Referencia original: Breast-feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Jul;49(1):112-25.
http://journals.lww.com/jpgn/Fulltext/2009/07000/Breast_feeding__A_Commentary_by_the_ESPGHAN.18.aspx
El artículo publicado recientemente sobre el amamantamiento por el Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica (ESPGHAN) es importante por su influencia en las recomendaciones sobre la alimentación del lactante que realizan los pediatras europeos. Sin embargo, junto a una buena revisión de la evidencia y las recomendaciones más actuales, el artículo contiene una serie de afirmaciones e interpretaciones que, a juicio del Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría (AEP), merecen un comentario detenido. Creemos que algunas de ellas no se ajustan a la evidencia científica más actual y pueden favorecer consejos inapropiados del pediatra que contribuyan a perpetuar e incluso ocasionar problemas a las madres que desean amamantar a sus hijos.
De entrada, el artículo falla en reconocer la lactancia natural como el patrón fisiológico indispensable para alcanzar un crecimiento y desarrollo óptimos. A pesar de que está reconocido por las autoridades sanitarias mundiales y europeas(1), ya desde el principio el Comité de Nutrición de la ESPGHAN no parece demasiado convencido de la importancia del amamantamiento para todos los lactantes. Y así, en una de las primeras frases del artículo puede leerse: “…los beneficios en salud derivados de la lactancia materna (LM) son mayores en países en desarrollo que en los desarrollados e inversamente proporcionales al nivel socioeconómico de la población…”. Una verdad obvia que puede inducir al lector a pensar que para aquellas personas con un buen nivel de vida no es tan importante dar el pecho, o bien que la lactancia materna es una práctica deseable en países menos favorecidos, pero no tanto en países desarrollados. Está claro que cualquier perjuicio, por pequeño que sea, será más grave y evidente en un país en el que la tasa de morbi-mortalidad infantil sea alta, pero esto no significa que los lactantes de los países desarrollados deban ser expuestos a riesgos innecesarios aunque estos sean leves. De hecho, no son despreciables puesto que los niños no amamantados en países de alto poder adquisitivo tienen mayor riesgo de morbilidad infecciosa, de hospitalización por infecciones e incluso de mortalidad neonatal y postnatal(2-6). Y es preferible referirse a los riesgos de no amamantar más que a los beneficios del amamantamiento porque la lactancia materna es el método natural para alimentar al lactante humano. Por tanto, es más adecuado analizar y describir los riesgos que presentan aquellas madres y lactantes que no practican el amamantamiento, al igual que ocurre cuando se analiza cualquier tratamiento sustitutivo en otros procesos(7). Consecuentemente, serían los métodos alternativos o sucedáneos de la leche materna los obligados a demostrar su inocuidad y adecuación.
Estamos de acuerdo con la ESPGHAN cuando realiza una acertada descripción de la situación actual en Europa y señala la ausencia de métodos estandarizados de recolección de datos de lactancia que permitan establecer comparaciones y hacer seguimientos fiables. Y también en la falta de implantación del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna y en la escasa legislación para proteger y promocionar la LM en madres trabajadoras, destacando la importancia de una buena política sanitaria y poniendo a Noruega como ejemplo. Sin embargo, nos parece tibio cuando el documento no resalta que este Código Internacional afecta no sólo a la industria sino también a la actitud de los profesionales y de sus Asociaciones que demasiado a menudo miran hacia otro lado cuando aceptan obsequios de los fabricantes de sucedáneos de la leche materna, y/o subvenciones para reuniones científicas o para la formación de los profesionales, o cuando no declaran en sus publicaciones las relaciones con la industria de alimentación infantil y el conflicto de intereses que ello puede acarrear. De hecho, aunque en el artículo de la ESPGHAN los autores no declaran conflictos de intereses, es bien conocido que algunos de los firmantes han publicado estudios con financiación de empresas de alimentación infantil y la subvención de parte de las reuniones de la sociedad y comités de la ESPGHAN por dicha industria, lo que debería haberse declarado para conocimiento de los lectores(8, 9).
En su revisión, la ESPGHAN destaca la limitación de las pruebas científicas actuales para establecer acertadamente el momento de introducción de la alimentación complementaria (AC) y afirma sin ambages que en países industrializados no hay pruebas de que introducir la AC entre los 4 y 6 meses tenga desventajas con respecto a la introducción a partir de los 6 meses. Sin embargo, tampoco existen pruebas de lo contrario y, en todo caso, cabría pensar que sería en los lactantes de los países en desarrollo donde debiera adelantarse la edad de introducción de la AC porque la principal razón que se esgrime es el riesgo de ferropenia en estos lactantes. Además, estas recomendaciones se hacen basándose exclusivamente en la función renal y gastrointestinal, sin tener en cuenta otros aspectos como el desarrollo neurológico del lactante. Esta afirmación resulta cuando menos sorprendente ya que la ESPGHAN reconoce la falta de conocimiento sobre muchos aspectos de la composición de la LM que pueden tener importancia en la salud del lactante y de su madre, lo que debería traducirse, a nuestro juicio, en recomendaciones más prudentes.
Más adelante, y en consonancia con sus anteriores publicaciones(10), la ESPGHAN sigue recomendando introducir el gluten entre los 4 y 6 meses mientras la madre aún amamanta, sin considerar que las pruebas en las que se basa tal recomendación aún son débiles, que aún quedan otros aspectos por aclarar(11) y que hay evidencia más establecida sobre los perjuicios que la introducción temprana de la alimentación complementaria tiene sobre el amamantamiento (abandono precoz de la lactancia con todos los riesgos que esto conlleva).
Estamos totalmente de acuerdo con los autores en que la duración total de la LM no debe basarse exclusivamente en los posibles resultados en salud sino también en los deseos de la madre y el bebé, pero las madres y sus familias deben ser informadas claramente sobre los riesgos que no amamantar supone para el lactante, para la madre, para la sociedad en general y para el medio ambiente. Las madres y las familias necesitan toda la información para elaborar su decisión, pero a menudo la reciben de forma incompleta o insuficiente.
Aún reconociendo que los nuevos estándares de la Organización Mundial de la Salud (OMS) permiten un mejor asesoramiento sobre el crecimiento del lactante, en varios lugares del artículo donde se hace referencia al crecimiento de los bebés amamantados se dice que éstos tienen un ritmo de crecimiento menor. Esta forma de expresar la realidad induce claramente a error, porque si el patrón “oro” está constituido por el lactante amamantado, el problema debería expresarse como un crecimiento acelerado de los lactantes no amamantados. Es decir, los lactantes amamantados no crecen menos, crecen de forma adecuada, y lo que hay que estudiar son los posibles problemas posteriores de un crecimiento excesivo durante los primeros meses de la vida. Sabemos que los bebés alimentados con sucedáneos de leche materna tienen más riesgo de obesidad en la vida adulta, que es precisamente la “epidemia” actual en países desarrollados. En este sentido el documento sí que reconoce una asociación entre una alta velocidad de crecimiento en los primeros meses de la vida y riesgo aumentado de enfermedades en la vida adulta, y considera que el patrón de crecimiento de los lactantes amamantados es el ideal.
Cuando, de nuevo evaluando los “beneficios de la lactancia materna”, se señalan los problemas metodológicos desde el punto de vista de la investigación, se afirma que la composición de la leche de fórmula ha mejorado mucho en los últimos 30 años. Sin embargo, se obvia el hecho de que no existe ningún estudio serio sobre las diferencias en la salud resultantes de la alimentación de diferentes cohortes de lactantes con sucedáneos “antiguos” (sin taurina, sin prebióticos, sin ácidos grasos poliinsaturados -PUFAs) o “nuevos”. Y tampoco se menciona que es difícil que dichas diferencias sean estudiadas porque los cambios introducidos en estos últimos 30 años en los sucedáneos se han realizado sin ensayos posteriores y porque los pocos estudios existentes en ocasiones niegan los beneficios que han sido objeto de una desmedida publicidad y que han ocasionado importantes subidas en el precio de estos productos(12).
Para la ESPGHAN no hay evidencias convincentes de que la LM tenga algún efecto sobre la morbi-mortalidad cardiovascular y sin embargo enfatiza el papel de los PUFA sobre la tensión arterial (TA) mencionando estudios realizados con suplementos en niños alimentados artificialmente. Bajo nuestro punto de vista, estos resultados no son extrapolables a los lactantes alimentados al pecho y, en todo caso, ya que la adición de estos compuestos a los sucedáneos deriva de la observación de cifras de TA menores en adultos que fueron amamantados frente a otros que no lo fueron, estos hallazgos reforzarían la importancia de la lactancia materna.
Del mismo modo, al analizar el efecto de la LM sobre la obesidad la ESPGHAN le reconoce un efecto preventivo pero acaba por concluir que la relación entre amamantamiento y obesidad y Diabetes Mellitus tipo II deben explorarse con más detalle. Estamos de acuerdo y las revisiones más actuales así lo evidencian, en que los estudios sobre los riesgos de no ser amamantado son difíciles de realizar y más cuando se estudian sobre enfermedades que se desarrollan muchos años más tarde. Sin embargo, a la luz de la evidencia disponible, creemos que resulta exagerada tanta cautela.
En cuanto a la prevención de infecciones, a pesar de que existen estudios que lo demuestran claramente(3-5, 13-15), se señala que el efecto protector de la LM afecta sólo a la gastroenteritis y a la otitis media agudas, pero que es dudoso respecto a otras infecciones respiratorias, aunque sí señala que puede tener un papel preventivo en las infecciones respiratorias graves que precisan hospitalización. Además, el documento especifica que el efecto protector no persiste más allá de los 2 meses tras retirar la LM, una especie de “advertencia de seguridad” innecesaria que parece querer recordarnos que los efectos de la LM también caducan. Seguramente, los autores no han tenido en cuenta que cuando es difícil de obtener una evidencia tipo I (ensayos clínicos con asignación aleatoria y a doble ciego) por las características intrínsecas del problema de estudio (no se puede aleatorizar si un bebé tiene que tomar leche materna o fórmula y una madre siempre sabrá si su hijo está siendo amamantado o no), en los estudios de relaciones causales se deben tener en cuenta otros factores como la plausibilidad biológica, el acumulo de evidencias de estudios de menor calidad (casos controles o de cohortes bien diseñados y con control de factores de riesgo y de confusión) o el efecto dosis-respuesta, cuya presencia reforzarán la evidencia y la hipótesis planteada.
Casi al tiempo de ser publicado, las recomendaciones que se hacen para madres infectadas por el VIH han quedado obsoletas puesto que se dispone de información más actualizada(16). Y en cuanto al citomegalovirus (CMV), no entendemos cómo los autores siguen haciendo recomendaciones que han sido abandonadas hace tiempo, siendo que no hay publicada en la actualidad ninguna recomendación en contra del amamantamiento de su propio hijo para las madres portadoras de anticuerpos frente a CMV. En este sentido, los mismos autores que se citan para avalar la recomendación en contra de la alimentación del lactante prematuro con la leche de su propia madre cuando ésta es portadora de anticuerpos frente a CMV, tienen publicado en el 2006 un estudio de casos y controles donde concluyen que la infección postnatal por CMV en los niños muy prematuros puede causar sintomatología clínica transitoria pero no afecta a la evolución del niño contrariamente a lo publicado en estudios no controlados. Queda por saber qué ocurre a largo plazo pero de momento no hay un solo estudio que de forma controlada muestre una peor evolución de los niños que han adquirido la infección perinatal. Por tanto, la recomendación de la pasteurización de la leche de propia madre también parece fuera de lugar a la vista del conocimiento actual. Por otro lado, es arriesgado afirmar que la congelación resuelve el problema de la transmisión del CMV porque ya se han publicado varios casos que demuestran que pese a la congelación de la leche a -20ºC el niño se ha infectado. Esto no tiene más trascendencia si es la leche de su propia madre pero es importante destacar que la congelación no hace segura la leche con respecto al CMV y que por tanto, tras la congelación, no se puede dar leche de una madre CMV-positiva al hijo prematuro de una mujer CMV-negativa, porque en este caso sí, la infección puede tener consecuencias fatales. Sólo la pasteurización es capaz de eliminar el riesgo de trasmisión del CMV a través de la leche(17, 18).
Si bien es cierto que la LM está contraindicada cuando a la madre se le administran isótopos radiactivos, la ESPGHAN debería mencionar en sus recomendaciones que se trata de una contraindicación temporal, a menudo breve (hasta que el fármaco se ha eliminado de la leche o del cuerpo de la madre -2,5 vidas medias) y que varía para los distintos isótopos. Uno de los más empleados, el Tecnecio-99, según la exploración, tipo y cantidad del preparado puede, desde no requerir siquiera interrupción de la lactancia, a requerir sólo una breve interrupción de 6 horas y nunca más de 24 horas tras la prueba(19). Por tanto, en ningún caso debería ser “per se” un motivo para retirar la lactancia de modo definitivo, como podría deducirse tal como se ha redactado en el artículo.
En general, y a nuestro entender, esta revisión, “poner bajo sospecha” a la lactancia materna en lugar de hacerlo con la alimentación con sucedáneos, al examinar exhaustivamente los efectos que la LM puede tener sobre la salud, resaltando las debilidades en lugar de las fortalezas de esta investigación. Así, el Comité de Nutrición de la ESPGHAN parece temeroso de posicionarse a favor de la leche materna y del amamantamiento, tal como lo han hecho la mayoría de las organizaciones internacionales como la Asociación Internacional de Pediatría, la Academia Americana de Pediatría, la Asociación Española de Pediatría, la OMS, la IHAN y el UNICEF entre otras. Coincidiendo todas ellas en que, tal como se señala en el documento de recomendaciones para la alimentación de los lactantes y niños pequeños de la Unión Europea(1), la LM no necesita pruebas que la apoyen puesto que es la forma natural de alimentación de la especie humana y, por tanto, los esfuerzos deben dirigirse a la evaluación de los riesgos de otras formas de alimentación.
Es una lástima que la ESPGHAN no haya sido más consecuente con el amamantamiento y la lactancia materna, que es un comportamiento de especie, que no cuesta dinero a la sociedad, que contribuye al mejor nivel de salud y cuyo abandono ha sido propiciado, en parte, por la publicidad inapropiada de la industria de alimentación infantil y por la tibieza, e incluso posicionamiento en contra de los profesionales. Como dice la International Pediatric Association, es preocupante que la sociedad relacione a las Asociaciones Pediátricas con la industria de alimentación infantil. Y mientras las declaraciones de Sociedades Pediátricas como la ESPGHAN vayan en esta línea, desgraciadamente nos encontraremos ante otra oportunidad perdida para la protección de la salud de todos los niños del mundo.
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Revisores: Juan José Lasarte Velillas, Mª Teresa Hernández Aguilar, José María Paricio Talayero, Carmen R. Pallás Alonso, Leonardo Landa Rivera, Mª José Lozano de la Torre. Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría.
Cómo citar este artículo: Lasarte Velillas JJ, Hernández Aguilar MT, Paricio Talayero JM, Pallás Alonso CR, Landa Rivera L, Lozano de la Torre MJ. Perlinfad – las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Controversias del nuevo documento de la ESPGHAN sobre lactancia materna [07 – junio – 2010] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/
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