Perlinfad · [las perlas de PrevInfad]

29 - octubre - 2012

Lactancia materna y prematuridad.

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Referencia original: The Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol 10:  Breastfeeding the Late Preterm Infant (34 0/7 to 36 6/7 Weeks Gestation). Breastfeeding Medicine. 2011; 6: 151-156.

Uno de los objetivos de la Academy of Breastfeeding Medicine es el desarrollo de protocolos clínicos para el manejo de problemas médicos comunes que pueden interferir con la lactancia. Con esta perspectiva ha decidido dedicar uno de sus protocolos a la lactancia del niño prematuro tardío. Este grupo de niños supone aproximadamente el 7-8% de todos los nacidos. Las ventajas de la lactancia materna para los niños prematuros son incluso mayores que para los nacidos a término. Sin embargo, han aparecido publicaciones recientes que ponen de manifiesto problemas graves de alimentación en los niños prematuros tardíos, sobre todo si no existe un adecuado apoyo a la lactancia.

El establecimiento de la lactancia materna en este grupo de niños es complicado. Por un lado, una proporción de ellos están adormilados y ofrecen un aspecto poco vigoroso, lo que les dificulta una adecuada succión del pecho y, por otro lado, con frecuencia presentan problemas médicos que, aunque no sean de mucha gravedad, requieren ingreso en la unidad neonatal y esto suele conllevar la separación de la madre y el niño. Además, las madres de estos niños con más frecuencia han tenido partos de gemelos o tienen ellas mismas problemas médicos que pueden dificultar aún más la lactancia.

En España, desde hace ya varios años, se está trabajando intensamente para mejorar la frecuencia y la duración de la lactancia materna. Para ello, numerosos hospitales y centros de salud han comenzado a dar los primeros pasos para llegar a ser hospital o centro de salud IHAN (Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia / UNICEF). Se está realizando una importante labor de formación de los profesionales sanitarios relacionados con el cuidado de la mujer gestante y del niño y se está buscando la colaboración de los grupos de apoyo a la lactancia materna. Con todos estos esfuerzos parece que, por fin, se está mejorando la tasa de lactancia materna en España, con los beneficios en salud que esto conlleva.

Sin embargo, la lectura del excelente y bien fundamentado protocolo que propone la ABM genera una serie de reflexiones. Tal como se expone, el establecimiento de la lactancia materna en los prematuros tardíos es una labor que requiere de una cadena de profesionales expertos bien coordinados, que no dejen ningún hueco sin cubrir prácticamente desde antes del parto hasta que el niño esté en su domicilio, bajo la supervisión de su pediatra y su enfermera de atención primaria.

Se da una importancia clave a los primeros días en el hospital y a la transición desde el hospital hasta el cuidado en atención primaria. Todas las actividades que, según el protocolo, se precisan durante la estancia en la maternidad para establecer una lactancia exitosa requieren de profesionales expertos y con gran dedicación a la lactancia y estos profesionales incluyen a médicos y enfermeras. En la mayoría de las maternidades españolas, si no en todas, los recién nacidos supuestamente sanos, entre los que se encuentran la mayoría de los prematuros tardíos, figuran administrativamente como “acompañantes” de la madre, no están ingresados como tal y por tanto, apenas cuentan para la adjudicación de recursos profesionales. Es muy difícil, tal como está planteada en España la atención a los niños en las plantas de maternidad, poder acercarse siquiera a lo propuesto en el protocolo. Por poner algún ejemplo, se propone tratar problemas como la hipoglucemia, la ictericia o la infección que precisa administración de antibióticos sin separar al niño de la madre, es decir, proporcionar los tratamientos en la planta de maternidad.

Un punto crítico para el establecimiento de la lactancia en los niños prematuros es el paso desde la maternidad a atención primaria. En el protocolo se describe con cuidado lo bien coordinados que deben estar los profesionales de los diferentes niveles asistenciales y cómo la primera visita en atención primaria debería realizarse antes de las 48 horas tras el alta hospitalaria. En la mayoría de las comunidades autónomas esta transición no está bien resuelta y el momento del control se decide, en muchos casos, por los administrativos que gestionan las citas, sin que haya una prioridad oficialmente reconocida para estos niños y sin que los pediatras tengan notificación del alta del recién nacido para poder intervenir, si la familia no solicita la cita de forma precoz. El documento recomienda  establecer un plan de alimentación individualizado al alta del niño y señala que este plan se debería comunicar, preferiblemente por escrito, tanto a la madre como al pediatra de atención primaria del niño. Para el seguimiento y más aun en los casos en los que aparecen dificultades, se recomienda que un profesional con experiencia en lactancia haga las valoraciones y preste el apoyo en el domicilio del niño. PrevInfad, en el documento “Cuidados desde el nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas”, ya reconocía el valor tanto de la visita precoz a atención primaria como del apoyo en el domicilio y establecía recomendaciones en este sentido.

Por todo lo comentado anteriormente, parece que para conseguir una lactancia exitosa en el grupo de niños que más se podrían beneficiar de ella es imprescindible el compromiso de la administración sanitaria. Para poder darles el cuidado y apoyo que necesitan, se precisa de cambios organizativos que no solo beneficiarían a los niños prematuros, sino que el beneficio se extendería a todos los recién nacidos. Una mejor distribución de los recursos profesionales durante el ingreso en la maternidad, la planificación del alta de forma coordinada con atención primaria y la posibilidad de hacer atención en el domicilio facilitarían el éxito en la lactancia y muy probablemente también  reforzarían positivamente otros aspectos relacionados con la salud del niño y la familia.

BIBLIOGRAFÍA:

The Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol 10: Breastfeeding the Late Preterm Infant (34 0/7 to 36 6/7 Weeks Gestation). Breastfeeding Medicine. 2011;6:151-6.

Grupo PrevInfad. Cuidados desde el Nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas. Ministerio de Sanidad y Política Social. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/cuidadosDesdeNacimiento.pdf

Revisora:  Carmen Rosa Pallás Alonso. Grupo PrevInfad. Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Doce de Octubre de Madrid. Cómo citar este artículo: Pallás Alonso CR. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Lactancia materna y prematuridad. [29– octubre – 2012] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

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16 - enero - 2011

Otra investigación que demuestra la utilidad de la lactancia materna durante la inmunización sistemática.

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Referencia original: Pisacane A, Continisio P, Palma O, Cataldo S, De MF, Vairo U. Breastfeeding and risk for Fever after immunization. Pediatrics 2010 Jun;125(6):e1448-e1452.

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/125/6/e1448?etoc

Nadie pone en duda los importantes beneficios que tiene la lactancia materna (LM) en los países en vías de desarrollo, en donde la diferencia puede estar entre la vida y la muerte. Sin embargo en los países industrializados aun se trivializan sus beneficios y suelen atribuirse los distintos resultados en salud a otros aspectos relacionados con los avances técnico-sanitarios y el nivel socioeconómico1. Sin embargo desde hace un par de décadas hay numerosas investigaciones que analizan de qué manera influye la LM en la salud de los bebés y sus madres. Una de las más recientes, publicada hace solo un mes por Alfredo Pisacane2 observa menor incidencia de fiebre postvacunal en los bebés que tomaban el pecho exclusivamente que en los que tomaban LM parcial o solo recibían fórmula artificial.

Durante 8 meses captaron a 460 pares madre-bebé en el momento de administrar a este último la vacuna hexavalente (difteria, tétanos, pertusis acelular, hepatitis B, polio inactivada y Haemophilus influenzae tipo b) al mismo tiempo que la neumocócica heptavalente. Tras conocer el tipo de alimentación y solicitar el consentimiento, se entregó un termómetro y una hoja de registro y  al tercer día, un investigador que desconocía el tipo de alimentación de cada niño, interrogó por vía telefónica sobre las determinaciones de la temperatura rectal anotada.

De los 120 bebés que recibían LM exclusiva, el 25% tuvo algún pico febril, el 31% de los 154 que tomaban LM parcial y el 53% de los 176 que no tomaban pecho. Los picos febriles se registraron durante el primer día y en el 75% duraban menos de 24 horas. Solo 8 niños del total tuvieron fiebre mayor de 39 ºC y ninguno de ellos pertenecía al grupo de LM exclusiva. Las temperaturas medias, a pesar de no tener significación estadística fueron de 37,1 ºC, 37,2 ºC y 37,5 ºC respectivamente en los tres grupos.

Entre las variables de confusión analizaron el nivel socioeconómico de la madre, su consumo de tabaco y la presencia de otros menores en el hogar.

Aunque la descripción del hecho no aclara los motivos de que ocurra de este modo, una de las hipótesis es que, como la LM contiene sustancias antimicrobianas y antiinflamatorias, la fiebre se puede reducir pues se contrarresta la producción de interleukinas por las vacunas. Por otra parte la lactancia misma mejora el estado general del bebé y disminuye su malestar  ante procedimientos dolorosos rutinarios3.

He aquí por tanto un nuevo argumento para promocionar la LM desde las consultas de atención primaria. Es conveniente que también lo conozcan los profesionales de la enfermería para que haya mayor uniformidad y congruencia en los mensajes de salud.

Es además una línea de investigación, relativamente sencilla, que puede continuarse, y que podría tener cabida en el futuro VI Congreso español de LM, que se celebrará en 2011 en Ávila (enlace: http://www.ihan.es/congresos/ProgramaCongresoEspEng.pdf )

Bibliografía

1 Agostoni C, Braegger C, Decsi T, Kolacek S, Koletzko B, Michaelsen KF, et al. Breast-feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee in Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2009;49:112-25.

2 Pisacane A, Continisio P, Palma O, Cataldo S, De MF, Vairo U. Breastfeeding and risk for Fever after immunization. Pediatrics 2010 Jun;125(6):e1448-e1452.

Accesible en: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/125/6/e1448

3 Merino Moína M. Tetanalgesia. Otra propiedad beneficiosa, no siempre aprovechada, de la lactancia materna. Accesible en: http://www.calameo.com/books/0000211600020852f3231

Revisora: Ana Martínez Rubio. Grupo PrevInfad. Centro de Salud de Camas (Sevilla)

Como citar este articulo: Martínez Rubio A. Revisora. Perlinfad. Las perlas de PrevInfad [blog en internet]. Otra investigación que demuestra la utilidad de la lactancia materna durante la inmunización sistemática. [16 – 01 -2011] [citado DD-MM-AA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com

4 - noviembre - 2010

A vueltas con la vitamina D seguimos…

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Refrencia original : Tulasi Palani Ponnapakkam, Elease Bradford and Robert Gensure. A Treatment Trial of Vitamin D Supplementation in Breast-fed Infants: Universal Supplementation Is Not Necessary for Rickets Prevention in Southern Louisiana. CLIN PEDIATR first published on August 19, 2010 doi:10.1177/0009922810376320 (1)

Desde que se realizó la actualización de las recomendaciones del grupo  PrevInfad en relación con la vitamina D, numerosos artículos han seguido planteando dudas que ya se mencionaban en la revisión de PrevInfad y que en este momento siguen sin una respuesta que pueda sustentarse en pruebas científicas. Hay trabajos que han vuelto a abordar la asociación entre diabetes tipo 1 y el déficit de vitamina D, e incluso plantean si podría ser beneficiosa la administración de vitamina D en la enfermedad ya instaurada (2). Otros estudios se centran en el papel que tiene la vitamina D, no solo en la diabetes, sino en otras muchas enfermedades crónicas e incluso se atreven a incluir el déficit de vitamina D como factor de riesgo universal, por la gran cantidad de procesos en los que podría estar implicada (3,4). Se siguen comunicando casos de raquitismo en países en los que habitualmente los niños estaban expuestos al sol muchas horas al día y que, con el cambio de los hábitos de vida, la alimentación no es capaz de cubrir las necesidades de vitamina D (5,6). La agencia británica para los estándares de alimentación (UK Food Standards Agency) comenta la dificultad de garantizar las necesidades de vitamina D con la dieta y valora, como segura,  la exposición al sol del medio día de los niños mayores de 4 años y adolescentes, como fuente deseable de vitamina D (7). Se ha hablado también en estos últimos meses de proponer nuevas definiciones para diagnosticar el déficit de vitamina D (8), de utilizar parámetros de cribado (9), del bajo grado de cumplimiento de las recomendaciones (10,11) e incluso, desde la perspectiva antropológica, se sugiere que los niveles de vitamina D y la patología que conlleva su déficit pudieron constituir uno de los factores claves en la selección de las personas de piel clara en las latitudes alejadas del ecuador (12).

Ante todas estas nuevas cuestiones que se abren ante la vitamina D, sorprende la rotundidad del título del artículo que se comenta a continuación: “A Treatment Trial of Vitamin D Supplementation in Breast-fed Infants: Universal Supplementation Is Not Necessary for Rickets Prevention in Southern Louisiana” (1). Es muy posible que el lector se enfrente a este texto con gran interés, sobre todo por ver cómo un solo estudio ha conseguido llegar a unas conclusiones tan contundentes, ya que su resumen permite sugerir que las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría deberían revisarse a la vista de sus resultados.

Pero la gran sorpresa de este estudio es que, incluso no siendo un experto en metodología, se identifican rápidamente casi todos los tipos de errores y sesgos que se pueden cometer al plantear un ensayo clínico. Los autores plantean un ensayo clínico con tres ramas en niños con lactancia materna que se captan en la maternidad. A unos se les administra placebo, a otros 200 U de vitamina D y al grupo tercero 400 U de vitamina D. A los seis meses evalúan los casos que han presentado o presentan raquitismo. No encuentran ningún caso en ninguno de los 3 grupos, por lo que concluyen que no es necesaria la suplementación, ya que tampoco hay raquitismo en el grupo de niños con placebo.

Los autores no mencionan ningún cálculo de la muestra y captan 80 niños que los aleatorizan para que queden adjudicados en uno de los tres grupos. La frecuencia de raquitismo en publicaciones recientes y en países que incluso están más al norte de Louisiana es de 2,9 por 100.000 niños (11) y llega a 8 por 100.000 en poblaciones que incluyen grupos de alto riesgo (13). Aunque triplicáramos o cuadruplicáramos esta proporción, suponiendo que la frecuencia en los niños amamantados de Louisana fuera muchísimo mayor, es evidente que al hacer el cálculo de muestra para ver cuántos pacientes se tendrían que incluir en cada rama del estudio, obtendríamos cifras de varios miles frente a los pocos más de 25 que incluye el trabajo de Ponnapakkam. En el estudio se insiste varias veces que, aunque se miden niveles de 25 hidroxivitamina D, el objetivo es ver si se previene el raquitismo, no el déficit de 25 hidroxivitamina D. A pesar de lo limitado de la muestra, los autores no dudan en poner en marcha el estudio, ni tampoco dudan en comunicar sus resultados a pesar de que ¡el 70%! de los niños no finalizan el estudio y se pierden. Solo se obtienen datos de 25 niños de los 80 que inician el estudio, de tal forma que las conclusiones se extraen de una muestra de unos 8 niños en cada una de las ramas. Si se hubiera hecho un análisis por intención de tratar, se hubiera puesto de manifiesto que estas pérdidas hacen inviable cualquier conclusión del estudio. Este análisis consiste en suponer que todos los pacientes perdidos en el grupo control han evolucionado bien, y todos los perdidos en el grupo tratado han evolucionado mal, y volver a calcular los resultados. Si no se modifican los resultados del estudio, las pérdidas son asumibles. No es difícil calcular y ver lo diferentes que serían los resultados de este trabajo si todos los perdidos del grupo con profilaxis tuviéramos que suponer que son casos de raquitismo y todos los perdidos con placebo hubieran evolucionado bien. Pero además, la suma de errores y factores de confusión no se limita solo a lo ya comentado. Pretenden hacer el diagnóstico de raquitismo a los 6 meses de edad, cuando la edad media de diagnóstico del raquitismo está en torno a los 18 meses (11). Por otro lado, los niños amamantados no se excluyen del estudio aunque estén con lactancia mixta, solo se excluyen cuando más del 50% de la leche es de fórmula. Los autores no explican cómo hacen ese cálculo, casi imposible, para saber, con certeza, en las lactancias mixtas, qué volumen es de leche de madre. Por tanto, niños incluidos en el grupo de no profilaxis han estado recibiendo fórmula adaptada de tal forma que es posible que al final todos hayan estado suplementados de una u otra forma. Tampoco se sabe cuál ha sido el grado de cumplimiento de las recomendaciones en los grupos con  suplementación.

En el panorama actual, con todas las dudas que hay entorno a la vitamina D, artículos como el que se ha comentado, contribuyen a aumentar la confusión e incluso pueden inducir cambios en la práctica en lectores que solo valoren el resumen, ya que en él no se habla del tamaño muestral, ni de las pérdidas, ni de ninguna de las otras limitaciones. Sin embargo, sí que aparece la sugerencia de que, a la vista de los resultados, se debería revisar la recomendación de suplementar con vitamina D a los niños amamantados.

Todo lo que se ha publicado con calidad científica en los últimos meses reafirma las últimas recomendaciones de PrevInfad aunque, como ya se ha referido, siguen quedando muchas preguntas abiertas, pero que en ningún caso se responden con el artículo de Ponnapakkam y colaboradores (1)

Bibliografía

1. Ponnapakkam TP, Bradford E, Gensure R. A Treatment Trial of Vitamin D Supplementation in Breast-fed Infants: Universal Supplementation Is Not Necessary for Rickets Prevention in Southern Louisiana. Clin  Pediatr 2010. The online version of this article can be found at: DOI: 10.1177/0009922810376320 published online 19 August

2.  Boucher BJ. Vitamin D insufficiency and Diabetes Risks. Curr Drug Targets. 2010 Aug 27. [Epub ahead of print]

3. de Borst MH, de Boer R, Stolk RP, Slaets JP, Wolffenbuttel BH, Navis G. Vitamin D Deficiency: Universal Risk Factor for Multifactorial Diseases? Curr Drug Targets. 2010 Aug 27. [Epub ahead of print]

4. Norman AW, Bouillon R. Vitamin D nutritional policy needs a vision for the future. Exp Biol Med. 2010; 235 :1034-45. Epub 2010 Jul 28.

5. Babu US, Calvo MS. Modern India and the vitamin D dilemma: evidence for the need of a national food fortification program. Mol Nutr Food Res. 2010; 54: 1134-47.

6. Bener A, Al-Ali M, Hoffmann GF. High prevalence of vitamin D deficiency in young children in a highly sunny humid country: a global health problem. Minerva Pediatr. 2009; 61:15-22.

7. Ashwell M, Stone EM, Stolte H, Cashman KD, Macdonald H, Lanham-New S, Hiom S, Webb A, Fraser D. UK Food Standards Agency Workshop Report: an investigation of the relative contributions of diet and sunlight to vitamin D status. Br J Nutr. 2010;104:603-11. Epub 2010 Jun 4.

8. Binkley N, Ramamurthy R, Krueger D. Low vitamin D status: definition, prevalence, consequences, and correction. Endocrinol Metab Clin North Am. 2010 ;39:287-301.

9. Taylor JA, Richter M, Done S, Feldman KW. The Utility of Alkaline Phosphatase Measurement as a Screening Test for Rickets in Breast-fed Infants and Toddlers: A Study From the Puget Sound Pediatric Research Network. Clin Pediatr (Phila). 2010 Aug 19. [Epub ahead of print]

10. Taylor JA, Geyer LJ, Feldman KW.Use of supplemental vitamin d among infants breastfed for prolonged periods.Pediatrics. 2010;125:105-11. Epub 2009 Nov 30.

11. Ward LM, Gaboury I, Ladhani M, Zlotkin S. Vitamind D-deficiency rickets among children in Canada. CMAJ. 2007; 177: 161-166.

12. Yuen AW, Jablonski NG. Vitamin D: in the evolution of human skin colour. Med Hypotheses. 2010 ;74:39-44. Epub 2009 Aug 29.

13. Callaghan AL, Moy RJ, Booth IW et al. Incidence of symptomatic vitamin D deficiency. Arch Dis Child. 2006; 91: 606-7.

 

Revisores: Javier Soriano Faura y Carmen Rosa Pallás Alonso. Grupo PrevInfad.

Cómo citar este artículo Javier Soriano Faura, Carmen Rosa Pallás Alonso. Perlinfad – las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. A vueltas con la Vitamina D, seguimos.[04– noviembre – 2010] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

 

7 - junio - 2010

Controversias del nuevo documento de la ESPGHAN sobre lactancia materna.

Filed under: General — perlinfad @ 7:51 am
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Referencia original: Breast-feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Jul;49(1):112-25.

http://journals.lww.com/jpgn/Fulltext/2009/07000/Breast_feeding__A_Commentary_by_the_ESPGHAN.18.aspx

El artículo publicado recientemente sobre el amamantamiento por el Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica (ESPGHAN) es importante por su influencia en las recomendaciones sobre la alimentación del lactante que realizan los pediatras europeos. Sin embargo, junto a una buena revisión de la evidencia y las recomendaciones más actuales, el artículo contiene una serie de afirmaciones e interpretaciones que, a juicio del Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría (AEP), merecen un comentario detenido. Creemos que algunas de ellas no se ajustan a la evidencia científica más actual y pueden favorecer consejos inapropiados del pediatra que contribuyan a perpetuar e incluso ocasionar problemas a las madres que desean amamantar a sus hijos.

De entrada, el artículo falla en reconocer la lactancia natural como el patrón fisiológico indispensable para alcanzar un crecimiento y desarrollo óptimos. A pesar de que está  reconocido por las autoridades sanitarias mundiales y europeas(1), ya desde el principio el Comité de Nutrición de la ESPGHAN no parece demasiado convencido de la importancia del amamantamiento para todos los lactantes. Y así, en una de las primeras frases del artículo puede leerse: “…los beneficios en salud derivados de la lactancia materna (LM) son mayores en países en desarrollo que en los desarrollados e inversamente proporcionales al nivel socioeconómico de la población…”. Una verdad obvia que puede inducir al lector a pensar que para aquellas personas con un buen nivel de vida no es tan importante dar el pecho, o bien que la lactancia materna es una práctica deseable en países menos favorecidos, pero no tanto en países desarrollados. Está claro que cualquier perjuicio, por pequeño que sea, será más grave y evidente en un país en el que la tasa de morbi-mortalidad infantil sea alta, pero esto no significa que los lactantes de los países desarrollados deban ser expuestos a riesgos innecesarios aunque estos sean leves. De hecho, no son despreciables puesto que los niños no amamantados en países de alto poder adquisitivo tienen mayor riesgo de morbilidad infecciosa, de hospitalización por infecciones e incluso de mortalidad neonatal y postnatal(2-6). Y es preferible referirse a los riesgos de no amamantar más que a los beneficios del amamantamiento porque la lactancia materna es el método natural para alimentar al lactante humano. Por tanto, es más adecuado analizar y describir los riesgos que presentan aquellas madres y lactantes que no practican el amamantamiento, al igual que ocurre cuando se analiza cualquier tratamiento sustitutivo en otros procesos(7). Consecuentemente, serían los métodos alternativos o sucedáneos de la leche materna los obligados a demostrar su inocuidad y adecuación.

Estamos de acuerdo con la ESPGHAN cuando realiza una acertada descripción de la situación actual en Europa y señala la ausencia de métodos estandarizados de recolección de datos de lactancia que permitan establecer comparaciones y hacer seguimientos fiables. Y también en la falta de implantación del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna y en la escasa legislación para proteger y promocionar la LM en madres trabajadoras, destacando la importancia de una buena política sanitaria y poniendo a Noruega como ejemplo. Sin embargo, nos parece tibio cuando el documento no resalta que este Código Internacional afecta no sólo a la industria sino también a la actitud de los profesionales y de sus Asociaciones que demasiado a menudo miran hacia otro lado cuando aceptan obsequios de los fabricantes de sucedáneos de la leche materna, y/o subvenciones para reuniones científicas o para la formación de los profesionales, o cuando no declaran en sus publicaciones las relaciones con la industria de alimentación infantil y el conflicto de intereses que ello puede acarrear. De hecho, aunque en el artículo de la ESPGHAN los autores no declaran conflictos de intereses, es bien conocido que algunos de los firmantes han publicado estudios con financiación de empresas de alimentación infantil y la subvención de parte de las reuniones de la sociedad y comités de la ESPGHAN por dicha industria, lo que debería haberse declarado para conocimiento de los lectores(8, 9).

En su revisión, la ESPGHAN destaca la limitación de las pruebas científicas actuales para establecer acertadamente el momento de introducción de la alimentación complementaria (AC) y afirma sin ambages que en países industrializados no hay pruebas de que introducir la AC entre los 4 y 6 meses tenga desventajas con respecto a la introducción a partir de los 6 meses. Sin embargo, tampoco existen pruebas de lo contrario y, en todo caso, cabría pensar que sería en los lactantes de los países en desarrollo donde debiera adelantarse la edad de introducción de la AC porque la principal razón que se esgrime es el riesgo de ferropenia en estos lactantes. Además, estas recomendaciones se hacen basándose exclusivamente en la función renal y gastrointestinal, sin tener en cuenta otros aspectos como el desarrollo neurológico del lactante. Esta afirmación resulta cuando menos sorprendente ya que la ESPGHAN reconoce la falta de conocimiento sobre muchos aspectos de la composición de la LM que pueden tener importancia en la salud del lactante y de su madre, lo que debería traducirse, a nuestro juicio, en recomendaciones más prudentes.

Más adelante, y en consonancia con sus anteriores publicaciones(10), la ESPGHAN sigue recomendando introducir el gluten entre los 4 y 6 meses mientras la madre aún amamanta, sin considerar que las pruebas en las que se basa tal recomendación aún son débiles, que aún quedan otros aspectos por aclarar(11) y que hay evidencia más establecida sobre los perjuicios que la introducción temprana de la alimentación complementaria tiene sobre el amamantamiento (abandono precoz de la lactancia con todos los riesgos que esto conlleva).

Estamos totalmente de acuerdo con los autores en que la duración total de la LM no debe basarse exclusivamente en los posibles resultados en salud sino también en los deseos de la madre y el bebé, pero las madres y sus familias deben ser informadas claramente sobre los riesgos que no amamantar supone para el lactante, para la madre, para la sociedad en general y para el medio ambiente. Las madres y las familias necesitan toda la información para elaborar su decisión, pero a menudo la reciben de forma incompleta o insuficiente.

Aún reconociendo que los nuevos estándares de la Organización Mundial de la Salud (OMS) permiten un mejor asesoramiento sobre el crecimiento del lactante, en varios lugares del artículo donde se hace referencia al crecimiento de los bebés amamantados se dice que éstos tienen un ritmo de crecimiento menor. Esta forma de expresar la realidad induce claramente a error, porque si el patrón “oro” está constituido por el lactante amamantado, el problema debería expresarse como un crecimiento acelerado de los lactantes no amamantados. Es decir, los lactantes amamantados no crecen menos, crecen de forma adecuada, y lo que hay que estudiar son los posibles problemas posteriores de un crecimiento excesivo durante los primeros meses de la vida. Sabemos que los bebés alimentados con sucedáneos de leche materna tienen más riesgo de obesidad en la vida adulta, que es precisamente la “epidemia” actual en países desarrollados. En este sentido el documento sí que reconoce una asociación entre una alta velocidad de crecimiento en los primeros meses de la vida y riesgo aumentado de enfermedades en la vida adulta, y considera que el patrón de crecimiento de los lactantes amamantados es el ideal.

Cuando, de nuevo evaluando los “beneficios de la lactancia materna”, se señalan los problemas metodológicos desde el punto de vista de la investigación, se afirma que la composición de la leche de fórmula ha mejorado mucho en los últimos 30 años. Sin embargo, se obvia el hecho de que no existe ningún estudio serio sobre las diferencias en la salud resultantes de la alimentación de diferentes cohortes de lactantes con sucedáneos “antiguos” (sin taurina, sin prebióticos, sin ácidos grasos poliinsaturados -PUFAs) o “nuevos”. Y tampoco se menciona que es difícil que dichas diferencias sean estudiadas porque los cambios introducidos en estos últimos 30 años en los sucedáneos se han realizado sin ensayos posteriores y porque los pocos estudios existentes en ocasiones niegan los beneficios que han sido objeto de una desmedida publicidad y que han ocasionado importantes subidas en el precio de estos productos(12).

Para la ESPGHAN no hay evidencias convincentes de que la LM tenga algún efecto sobre la morbi-mortalidad cardiovascular y sin embargo enfatiza el papel de los PUFA sobre la tensión arterial (TA) mencionando estudios realizados con suplementos en niños alimentados artificialmente. Bajo nuestro punto de vista, estos resultados no son extrapolables a los lactantes alimentados al pecho y, en todo caso, ya que la adición de estos compuestos a los sucedáneos deriva de la observación de cifras de TA menores en adultos que fueron amamantados frente a otros que no lo fueron, estos hallazgos reforzarían la importancia de la lactancia materna.

Del mismo modo, al analizar el efecto de la LM sobre la obesidad la ESPGHAN le reconoce un efecto preventivo pero acaba por concluir que la relación entre amamantamiento y obesidad y  Diabetes Mellitus tipo II deben explorarse con más detalle. Estamos de acuerdo y las revisiones más actuales así lo evidencian, en que los estudios sobre los riesgos de no ser amamantado son difíciles de realizar y más cuando se estudian sobre enfermedades que se desarrollan muchos años más tarde. Sin embargo, a la luz de la evidencia disponible, creemos que resulta exagerada tanta cautela.

En cuanto a la prevención de infecciones, a pesar de que existen estudios que lo demuestran claramente(3-5, 13-15), se señala que el efecto protector de la LM afecta sólo a la gastroenteritis y a la otitis media agudas, pero que es dudoso respecto a otras infecciones respiratorias, aunque sí señala que puede tener un papel preventivo en las infecciones respiratorias graves que precisan hospitalización. Además, el documento especifica que el efecto protector no persiste más allá de los 2 meses tras retirar la LM, una especie de “advertencia de seguridad” innecesaria que parece querer recordarnos que los efectos de la LM también caducan. Seguramente, los autores no han tenido en cuenta que cuando es difícil de obtener una evidencia tipo I (ensayos clínicos con asignación aleatoria y a doble ciego) por las características intrínsecas del problema de estudio (no se puede aleatorizar si un bebé tiene que tomar leche materna o fórmula y una madre siempre sabrá si su hijo está siendo amamantado o no), en los estudios de relaciones causales se deben tener en cuenta otros factores como la plausibilidad biológica, el acumulo de evidencias de estudios de menor calidad (casos controles o de cohortes bien diseñados y con control de factores de riesgo y de confusión) o el efecto dosis-respuesta, cuya presencia reforzarán la evidencia y la hipótesis planteada.

Casi al tiempo de ser publicado, las recomendaciones que se hacen para madres infectadas por el VIH  han quedado obsoletas puesto que se dispone de información más actualizada(16). Y en cuanto al citomegalovirus (CMV), no entendemos cómo los autores siguen haciendo recomendaciones que han sido abandonadas hace tiempo, siendo que no hay publicada en la actualidad ninguna recomendación en contra del amamantamiento de su propio hijo para las madres portadoras de anticuerpos frente a CMV. En este sentido, los mismos autores que se citan para avalar la recomendación en contra de la alimentación del lactante prematuro con la leche de su propia madre cuando ésta es portadora de anticuerpos frente a CMV, tienen publicado en el 2006 un estudio de casos y controles donde concluyen que la infección postnatal por CMV en los niños muy prematuros puede causar sintomatología clínica transitoria pero no afecta a la evolución del niño contrariamente a lo publicado en estudios no controlados. Queda por saber qué ocurre a largo plazo pero de momento no hay un solo estudio que de forma controlada muestre una peor evolución de los niños que han adquirido la infección perinatal. Por tanto, la recomendación de la pasteurización de la leche de propia madre también parece fuera de lugar a la vista del conocimiento actual. Por otro lado, es arriesgado afirmar que la congelación resuelve el problema de la transmisión del CMV porque ya se han publicado varios casos que demuestran que pese a la congelación de la leche a -20ºC el niño se ha infectado. Esto no tiene más trascendencia si es la leche de su propia madre pero es importante destacar que la congelación no hace segura la leche con respecto al CMV y que por tanto, tras la congelación, no se puede dar leche de una madre CMV-positiva al hijo prematuro de una mujer CMV-negativa, porque en este caso sí, la infección puede tener consecuencias fatales. Sólo la pasteurización es capaz de eliminar el riesgo de trasmisión del CMV a través de la leche(17, 18).

Si bien es cierto que la LM está contraindicada cuando a la madre se le administran isótopos radiactivos, la ESPGHAN debería mencionar en sus recomendaciones que se trata de una contraindicación temporal, a menudo breve (hasta que el fármaco se ha eliminado de la leche o del cuerpo de la madre -2,5 vidas medias) y que varía para los distintos isótopos. Uno de los más empleados, el Tecnecio-99, según la exploración, tipo y cantidad del preparado puede, desde no requerir siquiera interrupción de la lactancia, a requerir sólo una breve interrupción de 6 horas y nunca más de 24 horas tras la prueba(19). Por tanto, en ningún caso debería ser “per se” un motivo para retirar la lactancia de modo definitivo, como podría deducirse tal como se ha redactado en el artículo.

En general, y a nuestro entender, esta revisión, “poner bajo sospecha” a la lactancia materna en lugar de hacerlo con la alimentación con sucedáneos, al examinar exhaustivamente los efectos que la LM puede tener sobre la salud, resaltando las debilidades en lugar de las fortalezas de esta investigación. Así, el Comité de Nutrición de la ESPGHAN parece temeroso de posicionarse a favor de la leche materna y del amamantamiento, tal como lo han hecho la mayoría de las organizaciones internacionales como la Asociación Internacional de Pediatría, la Academia Americana de Pediatría, la Asociación Española de Pediatría, la OMS, la IHAN y el UNICEF entre otras. Coincidiendo todas ellas en que, tal como se señala en el documento de recomendaciones para la alimentación de los lactantes y niños pequeños de la Unión Europea(1), la LM no necesita pruebas que la apoyen puesto que es la forma natural de alimentación de la especie humana y, por tanto, los esfuerzos deben dirigirse a la evaluación de los riesgos de otras formas de alimentación.

Es una lástima que la ESPGHAN no haya sido más consecuente con el amamantamiento y la lactancia materna, que es un comportamiento de especie, que no cuesta dinero a la sociedad, que contribuye al mejor nivel de salud y cuyo abandono ha sido propiciado, en parte, por la publicidad inapropiada de la industria de alimentación infantil y por la tibieza, e incluso posicionamiento en contra de los profesionales. Como dice la International Pediatric Association, es preocupante que la sociedad relacione a las Asociaciones Pediátricas con la industria de alimentación infantil. Y mientras las declaraciones de Sociedades Pediátricas como la ESPGHAN vayan en esta línea, desgraciadamente nos encontraremos ante otra oportunidad perdida para la protección de la salud de todos los niños del mundo.

BIBLIOGRAFÍA

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5.         Duijts L, Ramadhani M, Moll H. Breastfeeding protects against infectious diseases during infancy in industrialized countries. A systematic review. Matern Child Nutr. 2009 Jul;5(3):199-210.

6.         Bartick M, Reinhold A. The burden of suboptimal breastfeeding in the United States: a pediatric cost analysis. Pediatrics. 2010 May;125(5):e1048-56.

7.         McNiel M, Labbok M, Abrahams S. What are the risks associated with formula feeding? A re-analysis and review. Birth. 2010 Mar;37(1):50-8.

8.         Agostoni C, Riva E, Giovannini M. Functional ingredients in the complementary feeding period and long-term effects. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program. 2007;60:123-35; discussion 35-8.

9.         Koletzko S, Koletzko B. Allergen avoidance approaches in food allergy management. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program. 2009;64:169-80; discussion 80-4, 251-7.

10.       Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 Jan;46(1):99-110.

11.       Selimoğlu M, Karabiber H. Celiac disease: prevention and treatment. J Clin Gastroenterol. 2010 Jan;44(1):4-8.

12.       Simmer K, Patole S, Rao S. Longchain polyunsaturated fatty acid supplementation in infants born at term. Cochrane Database Syst Rev. 2008(1):CD000376.

13.       Bachrach V, Schwarz E, Bachrach L. Breastfeeding and the risk of hospitalization for respiratory disease in infancy: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003 Mar;157(3):237-43.

14.       Pardo-Crespo R, Pérez-Iglesias R, Llorca J, Alvarez-Granda L, García-Fuentes M, Martínez-González M, et al. Breast-feeding and risk of hospitalization for all causes and fever of unknown origin. Eur J Public Health. 2004 Sep;14(3):230-4.

15.       Nishimura T, Suzue J, Kaji H. Breastfeeding reduces the severity of respiratory syncytial virus infection among young infants: a multi-center prospective study. Pediatr Int. 2009 Dec;51(6):812-6.

16.       World Health Organization. Rapid  advice: revised WHO principles and recommendations on infant feeding in the  context of HIV. 2009.

17.       Neuberger P, Hamprecht K, Vochem M, Maschmann J, Speer C, Jahn G, et al. Case-control study of symptoms and neonatal outcome of human milk-transmitted cytomegalovirus infection in premature infants. J Pediatr. 2006 Mar;148(3):326-31.

18.       Maschmann J, Hamprecht K, Weissbrich B, Dietz K, Jahn G, Speer C. Freeze-thawing of breast milk does not prevent cytomegalovirus transmission to a preterm infant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006 Jul;91(4):F288-90.

19.       Hale T. Activities of Radiopharmaceuticals that require instructions and records when administered to patients who are breast-feeding an Infant or Child. In: Hale T, editor. Medications and Mothers’ Milk A manual of lactational Pharmacology. 12ª ed. Amarillo: Pharmasoft Publishing LP; 2006. p. 960-73.

Revisores: Juan José Lasarte Velillas, Mª Teresa Hernández Aguilar, José María Paricio Talayero, Carmen R. Pallás Alonso, Leonardo Landa Rivera, Mª José Lozano de la Torre. Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría.

Cómo citar este artículo: Lasarte Velillas JJ, Hernández Aguilar MT, Paricio Talayero JM, Pallás Alonso CR, Landa Rivera L, Lozano de la Torre MJ. Perlinfad – las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Controversias del nuevo documento de la ESPGHAN sobre lactancia materna [07 – junio – 2010] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

1 - diciembre - 2009

Guía sobre el colecho y la lactancia maternal.

Filed under: Consejo — perlinfad @ 11:07 am
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Referencia original: ABM Protocols. ABM Clinical Protocol 6. Guideline on Co-Sleeping and Breastfeeding. Revision, March 2008. The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol. Committee. Breastfeeding Medicine. 2008;3:38-43.

La Academia Americana de Lactancia Materna revisa la controversia sobre la seguridad del colecho y sus beneficios sobre la lactancia materna (1). En primer lugar el documento se centra en revisar dos términos que a veces se utilizan de forma indistinta y que sin embargo no deben ser intercambiables. El término colecho (co-sleeping) se refiere a compartir la superficie en la que se duerme, sea esta la que fuere (sofá, cama, hamacas, mecedoras…) sin embargo, compartir la cama (bed-sharing) se refiere exclusivamente a que el niño comparta con  los padres únicamente la cama. El colecho, si no es en la cama, no es una práctica segura y solo puede tener justificación en zonas de paludismo para poder “rentabilizar” al máximo los mosquiteros que deben cubrir camas, hamacas y cualquier sitio donde se pueda dormir.

El que el bebé  comparta la cama con sus padres, a pesar de ser una práctica muy extendida en muchos países y en muchas culturas, desde hace unos años es un tema muy controvertido en la bibliografía científica. En general se han hecho muchos comentarios negativos y algunas publicaciones recomiendan a todos los padres y madres que no deben compartir la cama con sus hijos (2,3).

El documento revisa la información disponible actualmente sobre una serie de aspectos.

Compartir la cama y mortalidad infantil.

Riesgo de asfixia. Algunos estudios han concluido que un número significativo de niños fallecen asfixiados cuando duermen en ambiente no seguro, entre los que se menciona el hecho de que los niños compartan la cama con los padres (4,5). Estos trabajos en ningún caso revisan las circunstancias de los padres en el momento del fallecimiento del niño. No valoran si son fumadores, si habían tomado bebidas alcohólicas o drogas y ni siquiera recogen la posición en la que el niño estaba dormido en la cama. Es decir, no se valora el riesgo de muerte por asfixia cuando se cumplen las recomendaciones para compartir la cama de forma segura y se hace un análisis de todos los casos sin discriminar.

Prevención y riesgo de la muerte súbita. Algunos estudios epidemiológicos y un metanálisis han encontrado una asociación significativa entre lactancia materna y un riesgo disminuido de muerte súbita del lactante, especialmente cuando es de forma exclusiva durante los primeros cuatro meses (6,7). En un estudio posterior a esta revisión del colecho (8), de nuevo se ha demostrado un efecto protector de la lactancia materna frente a la muerte súbita, con una disminución del riesgo de aproximadamente un 50%. Sin embargo, hay insuficientes pruebas que demuestren una asociación causal entre lactancia materna y la prevención de la muerte súbita. Sí que hay pruebas de calidad que muestran la asociación entre muerte súbita y compartir la cama con padres y madres fumadores (9,10), en los no fumadores esta asociación no es consistente y los riesgos están sin determinar.

Otros factores. La revisión comenta los diferentes riesgos dependiendo de las culturas, probablemente porque la cama no se comparte de la misma manera y de esta forma se pueden crear ambientes más o menos seguros. Por otro lado, algunos estudios indican cómo el compartir la cama aumenta la interacción de la madre con el niño, aumenta las veces en las que se amamanta y las madres responden de forma más rápida a las demandas del niño. Otros factores como el consumo de alcohol, la obesidad y el tipo de superficie, así como el excesivo arropamiento, pueden contribuir a incrementar el riesgo de muerte súbita cuando se comparte la cama. El compartir la habitación con los padres es un factor protector frente a la muerte súbita. También se menciona que compartir la cama antes de los dos meses puede ser un riesgo añadido para la muerte súbita.

Lactancia materna y compartir la cama. El compartir la cama aumenta el número de veces que mama el niño durante la noche y además lo hace durante más tiempo. Otros estudios (11)  han mostrado que más de un 20% de los niños amamantados comparten la cama y que la posibilidad de compartir la cama es tres veces mayor en los amamantados que en los no amamantados.

Finalmente las recomendaciones hacen hincapié en que se deben respetar las diferencias culturales y que se debe ofrecer la oportunidad a los padres para que expresen sus diferentes  puntos de vista  sobre la forma de dormir del niño. Se recalca que actualmente no hay pruebas suficientes para desaconsejar el compartir la cama, pero que se deben dar las recomendaciones adecuadas para que se haga de forma segura. En esta guía se realizan las recomendaciones habituales para compartir la cama de forma segura, ya recogidas en un documento de UNICEF  pero se hace de una forma exhaustiva y  muy detallada, por lo que puede ser muy recomendable su lectura. (http://www.babyfriendly.org.uk/pdfs/spanish/sharingbed_spanish.pdf)

Bibliografía

  1. The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol. Committee Breastfeeding Medicine. Guideline on Co-Sleeping and Breastfeeding. Breastfeeding Medicine. 2008; 3:38-43.
  2. U.S. Consumer Products Safety Commission. CPSC Warns Against Placing Babies in Adult Beds. Report Number SPSC Document 5091. U.S. Consumer Products Safety Commission, Washington, DC, 1999.
  3. The changing concept of sudden infant death syndrome: Diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics. 2005; 116:1245-1255.
  4. Drago DA, Dannenberg AL. Infant mechanical suffocation deaths in the United States, 1980-1997. Pediatrics 1999; 103:e59.
  5. Kemp JS, Unger B, Wilkins D, et al. Unsafe sleep practices and an analysis of bedsharing among infants dying suddenly and unexpectedly: results of a four-year, population-based, death-scene investigation study of sudden infant death syndrome and related deaths. Pediatrics 2000; 106:e41.
  6. Ford RP, Taylor BJ, Mitchell EA, et al. Breastfeeding and risk of sudden infant death syndrome. Int J Epidemiol. 1993; 22:885-890.
  7. McVea KL, Turner PD, Peppler DK. The role of breastfeeding in sudden infant death syndrome. J Hum Lact. 2000; 16:13-20.
  8. Vennemann MM, Bajanowski T, Brinkmann B, Yucesan K, Sauerland C, Mitchell EA; GeSID Study group. Does breastfeeding reduce the risk of sudden infant death syndrome? Pediatrics. 2009; 123: e406-10.
  9. Mitchell EA, Tuohy PG, Brunt JM, et al. Risk factors for sudden infant death syndrome following the prevention campaign in New Zeland: A prospective study. Pediatrics. 1997; 100:835-840.
  10. Scragg R, Mitchell EA, Taylor BJ, et al. Bed sharing, smoking and alcohol in the sudden infant death syndrome. New Zealand Cot Death Study Group. BMJ. 1993; 30:1312-1318.
  11. McCoy RC, Hunt CE, Lesko SM, et al. Frequency of bed sharing and its relationship to breastfeeding. J Dev Behav Pediatr. 2004; 25:141-149.

RevisoraCarmen Rosa Pallás Alonso. Grupo PrevInfad. Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Doce de Octubre de Madrid.

Cómo citar este artículo: Pallás Alonso CR. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Guía sobre el colecho y la lactancia maternal. [1– diciembre – 2009] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

15 - mayo - 2009

Controversias del nuevo documento de la ESPGHAN sobre alimentación complementaria y lactancia materna

Filed under: General — perlinfad @ 6:06 pm
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Referencia original: ESPGHAN Committee on Nutrition. Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110

El documento sobre alimentación complementaria publicado por ESPGHAN en la revista Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, en el año 2007, establece en sus recomendaciones finales que la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida es un objetivo deseable y esto, por tanto, coincide con lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, en el desarrollo del documento hay varios aspectos que introducen dudas acerca de las recomendaciones de la OMS sobre la lactancia materna y pueden inducir a los profesionales a tomar decisiones no justificadas. A continuación se van a exponer brevemente algunos de estos aspectos.

Definición de alimentación complementaria. La OMS ha definido como alimentación complementaria todo líquido o sólido, diferente de la leche materna, que se proporciona a los niños durante los seis primeros meses de vida. Por tanto, para la OMS, los sucedáneos de la leche materna se consideran alimentación complementaria. ESPGHAN no apoya esta definición y prefiere “normalizar” a los sucedáneos de la leche materna y no considerarlos alimentación complementaria. Se apoya en el hecho de que muchos niños toman este tipo de alimentos desde los primeros días de vida. Este punto podría no parecer muy trascendente porque se trata solo de lenguaje y conceptos, pero actualmente, en este mundo sometido al marketing, nadie puede dudar del verdadero peso de las palabras y de las denominaciones. Si comenzáramos a hablar de las fórmulas como alimentación complementaria quizás la actitud de los profesionales respecto a la “inocuidad” de la alimentación con fórmula se iría modificando. El apoyar la decisión en el triste hecho de que muchos niños consumen fórmula desde los primeros días de vida, es normalizar y aceptar un hábito que tiene un precio en la salud del niño y de la madre.

Introducción de la alimentación complementaria. La OMS recomienda que no se introduzca ningún otro alimento hasta los 6 meses de edad. En este punto el comité de la ESPGHAN, aunque termina avalando este posicionamiento, introduce una serie de dudas que cuestionan la recomendación. De un lado mencionan la cuestionable calidad de los estudios en los que se basa esta recomendación. Insistir en este hecho, sin señalar que no es posible otro tipo de diseño, dado que es éticamente inaceptable aleatorizar niños para recibir lactancia materna o fórmula adaptada, puede hacer creer que se trata de estudios “poco serios”. Nada más lejos, el estudio que se menciona realizado en Bielorusia, es todo un ejemplo de cómo resolver la limitación ética de la aleatorización, ya que aleatoriza maternidades para promocionar o no la lactancia materna y luego compara los resultados de unas u otras maternidades. De otro lado menciona que los estudios se han realizado en países en vías de desarrollo y que por tanto sus resultados no deberían ser generalizables a los países desarrollados. En este documento no se menciona el trabajo de Paricio y cols., publicado en Pediatrics, en el que claramente se muestra cómo los niños españoles con lactancia materna prolongada ingresan en el hospital con una frecuencia significativamente menor. La OMS, en la elaboración de sus estándares, ha mostrado cómo los niños amamantados y en unas condiciones óptimas de cuidados, crecen de la misma forma en todo el mundo, por lo que no deberían existir tantos problemas para generalizar los resultados en los estudios en relación con lactancia materna. Además, parece que se invierte la pregunta que se debería contestar, que quizás debiera ser ¿la introducción precoz de otros alimentos mejora la salud de los niños? Parece que ningún estudio ha podido demostrar este hecho. Y de nuevo el documento de la ESPGHAN, aun apoyando la recomendación de la OMS, deja la puerta abierta para la introducción de alimentos a partir de la 17ª semana de vida.

En el apartado de Maduración Fisiológica y Neurológica el comité considera que la función renal y gastrointestinal y las capacidades fisiológicas del niño son adecuadas a los 4 meses de edad para poder tomar otros alimentos. Este comentario no se matiza, por lo que de nuevo facilita al pediatra la introducción de alimentos complementarios de forma precoz en vez de apoyar e insistir en la promoción y mantenimiento de la lactancia materna exclusiva.

Aspectos nutricionales. En este punto parecen aceptarse dos distintos estándares de crecimiento, uno para niños amamantados y otro para los no amamantados. Se habla, en relación con los estándares de la OMS, de desaceleración del crecimiento en los niños amamantados, cuando realmente lo que muestra la OMS es un “patrón oro” de crecimiento en el que “la desaceleración del crecimiento” que se menciona es la forma de crecimiento normal en los niños alimentados de forma natural. Con respecto a los niños alimentados con fórmula se habla de “aceleración del crecimiento”. Realmente esta “aceleración” significa que una importante proporción de niños entra en percentiles de sobrepeso y que pasan desapercibidos si se utilizan estándares diferentes a los de la OMS. Si como se menciona en el documento, el problema de los países desarrollados es el sobrepeso, en este punto se debería haber sido menos ambiguo con los conceptos de “aceleración del crecimiento”, que dicho de esta forma parece un valor positivo. En ningún momento se recomienda el uso de los estándares de la OMS para valorar el crecimiento de todos los niños, independientemente del tipo de alimentación. Y finalmente, se llega a dejar en el aire la idea de que quizás los niños amamantados precisen que se les introduzca la alimentación complementaria de forma más precoz. Se basan en medidas de micronutrientes, comparando niños amantados con niños no amamantados. Se simplifica el complejo aporte que hace la leche de madre de nutrientes, micronutrientes, factores de crecimiento y factores inmunitarios a una simple medida de micronutrientes. Parece que los niños que toman fórmula tienes “más”, como si el “más” pudiera establecerse directamente como referencia.

No dejan de sorprender todos estos aspectos que pueden crear dudas a los pediatras en su práctica y que para nada les refuerzan en la difícil tarea de apoyar y promocionar la lactancia. Sin duda hay algunos aspectos no bien determinados en relación con la lactancia materna, pero hasta el momento nadie ha podido demostrar la superioridad de las fórmulas en ningún aspecto. Por tanto no resulta fácil de entender estas reservas en el apoyo a la lactancia basadas en hechos muy poco sustentados y que provocan inevitablemente dudas e incertidumbre. En este momento, en el que por fin se han puesto en marcha políticas de apoyo para incrementar la tasa de lactancia materna y se ha reconocido como una práctica primordial de prevención en la infancia, se esperaría un documento menos ambiguo de un organismo que tanto influye en las prácticas de los pediatras. Por otro lado, se agradecería que se hubiera sido también menos ambiguo en el aspecto del conflicto de interés. En la revista consta que quien los quiera conocer puede solicitarlos, y cuando se ha solicitado la información, la respuesta ha sido que no hay ningún conflicto de interés. Si es así, ¿por qué no se ha puesto directamente esta información al final del artículo, en vez de la frase invitando a que se solicite? Parece que ESPGHAN va a publicar próximamente un nuevo artículo sobre lactancia materna. Deseamos que en este nuevo trabajo se subsanen esas ambigüedades e informaciones confusas que pueden inducir a malas prácticas.

Bibliografía

1. ESPGHAN Committee on Nutrition. Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110.

2. Kramer MS, Kakuma R. The optimal duration of exclusive breastfeeding. A systematic review. Ad Exp Med Biol 2004; 554:63-77.

3. Kramer MS, Guo T, Platt RW et al. Infant growth and health outcomes associated with 3 compared with 6 mo of exclusive breastfeeding. Am J Clin Nutr 2003; 78:291-5.

4. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and age. Acta Pediatric Suppl 2006; 450; 76-85.

5. Paricio Talayero JM, Lizán-García M, Otero Puime A y cols. Full breastfeeding and hospitalization as a result of infections in the first year of life. Pediatrics 118:e92-99.

Revisora: Carmen Rosa Pallás Alonso. Grupo PrevInfad.

Cómo citar este artículo: Pallás Alonso CR. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Controversias del nuevo documento de la ESPGHAN sobre alimentación complementaria y lactancia materna [15– mayo – 2009] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

27 - febrero - 2009

Las intervenciones dirigidas a promocionar y mantener la lactancia materna son efectivas si se realizan antes y después del nacimiento y con apoyo de personal no sanitario.

Referencia original: García Vera C, Esparza Olcina MJ. Las intervenciones dirigidas a promocionar y mantener la lactancia materna son efectivas si se realizan antes y después del nacimiento y con apoyo de personal no sanitario. Evid Pediatr. 2009;5:16. Artículo valorado críticamente: Chung M, Raman G, Trikalinos T, Lau J, Ip S. Interventions in Primary Care to promote breastfeeding: an evidence review for de U. S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2008;149:565-582

Nota del grupo PrevInfad : Esta entrada es un espejo de la revisión crítica, del mismo título, publicada en el número de enero de 2009 de la revista Evidencias en Pediatría. La hemos incluido, con el permiso de la revista, en Perlinfad porque se trata de una autentica perla sobre actividades preventivas en la infancia, tanto por su mensaje como por la calidad de la revisión crítica realizada por los autores de la misma.

Son muchas las cosas que nos unen al grupo de trabajo de Evidencias en Pediatría, entre ellas que compartimos a la valiosísima colaboradora Mª Jesús Esparza. Tras esta primera y satisfactoria colaboración entre grupos esperamos que (rememorando a Bogart en su frase final de Casablanca) este sea el principio de una bella amistad…

 

RESUMEN:

Conclusiones de los autores del estudio: la evidencia sugiere que las intervenciones de promoción de la lactancia materna son más efectivas que los cuidados estándar para incrementar su duración a corto y largo plazo. Las intervenciones combinadas previas y posteriores al nacimiento y con apoyo de personal diferente al sanitario podrían ser las más beneficiosas.

Comentarios de los revisores: condicionado a asumir  meta-análisis de excesiva heterogeneidad los resultados en cuanto a iniciación y duración de la lactancia indican que es conveniente seguir insistiendo en el apoyo a la lactancia materna sobre todo en el periodo prenatal y post-natal, donde es de gran importancia la concienciación de las maternidades facilitando todos los medios para el inicio exitoso de la lactancia, aumentando el número de hospitales que se adhieren a la iniciativa “Hospital amigo de los niños” y facilitando la intervención de grupos de apoyo.

Palabras clave: lactancia materna; cuidados en atención primaria; terapia conductual en lactancia; consejos en promoción de salud; niño, recién nacido, prevención y control; embarazo.

 

RESUMEN ESTRUCTURADO:

Objetivo: evaluar el efecto sobre la prevalencia de lactancia materna (LM) y sobre la salud materno-infantil, de las intervenciones iniciadas en atención primaria para apoyarla o promoverla.

Fuentes de datos: búsqueda bibliográfica electrónica desde septiembre de 2001 hasta febrero de 2008, para actualizar una revisión sistemática (RS) previa (que dio lugar a las recomendaciones de 2003 de la U.S.Preventive Task Force [USPTF]) (1). Se buscaron artículos en inglés, en MEDLINE, la biblioteca Cochrane y CINAHL. Completaron la búsqueda con las listas de referencias de una RS relacionada de la base de datos Cochrane (2).

Selección de estudios: se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre cualquier intervención educativa o de consejo iniciada desde una consulta médica para mejorar la tasa de iniciación de LM o su duración, dirigida a madres sanas (o a algún miembro de apoyo de su entorno), con hijos sanos de más de 35 semanas de gestación o 2.500 gramos de peso. Se consideró que las maternidades eran atención primaria. Las intervenciones podían ser realizadas por varios agentes (consultores de lactancia, enfermeras, otras madres lactantes, matronas y médicos) y en varios lugares (hospital, domicilio, clínica o cualquier otro lugar siempre que el origen de la intervención estuviese en una consulta sanitaria). El grupo control debía recibir atención estándar. Los estudios tenían que aportar cifras de inicio de lactancia, duración, o exclusividad de la lactancia para ser incluidos. Se identificaron 4.877 estudios, seleccionándose finalmente 38.

Extracción de datos: un investigador extrajo los datos y otro los confirmó. Dos investigadores valoraron la calidad metodológica de los estudios seleccionados utilizando los criterios desarrollados por la USPTF. Un tercer investigador revisó los estudios para los que había discordancias. Se utilizó el riesgo relativo (RR) para cuantificar la eficacia de cada intervención. Se utilizó el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird para el meta-análisis para obtener el resumen de estimadores inter-estudios. Se testó la heterogeneidad con el test Q. Se realizó meta-regresión de efectos aleatorios para explorar si la eficacia de las intervenciones dependía de la duración de la lactancia. Se practicó análisis por subgrupos de acuerdo a varios factores de los estudios: calidad de los estudios, momento de la intervención (prenatal, posparto o combinado), y diferentes componentes de la intervención. Se utilizó el test Z para comparar los resúmenes de los estimadores entre los subgrupos.

Resultados principales: se estructuraron los resultados en tres preguntas clínicas, pero al objetivo principal del estudio respondieron dos:

1. ¿Cuáles son los efectos de las intervenciones sobre el inicio, duración y exclusividad de la lactancia?:

1. a. Inicio y duración: con gran heterogeneidad entre los estudios, las intervenciones obtuvieron un aumento del inicio de la lactancia (riesgo relativo [RR]: 1,04; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1-1,08) y duración a corto plazo (1-3 meses) (RR: 1,10; IC 95% 1,02-1,19). Si se excluían los dos estudios de países en vías de desarrollo (Bielorusia y Brasil) los resultados del inicio de LM no fueron significativos, pero sí los efectos sobre lactancia exclusiva a corto (1-3 meses) (RR: 1,28; IC 95%: 1,11-1,48) y largo plazo (6-8 meses) (RR: 1,44; IC 95%: 1,13-1,84). En el análisis por subgrupos teniendo en cuenta el momento de la intervención, resulta favorable para las intervenciones pre y post-natales (P=0,01). En el análisis por subgrupos, el único efecto significativo fue el del apoyo de personal no sanitario (consejeros de lactancia) aumentando el porcentaje de cualquier tipo de lactancia (22%; IC 95%: 8-48%) o de LM exclusiva (65%; IC 95%: 3-263%) a corto plazo. Los mayores efectos se asociaban a mayor duración de cualquier tipo de lactancia (P=0,04).

1. b. Diferencias en duración absoluta de la lactancia: diez ECA aportaron esta información, no encontrando diferencias significativas siete de ellos. Los otros tres, dos de ellos de buena calidad, mostraron que el uso tardío del chupete (>4 semanas) era más efectivo que el uso precoz y que el apoyo profesional y el contacto posparto piel con piel eran más eficaces que el cuidado convencional.

1. c. Intervenciones que incluyen a familiares: se encontraron dos ECA de baja calidad: impartir clases a padres de mujeres embarazadas da lugar a que más mujeres cuya pareja asistió a estas clases empezaran LM (74% vs 41%; P=0,02), pero a los dos meses no persistía la diferencia. Formar a la abuela materna u otra mujer de confianza de la madre no es eficaz.

2. ¿Producen algún daño las intervenciones para promocionar y apoyar la LM?: no se encontró ningún estudio que abordase específicamente esta cuestión, pero ningún trabajo informó de la existencia de tales daños.

Conclusión: las intervenciones de promoción de la LM son más eficaces que la atención convencional para aumentar su prevalencia a corto y largo plazo. Las intervenciones pre y post-natales, con inclusión de personal no sanitario de apoyo a la LM son las más eficaces.

Conflicto de intereses: no existen.

Fuente de financiación: Agency for Healthcare, Research and Quality, U.S. Department of Health and Human Services.

 

COMENTARIO CRÍTICO

 

Justificación: la LM se asocia a un menor riesgo de una amplia variedad de patologías tanto en el lactante como en la madre (3). Esta RS incide en otro aspecto como es el de la eficacia de las actividades o programas (4) para conseguir aumentar el amamantamiento en la población infantil.

Validez o rigor científico: esta RS sólo busca artículos en inglés y no incluye la base de datos EMBASE, no constando que hayan buscado estudios no publicados. No obstante obtienen una importante cantidad de trabajos, seleccionando 38 ECA, cuya calidad evalúan y exponen en el trabajo. Existe heterogeneidad entre los trabajos tanto en el tipo de intervención como en el grupo control cuya situación (cuidados habituales) es muy diferente de unos trabajos a otros.  Las intervenciones se agruparon en cuatro categorías (formación estructurada, apoyo profesional del sistema, apoyo profesional individual y apoyo externo), y cada una de ellas en su efecto en la iniciación, lactancia a corto, medio y largo plazo, para realizar meta-análisis, no obstante es cuestionable la realización del mismo debido a la mencionada heterogeneidad de los trabajos, y esto comprometería la validez interna de la revisión. La medida del resultado está claramente expuesta para cada trabajo como RR y su intervalo de confianza del 95%, así como el estadístico I2 que da la medida de la heterogeneidad de los estudios considerados para cada resultado.

Importancia clínica: aunque el título de la RS hace pensar que se refiere a actividades a iniciar en los centros de salud, el trabajo considera que es atención primaria la intervención realizada en las maternidades. En un proceso de tantos meses como debería de ser el de la LM, parece fundamental incidir en la importancia conjunta de todos los refuerzos (intervenciones del personal sanitario, antenatales y postnatales, y participación de grupos de apoyo externo). Así, demostrada ya la necesidad de potenciar la LM, la continuación de la atención del lactante sano, la coordinación con la maternidad y la implicación de los grupos de apoyo externos parecen claves para conseguir aumentar el número de lactancias naturales y su duración.

Aplicabilidad en la práctica clínica: los resultados en salud de las actividades de promoción de la LM ofrecieron resultados modestos y discordantes. Los resultados en cuanto a iniciación y duración de la LM indican que es conveniente seguir insistiendo en el apoyo a la LM sobre todo en el periodo prenatal y post-natal, donde es de gran importancia la concienciación de las maternidades, facilitando todos los medios para el inicio exitoso de la lactancia, aumentando el número de hospitales que se adhieren a la iniciativa “Hospital amigo de los niños”. Tras el inicio, el seguimiento de la LM precisa el apoyo de los profesionales de atención primaria, que deben facilitar a la madre el contacto con los grupos externos de apoyo a la lactancia. Con todo, y como ya quedó comentado en un reciente artículo valorado críticamente en esta revista sobre uno de los ECC que se incluyen en esta revisión (5) serán también de esencial importancia otras medidas de carácter social y político (legislativas).

 

Bibliografía:

 

(1) Guise JM, Palda V, Westhoff C, Chan BK, Helfand M, Lieu TA. U.S.Preventive Services Task Force. The effectiveness of primary care-based interventions to promote breastfeeding: systematic evidence review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Fam Med. 2003;1:70-8. [2]

 

(2) Dyson L, McCormick F, Renfrew MJ. Intervenciones para promover el inicio de la lactancia materna (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: Update Software Ltd.  (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [3]

 

(3) Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, De Vine D, et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007;153:1-186. [4]

 

(4) Shealy KR, Li R, Benton-Davis S, Grummer-Strawn LM. The CDC guide to breasfeeding interventions. Atlanta: Centers for Disease Conrol and Prevention; 2005. [5]

 

(5) Aparicio Rodrigo M, Balaguer Santamaría A. Con breves sesiones de educación sanitaria pueden aumentarse las tasas de lactancia materna exclusiva. Evid Pediatr. 2007; 3: 93. [6]

 

Referencias electrónicas:

[1] http://www.annals.org/cgi/reprint/149/8/565.pdf

 

Revisores: César García Vera. Centro de Salud Sagasta. Zaragoza (España). Correo electrónico: cgarciav@wanadoo.es. María Jesús Esparza Olcina. Centro de Salud Barcelona. Móstoles. Madrid (España). Correo electrónico: mjesparza@pap.es

 

Cómo citar este artículo: García Vera C, Esparza Olcina MJ. Las intervenciones dirigidas a promocionar y mantener la lactancia materna son efectivas si se realizan antes y después del nacimiento y con apoyo de personal no sanitario. Evid Pediatr. 2009;5:16.

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