¿Dónde y cómo deben realizarse las actividades para la prevención del consumo de tabaco en niños y adolescentes?

Referencia original: Primary Care   Interventions to Prevent  Tobacco Use in Children and adolescents: U.S Preventive Services Task Force Recommendations Statement. Moyer V and USPSTF An Intern Med 2013;159(8):552-8
Disponible en: http://annals.org/data/Journals/AIM/927894/000605-2013150-00008.pdf

El USPTF y la Academia Americana de Pediatría han actualizado recientemente su recomendación sobre prevención del inicio del consumo de tabaco en niños y adolescentes1-3.Hasta el momento los principales organismos y agencias dedicados a la prevención reconocían tan sólo la utilidad del consejo breve dirigido a adultos5,6. Lamentablemente en España los pediatras no se han implicado mucho en esta tarea sin tener en cuenta el elevado número de adultos susceptibles que pasan por sus consultas, principalmente madres a menudo gestantes y también padres de niños. Esto supone una pérdida de oportunidades de prevención para las madres los padres y los propios niños fumadores pasivos.
El consejo antitabaco dirigido a adolescentes en la consulta de atención primaria ha sido evaluado en siete ensayos clínicos (EC) que incluyeron un total de 2328 niños y adolescentes y en los que se encontraron beneficios pequeños, aunque significativos 1 en cuanto a la disminución del consumo de tabaco a los 6-12 meses de seguimiento con un RR :0,96 (IC95% 0,9-1,02). Otros trabajos también han estudiado le efectividad del consejo breve en adolescentes encontrando beneficios modestos4. Los programas escolares y comunitarios muestran beneficios en cuanto a modificación de conductas. En un metanálisis realizado con 64 EC de los que 40 se realizaron en le entorno escolar y el resto en la comunidad se pudo apreciar una disminución de un 4% de diferencia en el inicio de consumo a favor del grupo de intervención los que representa un beneficio del programa en uno de cada 25 escolares incluidos. No se evaluaron los posible daños derivados del programa ni tampoco los costes del mismo1 . Otras revisiones muestran asimismo reducciones de la misma magnitud 7-10 Evaluaciones realizadas de programas comunitarios han informado asimismo de beneficios en cuanto a reducciones en el consumo de alrededor de un 12% al finalizar los mismos1. Las intervenciones en ámbitos familiares han sido también útiles como se informa en otras publicaciones 11.

En base a estos datos la USPSTF recomienda la realización de actividades de prevención destinadas a reducir el inicio del consumo de tabaco en adolescentes (Grado B de Recomendación). El USPSTF otorga el grado B de recomendación cuando se evidencia una alta probabilidad de beneficio moderado o sustancial1.

Conclusiones del Grupo PrevInfad: Existen datos que estiman la magnitud del beneficio de las intervenciones destinadas a la prevención del consumo de tabaco como moderado o sustancial. Estos beneficios moderados en su magnitud son fáciles de realizar de escasos efectos secundarios y de un coste razonable por lo que su implementación en la población general traería beneficios sustanciales. Los beneficios potenciales de estas intervenciones se incrementan con el desarrollo de programas multidimensionales dirigidos también a la prevención de otras conductas de riesgo, coordinados y realizados en distintos ámbitos, escuela, comunidad y familia. Estas actividades pueden realizarse también en Atención Primaria.

Bibliografía:

1. Moyer V and UPSTF . Primary care interventions to prevent tobacco use in children and adolescents : U.S. Preventive Services Task Force recommendations statement. . An Intern Med 2013;159(8):552-8

2. Patnode C, O’Connor E, Whitlock EP, Perdue LA, Soh C, MPA. Primary Care Relevant Interventions for Tobacco Use Prevention and Cessation in Children and Adolescents: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 97. AHRQ Publication No. 12-05175-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; December 2012.

3.-Patnode CD, O’Connor E, Whitlock EP. Perdue LA ,Soh C., Primary Care Relevant Interventions for Tobacco Use Prevention and Cessation in Children and Adolescents: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force An Intern Med. 2013;158:253-260.

4.-Ibañez Pradas V, Suwezda A. Una nueva intervención para la prevención y cese del consumo de tabaco en la consulta pediátrica parece ser poco efectiva y costosa. Evid Pediatr. 2008; 4: 71.

5.-Camarelles F, Dalmau R, Clemente L, Díaz-Maroto Muñoz JL, Lozano J,A, Pinet C y grupo colaborador Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT) . Documento de consenso para la atención clínica al tabaquismo en España. Med Clin (Barc). 2013;140(6):272.e1-272.e12

6.-Sanz-Pozo B , Miguel-Díez J, Anegon-Blanco M, García-Carballo M , Gómez-Suárez E , JF Fernández-Domínguez JF., Efectividad de un programa de consejo antitabaco intensivo realizado por profesionales de enfermería. Aten Primaria 2006;37(5):266-72. |

7.- Thomas RE, McLellan J, Perera R. School-based programmes for preventing smoking. Cochrane Database 2013, Issue 4. Art. No.: CD001293. DOI: 10.1002/14651858.CD001293.pub3.

8.- .-Inman, DD, Van Bakergem KM, Larosa A, Garr DR,. Evidence-Based Health Promotion Programs for Schools and Communities. Am J Prev Med 2011;40(2):207-219.

9.-Galanti MR , Coppo A, Jonsson E, Bremberg S, Faggiano F. Anti-tobacco policy in schools: upcoming preventive estrategy or prevention myth? A review of 31 studies Tob Control. 2013 May 28. [Epub ahead of print].

10.-Gates S, McCambridge J, Smith LA, Foxcroft D. Interventions for prevention of drug use by young people delivered in non-school settings. Cochrane Database Syst Rev. 2006, Issue 1. Art. No.: CD005030. DOI:10.1002/14651858.CD005030.pub2.

11.-Thomas RE, Baker PRA, Lorenzetti D. Family-based programmes for preventing smoking bychildren and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2007, Issue 1. Art. No.: CD004493. DOI: 10.1002/14651858.CD004493.pub2.

12. Stead LF, Lancaster T. Interventions for preventing tobacco sales to minors. Cochrane Database Syst Rev. 2005, Issue 1. Art. No.: CD001497. DOI: 10.1002/14651858.CD001497.pub2.

13.-Lovato C, Watts A, Stead LF. Impact of tobacco advertising and promotion on increasing adolescent smoking behaviours. Cochrane Database Syst Rev. 2011, Issue 10. Art. No.: CD003439. DOI: 10.1002/14651858.CD003439.pub2.

14.-Brinn MP, Carson KV,Esterman AJ, Chang AB, Smith BJ, Mass media interventions for preventing smoking in young pepole . Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 ,Issue 11 nº CD001006 DOI: 10.1002/14651858.CD001006.pub2

Revisor: José Galbe Sánchez-Ventura y grupo PrevInfad de la AEPap / PAPPS infancia y adolescencia de semFYC.

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses en relación con el tema abordado en este documento.

Cómo citar este artículo: Galbe Sánchez-Ventura J. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. ¿Dónde y cómo deben realizarse las actividades para la prevención del consumo de tabaco en niños y adolescentes? [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2014/03/29/prevencion-consumo-tabaco/

Intervenciones en atención primaria para prevenir el maltrato infantil. Una actualización del USPSTF.

Referencia principal: Moyer VA; on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Primary Care Interventions to Prevent Child Maltreatment: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2013; doi: 10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00667. [Epub ahead of print]

Disponible en: http://annals.org/article.aspx?articleid=1696071

El USPSTF concluye que no hay pruebas suficientes de que las intervenciones en atención primaria puedan prevenir el maltrato en los niños que no tienen signos o síntomas de maltrato.

El USPSTF publica en Annals of Internal Medicine, junio de 2013,  sus recomendaciones referidas a las intervenciones para prevenir el maltrato infantil, en el ámbito de la atención primaria, en población de 0 a 18 años que no tiene signos o síntomas de maltrato.

Salvando las diferencias entre el sistema sanitario de EE. UU. y de España, las recomendaciones del USPSTF siempre han sido consideradas y leídas con atención en nuestro país por las sociedades, instituciones y grupos profesionales interesados en la prevención en la infancia y la adolescencia.

Las recomendaciones son producto de una revisión sistemática (RS) sobre las intervenciones en atención primaria  para prevenir el maltrato infantil en niños en situación de riesgo, sin signos o síntomas de maltrato, publicada en la misma revista en enero de 2013. Esta RS se centra en la búsqueda de nuevos estudios y de pruebas para resolver las lagunas en la evidencia que existían en el momento de elaborar las recomendaciones de 2004.

Los principales resultados considerados fueron la mortalidad, los informes justificados de abusos remitidos a centros de protección al menor, la puesta en marcha de acciones de guardia y custodia fuera de la familia y el registro de daños para la salud física o mental en atención primaria, urgencias hospitalarias e ingresos hospitalarios.

Los ensayos incluidos valoraron la efectividad de intervenciones basadas en el consejo (“counseling”) para incrementar las habilidades parentales orientadas a la reducción de la exposición al abuso o abandono y a la mejora de los cuidados de la salud infantil.

Se encontraron 11 estudios que cumplían el criterio de inclusión. Uno hacía referencia específica a intervención primaria y los otros 10 a programas de visita a domicilio para prevenir el maltrato infantil.

El primer estudio es una evaluación del modelo Safe Environment for Every Kid (SEEK), del que se hizo un análisis en este blog en el año 2009 . Es un programa de entrenamiento de médicos y  trabajadores sociales que incluyó a 729 madres con hijos de 0 a 5 años, asignados al azar en el grupo de intervención o en el de control,  que mostró resultados que sugieren una disminución del riesgo de maltrato infantil, medido como disminución del número de informes de protección social (IPS) (grupo de intervención 13,2 %, grupo control 19,2 %; p = 0,03, OR = 1,5) y menor número de informes de posible negligencia en los cuidados de salud documentados por el centro de atención primaria: no adherencia a tratamientos (p = 0,05), faltan inmunizaciones (p = 0,002), disminución de castigos severos comunicados por los padres a través de la escala  Parent-Child Conflict Tactics  (0,11 frente a 0,33, p = 0,04), por ejemplo “6 padres del grupo control informaron de haber dado patadas o puñetazos a su hijo frente a solo 1 padre del grupo de intervención”.

Este estudio tiene serias limitaciones: más del 20 % de pérdidas durante el seguimiento por lo que no se puede confirmar, con los datos publicados, que ambos grupos sean del todo comparables y se desconoce si se realizó “análisis por intención de tratar”.

Un segundo estudio, publicado en 2012 por los mismos autores y referido al mismo programa de intervención (SEEK), obtiene similares resultados que el anterior. Participaron 66 pediatras y 24 enfermeras de 18 consultas privadas de pediatría de áreas suburbanas, con población predominantemente blanca, de clase media, que asignaron al grupo de intervención o de control a 1119 madres de niños de 0 a 5 años que  fueron seguidos durante 12 meses. El grupo de intervención tuvo menos registros de IPS (tamaño del efecto al inicio = -0,16, IC 95%: -0,27 a -0,05, p = 0,006; tamaño del efecto a los 12 meses: -0,12, IC 95%: -0,24 a -0,002, p= 0,047). Se obtuvieron resultados similares en informes de agresiones. Las limitaciones son análogas a las del primer estudio: más del 20% de pérdidas durante el seguimiento, ambos grupos no son del todo comparables y se desconoce si se realizó “análisis por intención de tratar”.

Diez ensayos aleatorios evaluaron la efectividad de las visitas al domicilio en familias de riesgo, sin presencia, en el momento de la inclusión, de maltrato infantil. Un estudio a largo plazo incluyó a 743 niños. El resultado medido fue la mortalidad por cualquier causa y, aunque los resultados fueron estadísticamente significativos (1 frente a 10 muertes, p = 0,08), lo cierto es que las causas de mortalidad no estaban relacionadas con maltrato infantil: anomalías cromosómicas, complicaciones de la prematuridad, síndrome de muerte súbita del lactante, homicidio por arma de fuego o lesión accidental por arma de fuego y accidentes de tráfico.

Cinco ensayos aleatorizados  tomaron como variable de resultado la presentación de IPS y ninguno encontró diferencias entre los niños del programa de visita a domicilio y el de control mientras el estudio estaba en curso. Un estudio encontró que los niños visitados a los 3 años de la intervención habían presentado menos número de IPS (Odds ratio por efecto de la intervención 2,1, IC 95 %: 1,0-4,4). Otros dos estudios no encontraron diferencias a los 18 y 36 meses de la intervención. Por último, un estudio encontró que el grupo de intervención tuvo tasas significativamente más bajas de no retirada de custodia en el hogar que el grupo control.

Metodológicamente, estos estudios tenían serias limitaciones según los autores de la RS: inclusión inadecuada, criterios de exclusión dispares, aleatorización inadecuada, no cegamiento adecuado, baja adhesión a la intervención, alta tasa de pérdidas de seguimiento (superior al 20 %), falta de análisis por intención de tratar y heterogeneidad entre estudios.

El USPSTF concluye que no hay pruebas suficientes de que las intervenciones en atención primaria puedan prevenir el maltrato en los niños que no tienen signos o síntomas de maltrato. Las razones para esta conclusión incluyen la heterogeneidad significativa en los métodos de estudio y en las intervenciones. También hay evidencia limitada en los resultados o la forma en que se midieron.

En cuanto a la consideración de efectos adversos de la intervención para reducir el abuso infantil, no se evaluaron de forma explícita en los ensayos de la RS ni tampoco se identificaron publicaciones que consideraran estos aspectos del daño por intervención.  Posibles daños por intervención en prevención del maltrato infantil incluyen la disolución de las familias, iniciar procedimientos legales innecesarios o incorrectos o mayor riesgo de daño para el niño.

El USPSTF concluye que la evidencia sobre los efectos adversos de la intervención es limitada e inconsistente y por tanto no es suficiente para determinar el balance de daños y beneficios de las intervenciones en atención primaria para prevenir el maltrato infantil en la infancia, cuando no hay signos o síntomas de maltrato. El nivel de certeza de la magnitud de los daños y beneficios de estas intervenciones es bajo.

Recomendaciones de PrevInfad:

Las recomendaciones del grupo PrevInfad fueron publicadas en 2011. Este grupo, después de la revisión crítica de los artículos disponibles, concluyó que:

Los programas de consejo y educación para padres en habilidades y conductas según el modelo SEEK dirigido a familias de niños sin signos o síntomas de maltrato y en los que se desconoce si tienen riesgo de maltrato infantil pueden ser excluidos en el ámbito de la atención primaria.

Los programas de visita a domicilio a niños de riesgo sin síntomas o signos de maltrato en el ámbito de la atención primaria pueden ser incluidos. La variabilidad de estos programas ofrece resultados heterogéneos entre los diferentes ensayos clínicos por lo que se rebaja su fuerza de recomendación.

Con los estudios considerados en este “perlinfad” el grupo PrevInfad no encuentra motivos para modificar las recomendaciones sobre intervenciones en atención primaria para prevenir el maltrato infantil en niños sin signos o síntomas de maltrato infantil.

BIBLIOGRAFIA:

1. Moyer VA; on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Primary Care Interventions to Prevent Child Maltreatment: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2013; doi: 10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00667. [Epub ahead of print]
2. Selph SS, Bougatsos Ch, Blazina I, Nelson HD. Behavioral Interventions and Counseling to Prevent Child Abuse and Neglect: A Systematic Review to Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med. 2013; 158(3):179-90.
3. Soriano Faura FJ. Revisor. Perlinfad. Las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Prevención del maltrato en la infancia: nuevas pruebas. [18– Septiembre – 2009] [Citado 27-07-2013]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2009/09/
4. Dubowitz H, Lane WG, Semiatin JN, Magder LS. The SEEK model of pediatric primary care: can child maltreatment be prevented in a low-risk population?. Acad Pediatr. 2012; 12(4):259-68.
5. Soriano Faura FJ. Prevención y detección del maltrato infantil. Recomendación. En recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado octubre de 2011. [consultado 27-07-2013]. Disponible En http://www.aepap.org/previnfad/rec_maltrato.htm

Revisor: Francisco Javier Soriano Faura y grupo PrevInfad de la AEPap / PAPPS infancia y adolescencia de semFYC.

Como citar este artículo: Soriano Faura FJ. Revisor. Perlinfad ∙ las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Intervenciones en atención primaria para prevenir el maltrato infantil. Una actualización del  USPSTF.[ citado DD/MM/AAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2013/09/09/

Los niños deben viajar en el asiento trasero central.

El día 22 de agosto se publicó en la Bitácora de PrevInfad el resumen y el enlace al texto completo del Informe Técnico de la Academia Americana de Pediatría (AAP) sobre seguridad del niño pasajero de vehículos a motor¹. En este documento, la AAP sigue recomendando la inclusión de consejos sobre seguridad vial para el niño como pasajero en cada visita del programa de salud infantil, concretándolas en 5 recomendaciones de buenas prácticas. En esta perla queremos resaltar la última de estas recomendaciones: “todos los niños menores de 13 años deben de utilizar un sistema de retención en los asientos de atrás del vehículo para su protección óptima”.
Esta es una recomendación de la AAP, que no se acompaña de una ley uniforme en todos los estados de EE. UU., y queremos destacarla y explicar las razones que aportan para hacer esta recomendación, porque en España la ley en vigor al respecto dice, en su artículo 117, apartado 2.º, letra a: “Respecto de los asientos delanteros del vehículo: queda prohibido circular con menores de doce años situados en los asientos delanteros del vehículo salvo que utilicen dispositivos homologados al efecto. Excepcionalmente, cuando su estatura sea igual o superior a 135 centímetros, los menores de doce años podrán utilizar como tal dispositivo el propio cinturón de seguridad para adultos de que estén dotados los asientos delanteros”². Es decir, que pueden circular en los asientos delanteros con sistemas de retención infantil (SRI) o cinturón de seguridad, según su estatura.
Se han publicado varios estudios que documentan el beneficio de que los niños viajen en los asientos de detrás. En un estudio realizado en EE. UU. con 5751 menores de 15 años ocupantes de vehículos que habían sufrido un accidente grave de tráfico, el hecho de estar sentado en el asiento de atrás tuvo un efecto protector, respecto a lesión grave o muerte, con una OR de 1,7 (IC 95% 1,6-2,0), que aumentaba si además llevaba SRI, OR 2,7 (2,4-3,1)³. En otro estudio realizado en Australia, el riesgo de muerte en menores de 4 años que viajaban en un coche accidentado era el doble si lo hacían en el asiento de delante y 4 veces más si se trataba de menores de 1 año⁴. Un tercer estudio que llega a similares resultados, especifica además, que no encuentra diferencias en el riesgo de lesión si el niño tiene entre 13 y 15 años⁵. Y no solo el riesgo general de lesión es mayor en los asientos delanteros, sino también la gravedad de las lesiones como se analiza en un estudio realizado por la institución CIREN (Crash Injury Research Engineering Network)⁶.
Dos estudios aportan resultados discordantes sobre si el sitio óptimo para que viaje un niño, de entre los asientos posteriores, es el asiento central. Lund⁷ no encuentra diferencias en el riesgo de lesión al comparar la posición del niño en el asiento central posterior frente al izquierdo (OR 0,88, IC 95% 0,73-1,03); y frente al derecho (OR 1,03, IC 95% 0,85-1,20). Sin embargo Kallan⁸ sí encuentra un menor riesgo en el asiento central posterior (OR 0,57, IC 95% 0,38-0,86). Los autores del informe de la AAP sugieren que la diferencia de resultados entre estos dos estudios podría ser debida a la distinta definición que se hace en cada uno de ellos. Lund consideró como lesión cualquiera informada por la policía, lo que incluía las de menor gravedad, mientras que Kallan solo tuvo en cuenta las que tenían afectación de órganos internos o fractura de extremidades.
Por tanto, recomendamos que los niños viajen en el asiento trasero, preferentemente el central, sujetos en un sistema de retención adecuado a su peso y estatura, aunque la ley permita que lo hagan en el asiento del copiloto.
Para más detalles sobre los distintos tipos de SRI, su adquisición y su instalación, se puede consultar la página web infanciasegura.es⁹.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Durbin DR, Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention. Child passenger safety. Pediatrics. 2011;127:e1050-66. Epub 2011 Mar 21. Disponible en:  http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;127/4/e1050.pdf
2. Real Decreto 965/2006, de 1 de septiembre. Disponible en: http://www.boe.es/boe/dias/2006/09/05/pdfs/A31673-31676.pdf
3. Berg MD, Cookl, Corneli HM, Vernon DD, Dean JM. Effect of Seating Position and Restraint Use on Injuries to Children in Motor Vehicle Crashes. Pediatrics. 2000;105:831-835.
4. Lennon A, Siskind V, Haworth N. Rear seat safer: seating position, restraint use and injuries in children in traffic crashes in Victoria, Australia. Accid Anal Prev. 2008;40:829-34.
5. Durbin DR, Chen I, Smith R, Elliott MR, Winston FK. Effects of Seating Position and Appropriate Restraint Use on the Risk of Injury to Children in Motor Vehicle Crashes. Pediatrics. 2005; 115:e305-e309. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/115/3/e305.full.pdf
6. Ehrlich PF, Brown JK, Sochor MR, Wang SC, Eichelberger ME. Factors influencing pediatric Injury Severity Score and Glasgow Coma Scale in pediatric automobile crashes: results from the Crash Injury Research Engineering Network. J Pediatr Surg. 2006;41:1854-8.
7. Lund UJ. The effect of seating location on the injury of properly restrained children in child safety seats. Accid Anal Prev. 2005;37:435-9.
8. Kallan MJ, Durbin DR, Arbogast KB. Seating Patterns and Corresponding Risk of Injury Among 0- to 3-Year-Old Children in Child Safety Seats. Pediatrics. 2008;121:e1342-e1347. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/121/5/e1342.long
9. Mateu Sancho J, Barroso C. Área de seguridad. Seguridad viaria: viajar en automóvil. Disponible en: http://www.infanciasegura.es/sviaria.php?id=7. Consultado el 6 de octubre de 2011.

Revisores: María Jesús Esparza Olcina, Centro de salud Barcelona, Móstoles (Madrid) y Grupo PrevInfad / PAPPS

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés en relación con el tema abordado en este documento.

Cómo citar este artículo: Esparza Olcina MJ. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Los niños deben viajar en el asiento trasero central. [17/10/2011] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/)

Una intervención sencilla para prevenir la obesidad: beber agua.

Referencia original: Muckelbauer R, Libuda L, Clausen K, Toschke AM, Reinehr T, Kersting M. Promotion and provision of drinking water in schools for overweight prevention: randomized, controlled cluster trial. Pediatrics 2009 Apr;123(4):e661-e667. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/123/4/e661

Por el momento, las intervenciones realizadas con la intención de prevenir la obesidad en la infancia y la adolescencia están teniendo poco éxito. Unas veces porque se realizan con enfoque individual, otras porque si bien se trata de enfoques múltiples (ambiental, educacional, etc.), los resultados son difíciles de valorar y cuando hay cambios en el IMC, éstos no son duraderos. Con respecto de las bebidas, se han realizado algunas intervenciones dedicadas a reducir el consumo de bebidas dulces y refrescos^1,2. Aunque se sabe desde hace años que son más eficaces las intervenciones que estimulan a hacer algo (por ejemplo, en este caso sería beber agua) que cuando se pone el acento en las prohibiciones, pues lo vedado parece desencadenar un mayor deseo, con lo que a largo plazo los cambios son difíciles de mantener.

En el estudio de Rebecca Muckelbauer y cols. se lleva a cabo un ensayo clínico controlado aleatorizado en el que se hacen dos intervenciones principales: de un lado hay un componente educativo (el profesorado imparte 4 clases básicas sobre los beneficios de beber agua, las necesidades corporales y el ciclo del agua en la naturaleza) y de otro se realiza un cambio en el entorno escolar: la instalación de fuentes de agua para beber (eso sí, controlada en cuanto a salubridad). Además se facilita el acceso al agua durante las clases mediante una botellita rellenable.

Esta es la intervención en el formato PICO (Pacientes-Intervención-Control-Outcomes)

P	Grupo intervención: 1.721 niños de 17 escuelasGrupo control: 1.469 niños de 16 escuelas.Se aleatorizaron las escuelas. Dos ciudades alemanas de 600.000 habitantes. En una de ellas (Dortmund) se realizó la intervención y otra (Essen) fue el control, para evitar contaminación. Las escuelas atienden a población de nivel medio-bajo
I	Duración: 1 año (un curso escolar) 1) Instalación de fuentes de agua natural, fresca y filtrada (opcional que fuera con gas)+ Cada alumno recibe una botella + Los profesores animan a llenar la botella cada mañana antes de clase. + Se entrega una nueva botella a los 5 meses. 2) 4 lecciones de 45 minutos. + recuerdos periódicos (opcionales)
C	Ninguna intervención
O	1) Prevalencia de sobrepeso al principio y al final (utilizan la definición de sobrepeso de la International Obesity Task Force3):Grupo Intervención (GI): principio 23.4%; final 23.5%Grupo Control (GC): principio 25.9%; final 27.8% 2) Consumo de bebidas (cuestionario autocumplimentado de recuerdo de 24 h, con esquemas visuales. GI= Bebían 1,1 vasos más al día de agua y 0,2 vasos menos de zumos. 3) Medición del flujo de agua consumida de las fuentes en 6 visitas de control. 4) Evaluación del proceso por el profesorado: – nº de clases teóricas impartidas: 94% >1/4, 85%2/4, 16% 4/4 – Se organiza para toda la clase el aprovisionamiento de agua. – Percepción de si beber agua durante las clases es o no disruptivo para las mismas

Aunque refieren que no hubo mucha variación en los valores medios de IMC el porcentaje de prevalencia de sobrepeso al final de la intervención se había mantenido, mientras que en el grupo control había aumentado. Según los autores, esto significa que quienes más se beneficiaron fueron aquellos escolares cuyo IMC estaba cerca de los limites del riesgo de obesidad.

¿Que consecuencias puede tener para los pediatras?

• Servir de estímulo para hacer intervenciones a nivel comunitario que pueden ser sencillas, si bien exigen de la colaboración de más de un estamento.
• Reforzar la idea de que son más sencillos los cambios “en positivo” (lo que sí puede hacerse) mejor que “en negativo” (lo que se debe evitar)
• Recordarnos la importancia de potenciar el agua como bebida habitual en los niños (y en todas las edades)

BIBLIOGRAFIA

¹ James J, Thomas P, Kerr D. Preventing childhood obesity: two year follow-up results from the Christchurch obesity prevention programme in schools (CHOPPS). BMJ 2007. Accesible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2018766/?tool=pubmed

² James J, Thomas P, Kerr D. Preventing childhood obesity by reducing consumption of carbonated drinks: cluster randomised controlled trial. BMJ 2004;doi:10.1136/bmj.38077.458438.EE. Accesible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC416601/?tool=pubmed

³ Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000 May 6;320(7244):1240-3. Accesible en:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC27365/?tool=pubmed

Revisora: Martínez Rubio A. Grupo PrevInfad. Centro de Salud de Camas (Sevilla)

Cómo citar este artículo: Martínez Rubio A. Perlinfad – las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Una intervención sencilla para prevenir la obesidad: beber agua [01 – junio – 2010] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/)

Los gordicos. Dos Guías de Obesidad, de la cosecha a la mesa, para disfrutarlo (segunda parte).

Guía de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).

Referencia original: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of Obesity. A national clinical guideline. 2010.

La obesidad infantil sigue siendo un tema de interés para la salud pública sobre el que continuamente se producen publicaciones. Esta vez es una nueva guía de práctica clínica (GPC) de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network ¹.

Aunque parezca que todas dicen lo mismo, poco a poco se van acumulando datos que pueden mejorar la fuerza de las recomendaciones. Como quienes las elaboran deben revisar sistemáticamente un gran volumen de publicaciones, para cuando se publican ya hay otras nuevas que deberán a su vez ser validadas.

Un aspecto interesante de esta GPC es que recomiendan que debe proponerse el control o la pérdida de peso como una estrategia positiva, enfocada en los beneficios para la salud que, en el caso de las personas adultas, las más importantes son: la mejora del perfil lipídico y la reducción de lesiones osteoarticulares (para las que la fuerza de la recomendación es A) y disminución de la presión arterial, mejor control glicémico, menor riesgo de diabetes tipo 2, y disminución de la mortalidad por diabetes, cáncer y otras causas (fuerza de la recomendación B).

Para el diagnóstico de la obesidad en la edad pediátrica recomiendan el empleo de graficas de referencia “antiguas” (las de 1990 para el Reino Unido), del mismo modo que en la guía española ² se ha propuesto el uso de tablas de IMC de un momento en que aún no había aumentado la prevalencia de la obesidad (las del estudio semilongitudinal de Hernández-Fundación Orbegozo de 1988).

Para la definición del punto de corte, hacen una diferencia según sea para uso clínico o para estudios epidemiológicos y de salud pública. Esto, que puede inducir a confusión, tiene como finalidad el homogeneizar los datos para su comparación y análisis en distintas poblaciones, punto que ya se había recogido en los criterios que propugnaba el Plan Integral de Obesidad Infantil de Andalucía ³.

Puntos de corte para el sobrepeso (SP) y la obesidad (OB) en la edad pediátrica según fuentes bibliográficas
Fuente de referencia	Año	Para uso clínico			Para uso epidemiológico
		SOB	OB	OB mórbida	SOB	OB
SIGN 1	2010	≥91	≥97	≥99,6	≥85	≥95
GPC española2	2009	≥90	≥97	–	–	–
NGC4	2008	≥85	≥95	–	–	–
PIOBIN3	2006	≥85	≥98	–	≥85	≥95
Canadá5	2006	≥85	≥95	–	–	–

Recomiendan llevar a cabo acciones preventivas mantenidas, involucrando a la familia y a otras agencias (fuerza de la recomendación C). Entre las recomendaciones preventivas sobre alimentación se decantan por recomendar lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, sin introducir alimentación complementaria antes de esa edad. Además señalan que sean sólidos aplastados y no hechos puré. Hasta los 2 años no limitan la cantidad total de grasa y en cambio sí lo hacen con la fibra. El objetivo es aportar máxima energía a un estómago pequeño en un cuerpo en rápido crecimiento. Un aspecto interesante es la recomendación de adaptar el tamaño de las porciones a la edad, sexo y nivel de actividad.

Disponen de un amplio listado de recursos de los que obtener ideas y apoyo (ver pág. 51 y siguientes)

En cuanto al tratamiento, con una fuerza de recomendación B proponen que los programas de tratamiento incluyan cambios conductuales centrados en la familia. Al menos uno de los progenitores debe estar involucrado para cambiar los estilos de vida de toda la familia. Los programas deben incluir tanto modificaciones en la dieta, como aumento de la actividad física (al menos una hora al día) y la disminución del sedentarismo (hacen especial hincapié en reducir el tiempo frente a “pantallas”).

También recomiendan que los profesionales se formen, adquiriendo habilidades en técnicas de modificación de conducta. Como idea un tanto original que podría intentar validarse para su empleo para detectar el grado de predisposición al cambio, proponen una curiosa y sencilla herramienta. Consiste en una regla graduada, sobre la persona debe señalar cuán importante es para ella el cambio de hábitos y cuál es el grado de confianza en su propia capacidad de cambiar: http://www.healthscotland.com/uploads/documents/2976-Healthy_Living_Readiness_Ruler_2_pages.pdf

Como veis, nada que no se haya dicho. Pero un nuevo recordatorio de que hay que ponerse a ello.

Bibliografía

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of obesity. A national clinical guideline. 2010.

Acceso a la guía completa: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign115.pdf

Acceso a la guía rápida: http://www.sign.ac.uk/pdf/qrg115.pdf

2 Grupo de trabajo de la guía sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil, Centro Cochrane Iberoamericano . Guía de práctica clínica sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil. 2009. Accesible en:
http://aunets.isciii.es/ficherosproductos/68/GPC_obesidad-AATRM-PlanCalidadSNS2009.pdf

3 Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, Martínez Rubio A, Soto Moreno A. Plan Integral de Obesidad Infantil de Andalucía (2007-2012). Junta de Andalucía. Consejería de Salud; 2007. Accesible en: http://tinyurl.com/yhtxbew

4 August Gp, Caprio S, Fennoy I, Freemark M, kaufman FR, Lustig RH, et al. Prevention and treatment of pediatric obesity: An endocrine society clinical practice guideline based on expert opinion. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2008;93(12):4576-99.

5 Lau DCW, Douketis JD, Morrison KM, Hramiak IM, Sharma AM, Ur E. 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children. CMAJ. 2007;176(8):1-117.

Revisora: Martínez Rubio A. Grupo PrevInfad

Como citar este articulo: Martínez Rubio A. Revisora. Perlinfad. Las perlas de PrevInfad [blog en internet]. Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil. [28 – marzo -2010] [citado DD-MM-AA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com

Los gordicos. Dos Guías de Obesidad, de la cosecha a la mesa, para disfrutarlo (primera parte).

Guía de la Cochrane

Referencia original: Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Centro Cochrane Iberoamericano: 2008. Guía de Práctica Clínica: Centro Cochrane Iberoamericano NºSIGLAS 2006/01.¹

En septiembre 2009 la Agencia d´Avaluació de Tecnología i Recerca Médiques (AATRM) publica por primera vez el documento: Guía de Práctica clínica AATRM Nº 2007/25, disponible en formato electrónico en su página web: www.aatrm.net y en el portal AUnETS/ISCII: http://aunets.iscii.es y próximamente será publicado en la página web de Guía salud, Biblioteca de Guías de Práctica Clínica el Sistema Nacional de Salud, disponible en: http://www.guiasalud.es

Esta guía surge como un proyecto de colaboración entre el Instituto de Salud Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Sanidad, el Centro Cochrane Iberoamericano y la Agencia d´Avaluació  de Tecnología i Recerca Médiques, y forma parte del Programa de elaboración de Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia, para la ayuda a la toma de decisiones clínicas en el Sistema Nacional de Salud, promocionado por el Ministerio de Sanidad y Política Social y coordinado por el Centro Cochrane Iberoamericano.

La necesidad de esta guía responde al aumento creciente en la prevalencia de obesidad infantil y juvenil que se ha producido en las últimas décadas, propiciado por los cambios en los hábitos dietéticos  y en el estilo de vida, constituyendo actualmente un importante problema de salud, tanto por su alta prevalencia,  como por su persistencia en la edad adulta y su asociación con otras enfermedades (diabetes, HTA, cardiopatía isquémica…), así como por el gran impacto económico que supone.

En su elaboración han participado numerosos profesionales, de distintos ámbitos del SNS: pediatras de Atención Primaria (miembros de los grupos de trabajo de PrevInfad y PBE), y de hospitalaria, profesionales de Atención Primaria de medicina familiar y comunitaria, y de enfermería, especialistas en endocrinología, gastroenterología y nutrición pediátrica, medicina de la educación física y del deporte, psiquiatría y nutrición. El Centro Cochrane se ha encargado de la coordinación y del apoyo metodológico.

La guía ha sido elaborada siguiendo la metodología del instrumento AGREE2 y de acuerdo al Manual Metodológico para la elaboración de guías de práctica clínica (GPC)3: grupo multidisciplinar de autores (quedando representados dentro del grupo de trabajo todos los ámbitos profesionales relacionados con la obesidad infantil), metodología sistemática, búsqueda de información exhaustiva y reproducible, evaluación crítica de la evidencia, formulación explícita de recomendaciones, proceso de revisión externa por revisores independientes,  y actualización periódica.  La evaluación de la calidad de la evidencia y los grados de recomendación se han realizado  según  las recomendaciones del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)4. Todos los participantes en la elaboración de la guía han realizado declaración de intereses.

La primera reunión presencial se realizó en el Centro Cochrane en noviembre 2007.

La guía consta de dos partes, la primera dedicada a la definición y prevención (intervenciones para prevenir la obesidad infantil y juvenil en el ámbito escolar, sanitario, comunitario y familiar), y la segunda dedicada al tratamiento (intervenciones en el estilo de vida, farmacológicas, cirugía y tratamientos alternativos). Aunque todos los miembros participaron en la elaboración completa de la guía, se realizaron dos grupos de trabajo, uno de ellos se dedicó fundamentalmente al documento de prevención y el otro al de tratamiento.

Para su elaboración se ha trabajado mediante la formulación de preguntas clínicas siguiendo el formato PICO: Paciente, Intervención, Comparación y Outcome (resultado). Se han planteado 3 preguntas en el apartado de “Definición  y valoración inicial del sobrepeso y la obesidad en la infancia y adolescencia”, 11 preguntas en el apartado de “Prevención” y 11 preguntas en el de “Tratamiento”.

El principal escollo de la guía fue la decisión sobre cuáles eran las gráficas más adecuadas  a utilizar y los puntos de corte para la definición de sobrepeso y obesidad. Esto planteó un debate en el que no se consiguió  un consenso absoluto de todos los profesionales sobre qué patrón de referencia se debe considerar como el más válido, ya que ha habido una aceleración secular en el crecimiento infantil en España en las últimas dos décadas, de forma más acusada para el peso y el índice de masa corporal, y que se ve muy bien comparando los datos de estudios actuales, como el Estudio Transversal Español 2008, con los estudios españoles de crecimiento realizados previamente, por lo que la utilización de las gráficas más recientes podría llevar a una “normalización”  de la obesidad infantil, por ello finalmente se propuso la utilización de las tablas del estudio semilongitudinal de la Fundación Faustino Orbegozo, elaboradas por Hernández et al. (1988)5, por estar hechas con población española y fundamentalmente por haber sido realizadas antes del incremento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad.

Se han establecido como puntos de corte para el diagnóstico de sobrepeso un IMC ≥ P90 y       < P97 y para diagnóstico de obesidad un IMC ≥ P97, para la correspondiente edad y sexo.

En cuanto  a la prevención, se han analizado diversas intervenciones para prevenir la obesidad infantil y juvenil en varios ámbitos: escolar, sanitario, comunitario y familiar.

La mayoría de las intervenciones de prevención han sido realizadas en el ámbito escolar, aunque hay una gran heterogeneidad en cuanto a las estrategias llevadas a cabo y también en cuanto a los objetivos a conseguir: algunas de estas intervenciones van dirigidas a conseguir una disminución del IMC, en otros casos a mejorar la dieta y  la actividad física,  y disminuir la conducta sedentaria.

Las intervenciones basadas únicamente en mejora de la dieta no han mostrado cambios significativos en el peso.

Las intervenciones de actividad física en preescolares son moderadamente eficaces para prevenir la obesidad, al menos durante el tiempo que dura la intervención, mientras que los resultados son inconsistentes en escolares de primaria.

Las intervenciones multidisciplinares en las que se incluye mejora de la dieta, promoción de la actividad física y disminución de conductas sedentarias no producen tampoco disminuciones significativas en el IMC, aunque sí mejoran significativamente el consumo de frutas y verduras y la ingesta de alimentos en general, y favorecen un aumento en la actividad física, y esto es así tanto en población infantil como en población adolescente, aunque el efecto varía en función de la edad y el sexo.

En el ámbito sanitario no hay datos concluyentes que demuestren que el cribado del sobrepeso y la obesidad y la medición de peso, talla e IMC, disminuyan la incidencia de sobrepeso u obesidad. Algunos ECA muestran que el consejo sanitario sobre el ejercicio físico y la alimentación saludable puede mejorar ambos, especialmente si se utilizan distintas vías para el consejo.

No se conoce la eficacia de la promoción de la lactancia materna en la prevención del sobrepeso y la obesidad, aunque podría tener un moderado efecto protector, por lo que se aconseja recomendar la lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses de vida, por los numerosos efectos beneficiosos para la salud de los menores.

En el ámbito comunitario, la disminución  del consumo de bebidas azucaradas en jóvenes incluidos en un programa comunitario muestra discretas disminuciones en el IMC, especialmente en quienes tienen un IMC más elevado.

En el ámbito familiar, en intervenciones dirigidas a padres y madres, cuyo objetivo era mejorar la alimentación y aumentar la actividad física, se han conseguido ligeros cambios en el IMC de los menores y discreta mejoría en la dieta y la actividad física de toda la familia. Por ello, es necesario implicar a padres y madres en los programas orientados a mejorar la dieta y aumentar la actividad física para prevención de la obesidad.

Como conclusión, se considera que las intervenciones que se han mostrado más eficaces a nivel preventivo son las multidisciplinares, dirigidas a fomentar una alimentación saludable, promoción de la actividad física y disminución de hábitos sedentarios, con implicación de la familia y orientadas a más de un ámbito. A menudo estas intervenciones no consiguen pérdida de peso, pero logran mejoras en la alimentación, una mayor actividad física y una reducción del tiempo dedicado a actividades sedentarias, que sería el primer paso para abordar este problema.

En el apartado de tratamiento, se recogen en el documento las intervenciones en el estilo de vida, tratamiento psicológico, farmacológico, cirugía y tratamientos alternativos.

Intervenciones en el estilo de vida. En población infantil y adolescente con sobrepeso y en la mayoría de los que tienen obesidad, se considera un objetivo aceptable el mantenimiento del peso hasta que el IMC esté por debajo del P85, salvo presencia de comorbilidades o que estén por encima del P99, en cuyo caso se requerirá una pérdida de peso gradual.

Las intervenciones dietéticas, aunque han mostrado pérdidas de peso relativas a corto plazo, no hay datos sobre su eficacia a largo plazo, ni se conoce qué tipo de dieta es la más efectiva para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad infantil. El requisito principal del abordaje dietético para el control de peso consiste en la reducción de la ingesta energética total, y cualquier dieta recomendada debe ser consistente con otros consejos sobre comida sana.

Hay pruebas de que el ejercicio aeróbico de intensidad moderada – alta es efectivo para reducir la grasa corporal y los factores de riesgo cardiovascular, aunque no modifica el peso ni el IMC. Por otra parte, la disminución del sedentarismo puede disminuir modestamente el IMC en menores y es también efectivo para disminuir la ingesta calórica.

Se recomienda aumentar la actividad física espontanea y la realización de ejercicio físico adecuado a la edad y al interés del menor o adolescente, empezando lentamente y aumentando de forma progresiva su intensidad y duración, así como disminuir el tiempo dedicado a actividades sedentarias tales como ver la televisión o jugar a videojuegos.

Los estudios con programas multidisciplinares (dieta, ejercicio físico, intervención conductual) han tenido mejores resultados en el tratamiento de la obesidad infantojuvenil que los programas con una única intervención, sin embargo la heterogeneidad de los estudios dificulta obtener conclusiones globales, y por ello se han analizado según el ámbito en el que se ha llevado a cabo el programa (clínico, escolar, familiar).

Tratamiento psicológico. El tratamiento de apoyo psicológico (con terapia conductual o cognitivo-conductual para conseguir cambios en el estilo de vida) ha mostrado disminuciones moderadas en el IMC en adolescentes con obesidad a corto plazo y beneficios significativos en la actividad física y en disminución de la conducta sedentaria.

Intervención farmacológica. Los fármacos evaluados han sido: sibutramina, orlistat, rimonabant y metformina.  La mayoría de los fármacos para la obesidad se han estudiado en adultos, hay poca información en población adolescente y casi inexistente en población pediátrica, por lo que la mayor parte de la evidencia disponible es indirecta.

Los fármacos solo deben considerarse en casos excepcionales: en aquellos adolescentes con   obesidad y comorbilidades graves que no han respondido  al tratamiento con dieta y cambios en el estilo de vida.

Cirugía. Las pruebas de la efectividad de la cirugía bariátrica de la obesidad en la adolescencia provienen de  series de casos y de consenso de expertos, y se desconocen sus efectos a largo plazo, por lo que deben reservarse para casos muy concretos, con presencia de comorbilidades graves y cuando hayan fracasado todas las medidas para control de peso mediante actuaciones intensivas en modificación del estilo de vida, asociadas o no a tratamiento farmacológico, durante un periodo mínimo de 6 meses.

La información disponible sobre tratamientos alternativos en adolescentes con obesidad es escasa y de baja calidad, por lo que en el momento actual no pueden recomendarse.

Como conclusión, en población infantil y adolescente con sobrepeso u obesidad, se recomienda realizar una dieta sana y equilibrada siguiendo la pirámide de la alimentación saludable. La intervención dietética no debe ser una actuación aislada, sino  que debe llevarse a cabo en el contexto de un cambio en el estilo de vida que incluya ejercicio físico, tratamiento conductual y abordaje familiar. Este último es fundamental para poder tener éxito. El uso de fármacos y la cirugía deben reservarse para situaciones excepcionales en las que hayan fracasado todas las intervenciones en el estilo de vida.

La Cochrane, responsable de la guía, tiene previsto realizar una actualización cada 3 años, en función de la nueva evidencia disponible.

Bibliografía

1. Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Centro Cochrane Iberoamericano: 2008. Guía de Práctica Clínica: Centro Cochrane Iberoamericano NºSIGLAS 2006/01.

2. Delgado-Noguera M, Tort S, Bonfill X, Gich I, Alonso-Coello P. Quality assessment of clinical practique guidelines for the prevention and treatment of childhood overweight and obesity. Eur J Pediatr. 2008 Sep 25.

3. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS;2007.  Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/0I.

4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50. A guideline developer`s handbook. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2008.

5. Hernández M, Castellet J, NarvaizaJL, Rincón JM, Ruiz I, Sanchez E, et al. Curvas y tablas de crecimiento. Instituto de Investigación sobre Crecimiento y Desarrollo, Fundación Faustino Orbegozo. Madrid: Editorial Garsi; 1988.

Revisora: Cortés Rico O. Grupo PrevInfad

Como citar este artículo:   Cortés Rico O. Revisora. Perlinfad. Las perlas de PrevInfad [blog en internet]. Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil. [28 – marzo -2010] [citado DD-MM-AA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com

Prevención del maltrato en la infancia: Nuevas pruebas

 Referencia original: Macmillan HL, Wathen CN, Barlow J, Fergusson DM, Leventhal JM, Taussing HN. Interventions to prevent child maltreatment and associated impairment. The Lancet. 2009; 373: 250-66

Los programas de prevención del maltrato infantil pueden ser clasificados en programas universales, dirigidos  a toda la población, y programas dirigidos a individuos o grupos con riesgo elevado. Entre los primeros se incluyen intervenciones de educación comunitaria, educación a padres, grupos de apoyo en la comunidad o proporcionado por centros sanitarios y campañas de concienciación pública. Las revisiones sistemáticas de la eficacia de los programas universales no han mostrado evidencias de su eficacia en la prevención de la exposición al abuso o abandono en la infancia.

–         En relación a los programas dirigidos a grupos de riesgo las revisiones sistemáticas han mostrado resultados positivos en los programas de visita a domicilio ( PVD) y en el programa “Safe Environment for Every Kid” (SEEK), tanto en relación a las variables de disminución de informes de abusos infantiles, número de hospitalizaciones por cualquier motivo, visitas a urgencias y tasa de accidentes involuntarios o no probados como intencionados.

 Hay que hacer una observación para comprender la eficacia de estos programas y es que las pruebas obtenidas han sido para la prevención de la exposición al abuso físico y al abandono infantil, es decir antes de que ocurriera el maltrato. De forma que existe insuficiente evidencia de los PVD y del SEEK para reducir la recurrencia o reexposición al abuso físico o abandono.

 Además, tal y como se aprecia en el párrafo anterior, las pruebas de intervenciones preventivas antes de exponerse al maltrato se han encontrado efectivas para solo dos de los tipos de maltrato infantil, el abuso físico y el abandono; existen insuficientes pruebas que muestren eficacia de estas intervenciones para la prevención del  abuso sexual, abuso psíquico y exposición a la violencia en la pareja.

 Las ventajas de estos programas son relevantes en familias con problemas sociales o económicos, nacidos pretérmino o bajo peso extremo y cuando el servicio prestado a la familia de PVD tiene duración de al menos 2 años. Estas ventajas, por el contrario, no son tan evidentes cuando varios factores de riesgo social se suman en la familia, tampoco cuando la deprivación social y económica es intensa y muy notable. Se postula que la relación entre ventajas del PVD  y la población de riesgo no es lineal. “Familias con mayor riesgo y aquellas sin apenas riesgo social tienen menores beneficios para el niño y la familia en los PVD.

 Aún hay más, los PVD no son uniformemente efectivos en reducir el abuso físico y el abandono infantil, los programas de visita a domicilio (PVD) no son programas homogéneos en los estados o países donde está implantado, tienen metodologías diferentes, con recursos empleados distintos por lo que los resultados son heterogéneos. Tan solo, de todos los Programas de Visita a Domicilio, el Nurse Family Partnership ( NFP) y en menor medida el Early Start (EA) han mostrado ser eficaces en la prevención del maltrato infantil.

Durante el segundo año de vida, en caso del NFP, los niños visitados fueron vistos en el servicio de urgencias un 32 % menos de  veces. Esta diferencia fue explicada en parte por una reducción del 56 % de visitas de servicio de urgencias para heridas e ingestiones. Las familias jóvenes, de bajos ingresos, o sin pareja al dar a luz mostraron un  80 % menos de casos verificados de abuso infantil y negligencia que el grupo de control ( p=0.07).

En cuanto al EA, revela tasas de asistencia por heridas o accidentes inferiores en el grupo de intervención (17,5% versus 26,3%, p=<0,05), menores ingresos hospitalarios por abuso severo o negligencia (p<0,01). Sin embargo las tasas de remisión a agencias de protección social eran similares.

No es posible por razones de espacio describir estos programas en este artículo, invitamos a acudir a las referencias bibliográficas para conocer más profundamente las características y metodologías de ambos programas.

 Si nos parece de interés detenernos en el programa SEEK por la novedad del mismo y las implicaciones directas que tiene en la pediatría de atención primaria. El Safe Environment for Every Kid ( SEEK)  ha mostrado resultados que sugieren una disminución del riesgo de maltrato infantil medido en disminución del número de informes sociales de protección social ( grupo de intervención 13,2%, grupo control 19,2%;p=0,03, OR =1,5), menor número de informes de posible negligencia en los cuidados de salud documentados por el centro de atención primaria ( no adherencia a tratamientos (p=0,05), faltan inmunizaciones (p= 0,002), disminución de castigos severos comunicados por los padres a través de la escala  Parent-Child Conflict Tactics  ( escala 0,11 frente a 0,33,p=0,04),por ejemplo “ 6 padres del grupo control informaron de haber dado patadas o puñetazos a su hijo frente a solo 1 padre del grupo de intervención”.

Las características que hacen interesante este programa es que su aplicación es posible en el ámbito de la atención primaria de nuestro país, así el grupo de intervención realizaba lo mismo que el grupo control(servicios básicos de salud y de enfermedad), pero además el personal médico había sido entrenado en la detección del riesgo de exponerse a maltrato y uso de herramientas de detección, utilizó la escala Parent-Child Conflict Tactics e intervino en la atención un trabajador social con experiencia en protección al menor que trabajaba estrechamente con el médico y podían remitir a agencias sociales de la comunidad. El grupo control recibió cuidados básicos de salud (atención a motivos de consulta por enfermedad y aplicación del programa de salud infantil recomendado por la Academia Americana de Pediatría), los médicos no recibieron formación sobre maltrato infantil, no usaron instrumentos de detección de riesgo (cuestionarios o fichas de apoyo), en vez del trabajador social con experiencia en el menor tenían un trabajador de servicios sociales locales con responsabilidades similares.

Este programa tiene algunos problemas de validez tales como que los profesionales eran médicos residentes ( en periodo de formación), en una clínica universitaria, una perdida de reclutamiento de familias ( 23%), no haber sido reproducido en otros ámbitos y más veces.

 A pesar de estas limitaciones de reproductibilidad el SEEK parece esperanzador y más en nuestro medio, donde la atención primaria está más desarrollada, con equipos de enfermería más activos y formados y trabajadores sociales en casi todos los centros de salud.

Podemos creer que si los PVD son parte de nuestro sistema de salud, ligado o integrado con programas de implicación de la pediatría de atención primaria en la prevención del maltrato ( junto al trabajador social del centro de salud) tendremos el potencial de mitigar los resultados dispares de salud y desarrollo, incrementando las capacidades de las familias en proporcionar un entorno seguro y una educación sobre seguridad, desarrollo y salud, además de prevenir la exposición al abuso físico y el abandono de la infancia.

 

Bibliografía:

1.Macmillan HL, Wathen CN, Barlow J, Fergusson DM, Leventhal JM, Taussing HN. Interventions to prevent child maltreatment and associated impairment. The Lancet. 2009; 373: 250-266.

2. Gonzalez A, MacMillan H. Preventing child maltreatment: An evidence-based update. Journal of Postgraduate Medicine. 2008;   54: 280-286.

3. Donelan-McCall N, Eckenrode J, Olds D L.Home visiting for the prevention of child maltreatment: Lessons learned during the past 20 years. Pediatr Clin N Am 56 (2009) 389–403.

4. Council on Community Pediatrics. The role of preschool home-visiting programs in improving children’s developmental and health outcomes. Pediatrics 2009;123:598–603.

5. Dubowitz H, Feigelman S, Lane W, Kim J.  Pediatric primary care to help prevent child maltreatment: the safe environment for every kid (SEEK) model. Pediatrics 2009;123:858–864.

 Revisor: Francisco Javier Soriano Faura. Centro Fuensanta. Departamento Sanitario Valencia Hospital General

Como citar este artículo: Francisco Javier Soriano Faura. Revisor. Perlinfad. Las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Prevención del maltrato en la infancia: nuevas pruebas. [18– Septiembre – 2009] [Citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

Algunas aportaciones prácticas y muchos retos en la prevención de la obesidad infantil.

Referencia original: Thompson JL. Obesity and consequent health risks: is prevention realistic and achievable? Arch. Dis. Child. 2008; 93: 722-724.

 

 

En esta publicación se revisan y comentan tres artículos recientes y muy interesantes, relacionados con la obesidad.

 

El primero, de Wang y cols1 consiste en el estudio de la correlación entre las cifras de tensión arterial y diversas mediciones de la grasa corporal por métodos directos (absorciometría dual de rayos X) e indirectos (el índice de masa corporal o IMC). Analizan los datos procedentes de una amplia cohorte de niños y niñas chinos con edades entre 6 y 18 años. Concluyen que las cifras de tensión arterial (especialmente la sistólica) correlacionan muy bien con la cantidad de grasa corporal, en todas las edades, incluso en población no obesa. Además comprueban que el IMC es igualmente fiable como instrumento de medida fácil y barato para calcular el riesgo asociado a la obesidad.

 

El segundo, de Hawkins y cols2, consistente en un estudio epidemiológico de la prevalencia de obesidad y sobrepeso en población infantil de 3 años en distintas regiones del Reino Unido. En esa edad tan temprana encuentran ya una alta tasa de sobrepeso y obesidad (23%), pero sobre todo detectan diferencias significativas en algunas zonas geográficas, lo que implica la existencia de factores medioambientales diferentes de los ya conocidos (sobrepeso de la madre, nivel socioeconómico y etnia), pero que no son identificables.

 

Finalmente se apoya en un documento inglés3 que analiza en profundidad todos los condicionantes de las conductas alimentarias y de actividad física, como estrategia para ofrecer sugerencias a las administraciones para llevar a cabo iniciativas encaminadas a la prevención de la obesidad. Sin embargo, de todo ello concluye la enorme dificultad para cambiar los hábitos y conductas de alimentación y actividad física en las sociedades actuales, por lo que considera que para afrontar la epidemia de la obesidad (que, vemos que ataca por igual a los países ricos y pobres):

·       Es necesario continuar realizando estudios bien diseñados que identifiquen aquellos determinantes con el mayor potencial de mejorar las conductas alimentarias e incrementar los niveles de AF, tanto en países desarrollados como en desarrollo.

·      No podemos justificarnos en que hay que esperar a que haya suficientes pruebas disponibles antes de empezar a cambiar los entornos obesogénicos existentes.

·       Es necesario un compromiso claro y grandes inversiones públicas para llevar a cabo una profunda transformación a distintos niveles de la sociedad: educación, sanidad, vivienda, transporte, producción alimentaria, publicidad, tecnología y política, de forma que sea posible incrementar la actividad física en la vida diaria, de manera que la buena forma física compense, a nivel cardiovascular, los riesgos del sobrepeso.

 

Para tener éxito en la prevención de la obesidad desde la infancia a la edad adulta es necesario ir más allá de nuestros actuales modelos y exige:

·       Compromiso: individual y colectivo; con el buen hacer clínico y la investigación;

·       Innovación e investigación. Buscar nuevas soluciones. Aceptar nuevos modelos.

·       Responsabilidad compartida: agentes públicos, organizaciones gubernamentales, junto con la industria y los medios de comunicación.

·       Cooperación: entre diversos agentes sociales, dentro de los equipos de salud…

·       Y respeto hacia las decisiones individuales, a la autonomía y la autoestima de las personas.

 

Aunque afrontar la epidemia de obesidad parece desalentador, es también una oportunidad única y valiosa de trabajar juntos a nivel internacional y transcultural para resolver esta crisis global de salud pública.

 

Referencias Bibliográficas

 

1 Wang H, Necheles J, Carnethon M, Wang B, Li Z, Wang L et al. Adiposity measures and blood pressure in Chinese children and adolescents. Arch Dis Child 2008; 93:723-734.

 

2 Hawkins SS, Griffiths LJ, Cole TJ, Dezateux C, Law C, The Milenium Cohort Study Child Health Group. Regional differences in overweight: an effect of people or place? Arch Dis Child 2008; 93:407-413.

 

3 Butland B. Foresight Project report: tackling obesities: future choices. Disponible en: http://www.foresight.gov.uk/OurWork/ActiveProjects/Obesity/Obesity.asp

 

 

Revisora: Ana Martínez Rubio. Grupo PrevInfad. Centro de Salud de Camas. Sevilla.

 

Como citar este artículo: Martínez Rubio A. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Algunas aportaciones prácticas y muchos retos en la prevención de la obesidad infantil. [08 – diciembre – 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/