Cribado de hipertensión en niños y adolescentes para prevenir la enfermedad cardiovascular.

Matthew Thompson, Tracy Dana, Christina Bougatsos, Ian Blazina, Susan L Norris. Pediatrics; originally published on line February 25, 2013; DOI: 10.1542/ped.2012-3523
Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/02/20/peds.2012-3523

Revisión sistemática llevada a cabo por el Oregon Evidence-Based Practice Center con la aprobación de la Agency for Healthcare Research Quality y el U.S. Preventive Services Task Force.

Realizaron una búsqueda de estudios relevantes y revisiones sistemáticas desde 1946 a julio 2012, considerando valorables: estudios observacionales controlados para el cribado de hipertensión en niños y adolescentes asintomáticos; para estudios de precisión diagnóstica, los estudios elegibles tenían que incluir estándares de referencia y datos adecuados para reproducir tablas de contingencia; y para valorar la eficacia del tratamiento, ensayos clínicos  randomizados con grupo placebo. Fueron excluidos los estudios con escasos participantes  (menos de 30), así como los estudios de HTA secundaria.

Identificaron un total de 6 435 citas, de las cuales cumplían criterios de inclusión 34 estudios.

Su planteamiento es: dado que entre un 1 % y un 5 % de niños y adolescentes tienen hipertensión y esta prevalencia ha aumentado en los EE. UU. de un 1 % a un 2 % en la última década, y dado que la hipertensión es generalmente asintomática y por tanto un porcentaje elevado de niños no están diagnosticados, el cribado de HTA en niños y adolescentes podría identificar la hipertensión en un estado inicial, en el cual se podrían comenzar intervenciones, disminuyendo potencialmente el rango de progresión de la hipertensión desde la infancia a la madurez y reduciendo las consecuencias clínicas de la HTA en la vida adulta.

Para valorarlo, se plantean 8 preguntas clave:

–        Cuatro sobre eficacia y daños del cribado y precisión diagnóstica de la medición de la tensión arterial:

1. ¿Es eficaz el cribado de hipertensión en niños y adolescentes para retrasar el comienzo o reducir los efectos adversos en salud de la HTA?
2. ¿Cuál es la precisión diagnóstica de los test de cribado para hipertensión en niños y adolescentes?
3. ¿Cuál es la asociación entre hipertensión en niños/adolescentes e hipertensión y otros resultados intermedios (hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria, engrosamiento de la intima media arterial, cambios vasculares retinianos) en adultos?
4. ¿Cuáles son los efectos adversos del cribado de hipertensión en niños/adolescentes, incluyendo etiquetado y ansiedad?

–        Y otras cuatro sobre eficacia y daños del tratamiento de la HTA:

5. ¿Cuál es la eficacia del tratamiento farmacológico, no farmacológico y combinación de intervenciones para el tratamiento de la HTA primaria en niños/adolescentes?
6. ¿Cuál es la eficacia del tratamiento farmacológico, no farmacológico y combinación de intervenciones para el tratamiento de la HTA primaria en niños/adolescentes para disminuir la presión arterial y otros resultados intermedios en adultos?
7. ¿Cuál es la eficacia del tratamiento farmacológico, no farmacológico y combinación de intervenciones para el tratamiento de la HTA primaria en niños/adolescentes, para disminuir los resultados adversos en salud en adultos, relacionados con la HTA primaria?
8. ¿Cuáles son los efectos adversos del tratamiento farmacológico, no farmacológico y combinación de intervenciones para el tratamiento de la HTA primaria en niños/adolescentes?

¿Cuáles han sido las respuestas?

1. A la primera pregunta, fundamental para valorar la realización o no del cribado de HTA en la infancia, no se encontraron estudios que evaluaran resultados en salud del cribado de HTA, comparando población de niños o adolescentes cribados frente a no cribados. No tenemos pues respuesta a esta pregunta.
2. No hay estudios de alta calidad, de precisión diagnóstica de la medición de la presión arterial para detectar HT en la infancia. Los dos estudios identificados, de calidad moderada, sugieren una sensibilidad moderada (0,65, 0,72) y una especificidad levemente más alta (0,75, 0,92), con un VPP de 0,37 y 0,17. Estos datos sugieren que muchos niños con presión elevada en el cribado no tendrán HTA. Sin embargo, en ambos estudios el seguimiento se realizó únicamente a los niños a los que se detectó una TA elevada. Esto puede dar un sesgo en la precisión diagnóstica de los estudios y los resultados no sean directamente aplicables para el cribado poblacional de niños asintomáticos.
3. Hay algunos datos que sugieren que la HTA en la infancia se asocia con hipertensión en adultos jóvenes. Han identificado 10 estudios de cohortes (calidad de la evidencia baja) sobre la asociación entre TA elevada o HTA en niños y presión arterial elevada o resultados intermedios en adultos. Cinco estudios encuentran asociación significativa, con OR 1,1 a 4,5; RR 1,5 a 9. Siete estudios publican baja a moderada sensibilidad (0 a 0,63) y especificidad (0,77 a 1), con VPP (como probabilidad de HTA en el adulto dada la presencia de TA elevada o HTA en la infancia) de 0,19 a 0,65.

Sin embargo, la asociación entre HT en la infancia y resultados intermedios, como engrosamiento de la intima media carotidea y microalbuminuria en adultos jóvenes muestra resultados contradictorios y no es concluyente.

Una limitación importante de estos estudios es que utilizan diferentes umbrales para definir TA elevada e HTA en la infancia y diferentes definiciones de HTA en adultos, lo que junto con otras limitaciones metodológicas hace que los autores de esta publicación consideren que los resultados son inconsistentes y su aplicabilidad moderada.

4. Con relación a los efectos adversos del cribado de hipertensión en niños y adolescentes, solo se localizó un estudio, de buena calidad. Comparó 85 niños (10-18 años), con presión elevada, identificados por cribado, con niños normotensos, emparejados por edad y sexo de la misma comunidad, no encontrando diferencias en el absentismo escolar entre ambos grupos. No analizaron otros posibles efectos adversos del cribado.
5. La eficacia del tratamiento antihipertensivo en niños y adolescentes ha sido valorada en 7 ensayos clínicos randomizados. Las intervenciones farmacológicas disminuyeron efectivamente la TA en adolescentes durante periodos cortos de seguimiento, pero sus efectos antihipertensivos variaron en magnitud, no siendo consistentes para un fármaco dado para ambas presiones, sistólica y diastólica y no siendo consistentemente diferentes del grupo placebo. La presión en los grupos placebo mejoró a menudo junto con la del grupo de intervención, sugiriendo regresión a la media.

Los resultados de las intervenciones para tratar la tensión arterial con modificaciones en el estilo de vida solo o en combinación con medicación antihipertensiva fueron inconsistentes. De los tres estudios con resultados positivos, el aumento de la educación física en los colegios fue efectivo para reducir la TA en un estudio, mientras que en un segundo estudio a más larga evolución, el efecto de un antihipertensivo combinado con un complejo programa de estilo de vida (programa ADAPT) no fue sustancial, y finalmente una dieta baja en sodio combinada con soporte personalizado fue solo efectiva en niñas.

La mayoría de los estudios tuvo limitaciones, muchos no publicaron el porcentaje de participación de niños con HTA secundaria, la mayor parte no publicó la significación estadística de las diferencias entre los grupos de tratamiento y los grupos sin tratamiento, cada estudio utilizó un fármaco diferente y a distintas dosis, lo que dificultó la comparación entre los estudios, pero la limitación principal es que son pequeños y de muy corta duración: tan solo 4 semanas.

6. Y 7.   No se encontraron estudios que evaluaran la eficacia del tratamiento de la HTA primaria en niños y adolescentes para disminuir la TA y otros resultados intermedios en adultos, ni para reducir los efectos adversos en salud relacionados con hipertensión en adultos.

8. La medicación parece ser bien tolerada, sin efectos adversos graves.

No hubo diferencias significativas en los efectos adversos publicados entre el grupo de tratamiento y el grupo placebo, ni en los porcentajes de retirada de la medicación debido a estos.

La cefalea es el efecto secundario más comúnmente publicado en la mayoría de los estudios (2-33% en los grupos de tratamiento). Otros efectos adversos publicados fueron tos, y síntomas gastrointestinales, incluyendo náuseas y diarrea.

Datos de dos estudios de eventos adversos de ensayos clínicos comunicados a la FDA, durante 7 años de seguimiento, no mostraron diferencias en la incidencia de eventos adversos específicos entre tratamiento con fármacos y placebo.

No hubo publicaciones de daños asociados con modificaciones del estilo de vida únicamente.

Como limitación a los resultados, no todos los estudios publicaron los porcentajes globales y los porcentajes comparativos de los efectos adversos en el grupo de tratamiento y en el grupo placebo.

 

Como conclusiones, consideran que no hay evidencia directa de que el cribado de HTA en niños y adolescentes reduzca los resultados cardiovasculares adversos en adultos y hacen falta más estudios para mejorar el diagnóstico y la estratificación del riesgo en niños con TA elevada, y para cuantificar los riesgos y beneficios de las intervenciones.

Para completar la visión del problema y de lectura también recomendable es la revisión de Chiolero et al, de marzo de 2013, en la que llegan a similares conclusiones: no hay evidencia de que el cribado universal de la hipertensión en la infancia produzca más beneficios que daños, y por tanto consideran razonable no recomendar el cribado universal en niños, pero añaden: ”Sin embargo, nos falta rotundidad en contra del cribado porque no está claro si la magnitud de los posibles daños supera la magnitud de los posibles beneficios”.

Ellos se plantean 5 preguntas, no iguales, pero sí muy similares a las de la revisión del USPSTF:

1. ¿La TA alta en niños se asocia con enfermedad cardiovascular (ECV) y mortalidad?
2. ¿La TA alta en la infancia se asocia con TA elevada mas tarde en la vida?
3. ¿El tratamiento de la HTA iniciado en la infancia es eficaz y seguro?
4. ¿Qué métodos deberían ser utilizados para identificar a los niños con TA aumentada?
5. ¿El cribado de HTA en niños disminuye el riesgo de ECV y mortalidad o mejora la calidad de vida?

Es muy interesante su discusión de estas dos últimas preguntas, pues analizan clara y muy acertadamente las cuestiones clave del problema del método de cribado de la hipertensión: la toma de TA, y nos hacen comprender mejor la dificultad del cribado de la TA en la infancia. Un método de cribado debería ser fácil, válido y seguro. La medición de la TA como método de cribado, requiere unas condiciones estandarizadas y unos instrumentos exactos. Problemas: 1. Dónde se mide la TA, quién la mide, con qué aparatos, método oscilométrico o método auscultatorio, calibración y validación de los aparatos. 2. Definición de HTA en la infancia, basado en unos puntos de corte de unas tablas de una población de referencia, de unas poblaciones específicas, y que varían entre distintas poblaciones y difíciles de utilizar, pues las cifras son distintas según edad, sexo y talla. 3. Necesidad de múltiples lecturas, lo que conlleva problemas de factibilidad, tiempo y costes. 4. Cribado universal o cribado selectivo de poblaciones específicas de niños y adolescentes con alto riesgo de HTA, teniendo en cuenta que una baja prevalencia disminuye el valor predictivo de cualquier procedimiento de cribado, y por tanto, cualquier procedimiento de cribado se llevará a cabo mejor en subgrupos de niños en los que la prevalencia de hipertensión es alta, por ejemplo en niños obesos o niños con padres hipertensos.

En la última pregunta analizan un modelo de simulación de coste-efectividad publicado por Wang et al en adolescentes estadounidenses, en el que comparan tres estrategias de prevención: 1. No cribado y no intervención. 2. Cribado y tratamiento de adolescentes con hipertensión. 3. Intervención en la población general para disminuir la TA en los adolescentes. En este estudio, la estrategia de cribado universal y tratamiento de la TA en adolescentes fue moderadamente coste-efectiva, pero menos que la estrategia de cribado universal y tratamiento de los adolescentes con HTA secundaria o con hipertrofia ventricular, y que la estrategia de cribado selectivo de los adolescentes con sobrepeso, y mucho menos coste-efectiva que las intervenciones en la población general. Es decir, la mejor estrategia en términos de coste-efectividad fue la intervención en la población general (reducción de sal en la alimentación y aumento de la actividad física).

 

A la vista de la publicación del USPSTF ¿habría que modificar nuestras recomendaciones actuales?

Considerando:

• Las limitaciones de esta revisión, la más importante, la ausencia de evidencias para contestar a varias de las preguntas clave y la limitada calidad y cantidad de la evidencia disponible hasta el momento actual, así como las múltiples deficiencias metodológicas identificadas en los estudios, que restringió los datos para el análisis y la interpretación de los resultados, lo que conduce a una limitación inevitable de las conclusiones extraídas.

Y teniendo en cuenta:

• la magnitud de la enfermedad cardiovascular, considerada actualmente la primera causa de muerte por enfermedades no trasmisibles, según reconoce la OMS, y en concreto la HTA causa a nivel mundial 7,1 millones de muertos en adultos (13% del total).
• que cada vez más, la presión arterial es considerada un elemento de riesgo cardiovascular global, junto con otros factores de riesgo, tales como el perfil lipídico, la resistencia a la insulina y el IMC.
• el aumento de prevalencia de HTA primaria en niños y adolescentes, en gran parte debida al aumento del IMC de nuestra población infantil y juvenil, auténtica “epidemia” de nuestro siglo: el sobrepeso y la obesidad infantil. Y la obesidad se asocia con TA elevada en todas las edades.
• aunque con correlación débil, existencia de un tracking o mantenimiento de los niveles de TA desde la infancia a la vida adulta.
• que el cribado de HTA en niños y adolescentes no ha demostrado efectos adversos en salud.

Pensamos que las recomendaciones han de realizarse siendo conscientes de que aún no se dispone de información suficiente y que quedan todavía muchas lagunas sobre el cribado de HTA en la infancia y su potencialidad para identificar a niños y adolescentes con aumento del riesgo cardiovascular.

Son necesarios más estudios que respondan a muchas dudas que aún persisten: ¿Cómo simplificar la identificación de la HTA? ¿A qué edad realizar el cribado? ¿Con qué frecuencia se debe tomar la TA en la infancia? ¿Cuál es el balance entre beneficios y daños a largo plazo del tratamiento iniciado en la infancia? ¿Qué estrategia de cribado es más eficiente en la infancia: cribado universal o cribado selectivo? ¿Cuál es el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular asociada con TA elevada en la infancia?

Mientras se desarrollen y publiquen nuevas investigaciones que aclaren las dudas que aún persisten en el estado actual de la evidencia, y nos permitan realizar un análisis balanceado de los beneficios globales y efectos adversos de las intervenciones para reducir los riesgos y prevenir futura enfermedad cardiovascular, consideramos una actitud prudente mantener nuestras actuales recomendaciones, haciendo hincapié en que el esfuerzo debería centrarse en la prevención primaria de la HTA y de otros factores de riesgo cardiovascular y en el mantenimiento de una buena salud cardiovascular a lo largo de toda la vida, a través de políticas ambientales, sanitarias y educativas.

RECOMENDACIONES PREVINFAD /PAPPS

La prevención primaria de la HTA desde la infancia proporciona una oportunidad para interrumpir y prevenir el continuado y elevado coste de la HTA y sus complicaciones en la vida adulta.

La evidencia es insuficiente para recomendar cribado rutinario de HTA en niños y adolescentes (Recomendación I), sin embargo, la toma de TA antes de los 14 años permite el diagnóstico de la HTA secundaria y el despistaje de la HTA primaria de inicio en la adolescencia. Por este motivo, el grupo PrevInfad recomienda 2 tomas de TA durante los primeros 14 años: la primera entre los 3 y 6 años y la segunda a partir de los 11 años.

Las recomendaciones sobre estilo de vida: evitar vida sedentaria, evitar el sobrepeso, aumentar la actividad física y reducir la ingesta de sal, son beneficiosas en la prevención de la HTA y están fuertemente recomendadas en niños y adolescentes (Recomendación A).

 Bibliografía

1. Matthew Thompson, Tracy Dana, Christina Bougatsos, Ian Blazina, Susan L Norris. Pediatrics; originally published on line February 25, 2013; DOI: 10.1542/ped.2012-3523 [consultado 24-09-2013]. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/02/20/peds.2012-3523
2. Chiolero A, Bovet P, Paradis G. Screening for Elevated Blood Pressure in Children and Adolescents: A Critical Appraisal. JAMA Pediatr. 2013; 167(3):266-273.
3. Wang YC, Cheung AM, Bibbins-Domingo K, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of blood pressure screening in adolescents in the United States. J Pediatr. 2011;158(2):257.e7-264.e7.
4. Cortés Rico O. Prevención de la hipertensión en la infancia y la adolescencia. En recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado diciembre 2006. [consultado 24-09-2013]. Disponible en: http://www.aepap.org/previnfad/hta.htm

Revisor: Olga Cortés Rico y grupo PrevInfad de la AEPap / PAPPS infancia y adolescencia de semFYC.

Cómo citar este artículo: Cortés Rico O. Revisor. Perlinfad ∙ las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Cribado de hipertensión en niños y adolescentes para prevenir la enfermedad cardiovascular. [Citado DD/MM/AAA].
Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2013/10/06/cribado-de-hipertension-en-ninos-y-adolescentes-para-prevenir-la-enfermedad-cardiovascular/

Una nueva revisión sistemática de la U.S. Preventive Services Task Force sobre cribado y tratamiento de la dislipemia.

La U.S. Preventive Services Task Force acaba de publicar este verano una revisión sobre el cribado y tratamiento de la dislipemia en la infancia y la adolescencia. El objetivo de la U.S. Preventive Services Task Force es determinar el balance entre los potenciales beneficios y los posibles efectos adversos del cribado y del tratamiento de la dislipemia en la infancia y la adolescencia, para lo cual hace una revisión sistemática de la literatura desde 1996 a septiembre de 2005. Para responder a este objetivo, establece 11 preguntas:
r      Efectividad del cribado de dislipemia en la infancia y adolescencia (1)
r      Precisión del cribado para identificar la población infantil con un riesgo aumentado (2):
              – Valores lipídicos anormales (2a)
              – Test más apropiados (2b)          
              – Tracking lipídico desde la infancia a la edad adulta (2c)          
                            –  Exactitud de la historia familiar (2d)          
              – Papel de otros factores de riesgo en el cribado (2e)          
              – Frecuencia y edad óptima para el cribado (2f)
r      Efectividad de la intervención en los niños y adolescentes identificados con dislipemia (4-8 y 10)
r      Efectos adversos del cribado y de las intervenciones (3 y 9)
r      Coste del cribado para dislipemia en la infancia y la adolescencia (11)

Y encuentran que hay muy pocas respuestas concluyentes para las preguntas planteadas: 

Hay buena evidencia para: 

·         Tendencia o tracking del perfil lipídico desde la infancia a la edad adulta (40-55% de los niños con lípidos aumentados, continuarán con lípidos elevados en la edad adulta)

·         Existencia de una asociación estadística entre: niveles lipídicos e historia familiar y niveles lipídicos y sobrepeso

·         Fiabilidad diagnóstica limitada de la historia familiar. La historia familiar es imperfecta como herramienta de cribado de dislipemia en la infancia (se pierde un número sustancial de niños con colesterol elevado),

·         Las estatinas son efectivas para disminuir CT y LDLc en niños y adolescentes con HF (hipercolesterolemia familiar)

 

No hay evidencia / evidencia pobre para: 

·         Eficacia del cribado para retrasar el comienzo y reducir la incidencia de ECV (enfermedad cardiovascular)
·         Efectividad del tratamiento (dieta, ejercicio, fármacos y combinación) para reducir la incidencia de dislipemia en el adulto o retrasar el comienzo o reducir el riesgo de ECV
·         Frecuencia y edad óptima para el cribado
·         Tratamiento con estatinas en niños y adolescentes sin HF
·         Impacto de otros factores de riesgo para ser utilizados como herramientas de cribado (dieta, inactividad física, capacidad aeróbica, tabaco)
·         Ausencia de estudios de coste-efectividad en menores de 16 años 

De acuerdo a los datos disponibles hasta el momento actual, la USPSTF concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar una posición a favor o en contra del cribado lipídico rutinario en lactantes, niños o adolescentes. Recomendación I. Y valora como posibles consideraciones a tener en cuenta de cara a directrices futuras:

 •          Las guías están basadas en datos de hace 30 años y no tienen en cuenta edad, sexo, raza ni estadio puberal, que mueven los puntos de corte de definición de hipercolesterolemia
•          Habría que considerar el poder utilizar como herramientas de cribado otros factores de riesgo como el sobrepeso
•          Valorar estrategias de cribado para las minorías étnicas y en aquellos casos con historia clínica desconocida (familias monoparentales…)
•          Establecer estudios de seguimiento de cohortes para valorar el impacto del cribado de dislipemia en la infancia en la evolución de ECV en la vida adulta
•          Realizar estudios que permitan mejorar la adherencia de los profesionales a las guías y el cumplimiento del cribado y de los tratamientos por parte del paciente
•          Mayores estudios de eficacia y seguridad de las opciones de tratamiento (dieta, ejercicio…)
•          Estudios de larga duración con estatinas y no solo en niños con HF
•          Desarrollar estrategias de cribado no invasivas
•          Realizar estudios de coste-efectividad de cribado universal versus cribado por historia familiar

En espera de nuevos estudios que mejoren las estrategias de cribado, las conclusiones y consideraciones de esta revisión refuerzan las actuales recomendaciones del grupo PrevInfad. 

 

Referencias:
§         Screning for Lipid Disorders in Children and Adolescents: Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Disponible en: http://www.ahcpr.gov/clinic/uspstf/uspschlip.htm
§         Screening and Treatment for Lipid Disorders in Children and Adolescents: Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Pediatrics 2007;120:e189-e214. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/120/1/e189  

Revisora: Olga Cortés Rico. PrevInfad.

Como citar este artículo: Cortés Rico O. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en internet]. Una nueva revisión sistemática de la  U.S. Preventive Services Task Force sobre cribado y tratamiento de la dislipemia. [29 – octubre – 2007] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http//perlinfad.wordpress.com/.