Referencia original: Screening for Visual Impairment in Children Ages 1 to 5 Years, Topic Page. January 2011. U.S. Preventive Services Task Force. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsvsch.htm [Consultado el 2 de mayo de 2011]
Las causas más frecuentes de alteración visual en la infancia son los errores de refracción, la ambliopía y los factores de riesgo ambliogénico que interfieren con la visión binocular, tales como el estrabismo o la anisometropía.
La ambliopía se caracteriza por un procesamiento inadecuado de las imágenes en el cerebro, durante el período crítico del desarrollo visual, que da lugar a una reducción funcional de la agudeza visual. Es poco probable que se resuelva espontáneamente y puede ser irreversible si no se trata antes de los 6 – 10 años de edad, causando una disminución permanente de la agudeza visual en el ojo afectado.
El cribado visual en atención primaria podría detectar a los niños con problemas durante el periodo crítico del desarrollo visual, con el fin de iniciar un tratamiento precoz que les permita mejorar la agudeza visual.
El United States Preventive Services Task Force (USPSTF) ha actualizado recientemente sus recomendaciones sobre el cribado de alteraciones visuales en menores de cinco años[1]. Para esta revisión se realizó una búsqueda bibliográfica que abarcó desde 1950 a julio de 2009, con objeto de analizar las evidencias existentes sobre los siguientes aspectos:
- Posibles beneficios en salud del cribado visual entre las edades de 1 a 5 años.
- Validez de las pruebas de cribado.
- Efectividad del tratamiento precoz.
- Posibles daños derivados del cribado y del tratamiento.
Resumimos a continuación los datos más significativos de la revisión:
Beneficios del cribado
Los autores no han encontrado ensayos clínicos aleatorizados que comparen niños menores de 5 años sometidos a cribado frente a otros a los que no se les realiza el cribado, ni hallaron pruebas sobre resultados del cribado selectivo, en población de riesgo, frente al cribado universal. Por tanto, la evidencia directa sobre la efectividad del cribado visual es limitada.
Se necesitan, en opinión de los revisores, estudios adicionales para conocer los resultados de la detección precoz comparada con la ausencia de cribado.
Validez de las pruebas de cribado
Las pruebas que se pueden realizar en atención primaria incluyen la valoración de la agudeza visual, las pruebas de visión estereoscópica y la prueba de cover-uncover y el test de Hirschberg para evaluar la alineación ocular. Otras pruebas menos extendidas son la utilización de autorrefractómetros para la detección automatizada de los errores de refracción y el fotocribado, que permite detectar factores de riesgo ambliogénico y errores de refracción, aunque no detecta directamente la ambliopía.
Los autores encontraron una adecuada evidencia de que las pruebas de cribado tienen validez razonable para la detección de alteraciones visuales, tales como los errores de refracción, el estrabismo o la ambliopía. Con los estudios disponibles, consideran que una combinación de pruebas se asocia generalmente con una mayor exactitud diagnóstica respecto a la determinación aislada de la agudeza visual, la visión estereoscópica o la alineación ocular, aunque no encuentran evidencia suficiente para recomendar una combinación concreta de pruebas.
Beneficios del tratamiento
El tratamiento de la ambliopía incluye el uso de lentes correctoras y la aplicación de parches o atropina en el ojo no afectado, pudiendo utilizarse en ocasiones una combinación de estos tratamientos.
Los estudios analizados permiten concluir que el tratamiento de la ambliopía a edades de 3 – 5 años se asocia a una mejoría estadísticamente significativa, aunque inferior a 1 línea en los optotipos de Snellen, en la agudeza visual del ojo afectado, que es mayor cuanto mayor sea la afectación basal. No han encontrado diferencias entre regímenes con mayor o menor duración en el uso diario del parche o entre el uso de parche o la administración de atropina. Tampoco encontraron estudios que valoren el rendimiento escolar u otros resultados funcionales. Todos los estudios analizados evaluaron los resultados visuales del tratamiento en niños de ≥3 años.
Los revisores concluyen que existe adecuada evidencia de que el tratamiento precoz de la ambliopía mediante parches, agentes ciclopléjicos, lentes correctoras o una combinación de ellos, en niños de 3 a 5 años, se asocia a una mejoría en la agudeza visual. Aunque esta mejoría es pequeña (una línea en los optotipos de Snellen), los autores consideran que los beneficios son moderados porque permanecerán a lo largo de la vida, dado que la ambliopía no tratada implica una pérdida visual permanente.
Efectos secundarios de la intervención (cribado y tratamiento)
La evidencia encontrada sobre los riesgos del cribado en niños de tres o más años de edad es limitada, aunque los datos disponibles sugieren la existencia de efectos perniciosos. Los riesgos potenciales incluyen efectos como el “etiquetado” o la ansiedad, las derivaciones innecesarias por resultados falsos positivos o el tratamiento innecesario con lentes correctoras o con medidas para prevenir la ambliopía.
El tratamiento de la ambliopía mediante parche puede dar lugar a una pérdida reversible de la agudeza visual en el ojo no afectado.
En la revisión no se ha encontrado evidencia adecuada sobre los riesgos del cribado o el tratamiento de los niños menores de 3 años.
Cribado en menores de 3 años
En la revisión no se encontraron evidencias de que iniciar el tratamiento antes de los 3 años mejore los resultados obtenidos. El tratamiento entre los 3 y 5 años parece ser igual de eficaz para prevenir la ambliopía que su abordaje en edades más tempranas. No existen ensayos clínicos aleatorizados que evalúen directamente la efectividad del cribado en diferentes grupos de edad.
Los menores de 3 años con frecuencia no saben colaborar para realizar de forma adecuada las pruebas de agudeza visual, visión estereoscópica o alineación ocular. El cribado a estas edades puede dar lugar a un exceso de falsos positivos y un mayor número de derivaciones para evaluación oftalmológica. El uso de autorrefractómetros o pruebas de fotocribado, que no precisan de la colaboración activa del paciente, implicaría un mayor coste económico.
Conclusiones
Aunque la evidencia directa sobre la efectividad del cribado es limitada al no haber estudios que evalúen el cribado frente al no cribado, existe buena evidencia sobre la validez de las pruebas diagnósticas y la efectividad del tratamiento, lo que sugiere que el cribado podría dar lugar a una mayor detección de las alteraciones y una mejora en los resultados visuales, con posibles beneficios a lo largo de la vida del individuo. El USPSTF concluye, con certeza moderada, que el cribado de los niños de 3 a 5 años tiene un beneficio neto moderado, aunque no encuentra evidencia para definir el intervalo óptimo del cribado.
El USPSTF recomienda realizar el cribado visual, al menos una vez entre los 3 y 5 años, para detectar la presencia de ambliopía o sus factores de riesgo (Grado B). En niños de 1 a 3 años, considera que no hay evidencia suficiente para hacer una recomendación a favor o en contra del cribado, puesto que no se puede determinar el balance entre el beneficio y los riesgos de la intervención (Grado I).
Cambios respecto a la edición anterior
Desde la revisión de 2004 se han acumulado evidencias sobre la validez de las pruebas de cribado y la efectividad del tratamiento de la ambliopía.
En su edición anterior, el USPSTF recomendaba “el cribado para detectar ambliopía, estrabismo o defectos en la agudeza visual en niños menores de 5 años”[2]. En la revisión de 2011 se delimita la recomendación de realizar el cribado a la edad de 3 a 5 años, dado que los estudios publicados sobre la efectividad del tratamiento se realizaron en niños de ≥3 años.
Revisores: Jaime García Aguado, Centro de Salud Villablanca (Madrid) y Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia.
Los autores declaran que no tiene conflictos de interés en relación con el tema abordado en este documento.
Cómo citar este artículo: García Aguado J, Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia. Revisores. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. El U.S. Preventive Services Task Force actualiza las recomendaciones sobre el cribado visual en niños de 1 a 5 años. [03 – julio – 2011] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com
Bibliografía
[1] US Preventive Services Task Force . Vision Screening for Children 1 to 5 Years of Age: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Pediatrics. 2011;127:340-8.
[2] US Preventive Services Task Force. Screening for visual impairment in children younger than age 5 years: recommendation statement. Ann Fam Med. 2004;2: 263–66.
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