Guía de la Cochrane
Referencia original: Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Centro Cochrane Iberoamericano: 2008. Guía de Práctica Clínica: Centro Cochrane Iberoamericano NºSIGLAS 2006/01.1
En septiembre 2009 la Agencia d´Avaluació de Tecnología i Recerca Médiques (AATRM) publica por primera vez el documento: Guía de Práctica clínica AATRM Nº 2007/25, disponible en formato electrónico en su página web: www.aatrm.net y en el portal AUnETS/ISCII: http://aunets.iscii.es y próximamente será publicado en la página web de Guía salud, Biblioteca de Guías de Práctica Clínica el Sistema Nacional de Salud, disponible en: http://www.guiasalud.es
Esta guía surge como un proyecto de colaboración entre el Instituto de Salud Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Sanidad, el Centro Cochrane Iberoamericano y la Agencia d´Avaluació de Tecnología i Recerca Médiques, y forma parte del Programa de elaboración de Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia, para la ayuda a la toma de decisiones clínicas en el Sistema Nacional de Salud, promocionado por el Ministerio de Sanidad y Política Social y coordinado por el Centro Cochrane Iberoamericano.
La necesidad de esta guía responde al aumento creciente en la prevalencia de obesidad infantil y juvenil que se ha producido en las últimas décadas, propiciado por los cambios en los hábitos dietéticos y en el estilo de vida, constituyendo actualmente un importante problema de salud, tanto por su alta prevalencia, como por su persistencia en la edad adulta y su asociación con otras enfermedades (diabetes, HTA, cardiopatía isquémica…), así como por el gran impacto económico que supone.
En su elaboración han participado numerosos profesionales, de distintos ámbitos del SNS: pediatras de Atención Primaria (miembros de los grupos de trabajo de PrevInfad y PBE), y de hospitalaria, profesionales de Atención Primaria de medicina familiar y comunitaria, y de enfermería, especialistas en endocrinología, gastroenterología y nutrición pediátrica, medicina de la educación física y del deporte, psiquiatría y nutrición. El Centro Cochrane se ha encargado de la coordinación y del apoyo metodológico.
La guía ha sido elaborada siguiendo la metodología del instrumento AGREE2 y de acuerdo al Manual Metodológico para la elaboración de guías de práctica clínica (GPC)3: grupo multidisciplinar de autores (quedando representados dentro del grupo de trabajo todos los ámbitos profesionales relacionados con la obesidad infantil), metodología sistemática, búsqueda de información exhaustiva y reproducible, evaluación crítica de la evidencia, formulación explícita de recomendaciones, proceso de revisión externa por revisores independientes, y actualización periódica. La evaluación de la calidad de la evidencia y los grados de recomendación se han realizado según las recomendaciones del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)4. Todos los participantes en la elaboración de la guía han realizado declaración de intereses.
La primera reunión presencial se realizó en el Centro Cochrane en noviembre 2007.
La guía consta de dos partes, la primera dedicada a la definición y prevención (intervenciones para prevenir la obesidad infantil y juvenil en el ámbito escolar, sanitario, comunitario y familiar), y la segunda dedicada al tratamiento (intervenciones en el estilo de vida, farmacológicas, cirugía y tratamientos alternativos). Aunque todos los miembros participaron en la elaboración completa de la guía, se realizaron dos grupos de trabajo, uno de ellos se dedicó fundamentalmente al documento de prevención y el otro al de tratamiento.
Para su elaboración se ha trabajado mediante la formulación de preguntas clínicas siguiendo el formato PICO: Paciente, Intervención, Comparación y Outcome (resultado). Se han planteado 3 preguntas en el apartado de “Definición y valoración inicial del sobrepeso y la obesidad en la infancia y adolescencia”, 11 preguntas en el apartado de “Prevención” y 11 preguntas en el de “Tratamiento”.
El principal escollo de la guía fue la decisión sobre cuáles eran las gráficas más adecuadas a utilizar y los puntos de corte para la definición de sobrepeso y obesidad. Esto planteó un debate en el que no se consiguió un consenso absoluto de todos los profesionales sobre qué patrón de referencia se debe considerar como el más válido, ya que ha habido una aceleración secular en el crecimiento infantil en España en las últimas dos décadas, de forma más acusada para el peso y el índice de masa corporal, y que se ve muy bien comparando los datos de estudios actuales, como el Estudio Transversal Español 2008, con los estudios españoles de crecimiento realizados previamente, por lo que la utilización de las gráficas más recientes podría llevar a una “normalización” de la obesidad infantil, por ello finalmente se propuso la utilización de las tablas del estudio semilongitudinal de la Fundación Faustino Orbegozo, elaboradas por Hernández et al. (1988)5, por estar hechas con población española y fundamentalmente por haber sido realizadas antes del incremento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad.
Se han establecido como puntos de corte para el diagnóstico de sobrepeso un IMC ≥ P90 y < P97 y para diagnóstico de obesidad un IMC ≥ P97, para la correspondiente edad y sexo.
En cuanto a la prevención, se han analizado diversas intervenciones para prevenir la obesidad infantil y juvenil en varios ámbitos: escolar, sanitario, comunitario y familiar.
La mayoría de las intervenciones de prevención han sido realizadas en el ámbito escolar, aunque hay una gran heterogeneidad en cuanto a las estrategias llevadas a cabo y también en cuanto a los objetivos a conseguir: algunas de estas intervenciones van dirigidas a conseguir una disminución del IMC, en otros casos a mejorar la dieta y la actividad física, y disminuir la conducta sedentaria.
Las intervenciones basadas únicamente en mejora de la dieta no han mostrado cambios significativos en el peso.
Las intervenciones de actividad física en preescolares son moderadamente eficaces para prevenir la obesidad, al menos durante el tiempo que dura la intervención, mientras que los resultados son inconsistentes en escolares de primaria.
Las intervenciones multidisciplinares en las que se incluye mejora de la dieta, promoción de la actividad física y disminución de conductas sedentarias no producen tampoco disminuciones significativas en el IMC, aunque sí mejoran significativamente el consumo de frutas y verduras y la ingesta de alimentos en general, y favorecen un aumento en la actividad física, y esto es así tanto en población infantil como en población adolescente, aunque el efecto varía en función de la edad y el sexo.
En el ámbito sanitario no hay datos concluyentes que demuestren que el cribado del sobrepeso y la obesidad y la medición de peso, talla e IMC, disminuyan la incidencia de sobrepeso u obesidad. Algunos ECA muestran que el consejo sanitario sobre el ejercicio físico y la alimentación saludable puede mejorar ambos, especialmente si se utilizan distintas vías para el consejo.
No se conoce la eficacia de la promoción de la lactancia materna en la prevención del sobrepeso y la obesidad, aunque podría tener un moderado efecto protector, por lo que se aconseja recomendar la lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses de vida, por los numerosos efectos beneficiosos para la salud de los menores.
En el ámbito comunitario, la disminución del consumo de bebidas azucaradas en jóvenes incluidos en un programa comunitario muestra discretas disminuciones en el IMC, especialmente en quienes tienen un IMC más elevado.
En el ámbito familiar, en intervenciones dirigidas a padres y madres, cuyo objetivo era mejorar la alimentación y aumentar la actividad física, se han conseguido ligeros cambios en el IMC de los menores y discreta mejoría en la dieta y la actividad física de toda la familia. Por ello, es necesario implicar a padres y madres en los programas orientados a mejorar la dieta y aumentar la actividad física para prevención de la obesidad.
Como conclusión, se considera que las intervenciones que se han mostrado más eficaces a nivel preventivo son las multidisciplinares, dirigidas a fomentar una alimentación saludable, promoción de la actividad física y disminución de hábitos sedentarios, con implicación de la familia y orientadas a más de un ámbito. A menudo estas intervenciones no consiguen pérdida de peso, pero logran mejoras en la alimentación, una mayor actividad física y una reducción del tiempo dedicado a actividades sedentarias, que sería el primer paso para abordar este problema.
En el apartado de tratamiento, se recogen en el documento las intervenciones en el estilo de vida, tratamiento psicológico, farmacológico, cirugía y tratamientos alternativos.
Intervenciones en el estilo de vida. En población infantil y adolescente con sobrepeso y en la mayoría de los que tienen obesidad, se considera un objetivo aceptable el mantenimiento del peso hasta que el IMC esté por debajo del P85, salvo presencia de comorbilidades o que estén por encima del P99, en cuyo caso se requerirá una pérdida de peso gradual.
Las intervenciones dietéticas, aunque han mostrado pérdidas de peso relativas a corto plazo, no hay datos sobre su eficacia a largo plazo, ni se conoce qué tipo de dieta es la más efectiva para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad infantil. El requisito principal del abordaje dietético para el control de peso consiste en la reducción de la ingesta energética total, y cualquier dieta recomendada debe ser consistente con otros consejos sobre comida sana.
Hay pruebas de que el ejercicio aeróbico de intensidad moderada – alta es efectivo para reducir la grasa corporal y los factores de riesgo cardiovascular, aunque no modifica el peso ni el IMC. Por otra parte, la disminución del sedentarismo puede disminuir modestamente el IMC en menores y es también efectivo para disminuir la ingesta calórica.
Se recomienda aumentar la actividad física espontanea y la realización de ejercicio físico adecuado a la edad y al interés del menor o adolescente, empezando lentamente y aumentando de forma progresiva su intensidad y duración, así como disminuir el tiempo dedicado a actividades sedentarias tales como ver la televisión o jugar a videojuegos.
Los estudios con programas multidisciplinares (dieta, ejercicio físico, intervención conductual) han tenido mejores resultados en el tratamiento de la obesidad infantojuvenil que los programas con una única intervención, sin embargo la heterogeneidad de los estudios dificulta obtener conclusiones globales, y por ello se han analizado según el ámbito en el que se ha llevado a cabo el programa (clínico, escolar, familiar).
Tratamiento psicológico. El tratamiento de apoyo psicológico (con terapia conductual o cognitivo-conductual para conseguir cambios en el estilo de vida) ha mostrado disminuciones moderadas en el IMC en adolescentes con obesidad a corto plazo y beneficios significativos en la actividad física y en disminución de la conducta sedentaria.
Intervención farmacológica. Los fármacos evaluados han sido: sibutramina, orlistat, rimonabant y metformina. La mayoría de los fármacos para la obesidad se han estudiado en adultos, hay poca información en población adolescente y casi inexistente en población pediátrica, por lo que la mayor parte de la evidencia disponible es indirecta.
Los fármacos solo deben considerarse en casos excepcionales: en aquellos adolescentes con obesidad y comorbilidades graves que no han respondido al tratamiento con dieta y cambios en el estilo de vida.
Cirugía. Las pruebas de la efectividad de la cirugía bariátrica de la obesidad en la adolescencia provienen de series de casos y de consenso de expertos, y se desconocen sus efectos a largo plazo, por lo que deben reservarse para casos muy concretos, con presencia de comorbilidades graves y cuando hayan fracasado todas las medidas para control de peso mediante actuaciones intensivas en modificación del estilo de vida, asociadas o no a tratamiento farmacológico, durante un periodo mínimo de 6 meses.
La información disponible sobre tratamientos alternativos en adolescentes con obesidad es escasa y de baja calidad, por lo que en el momento actual no pueden recomendarse.
Como conclusión, en población infantil y adolescente con sobrepeso u obesidad, se recomienda realizar una dieta sana y equilibrada siguiendo la pirámide de la alimentación saludable. La intervención dietética no debe ser una actuación aislada, sino que debe llevarse a cabo en el contexto de un cambio en el estilo de vida que incluya ejercicio físico, tratamiento conductual y abordaje familiar. Este último es fundamental para poder tener éxito. El uso de fármacos y la cirugía deben reservarse para situaciones excepcionales en las que hayan fracasado todas las intervenciones en el estilo de vida.
La Cochrane, responsable de la guía, tiene previsto realizar una actualización cada 3 años, en función de la nueva evidencia disponible.
Bibliografía
1. Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Centro Cochrane Iberoamericano: 2008. Guía de Práctica Clínica: Centro Cochrane Iberoamericano NºSIGLAS 2006/01.
2. Delgado-Noguera M, Tort S, Bonfill X, Gich I, Alonso-Coello P. Quality assessment of clinical practique guidelines for the prevention and treatment of childhood overweight and obesity. Eur J Pediatr. 2008 Sep 25.
3. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS;2007. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/0I.
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50. A guideline developer`s handbook. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2008.
5. Hernández M, Castellet J, NarvaizaJL, Rincón JM, Ruiz I, Sanchez E, et al. Curvas y tablas de crecimiento. Instituto de Investigación sobre Crecimiento y Desarrollo, Fundación Faustino Orbegozo. Madrid: Editorial Garsi; 1988.
Revisora: Cortés Rico O. Grupo PrevInfad
Como citar este artículo: Cortés Rico O. Revisora. Perlinfad. Las perlas de PrevInfad [blog en internet]. Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil. [28 – marzo -2010] [citado DD-MM-AA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com
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