Beneficios de la suplementación con hierro en recién nacidos de bajo peso.

Referencia original: Long H, Yi JM, Hu PL, Li ZB, Qiu WY, Wang F, Zhu S. Benefits of iron supplementation for low birth weight infants: a systematic review.  BMC Pediatr. 2012;12:99

INTRODUCCIÓN

En el prematuro coinciden una serie de circunstancias que favorecen el desarrollo de ferropenia: menores depósitos, menor supervivencia de los hematíes (40 – 60 días), mayor velocidad de crecimiento (con el consiguiente aumento de la masa eritrocitaria), escasa respuesta eritropoyética a la anemia y las frecuentes extracciones practicadas durante su hospitalización.

Los recién nacidos prematuros alimentados con una fórmula estándar para prematuros (14,6 mg/l de hierro) o una normal (8-13 mg/l) reciben aproximadamente 1,5 a 2,2 mg/kg/día de hierro pero, a pesar de los aportes, se estima que el 14% de los recién nacidos prematuros desarrollarán ferropenia entre los 4 y 8 meses de edad.

Sobre los supuestos beneficios en el desarrollo de los aportes de hierro, existe buena evidencia (estudios aleatorizados controlados y estudios longitudinales) de que suplementos de hierro en sus distintas formas (fórmulas fortificadas, cereales enriquecidos…) previenen la anemia ferropénica, pero existe poca evidencia de que aporten beneficios para la salud, al menos en niños sin factores de riesgo.

La relación entre el déficit de hierro y el desarrollo psicomotor permanece controvertida, no habiéndose demostrado nunca una inferencia causal. Desde el punto de vista clínico, actualmente se dispone de datos que permiten relacionar la anemia ferropénica en lactantes y niños, con peores puntuaciones en diversas pruebas para la evaluación de las funciones cognitivas, como las Bayley Scales of Infant Development. En una revisión Cochrane sobre si el tratamiento de la anemia ferropénica mejoraba el desarrollo psicomotor, se concluyó que había insuficiente evidencia para confirmar la hipótesis y que la relación causa efecto no podía ser demostrada. El U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), en la revisión de 2006, concluyó también que había escasa evidencia (estudios contradictorios) de que el tratamiento de la anemia ferropénica beneficiara el desarrollo psicomotor.

También la relación entre desarrollo neuromotor y fortificación de hierro en fórmulas o suplementos es inconsistente, así en algunos trabajos las fórmulas fortificadas han mejorado la maduración, en otros no han tenido efecto o tuvieron efecto contrario frente al desarrollo psicomotor.

Los autores hacen una amplia revisión sistemática para examinar los efectos de la suplementación con hierro respecto al estatus hematológico, crecimiento y desarrollo psicomotor en recién nacidos de bajo peso y prematuros.

Tras captar 2065 artículos desde 1960 hasta junio de 2010 y aplicar los criterios de selección, solo se aceptaron 15 estudios aleatorizados de calidad aceptable. La muestra de niños (< 2500 g o <35 semanas) en cada estudio osciló entre 20 y 40 en la mayoría de los trabajos. La suplementación se hizo con leche fortificada o hierro medicamentoso oral (sólo 1 caso parenteral) con dosis y tiempos dispares que oscilaron entre 1-5 mg/kg/día durante 1 semana, hasta 18 meses.

No se realizó metaanálisis, por no haber uniformidad de criterios en cuanto a dosis y peso.

EFECTOS SOBRE PARÁMETROS HEMATOLÓGICOS:

En general los trabajos muestran que con suplementación, tanto con hierro parenteral, fórmula fortificada (8 mg/l) o suplementos orales (1-5 mg/kg/día), aumentaban los niveles de los principales parámetros hematológicos del estatus de hierro (hemoglobina, ferritina y CHCM).

En todos los estudios controlados la prevalencia de ferropenia y/o anemia ferropénica fue menor en los niños que recibieron suplementos.

EFECTOS DE LA SUPLEMENTACIÓN EN EL CRECIMIENTO Y EL DESARROLLO NEUROLÓGICO.

Cinco estudios valoran el crecimiento (corto plazo: 18 meses) y ninguno encuentra efectos de la suplementación en el peso, la talla o el perímetro cefálico.

Dos estudios valoran el desarrollo neurológico (corto plazo: 18 meses): Friel no encuentra mejoría del desarrollo cognitivo con suplementos (evaluación Griffiths del desarrollo) y Steinmacher comprueba que los suplementos precoces (<61 días de edad) en menores de 1301 g mejoran el desarrollo neurológico, según el Gross Motor Scores, en relación con suplementos tardíos.

 EFECTOS ADVERSOS DE LA SUPLEMENTACIÓN

Existen pocos trabajos que reflejen los efectos adversos de la suplementación. Así, en los 3 estudios que recogen el estrés oxidativo y el único estudio sobre malabsorción de micronutrientes (zinc y cobre), no se encuentra relación entre estos efectos adversos y la suplementación.

De los 5 estudios que muestran la morbilidad, en 2 de ellos aumenta la prevalencia de infección respiratoria alta en grupo que recibió suplementación.

En los 3 estudios que evalúan la necesidad de transfusión, 2 de ellos no encuentran relación con la suplementación, y en el artículo restante se aprecia que aquellos que comienzan suplementación a las 4 semanas tienen mayor requerimiento de transfusión respecto a los que comienzan a las 2 semanas.

Se registraron vómitos leves en 2 casos de 30 en el grupo de suplementación, frente a 0 de 30 en los no suplementados.

CONCLUSIONES  

1.      La suplementación mejora los parámetros hematológicos.

2.      Los beneficios sobre el crecimiento a corto plazo son limitados.

3.      La evidencia es insuficiente para hacer una declaración definitiva sobre los efectos de la suplementación sobre el desarrollo neurológico (a corto y largo plazo), el crecimiento (a largo plazo) y los efectos adversos.

DISCUSIÓN

 Una de las aportaciones de esta primera revisión sistemática es su labor de selección de artículos para poder analizar las evidencias, de tal forma que los 2065 artículos iniciales se reducen a tan solo 15 para extraer conclusiones.

En cuanto a las principales limitaciones de la revisión, cabe destacar que la muestra es escasa en la mayoría de los estudios (en general trabajos con 20-40 niños). Además, no se estratifica por peso o edad gestacional, que tan importante es en prematuros, y las edades son dispares (desde en nacimiento hasta 80 días).

La exclusión de prematuros con EPO es otro criterio controvertido, ya que quedan fuera muchos de los grandes prematuros.

Es llamativo los escasísimos trabajos sobre beneficios que cumplen criterios de inclusión (sólo 2 sobre efectos del desarrollo neurológico y 5 pondoestatural), por lo que no es posible determinar si la suplementación afecta al desarrollo neurológico. En cuanto a que los suplementos no aumentan el crecimiento, los datos, aunque escasos son consistentes con otros metaanálisis y revisiones.

El poco tiempo de seguimiento (1 año) hace que las conclusiones de los beneficios no se puedan evaluar a medio o largo plazo y la gran variabilidad de dosis y duración de suplementos hacen que la comparación de los datos sea difícil, no permitiendo un metaanálisis.

Respecto a los efectos adversos también existe poca evidencia por la escasez de trabajos al respecto (15), muy heterogéneos y no sistematizados, lo que tampoco permite llegar a conclusiones.

Sin embargo, en cuanto a la mejoría de parámetros hematológicos, con disminución de la prevalencia de ferropenia y anemia ferropénica, los resultados son claros y consistentes con los de otras revisiones y metaanálisis.

Por tanto, de la presente revisión se extrae la necesidad de seguir investigando para determinar los efectos que la suplementación con hierro pueda tener en el desarrollo neuromotor (a corto y largo plazo) y en el crecimiento (a largo plazo), al igual que se deberían monitorizar los efectos adversos de la misma.

El grupo PrevInfad da una recomendación (método GRADE)“débil a favor “de los suplementos en prematuros basándose en que existe buena evidencia de que los aportes de hierro sólo mejoran los parámetros hematológicos, sin demostrarse beneficio clínico. (http://www.aepap.org/previnfad/ferropenia.htm),

INTERVENCIÓN	EVIDENCIA	RECOMENDACIÓN  PrevInfad
Suplementación universal de hierro (hierro medicamento)	ALTA	Fuerte en contra (Se propone no hacer)
Suplementos en lactantes de riesgo (hierro medicamento)	ALTA (metaanálisis)	Débil a favor (Se propone hacer)Los beneficios de tratar superan a los daños potenciales (medicalización, efectos secundarios, intoxicación)
Suplementos en prematuros (hierro medicamento)	BAJA (artículos de   expertos)	Débil a favor (Se propone  hacer)

BIBLIOGRAFÍA

 – Baker RD, Greer FR. Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Prevention of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in Infants and Young Children (0–3 Years of Age). Pediatrics. 2010;126:1040-50.

– Wang CJ, McGlynn EA, Brook RH, Leonard CH, Piecuch RE, Hsueh SI, Schuster MA. Quality-of-care indicators for the neurodevelopmental follow-up of very low birth weight children: results of an expert panel process. Pediatrics. 2006;117:2080-92.

– Logan S, Martins S, Gilbert R. Iron therapy for improving psychomotor development and cognitive function in children under the age of three with iron deficiency anaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2001 ;( 2):CD001444.

– Pongcharoen T, DiGirolamo AM, Ramakrishnan U, Winichagoon P, Flores R, Martorell R. Long-term effects of iron and zinc supplementation during infancy on cognitive function at 9 y of age in northeast Thai children: a follow-up study. Am J Clin Nutr. 2011; 93(3):636-643.

– Sánchez Ruiz-Cabello FJ. Grupo PrevInfad. Prevención primaria y cribado de ferropenia en lactantes. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado junio de 2011. [consultado 22/03/2013]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/ferropenia.htm

Revisor: Javier Sánchez Ruiz-Cabello. Mª Laura Moreno García (C.S. Zaidín-Sur. Granada) y Grupo PREVINFAD/PAPPS.

Cómo citar este artículo: Sánchez Ruiz-Cabello J. y Moreno García ML. Revisores. Perlinfad ∙ las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Beneficios de la suplementación con hierro en recién nacidos de bajo peso. [citado DD-MM-AAAA].  Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2013/04/24/268/

Vitamina D y prevención de la diabetes tipo 1

 

El 13 de marzo la revista Archives of Disease in Childhood publicó en formato on-line first el estudio “Vitamin D Supplementation in Early childhood and Risk of Type 1 Diabetes: a Systematic Review and Meta-analysis” firmado por Christos S Zipitis y Anthony K Akobeng (1). Suponemos que la decisión de la revista de publicar anticipadamente este trabajo tiene que ver con la aparente relevancia de los resultados que se muestran.

La primera pregunta que nos surge a muchos pediatras, antes siquiera de haber leído el trabajo, es ¿Qué tiene que ver la vitamina D con la diabetes tipo 1? ¿Cómo se les ha ocurrido estudiar esta asociación? Cuando se busca información sobre el tema se encuentran diversas razones que han podido inducir a numerosos investigadores a estudiar la relación entre vitamina D y diabetes tipo 1. En primer lugar, desde el ámbito de la fisiología, se han identificado receptores para la forma activa de la vitamina D en las células beta y se ha mostrado el efecto protector de la vitamina D  para la alteración de las células beta mediada por citoquinas (2). En experimentación animal se ha mostrado una relación causal entre la suplementación de vitamina D y la disminución del riesgo de diabetes tipo 1 (3) Por otro lado parece que se ha observado que los niveles de 25 hidroxivitamina D están bajos en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 1 (4) También apoya esta asociación entre la vitamina D y la diabetes tipo 1 el hecho de que la mayor proporción de casos se diagnostiquen en otoño e invierno (5) y que sea más prevalente en los países situados a mayor latitud y menos prevalente en los trópicos y subtrópicos (6). Así que, como se muestra en lo referido anteriormente, son múltiples las razones por las que se ha podido asociar la vitamina D con la diabetes tipo 1 y de hecho en los últimos años se han llevado a cabo importantes estudios que han intentado mostrar el efecto protector de la vitamina D respecto a la diabetes tipo 1. Sin embargo casi durante el mismo periodo de tiempo en el que se han ido realizando estos trabajos que, como comentaremos más adelante, al menos sugieren el papel protector de la vitamina D, los pediatras hemos ido restringiendo la suplementación de vitamina D cada vez más.  La recomendación de suplementar con vitamina D de forma   universal durante el primer año fue sustituida por la de hacerlo de forma restringida únicamente a grupos de riesgo, como pueden ser los niños prematuros o los de razas con piel oscura (7)  Lógicamente si esta asociación entre vitamina D y diabetes tipo 1 fuera cierta, durante estos últimos años, al disminuir el número de niños suplementados, la frecuencia de diabetes se habría incrementado. En el año 2000, The Lancet ( 8 ) publicó un trabajo en el que se mostraba cómo la frecuencia de diabetes tipo 1 en los niños se estaba incrementando cada año un 3%, de tal forma que en el año 2010 la incidencia de diabetes tipo 1 será 40% mayor que en la década anterior.

Entrando ya en el estudio de Zipitis y Akobeng (1), su objetivo no deja lugar a dudas: valorar si la suplementación con vitamina D en la infancia reduce el riego de desarrollar posteriormente  diabetes tipo 1. Para ello, con una metodología que parece adecuada, identifican 19 estudios. Los autores establecen unos criterios de selección rigurosos y dirigidos fundamentalmente a evitar los sesgos. De los 19 estudios solo cumplen los criterios cinco de ellos, cuatro estudios de casos y controles y un estudio de cohortes. No se identifica ningún estudio con metodología de ensayo clínico. El número total de participantes en los estudios fue de 1.429 casos y 5.026 controles. En el metanálisis realizado incluyendo los cuatro estudios de casos y controles se identificó que el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 se reducía significativamente en los niños que habían recibido suplementos de vitamina D (OR 0,71- IC 95% 0,60-0,84). Los resultados del metanálisis  están en sintonía con el resultado del estudio de cohortes. En este estudio el riesgo relativo de la suplementación regular frente a la no suplementación fue de 0,12 (IC 95% 0,03-0,51) y de la suplementación irregular frente a la no suplementación de 0,16 (IC 95% 0,04-0,74). También se aporta alguna evidencia sobre el efecto dosis-respuesta, ya que según los resultados del estudio de cohortes el riesgo relativo de padecer diabetes tipo 1 en los que recibieron 2.000U diarias de vitamina D frente a los que recibieron dosis menores fue de 0,22 (IC 95% 0,05-0,89).

A la vista de estos resultados nos preguntamos si se debería volver a recomendar la suplementación universal de vitamina D. Aunque la metodología del trabajo mencionado es rigurosa, no incluye, porque no lo hay, ningún ensayo clínico y la mayoría de los resultados se basan en estudios retrospectivos, como son los estudios de casos y controles que incluso los más rigurosos no están exentos de sesgos. Por otro lado tampoco disponemos de información sobre las dosis que serían seguras y recomendables, ni tampoco sobre el periodo de tiempo más adecuado para indicar el suplemento. Por tanto, aunque esta asociación parece biológicamente plausible y el estudio de Zipitis y Akobeng nos muestra una reducción del 30% de diabetes tipo 1 en los niños suplementados frente a los no suplementados, antes de cambiar las recomendaciones deberíamos disponer de información de mayor calidad como la que la podría aportar un gran ensayo clínico con un seguimiento prolongado que estableciera la causalidad, la dosis más adecuada, el periodo idóneo de suplementación y la seguridad.

Parece que la deficiencia de vitamina D en la infancia podría tener un profundo impacto en la salud posterior, mucho mas allá de lo que se podía suponer cuando se indicaba suplemento para la prevención del raquitismo. Su efecto protector no solo se ha estudiado para la diabetes tipo 1, también hay cierta información en relación con la esclerosis múltiple (9), el asma (10) y el cáncer (11). Quizás en los próximos años la suplementación de vitamina D en la infancia adquiera un papel  relevante en relación con la prevención de una serie de enfermedades que aparecen en etapas posteriores de la vida, pero de momento parece prudente esperar antes de indicar de nuevo el suplemento universal con vitamina D.

 

Bibliografía.

1. Zipitis CS, Akobeng AK. Vitamin D Supplementation in Early childhood and Risk of Type 1 Diabetes: a Systematic Review and Meta-analysis. Arch Dis Child 2008; published online 13 Mar 2008; doi:10.1136/adc.2007.128579.
2. Mathieu C, Gysemans C, Giulietti A, Bouillon R. Vitamin D and diabetes. Daibetologia 2005; 48:1247-57.
3. Harris SS. Vitamin D in type 1 diabetes prevention. J Nutr 2005; 135:323-325.
4. Littorin B, Blom P, Scholin A, Arnqvist HJ, Blohme G, Bolinder J et al. Lower levels of plasma 25-hydrosyvitamin D among young adults at diagnosis of autoimmune type 1 diabetes compared with control subjects: results from the nationwide Diabetes incidence Study in Sweden (DISS). Diabetologia 2006; 49:2847-52.
5. Luong KVQ, Hoang Nguyen LT, Pham Nguyen DN. The role of vitamin D in protecting type 1 diabetes mellitus. Diabetes Metab Res Rev 2005; 21:338-346.
6. Keen H, Ekoe JM. The geography of diabetes mellitus. Br Med Bull 1984; 40:359-65.
7. Pallás Alonso, CR. Vitaminas y oligoelementos. En Recomendaciones PrevInfad /PAPPS [en línea]. Actualizado diciembre 2006.[consultado 04-05-2008]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/vitaminas.htm
8. EURODIAB ACE Study Group. Variation and trends in incidence of childhood diabetes in Europe. Lancet 2000; 355:873-6.
9. Munger KL, Levin LI, Hollis BW, Howard NS, Ascherio A. Serum 25 hydrosyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. JAMA 2006; 296:2832-8.
10.  Devereux G, Litonjua AA, Turner SW, Craig LC, MacNeill G, Martindale S, Helms PJ, Seaton A, Weiss ST. Maternal vitamin D intake during pregnancy and early childhood wheezing. Am J Clin Nutr 2007; 85:853-59.
11. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willet WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxivitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006; 84:18-28.

 

Revisora: Carmen Rosa Pallás Alonso. PrevInfad.

 

Como citar este artículo: Pallás Alonso CR. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. La vitamina D y la prevención de la diabetes tipo I. [10 – Mayo – 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/