BARNICES DE FLUOR PARA LA PREVENCIÓN DE LA CARIES

Referencia original:  Prevention of Dental Caries in Children From Birth Through Age 5 Years, Topic Page. U.S. Preventive Services Task Force.
Disponible en: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsdnch.htm

El USPSTF ha actualizado en 2014 sus recomendaciones para la prevención de la caries en niños de menos de 5 años (1). El resumen de sus recomendaciones se concreta en tres apartados:

• Recomienda que los médicos de atención primaria prescriban suplementos de flúor a partir de los 6 meses a los niños que tomen agua deficiente en flúor. (Nivel B de recomendación).
• Recomienda que los médicos de atención primaria apliquen barnices de flúor sobre los dientes de leche de todos los lactantes y niños a partir de su erupción. (Nivel B de recomendación).
• Concluye que las pruebas actuales son insuficientes para decidir el balance riesgo-beneficio y los daños del cribado rutinario de la caries por el médico de atención primaria en niños de menos de 5 años. (posicionamiento I).

 

En esta actualización no varían su recomendación de administrar flúor oral a los niños de zonas con flúor insuficiente en el agua.

Lo novedoso es la recomendación de que los médicos del primer nivel asistencial (no necesariamente personal especializado en salud bucodental) apliquen barnices de flúor a todos los niños desde la erupción del primer diente, dos veces al año, independientemente del nivel de flúor en el agua y sin tener en cuenta su riesgo de caries. En una “perla” de 2011 (2) ya nos hicimos eco de este procedimiento que se empezaba a aplicar en EE. UU. por médicos de primaria.

El USPSTF considera que el riesgo de aplicar barnices de flúor es escaso, por lo que extienden la recomendación a todos los niños, independientemente de su riesgo y del nivel de flúor del agua. Y recomiendan, además, que lo haga el médico del primer nivel, porque los lactantes y preescolares es más probable que acudan al pediatra que al odontólogo. Aseguran que la técnica es fácil y que con una breve formación lo puede realizar el personal de atención primaria.

No encuentran evidencia a favor ni en contra para recomendar el cribado de caries por el pediatra de primaria en menores de 5 años. Por lo que parece que el papel del pediatra sería aplicar barnices a todos y prescribir flúor si el agua es escasa en este elemento.

 

Buscando documentos actualizados procedentes de otras instituciones prestigiosas, encontramos la guía SIGN de 2014, que, a diferencia del documento del USPSTF, es un documento dirigido a profesionales especializados en salud bucodental (3). Recomiendan barniz de flúor a todos los niños de 0 a 18 años, dos veces al año, aplicado por profesionales odontólogos, independientemente del riesgo de caries, al igual que lo hace el USPSTF, pero en este caso son aplicados por odontólogos o higienistas dentales. Las mejores pruebas proceden de una revisión Cochrane (4), donde muestran una fracción prevenida del 43% (intervalo de confianza [IC] del 95% 30 a 57%; p < 0,0001) en dentición permanente y  del 37% (IC 95% 24 a 51%; p < 0,0001) en dentición caduca. No obstante, en esta revisión no están suficientemente evaluados los posibles efectos adversos.

Sin embargo, la guía SIGN no encuentra suficiente evidencia de beneficio de los suplementos orales de flúor en un entorno en donde se usa cepillado con pasta fluorada. En Escocia, el programa de salud bucodental es el “Childsmile Programme” y se desarrolla de forma similar a los programas de las distintas CC. AA. españolas, pero incluye a los niños desde los 3 meses de vida.

 

En el documento de PrevInfad sobre la Promoción de la Salud Bucodental (5), PrevInfad considera que aplicar barnices de flúor es un procedimiento que deben realizar los odontólogos a partir de los 6 años, en los casos de riesgo que estos determinen.

 

Debido a las pruebas existentes, y dada la coincidencia de USPSTF y SIGN en la recomendación de aplicar barnices de flúor a todos los niños, independientemente de su riesgo, desde la erupción dentaria, habría que reconsiderar la recomendación y debatirla junto con los especialistas y los políticos para establecer si es pertinente aplicar esta medida de salud pública a toda la población infantil (máxime teniendo en cuenta que sus efectos adversos no están suficientemente evaluados), y si debe en su caso ser aplicada por el pediatra (o enfermera de pediatría), dentro del programa de salud infantil, o por el odontólogo o higienista dental en el contexto de un programa de salud bucodental, ampliado a los lactantes a partir de la erupción de la primera dentición.

 

 Bibliografía
(1) Prevention of Dental Caries in Children From Birth Through Age 5 Years, Topic Page. U.S. Preventive Services Task Force. Disponible en: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsdnch.htm

 

(2) Esparza Olcina MJ. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. En la prevención de la caries, las medidas más simples son las más eficientes y las únicas inocuas [08 – junio – 2011]. Disponible en:
https://perlinfad.wordpress.com/2011/06/08/en-la-prevencion-de-la-caries-las-medidas-mas-simples-son-las-mas-eficientes-y-las-unicas-inocuas/

 

(3) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Dental interventions to prevent caries in children. Edinburgh: SIGN; 2014. (SIGN publication no. 138). [March 2014]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/138/index.html

 

(4) Marinho V, Worthington H, Walsh T, Clarkson J. Barnices fluorados para la prevención de la caries dental en niños y adolescentes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Issue 2. Art. No.: CD002279.

 

(5) Vitoria Miñana, I. Promoción de la salud bucodental. Recomendación. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado marzo de 2011. [Consultado 21-7-2014]. Disponible en: http://www.aepap.org/previnfad/rec_bucodental.htm

 

Revisor:  María Jesús Esparza Olcina. Grupo PREVINFAD/PAPPS. Centro de Salud Barcelona. Móstoles, Madrid.

 

Cómo citar este artículo: Esparza Olcina MJ. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Flúor tópico y sistémico para la prevención de la caries. [06 – septiembre – 2014] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2014/09/06/barnices-de-fluor-para-la-prevencion-de-la-caries/

 

El xilitol: su lugar en la prevención de la caries dental.

Referencia original: Guideline on Xylitol Use in Caries Prevention. Council on Clinical Affairs. Guideline on xylitol use in caries prevention. Chicago (IL): American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD); 2011.1

La Academia Americana de Odontología Pediátrica ha publicado recientemente una Guía de Práctica Clínica en la que se pronuncia sobre las indicaciones, la dosificación y la forma de aplicar el xilitol a la población infantil para la prevención de la caries dental.

Como es bien conocido en el ámbito pediátrico, la prevención de la caries se basa en tres pilares fundamentales: higiene dental, evitación de hábitos alimentarios cariógenos y utilización de flúor.

A esta tríada viene a sumarse el efecto del xilitol, un poliol de azúcar de 5 carbonos, producto natural de algunos árboles (abedul), frutos (fresas, frambuesas, ciruelas) y plantas (maíz), que aparece también como producto intermediario en el ciclo metabólico de la glucosa en los seres vivos.

Fue autorizado por la FDA estadounidense como aditivo alimentario en 1963 y se viene utilizando ampliamente como sustituto del azúcar desde los años 70. Tiene sabor dulce y menos calorías que el azúcar (2,4 calorías por gramo).

Fue en Finlandia, en 1970, cuando, con modelos animales, descubrieron sus propiedades en la prevención de la caries y el primer chicle de xilitol se fabricó en este mismo país en 1975.

 En estos estudios se descubrió que el xilitol interrumpe los procesos de producción de energía del Streptoccoccus mutans (SM), principal responsable de la caries, lo que conduce a la muerte celular y consiguiente disminución de los niveles de este microorganismo en la placa dental y en la saliva. El consumo prolongado de xilitol da lugar a la aparición de cepas de SM con capacidad reducida de adhesión al diente y de producir ácido (menor desmineralización).

Para la elaboración de la guía, la AAPD ha realizado una búsqueda bibliográfica en PubMed con términos relativos a xilitol, caries, reducción de la placa y Streptoccoccus mutans. Han limitado la búsqueda a los últimos 10 años, idioma inglés y edad de 0 a 18 años. Han buscado también en las listas de referencias de los artículos seleccionados, que fueron finalmente 51.

En los estudios revisados se describe la disminución de la concentración de SM en saliva (resultado intermedio). Los autores de la revisión hacen notar que varios de estos estudios no comparan con placebo (que daría resultados más fiables), sino que comparan con no intervención, lo cual condiciona falta de cegamiento y mayor riesgo de sesgos.

La disminución de la caries (resultado principal) es abordada en numerosos estudios con seguimientos de 12 a 40 meses. Una revisión sistemática y metaanálisis resume la eficacia dando un resultado en forma de fracción prevenida (FP) del 58,66% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 35,42-81,90)2.

También hay estudios que describen beneficios a largo plazo, con disminución de la caries incluso 5 años tras la interrupción del tratamiento preventivo con xilitol de dos años de duración.

Se describe una mayor eficacia en los dientes que están en erupción e incluso el consumo en las madres puede reducir la adquisición de SM y caries en sus hijos. Para el efecto positivo sobre los hijos, las madres deben mascar chicle de xilitol 2-3 veces al día, empezando 3 meses tras el parto y hasta que el niño cumpla 2 años3.

Una consideración fundamental es la dosis y la frecuencia diaria necesarias para prevenir la caries. A este respecto, los estudios señalan consistentemente que son necesarias cantidades de 4 a 10 gramos, divididos en 3 a 7 dosis diarias, mostrando algunos que un consumo inferior a 3 veces diarias no es eficaz.

Los efectos secundarios encontrados están relacionados con diarrea osmótica, que se ha descrito en individuos que consumen entre 3 y 60 gramos diarios. Esto es debido a que los alcoholes dulces, como el xilitol, se absorben solo parcialmente en el intestino.

El xilitol se puede encontrar en varias formas, como chicles, enjuagues, pasta dental, caramelos blandos, etc., pero el producto más estudiado en su acción preventiva de la caries es el chicle.

Debido a que los chicles no se recomiendan en niños pequeños, por el riesgo de atragantamiento que implica su uso, se ha estudiado un preparado en forma de jarabe espeso para uso tópico en niños de 9 a 15 meses, en una población de alto riesgo de caries, administrado 2-3 veces al día, con una dosis diaria total 8 gramos (riesgo relativo [RR] en 2 dosis 0,30; IC 95% 0,13-0,66; en tres dosis RR 0,50; IC 95% 0,26-0,96)4.

RECOMENDACIONES DE LA GUÍA:

El xilitol puede ser recomendado en la consulta a pacientes con riesgo de moderado a alto de caries. El clínico que lo recomiende debería estar familiarizado con el etiquetado de los productos y recomendar formas adecuadas a la edad de los pacientes. Se debería revalorar rutinariamente a los pacientes (no menos de una vez cada 6 meses) para vigilar la aparición de caries y los posibles cambios en su riesgo, y así ajustar las recomendaciones según los resultados.

Dosis: hay evidencia acumulada de que se requiere una dosis diaria total de 3 a 8 gramos de xilitol para conseguir efecto clínico con los preparados disponibles actualmente: jarabe, chicle y pastillas. La frecuencia de la dosis debe ser de más de 2 veces al día, sin exceder 8 gramos2.

Modalidad: la mayor parte de los estudios están realizados con chicles, pero cuando se han utilizado caramelos o pastillas han resultado igualmente eficaces. La Academia Americana de Pediatría no recomienda los chicles, caramelos o pastillas a niños menores de 4 años, por riesgo de atragantamiento. En ellos se podría utilizar un preparado en forma de jarabe4. También se ha ensayado un dispositivo en forma de chupete para lactantes5. Otro vehículo estudiado es la pasta dental con 10% de xilitol (dosis de 0,1 g por cepillado)6.

Los productos que contienen xilitol se pueden encontrar, tanto en el comercio de calle, como por Internet, no obstante, pueden no tener las cantidades terapéuticas necesarias, pueden contener una mezcla de edulcorantes, no solo xilitol, y además no presentar un etiquetado adecuado.

Recomendaciones para niños con riesgo moderado/alto de caries:

Edad	Producto con xilitol	Dosis
< 4 años	Jarabe de xilitol	3-8 gramos/día en varias dosis
> 4 años	Según la edad: chicles*, caramelos, pastillas, “gominolas»	3-8 gramos/día en varias dosi

* La AAP no recomienda chicles en niños de menos de 4 años por riesgo de atragantamiento.

Efectos secundarios: los padres deben supervisar la cantidad de xilitol y de otros polioles que consume el niño. El xilitol es seguro para los niños cuando se administra a dosis terapéuticas para la prevención de la caries. Efectos secundarios frecuentes son la flatulencia y la diarrea osmótica, que normalmente ocurren a las dosis más altas de las recomendadas y desparecen al interrumpir el tratamiento. Para minimizar estos síntomas, el xilitol debe introducirse lentamente, a lo largo de una semana o más.

POSICIONAMIENTO DE PREVINFAD

Los estudios muestran consistentemente un efecto preventivo del xilitol en la prevención de la caries dental en niños, siempre que se administre durante periodos de tiempo prolongados y varias veces al día.

Los preparados con xilitol en el mercado español carecen de un etiquetado claro que permita una dosificación correcta.

La caries es una enfermedad infecciosa muy frecuente y relacionada estrechamente con los estilos de vida, higiene y alimentación.

La administración de xilitol, aun en el supuesto de que dispusiéramos de preparados adecuados para lactantes y niños, precisa de una altísima motivación por parte de padres y pacientes, motivación que muy probablemente haría innecesario el xilitol, ya que serían familias con un alto cumplimiento de las normas de higiene y alimentación, que conducirían a una baja prevalencia de caries.

No obstante, es una herramienta más, que puede ser utilizada para prevenir la caries en casos seleccionados.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Guideline on Xylitol Use in Caries Prevention. Council on Clinical Affairs. Guideline on xylitol use in caries prevention. Chicago (IL): American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD); 2011. http://guideline.gov/content.aspx?id=34770

2. Deshpande A, Jadad AR. The impact of polyol-containing chewing gums on dental caries: a systematic review of original randomized controlled trials and observational studies. J Am Dent Assoc. 2008;139:1602-14.

3. Söderling E, Isokangas P, Pienihäkkinen K, Tenovuo J, Alanen P. Influence of maternal xylitol consumption on mother-child transmission of mutans streptococci: 6-year follow-up. Caries Res. 2001;35:173-7.

4. Milgrom P, Ly KA, Tut OK, Mancl L, Roberts MC, Briand K, Gancio MJ. Xylitol pediatric topical oral syrup to prevent dental caries: a double blind, randomized clinical trial of efficacy. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163:601–7.

5. Taipale T, Pienihakkinen K, Alanen P, Jokela J, Söderling E. Dissolution of xylitol from a food supplement administered with a novel slow-release pacifier: preliminary results. Eur Arch Paediatr Dent. 2007;8:123-5.

6. Sintes JL, Elías-Boneta A, Stewart B, Volpe AR, Lovett J. Anticaries efficacy of a sodium monofluorophosphate dentifrice containing xylitol in a dicalcium phosphate dihydrate base. A 30-month caries clinical study in Costa Rica. Am J Dent. 2002;15:215-9.

Revisora: María Jesús Esparza Olcina (Centro de Salud Barcelona. Móstoles, Madrid) y Grupo PrevInfad / PAPPS

Como citar este artículo: Esparza Olcina MJ. Revisora. Las perlas de PrevInfad [blog en internet]. El xilitol, su lugar en la prevención de la caries dental [X-mayo-2012] [citado DD-MM-AA] Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com

En la prevención de la caries, las medidas más simples son las más eficientes y las únicas inocuas.

Referencia original: Pahel BT, Rozier RG, Stearns SC, Quiñonez RB. Effectiveness of preventive dental treatments by physicians for young Medicaid enrollees.  Pediatrics. 2011 Mar;127(3):e682-9. Epub 2011 Feb 28. [Fecha de consulta, consultado 22-05-2011]. Accesible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/127/3/e682.full.pdf+html

Este estudio, recientemente publicado, evalúa la eficacia de un programa de prevención de la caries (Into de Mouths of Babes – IMB) llevado a cabo en la consulta de atención primaria, por pediatras o médicos de familia (no odontólogos) en EE. UU. La característica fundamental de este programa es la aplicación de barnices de flúor en la consulta de atención primaria.

Tabla 1. Descripción de programa Into the Mouths of Babes (IMB)
Intervención	Descripción
Cribado, valoración del riesgo y derivación (si se precisa)	Cribado y detección precoz de caries con espejo dental y luz directaValoración del riesgo de caries según:●      Consumo de fórmula/leche endulzada y/o zumos entre comidas y/o durante la  noche ●      Falta de cepillado dental, especialmente por la noche ●      Falta de uso de dentífrico fluorado Informe de otra patología obvia de tejidos blandos o duros Prescripción de suplemento de flúor si indicado, según la guía de la AAP Derivación al odontólogo  de los niños con caries o con factores de riesgo
Consejo a los padres	Según resultados del cribado y del riesgo, consejos dietéticos y de prevención bucodental con el cuidador principal
Aplicación de barniz de flúor	El médico y el cuidador, sentados uno frente al otro en una posición rodilla-con-rodilla con la cabeza del niño en el regazo del médico (o bien en una camilla).El médico seca unos pocos dientes por vez y aplica una capa de barniz fluorado en los dientes; el flúor debe aplicarse en todas las superficies de los dientes erupcionados.El cuidador recibe instrucciones orales y escritas después de la aplicación del barniz

El médico que aplica el procedimiento ha seguido un curso de formación de dos horas. Entre dos visitas deben mediar al menos 90 días. Máximo 6 visitas.

Se trata de un estudio de cohortes realizado en Carolina del Norte, donde proporcionan el citado programa a los usuarios de Medicaid, de forma voluntaria y reembolsable por el médico posteriormente. Incorporan a los niños a los 6 meses (enrolamiento continuado hasta los 18 meses) y los siguen hasta los 6 años o hasta que se dan de baja del programa IMB. Comparan a los 171 655 niños que han realizado por lo menos una visita del programa IMB con los 194 730 que no han realizado ninguna, entre los años 2000 y 2006.

De los archivos de Medicaid obtienen los datos del nº de visitas y de los tratamientos relacionados con caries (empastes, extracciones, pulpotomías/pulpectomías) según los códigos de reembolso de gastos. Realizan dos modelos de regresión para obtener el efecto del nº de visitas sobre el nº de tratamientos para la caries, controlando por edad a la que se realizan las visitas, características del niño (edad, sexo, raza), características geográficas de la zona (nº de dentistas/10 000 habitantes, nº de pediatras o médicos de familia/10 000 habitantes, población <18 años, zona urbana o rural, porcentaje de población con acceso a agua pública fluorada).

Presentan los resultados en forma de efecto del nº de visitas sobre la reducción de tratamientos para la caries en varias edades.

Obtienen reducción significativa del nº de tratamientos para la caries en los niños con 4 o más visitas (−1211; IC 95% −1785 a −503 [−15,5%]) con un NNT de 30 niños tratados con 4 o más visitas para evitar un tratamiento de caries, y esta reducción se da solo entre los 12 y 17 meses y entre los 40 y 72 meses.

Este estudio presenta una serie de limitaciones:

El resultado que se mide (la medida del efecto) no es la aparición de caries en los niños que han seguido y que no han seguido el programa, sino el número de tratamientos para la caries (empastes, extracciones, pulpotomías…) registrados en las bases de datos de Medicaid. Podría ocurrir que un número no despreciable de niños con caries no hubiese acudido a tratarlas, lo cual repercutiría negativamente en los resultados disminuyendo la eficacia de la intervención.

La población a la que se aplica el programa es población cubierta por Medicaid, seguro médico de EE. UU. que atiende a personas de bajos ingresos. Probablemente no es una población representativa de la población general. Es un estudio poblacional de cohortes en el que se incluyó a toda la cohorte de niños adscritos a Medicaid y que solicitaron entrar en el programa IMB.

Los autores han realizado estudios de subgrupos para controlar distintos factores que podrían influir en el resultado, factores relativos al niño y a su ambiente. Pero este programa de prevención, tal como se ve en la tabla, es un programa con varios componentes: detección de caries y de sus factores de riesgo, educación de higiene y dieta, y finalmente aplicación de barniz fluorado. No es posible en este estudio diferenciar cuánto del resultado se debe a cada uno de los componentes del programa.

Finalmente el resultado parece clínicamente poco relevante: se precisa aplicar el tratamiento por lo menos 4 veces a 30 niños para conseguir un tratamiento menos de caries.

No se han medido los posibles efectos adversos, fundamentalmente el aumento de fluorosis en los niños a los que se les han aplicado los barnices. Este es un punto fundamental a la hora de aplicar programas preventivos, y que hay que balancear cuidadosamente con los beneficios que se atribuyen al propio programa.

A estos inconvenientes hay que añadir el costo del procedimiento en términos económicos y de tiempo de los profesionales y organizativos.

La aplicación profesional tópica de flúor es eficaz para disminuir la caries¹, pero hay dudas sobre la inocuidad de los procedimientos y sobre su aceptabilidad².

Por otro lado, los grupos de riesgo de caries los constituyen fundamentalmente los niños con malos hábitos (consumo de fórmula/leche endulzada y/o zumos entre comidas y/o durante la  noche; falta de cepillado dental, especialmente por la noche; falta de uso de dentífrico fluorado) ¿no sería lo más inocuo y eficaz suprimir estos malos hábitos?

Por todo lo expuesto, seguimos recomendando en PrevInfad³ que los tratamientos con flúor sean aplicados por odontólogos y solo en población de riesgo de caries, no en población general, en la cual sí recomendamos que se aplique la primera parte del programa IMB: detección de caries y sus factores de riesgo, derivación a odontología en su caso, y recomendaciones dietéticas y de higiene bucodental. El flúor por vía general solo se recomienda a población de riesgo en caso de déficit de flúor en el agua de bebida. El flúor tópico se recomienda a la población general en forma de dentífricos fluorados en la higiene bucodental diaria.

Bibliografía:

1.- Weintraub JA, Ramos-Gomez F, Jue B, Shain S, Hoover CI, Featherstone JD, Gansky SA. Fluoridevarnishefficacyinpreventingearlychildhoodcaries. J Dent Res. 2006;85(2):172-6.

2.- Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A. Barnices fluorados para la prevención de caries dentales en niños y adolescentes (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

3.- Vitoria Miñana, I. Promoción de la salud bucodental. Recomendación. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado en marzo 2011. [consultado 22-05-2011]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/rec_bucodental.htm

Revisores: María Jesús Esparza Olcina, Centro de salud Barcelona de Móstoles (Madrid) y Grupo Previnfad / PAPPS

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés en relación con el tema abordado en este documento.

Cómo citar este artículo: Esparza Olcina MJ. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. En la prevención de la caries, las medidas más simples son las más eficientes y las únicas inocuas [08 – junio – 2011] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/)