized, controlled cluster trial. Pediatrics 2009 Apr;123(4):e661-e667. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/123/4/e661

Por el momento, las intervenciones realizadas con la intención de prevenir la obesidad en la infancia y la adolescencia están teniendo poco éxito. Unas veces porque se realizan con enfoque individual, otras porque si bien se trata de enfoques múltiples (ambiental, educacional, etc.), los resultados son difíciles de valorar y cuando hay cambios en el IMC, éstos no son duraderos. Con respecto de las bebidas, se han realizado algunas intervenciones dedicadas a reducir el consumo de bebidas dulces y refrescos^1,2. Aunque se sabe desde hace años que son más eficaces las intervenciones que estimulan a hacer algo (por ejemplo, en este caso sería beber agua) que cuando se pone el acento en las prohibiciones, pues lo vedado parece desencadenar un mayor deseo, con lo que a largo plazo los cambios son difíciles de mantener.

En el estudio de Rebecca Muckelbauer y cols. se lleva a cabo un ensayo clínico controlado aleatorizado en el que se hacen dos intervenciones principales: de un lado hay un componente educativo (el profesorado imparte 4 clases básicas sobre los beneficios de beber agua, las necesidades corporales y el ciclo del agua en la naturaleza) y de otro se realiza un cambio en el entorno escolar: la instalación de fuentes de agua para beber (eso sí, controlada en cuanto a salubridad). Además se facilita el acceso al agua durante las clases mediante una botellita rellenable.

Esta es la intervención en el formato PICO (Pacientes-Intervención-Control-Outcomes)

P	Grupo intervención: 1.721 niños de 17 escuelasGrupo control: 1.469 niños de 16 escuelas.Se aleatorizaron las escuelas. Dos ciudades alemanas de 600.000 habitantes. En una de ellas (Dortmund) se realizó la intervención y otra (Essen) fue el control, para evitar contaminación. Las escuelas atienden a población de nivel medio-bajo
I	Duración: 1 año (un curso escolar) 1) Instalación de fuentes de agua natural, fresca y filtrada (opcional que fuera con gas)+ Cada alumno recibe una botella + Los profesores animan a llenar la botella cada mañana antes de clase. + Se entrega una nueva botella a los 5 meses. 2) 4 lecciones de 45 minutos. + recuerdos periódicos (opcionales)
C	Ninguna intervención
O	1) Prevalencia de sobrepeso al principio y al final (utilizan la definición de sobrepeso de la International Obesity Task Force3):Grupo Intervención (GI): principio 23.4%; final 23.5%Grupo Control (GC): principio 25.9%; final 27.8% 2) Consumo de bebidas (cuestionario autocumplimentado de recuerdo de 24 h, con esquemas visuales. GI= Bebían 1,1 vasos más al día de agua y 0,2 vasos menos de zumos. 3) Medición del flujo de agua consumida de las fuentes en 6 visitas de control. 4) Evaluación del proceso por el profesorado: – nº de clases teóricas impartidas: 94% >1/4, 85%2/4, 16% 4/4 – Se organiza para toda la clase el aprovisionamiento de agua. – Percepción de si beber agua durante las clases es o no disruptivo para las mismas

Aunque refieren que no hubo mucha variación en los valores medios de IMC el porcentaje de prevalencia de sobrepeso al final de la intervención se había mantenido, mientras que en el grupo control había aumentado. Según los autores, esto significa que quienes más se beneficiaron fueron aquellos escolares cuyo IMC estaba cerca de los limites del riesgo de obesidad.

¿Que consecuencias puede tener para los pediatras?

• Servir de estímulo para hacer intervenciones a nivel comunitario que pueden ser sencillas, si bien exigen de la colaboración de más de un estamento.
• Reforzar la idea de que son más sencillos los cambios “en positivo” (lo que sí puede hacerse) mejor que “en negativo” (lo que se debe evitar)
• Recordarnos la importancia de potenciar el agua como bebida habitual en los niños (y en todas las edades)

BIBLIOGRAFIA

¹ James J, Thomas P, Kerr D. Preventing childhood obesity: two year follow-up results from the Christchurch obesity prevention programme in schools (CHOPPS). BMJ 2007. Accesible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2018766/?tool=pubmed

² James J, Thomas P, Kerr D. Preventing childhood obesity by reducing consumption of carbonated drinks: cluster randomised controlled trial. BMJ 2004;doi:10.1136/bmj.38077.458438.EE. Accesible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC416601/?tool=pubmed

³ Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000 May 6;320(7244):1240-3. Accesible en:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC27365/?tool=pubmed

Revisora: Martínez Rubio A. Grupo PrevInfad. Centro de Salud de Camas (Sevilla)

Cómo citar este artículo: Martínez Rubio A. Perlinfad – las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Una intervención sencilla para prevenir la obesidad: beber agua [01 – junio – 2010] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/)

Guía sobre el colecho y la lactancia maternal.

Referencia original: ABM Protocols. ABM Clinical Protocol 6. Guideline on Co-Sleeping and Breastfeeding. Revision, March 2008. The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol. Committee. Breastfeeding Medicine. 2008;3:38-43.

La Academia Americana de Lactancia Materna revisa la controversia sobre la seguridad del colecho y sus beneficios sobre la lactancia materna (1). En primer lugar el documento se centra en revisar dos términos que a veces se utilizan de forma indistinta y que sin embargo no deben ser intercambiables. El término colecho (co-sleeping) se refiere a compartir la superficie en la que se duerme, sea esta la que fuere (sofá, cama, hamacas, mecedoras…) sin embargo, compartir la cama (bed-sharing) se refiere exclusivamente a que el niño comparta con  los padres únicamente la cama. El colecho, si no es en la cama, no es una práctica segura y solo puede tener justificación en zonas de paludismo para poder “rentabilizar” al máximo los mosquiteros que deben cubrir camas, hamacas y cualquier sitio donde se pueda dormir.

El que el bebé  comparta la cama con sus padres, a pesar de ser una práctica muy extendida en muchos países y en muchas culturas, desde hace unos años es un tema muy controvertido en la bibliografía científica. En general se han hecho muchos comentarios negativos y algunas publicaciones recomiendan a todos los padres y madres que no deben compartir la cama con sus hijos (2,3).

El documento revisa la información disponible actualmente sobre una serie de aspectos.

Compartir la cama y mortalidad infantil.

Riesgo de asfixia. Algunos estudios han concluido que un número significativo de niños fallecen asfixiados cuando duermen en ambiente no seguro, entre los que se menciona el hecho de que los niños compartan la cama con los padres (4,5). Estos trabajos en ningún caso revisan las circunstancias de los padres en el momento del fallecimiento del niño. No valoran si son fumadores, si habían tomado bebidas alcohólicas o drogas y ni siquiera recogen la posición en la que el niño estaba dormido en la cama. Es decir, no se valora el riesgo de muerte por asfixia cuando se cumplen las recomendaciones para compartir la cama de forma segura y se hace un análisis de todos los casos sin discriminar.

Prevención y riesgo de la muerte súbita. Algunos estudios epidemiológicos y un metanálisis han encontrado una asociación significativa entre lactancia materna y un riesgo disminuido de muerte súbita del lactante, especialmente cuando es de forma exclusiva durante los primeros cuatro meses (6,7). En un estudio posterior a esta revisión del colecho (8), de nuevo se ha demostrado un efecto protector de la lactancia materna frente a la muerte súbita, con una disminución del riesgo de aproximadamente un 50%. Sin embargo, hay insuficientes pruebas que demuestren una asociación causal entre lactancia materna y la prevención de la muerte súbita. Sí que hay pruebas de calidad que muestran la asociación entre muerte súbita y compartir la cama con padres y madres fumadores (9,10), en los no fumadores esta asociación no es consistente y los riesgos están sin determinar.

Otros factores. La revisión comenta los diferentes riesgos dependiendo de las culturas, probablemente porque la cama no se comparte de la misma manera y de esta forma se pueden crear ambientes más o menos seguros. Por otro lado, algunos estudios indican cómo el compartir la cama aumenta la interacción de la madre con el niño, aumenta las veces en las que se amamanta y las madres responden de forma más rápida a las demandas del niño. Otros factores como el consumo de alcohol, la obesidad y el tipo de superficie, así como el excesivo arropamiento, pueden contribuir a incrementar el riesgo de muerte súbita cuando se comparte la cama. El compartir la habitación con los padres es un factor protector frente a la muerte súbita. También se menciona que compartir la cama antes de los dos meses puede ser un riesgo añadido para la muerte súbita.

Lactancia materna y compartir la cama. El compartir la cama aumenta el número de veces que mama el niño durante la noche y además lo hace durante más tiempo. Otros estudios (11)  han mostrado que más de un 20% de los niños amamantados comparten la cama y que la posibilidad de compartir la cama es tres veces mayor en los amamantados que en los no amamantados.

Finalmente las recomendaciones hacen hincapié en que se deben respetar las diferencias culturales y que se debe ofrecer la oportunidad a los padres para que expresen sus diferentes  puntos de vista  sobre la forma de dormir del niño. Se recalca que actualmente no hay pruebas suficientes para desaconsejar el compartir la cama, pero que se deben dar las recomendaciones adecuadas para que se haga de forma segura. En esta guía se realizan las recomendaciones habituales para compartir la cama de forma segura, ya recogidas en un documento de UNICEF  pero se hace de una forma exhaustiva y  muy detallada, por lo que puede ser muy recomendable su lectura. (http://www.babyfriendly.org.uk/pdfs/spanish/sharingbed_spanish.pdf)

Bibliografía

1. The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol. Committee Breastfeeding Medicine. Guideline on Co-Sleeping and Breastfeeding. Breastfeeding Medicine. 2008; 3:38-43.
2. U.S. Consumer Products Safety Commission. CPSC Warns Against Placing Babies in Adult Beds. Report Number SPSC Document 5091. U.S. Consumer Products Safety Commission, Washington, DC, 1999.
3. The changing concept of sudden infant death syndrome: Diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics. 2005; 116:1245-1255.
4. Drago DA, Dannenberg AL. Infant mechanical suffocation deaths in the United States, 1980-1997. Pediatrics 1999; 103:e59.
5. Kemp JS, Unger B, Wilkins D, et al. Unsafe sleep practices and an analysis of bedsharing among infants dying suddenly and unexpectedly: results of a four-year, population-based, death-scene investigation study of sudden infant death syndrome and related deaths. Pediatrics 2000; 106:e41.
6. Ford RP, Taylor BJ, Mitchell EA, et al. Breastfeeding and risk of sudden infant death syndrome. Int J Epidemiol. 1993; 22:885-890.
7. McVea KL, Turner PD, Peppler DK. The role of breastfeeding in sudden infant death syndrome. J Hum Lact. 2000; 16:13-20.
8. Vennemann MM, Bajanowski T, Brinkmann B, Yucesan K, Sauerland C, Mitchell EA; GeSID Study group. Does breastfeeding reduce the risk of sudden infant death syndrome? Pediatrics. 2009; 123: e406-10.
9. Mitchell EA, Tuohy PG, Brunt JM, et al. Risk factors for sudden infant death syndrome following the prevention campaign in New Zeland: A prospective study. Pediatrics. 1997; 100:835-840.
10. Scragg R, Mitchell EA, Taylor BJ, et al. Bed sharing, smoking and alcohol in the sudden infant death syndrome. New Zealand Cot Death Study Group. BMJ. 1993; 30:1312-1318.
11. McCoy RC, Hunt CE, Lesko SM, et al. Frequency of bed sharing and its relationship to breastfeeding. J Dev Behav Pediatr. 2004; 25:141-149.

Revisora:  Carmen Rosa Pallás Alonso. Grupo PrevInfad. Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Doce de Octubre de Madrid.

Cómo citar este artículo: Pallás Alonso CR. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Guía sobre el colecho y la lactancia maternal. [1– diciembre – 2009] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

Does Breastfeeding Reduce the Risk of Sudden Infant Death Syndrome?

Referencia original: M.M. Vennemann, MD, MPH, PDa, T. Bajanowski, MD, PDb, B. Brinkmann, MD, PDa, G. Jorch, MD, PDc, K. Yücesan, MDa, C. Sauerland, MScd, E.A. Mitchell, FRACP, DSce and the GeSID Study Group. PEDIATRICS Vol. 123 No. 3 March 2009, 406-410.

 

INTRODUCIÓN

El síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) se define como «la muerte súbita de un niño menor de un año de edad a la cual no se encuentra explicación después de una investigación minuciosa del caso, incluyendo la realización de una autopsia completa, el examen de la escena del fallecimiento y la revisión de la historia clínica». Se trata de un diagnóstico sindrómico al que se llega por exclusión y que es probable que tenga diferentes etiologías.

EL SMSL es la primera causa de muerte postneonatal (entre el mes y el año de vida) en los países desarrollados, suponiendo un 40-50% de dicha mortalidad con un pico de edad entre el 2º y el 6º mes de vida.

La prevención del SMSL se basa en recomendaciones dirigidas a los padres para evitar factores de riesgo (1):

 

RECOMENDACIONES PREVINFAD / PAPPS

Evitar la posición de prono durante el sueño en los lactantes hasta los 6 meses de edad. El decúbito supino para dormir es la postura más segura y claramente preferible al decúbito lateral. Solo por una indicación médica específica (reflujo gastroesofágico grave, prematuros con enfermedad respiratoria activa y ciertas malformaciones de las vías aéreas superiores) puede recomendarse el decúbito prono.

Evitar los colchones blandos o de lana, los almohadones, los colgantes al cuello y cualquier otro objeto que pueda provocar asfixia durante el sueño, como cintas o cordones, en las inmediaciones de la cuna.

Desaconsejar el tabaquismo de los padres, especialmente de la madre, prioritariamente durante la gestación aunque también después del nacimiento. Si no es posible reducir el hábito, evitar al máximo la exposición del lactante.

Evitar el arropamiento excesivo del lactante, especialmente si tiene fiebre, cuidando de que no sea posible que se cubra la cabeza. Mantener una temperatura agradable en la habitación (idealmente de 20 a 22 ºC).

Amamantar al pecho.

Es prudente no rechazar el uso del chupete para el sueño durante el primer año de vida, mientras se resuelve la controversia de su asociación protectora con el SMSL.

 

La leche humana es el alimento de elección durante los 6 primeros meses de la vida para todos los niños, incluidos los prematuros, los gemelos y los niños enfermos salvo rarísimas excepciones y se debería prolongar al menos durante todo el primer año y más allá de dicha edad si lo desean tanto la madre como el niño.

La lactancia materna (LM) tiene probados beneficios (2,3) tanto para la salud del lactante como la salud materna, así se acepta como modelo óptimo madurativo de crecimiento y desarrollo cognitivo del bebé, con beneficios biológicos y psicológicos para la madre, al margen de las ventajas económicas y de impacto social y medioambiental.

También están probados sus beneficios en cuanto a protección frente a infecciones, atopias y enfermedades a largo plazo como la muerte súbita del lactante (4), diabetes insulin dependiente, enfermedad de Chron, colitis ulcerosa, patología alérgica y linfomas.

 

En casi todos los trabajos se ha probado la asociación de LM como factor protector de SMSL (incluido un metaanalisis sobre 23 trabajos donde el riesgo de SMSL fue OR = 2.11; 95% CI 1.66-2.68) (5-9) no obstante, muchas de las publicaciones, han sido criticadas, en base a que los criterios de elegibilidad y análisis fueron deficitarios y en estudio multivariante los factores de confusión hacían que se perdiera la significación entre LM y menor riesgo de SMSL. Por ello, no en todos los países se incluye en campañas de prevención, así el departamento de salud del Reino Unido o la AAP (10) no incluyen la LM como recomendación para disminuir el riesgo de SMSL.

 

ANÁLISIS DEL TRABAJO

 

Es un trabajo amplio de casos (333) controles (998).

La recogida de datos se hizo mediante un cuestionario que incluía variables independientes y tipo de lactancia (materna exclusiva, mixta y sin LM).

Los resultados de lactancia materna exclusiva y disminución del riesgo de SMSL fueron claros, tanto en el análisis uni como multivariante:

El 50% de los casos frente al 83% de los controles tenían LM exclusiva a la edad de 2 semanas (OR: 0,43; IC 95%:0.27-0.69). El 39% de los casos frente al 72% de los controles tenían LM exclusiva al mes de vida (OR: 0,48; IC 95%:0.28-0.82). El 9% de los casos frente al 33 % de los controles tenían LM materna exclusiva 1 mes antes del cuestionario o muerte (OR: 0,27; IC 95% 0.13-0.56)

La lactancia mixta disminuyó el riesgo de muerte súbita pero perdió su significación en el estudio multivariante después del ajuste para posibles factores de confusión.

En cuanto al mecanismo de producción de dicha protección los autores explican que pueden ser plausibles mecanismos biológicos como la inducción de la LM a un sueño con fácil despertar que se asociaría a menor riesgo de SMSL y mecanismos inmunológicos ya que la lactancia en materna protege de infecciones (fundamentalmente IRATS) y éstos están presentes en muchos casos de muerte súbita, además, el pico de edad del SMSL es entre el 2º y 4º mes(59% de los casos) que es cuando la Ig G materna es baja.

 

Concluyen:

-La lactancia materna reduce el riesgo de SMSL y que dicha protección continúa mientras el niño sea amamantado.

-La lactancia materna debe prolongarse al menos hasta los seis meses, ya que la gran mayoría de muertes súbitas aparecen en esos primeros seis meses de vida (73% en este estudio)

– Dado el peso de la evidencia de los recientes metaanálisis y un mecanismo biológico plausible, es sorprendente que la lactancia materna no haya sido incluida en las recomendaciones preventivas del SMSL de la Academia Americana de Pediatría y Departamento de Salud del Reino Unido.
–Debería de haber programas que incluyeran la promoción de la lactancia materna como medida preventiva de muerte súbita y que dichos programas estuvieran enfocados sobre todo a las clases socio-económicas bajas donde la prevalencia de lactancia materna es menor.

 

PREVINFAD

Nuestro grupo siempre ha contemplado la recomendación de lactancia materna exclusiva hasta el 6.º mes como factor protector del SMSL y por tanto enfatizamos dicha recomendación.

Los conclusiones de este trabajo son suficientemente potentes (el estudio es de casos controles con muestra amplia y un análisis multivariante que descarta errores por ajuste de las variables de confusión más importantes) así que puede aclarar dudas anteriores en que los factores de confusión hacían dudar de la significación entre LM y disminución del riesgo de SMSL.

Seguimos apoyando una recomendación generalizada de incluir la promoción de la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida como factor protector de muerte súbita del lactante.

 

 

Bibliografía

 

1. Previnfad. Prevención de la muerte súbita del lactante, Javier Sánchez Ruiz-Cabello. 2006 Disponible en: http://www.aepap.org/previnfad/rec_muertesubita.htm

2. Previnfad. Promoción Lactancia materna, Carmen Rosa Pallás. 2006. Disponible en: http://www.aepap.org/previnfad/pdfs/previnfad_lactancia.pdf

3. Hernández Aguilar MT, Aguayo Maldonado J. La lactancia materna. Cómo promover y apoyar la lactancia materna en la práctica pediátrica. Recomendaciones del Comité de Lactancia de la AEP. An Pediatr (Barc). 2005;63:340-56.

4. Ford RPK, Taylor BJ, Mitchell EA, Breastfeeding and the risk of sudden infant death syndrome. Int J Epidemiol. 1993; 22:885-890).

5. McVea KL, Turner PD, Peppler DK. The role of breastfeeding in sudden infant death syndrome. J Hum Lact. 2000;16(1):13–20.

6. Kiechl-Kohlendorfer U, Peglow UP, Kiechl S, Oberaigner W, Sperl W. Epidemiology of sudden infant death syndrome(SIDS) in the Tyrol before and after an intervention campaign[in German]. Wien Klin Wochenschr. 2001;113(1–2):27–32.

7. Mitchell EA, Tuohy PG, Brunt JM, et al. Risk factors for sudden infant death syndrome following the prevention campaign in New Zealand: a prospective study. Pediatrics. 1997;100(5):835–840.

8. Sawaguchi T, Nishida H, Fukui F, Horiuchi T, Nelson E. Study on social responses (encouraging public awareness) to sudden infant death syndrome: evaluation of SIDS prevention cam-paigns Forensic Sci Int. 2002;130(suppl):S78–S80.

9. Wennergren G, Alm B, Oyen N, et al. The decline in the incidence of SIDS in Scandinavia and its relation to risk-intervention campaigns. Nordic Epidemiological SIDS Study. Acta Paediatr. 1997;86(9):963–968.

10. American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The changing concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics. 2005;116(5):1245–1255.

 

Revisor: Javier Sánchez Ruiz-Cabello. Grupo PrevInfad.

Cómo citar este artículo: Sánchez Ruiz-Cabello J. Revisor. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Lactancia materna y reducción del riesgo de SMSL [14– Abril – 2009] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

Las intervenciones dirigidas a promocionar y mantener la lactancia materna son efectivas si se realizan antes y después del nacimiento y con apoyo de personal no sanitario.

Referencia original: García Vera C, Esparza Olcina MJ. Las intervenciones dirigidas a promocionar y mantener la lactancia materna son efectivas si se realizan antes y después del nacimiento y con apoyo de personal no sanitario. Evid Pediatr. 2009;5:16. Artículo valorado críticamente: Chung M, Raman G, Trikalinos T, Lau J, Ip S. Interventions in Primary Care to promote breastfeeding: an evidence review for de U. S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2008;149:565-582. 

Nota del grupo PrevInfad : Esta entrada es un espejo de la revisión crítica, del mismo título, publicada en el número de enero de 2009 de la revista Evidencias en Pediatría. La hemos incluido, con el permiso de la revista, en Perlinfad porque se trata de una autentica perla sobre actividades preventivas en la infancia, tanto por su mensaje como por la calidad de la revisión crítica realizada por los autores de la misma.

Son muchas las cosas que nos unen al grupo de trabajo de Evidencias en Pediatría, entre ellas que compartimos a la valiosísima colaboradora Mª Jesús Esparza. Tras esta primera y satisfactoria colaboración entre grupos esperamos que (rememorando a Bogart en su frase final de Casablanca) este sea el principio de una bella amistad…

 

RESUMEN:

Conclusiones de los autores del estudio: la evidencia sugiere que las intervenciones de promoción de la lactancia materna son más efectivas que los cuidados estándar para incrementar su duración a corto y largo plazo. Las intervenciones combinadas previas y posteriores al nacimiento y con apoyo de personal diferente al sanitario podrían ser las más beneficiosas.

Comentarios de los revisores: condicionado a asumir  meta-análisis de excesiva heterogeneidad los resultados en cuanto a iniciación y duración de la lactancia indican que es conveniente seguir insistiendo en el apoyo a la lactancia materna sobre todo en el periodo prenatal y post-natal, donde es de gran importancia la concienciación de las maternidades facilitando todos los medios para el inicio exitoso de la lactancia, aumentando el número de hospitales que se adhieren a la iniciativa «Hospital amigo de los niños» y facilitando la intervención de grupos de apoyo.

Palabras clave: lactancia materna; cuidados en atención primaria; terapia conductual en lactancia; consejos en promoción de salud; niño, recién nacido, prevención y control; embarazo.

 

RESUMEN ESTRUCTURADO:

Objetivo: evaluar el efecto sobre la prevalencia de lactancia materna (LM) y sobre la salud materno-infantil, de las intervenciones iniciadas en atención primaria para apoyarla o promoverla.

Fuentes de datos: búsqueda bibliográfica electrónica desde septiembre de 2001 hasta febrero de 2008, para actualizar una revisión sistemática (RS) previa (que dio lugar a las recomendaciones de 2003 de la U.S.Preventive Task Force [USPTF]) (1). Se buscaron artículos en inglés, en MEDLINE, la biblioteca Cochrane y CINAHL. Completaron la búsqueda con las listas de referencias de una RS relacionada de la base de datos Cochrane (2).

Selección de estudios: se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre cualquier intervención educativa o de consejo iniciada desde una consulta médica para mejorar la tasa de iniciación de LM o su duración, dirigida a madres sanas (o a algún miembro de apoyo de su entorno), con hijos sanos de más de 35 semanas de gestación o 2.500 gramos de peso. Se consideró que las maternidades eran atención primaria. Las intervenciones podían ser realizadas por varios agentes (consultores de lactancia, enfermeras, otras madres lactantes, matronas y médicos) y en varios lugares (hospital, domicilio, clínica o cualquier otro lugar siempre que el origen de la intervención estuviese en una consulta sanitaria). El grupo control debía recibir atención estándar. Los estudios tenían que aportar cifras de inicio de lactancia, duración, o exclusividad de la lactancia para ser incluidos. Se identificaron 4.877 estudios, seleccionándose finalmente 38.

Extracción de datos: un investigador extrajo los datos y otro los confirmó. Dos investigadores valoraron la calidad metodológica de los estudios seleccionados utilizando los criterios desarrollados por la USPTF. Un tercer investigador revisó los estudios para los que había discordancias. Se utilizó el riesgo relativo (RR) para cuantificar la eficacia de cada intervención. Se utilizó el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird para el meta-análisis para obtener el resumen de estimadores inter-estudios. Se testó la heterogeneidad con el test Q. Se realizó meta-regresión de efectos aleatorios para explorar si la eficacia de las intervenciones dependía de la duración de la lactancia. Se practicó análisis por subgrupos de acuerdo a varios factores de los estudios: calidad de los estudios, momento de la intervención (prenatal, posparto o combinado), y diferentes componentes de la intervención. Se utilizó el test Z para comparar los resúmenes de los estimadores entre los subgrupos.

Resultados principales: se estructuraron los resultados en tres preguntas clínicas, pero al objetivo principal del estudio respondieron dos:

1. ¿Cuáles son los efectos de las intervenciones sobre el inicio, duración y exclusividad de la lactancia?:

1. a. Inicio y duración: con gran heterogeneidad entre los estudios, las intervenciones obtuvieron un aumento del inicio de la lactancia (riesgo relativo [RR]: 1,04; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1-1,08) y duración a corto plazo (1-3 meses) (RR: 1,10; IC 95% 1,02-1,19). Si se excluían los dos estudios de países en vías de desarrollo (Bielorusia y Brasil) los resultados del inicio de LM no fueron significativos, pero sí los efectos sobre lactancia exclusiva a corto (1-3 meses) (RR: 1,28; IC 95%: 1,11-1,48) y largo plazo (6-8 meses) (RR: 1,44; IC 95%: 1,13-1,84). En el análisis por subgrupos teniendo en cuenta el momento de la intervención, resulta favorable para las intervenciones pre y post-natales (P=0,01). En el análisis por subgrupos, el único efecto significativo fue el del apoyo de personal no sanitario (consejeros de lactancia) aumentando el porcentaje de cualquier tipo de lactancia (22%; IC 95%: 8-48%) o de LM exclusiva (65%; IC 95%: 3-263%) a corto plazo. Los mayores efectos se asociaban a mayor duración de cualquier tipo de lactancia (P=0,04).

1. b. Diferencias en duración absoluta de la lactancia: diez ECA aportaron esta información, no encontrando diferencias significativas siete de ellos. Los otros tres, dos de ellos de buena calidad, mostraron que el uso tardío del chupete (>4 semanas) era más efectivo que el uso precoz y que el apoyo profesional y el contacto posparto piel con piel eran más eficaces que el cuidado convencional.

1. c. Intervenciones que incluyen a familiares: se encontraron dos ECA de baja calidad: impartir clases a padres de mujeres embarazadas da lugar a que más mujeres cuya pareja asistió a estas clases empezaran LM (74% vs 41%; P=0,02), pero a los dos meses no persistía la diferencia. Formar a la abuela materna u otra mujer de confianza de la madre no es eficaz.

2. ¿Producen algún daño las intervenciones para promocionar y apoyar la LM?: no se encontró ningún estudio que abordase específicamente esta cuestión, pero ningún trabajo informó de la existencia de tales daños.

Conclusión: las intervenciones de promoción de la LM son más eficaces que la atención convencional para aumentar su prevalencia a corto y largo plazo. Las intervenciones pre y post-natales, con inclusión de personal no sanitario de apoyo a la LM son las más eficaces.

Conflicto de intereses: no existen.

Fuente de financiación: Agency for Healthcare, Research and Quality, U.S. Department of Health and Human Services.

 

COMENTARIO CRÍTICO

 

Justificación: la LM se asocia a un menor riesgo de una amplia variedad de patologías tanto en el lactante como en la madre (3). Esta RS incide en otro aspecto como es el de la eficacia de las actividades o programas (4) para conseguir aumentar el amamantamiento en la población infantil.

Validez o rigor científico: esta RS sólo busca artículos en inglés y no incluye la base de datos EMBASE, no constando que hayan buscado estudios no publicados. No obstante obtienen una importante cantidad de trabajos, seleccionando 38 ECA, cuya calidad evalúan y exponen en el trabajo. Existe heterogeneidad entre los trabajos tanto en el tipo de intervención como en el grupo control cuya situación (cuidados habituales) es muy diferente de unos trabajos a otros.  Las intervenciones se agruparon en cuatro categorías (formación estructurada, apoyo profesional del sistema, apoyo profesional individual y apoyo externo), y cada una de ellas en su efecto en la iniciación, lactancia a corto, medio y largo plazo, para realizar meta-análisis, no obstante es cuestionable la realización del mismo debido a la mencionada heterogeneidad de los trabajos, y esto comprometería la validez interna de la revisión. La medida del resultado está claramente expuesta para cada trabajo como RR y su intervalo de confianza del 95%, así como el estadístico I² que da la medida de la heterogeneidad de los estudios considerados para cada resultado.

Importancia clínica: aunque el título de la RS hace pensar que se refiere a actividades a iniciar en los centros de salud, el trabajo considera que es atención primaria la intervención realizada en las maternidades. En un proceso de tantos meses como debería de ser el de la LM, parece fundamental incidir en la importancia conjunta de todos los refuerzos (intervenciones del personal sanitario, antenatales y postnatales, y participación de grupos de apoyo externo). Así, demostrada ya la necesidad de potenciar la LM, la continuación de la atención del lactante sano, la coordinación con la maternidad y la implicación de los grupos de apoyo externos parecen claves para conseguir aumentar el número de lactancias naturales y su duración.

Aplicabilidad en la práctica clínica: los resultados en salud de las actividades de promoción de la LM ofrecieron resultados modestos y discordantes. Los resultados en cuanto a iniciación y duración de la LM indican que es conveniente seguir insistiendo en el apoyo a la LM sobre todo en el periodo prenatal y post-natal, donde es de gran importancia la concienciación de las maternidades, facilitando todos los medios para el inicio exitoso de la lactancia, aumentando el número de hospitales que se adhieren a la iniciativa «Hospital amigo de los niños». Tras el inicio, el seguimiento de la LM precisa el apoyo de los profesionales de atención primaria, que deben facilitar a la madre el contacto con los grupos externos de apoyo a la lactancia. Con todo, y como ya quedó comentado en un reciente artículo valorado críticamente en esta revista sobre uno de los ECC que se incluyen en esta revisión (5) serán también de esencial importancia otras medidas de carácter social y político (legislativas).

 

Bibliografía:

 

(1) Guise JM, Palda V, Westhoff C, Chan BK, Helfand M, Lieu TA. U.S.Preventive Services Task Force. The effectiveness of primary care-based interventions to promote breastfeeding: systematic evidence review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Fam Med. 2003;1:70-8. [2]

 

(2) Dyson L, McCormick F, Renfrew MJ. Intervenciones para promover el inicio de la lactancia materna (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: Update Software Ltd.  (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [3]

 

(3) Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, De Vine D, et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007;153:1-186. [4]

 

(4) Shealy KR, Li R, Benton-Davis S, Grummer-Strawn LM. The CDC guide to breasfeeding interventions. Atlanta: Centers for Disease Conrol and Prevention; 2005. [5]

 

(5) Aparicio Rodrigo M, Balaguer Santamaría A. Con breves sesiones de educación sanitaria pueden aumentarse las tasas de lactancia materna exclusiva. Evid Pediatr. 2007; 3: 93. [6]

 

Referencias electrónicas:

[1] http://www.annals.org/cgi/reprint/149/8/565.pdf

 

Revisores: César García Vera. Centro de Salud Sagasta. Zaragoza (España). Correo electrónico: cgarciav@wanadoo.es. María Jesús Esparza Olcina. Centro de Salud Barcelona. Móstoles. Madrid (España). Correo electrónico: mjesparza@pap.es

 

Cómo citar este artículo: García Vera C, Esparza Olcina MJ. Las intervenciones dirigidas a promocionar y mantener la lactancia materna son efectivas si se realizan antes y después del nacimiento y con apoyo de personal no sanitario. Evid Pediatr. 2009;5:16.