Prevención del maltrato en la infancia: Nuevas pruebas
Referencia original: Macmillan HL, Wathen CN, Barlow J, Fergusson DM, Leventhal JM, Taussing HN. Interventions to prevent child maltreatment and associated impairment. The Lancet. 2009; 373: 250-66
Los programas de prevención del maltrato infantil pueden ser clasificados en programas universales, dirigidos a toda la población, y programas dirigidos a individuos o grupos con riesgo elevado. Entre los primeros se incluyen intervenciones de educación comunitaria, educación a padres, grupos de apoyo en la comunidad o proporcionado por centros sanitarios y campañas de concienciación pública. Las revisiones sistemáticas de la eficacia de los programas universales no han mostrado evidencias de su eficacia en la prevención de la exposición al abuso o abandono en la infancia.
– En relación a los programas dirigidos a grupos de riesgo las revisiones sistemáticas han mostrado resultados positivos en los programas de visita a domicilio ( PVD) y en el programa “Safe Environment for Every Kid” (SEEK), tanto en relación a las variables de disminución de informes de abusos infantiles, número de hospitalizaciones por cualquier motivo, visitas a urgencias y tasa de accidentes involuntarios o no probados como intencionados.
Hay que hacer una observación para comprender la eficacia de estos programas y es que las pruebas obtenidas han sido para la prevención de la exposición al abuso físico y al abandono infantil, es decir antes de que ocurriera el maltrato. De forma que existe insuficiente evidencia de los PVD y del SEEK para reducir la recurrencia o reexposición al abuso físico o abandono.
Además, tal y como se aprecia en el párrafo anterior, las pruebas de intervenciones preventivas antes de exponerse al maltrato se han encontrado efectivas para solo dos de los tipos de maltrato infantil, el abuso físico y el abandono; existen insuficientes pruebas que muestren eficacia de estas intervenciones para la prevención del abuso sexual, abuso psíquico y exposición a la violencia en la pareja.
Las ventajas de estos programas son relevantes en familias con problemas sociales o económicos, nacidos pretérmino o bajo peso extremo y cuando el servicio prestado a la familia de PVD tiene duración de al menos 2 años. Estas ventajas, por el contrario, no son tan evidentes cuando varios factores de riesgo social se suman en la familia, tampoco cuando la deprivación social y económica es intensa y muy notable. Se postula que la relación entre ventajas del PVD y la población de riesgo no es lineal. “Familias con mayor riesgo y aquellas sin apenas riesgo social tienen menores beneficios para el niño y la familia en los PVD.
Aún hay más, los PVD no son uniformemente efectivos en reducir el abuso físico y el abandono infantil, los programas de visita a domicilio (PVD) no son programas homogéneos en los estados o países donde está implantado, tienen metodologías diferentes, con recursos empleados distintos por lo que los resultados son heterogéneos. Tan solo, de todos los Programas de Visita a Domicilio, el Nurse Family Partnership ( NFP) y en menor medida el Early Start (EA) han mostrado ser eficaces en la prevención del maltrato infantil.
Durante el segundo año de vida, en caso del NFP, los niños visitados fueron vistos en el servicio de urgencias un 32 % menos de veces. Esta diferencia fue explicada en parte por una reducción del 56 % de visitas de servicio de urgencias para heridas e ingestiones. Las familias jóvenes, de bajos ingresos, o sin pareja al dar a luz mostraron un 80 % menos de casos verificados de abuso infantil y negligencia que el grupo de control ( p=0.07).
En cuanto al EA, revela tasas de asistencia por heridas o accidentes inferiores en el grupo de intervención (17,5% versus 26,3%, p=<0,05), menores ingresos hospitalarios por abuso severo o negligencia (p<0,01). Sin embargo las tasas de remisión a agencias de protección social eran similares.
No es posible por razones de espacio describir estos programas en este artículo, invitamos a acudir a las referencias bibliográficas para conocer más profundamente las características y metodologías de ambos programas.
Si nos parece de interés detenernos en el programa SEEK por la novedad del mismo y las implicaciones directas que tiene en la pediatría de atención primaria. El Safe Environment for Every Kid ( SEEK) ha mostrado resultados que sugieren una disminución del riesgo de maltrato infantil medido en disminución del número de informes sociales de protección social ( grupo de intervención 13,2%, grupo control 19,2%;p=0,03, OR =1,5), menor número de informes de posible negligencia en los cuidados de salud documentados por el centro de atención primaria ( no adherencia a tratamientos (p=0,05), faltan inmunizaciones (p= 0,002), disminución de castigos severos comunicados por los padres a través de la escala Parent-Child Conflict Tactics ( escala 0,11 frente a 0,33,p=0,04),por ejemplo “ 6 padres del grupo control informaron de haber dado patadas o puñetazos a su hijo frente a solo 1 padre del grupo de intervención”.
Las características que hacen interesante este programa es que su aplicación es posible en el ámbito de la atención primaria de nuestro país, así el grupo de intervención realizaba lo mismo que el grupo control(servicios básicos de salud y de enfermedad), pero además el personal médico había sido entrenado en la detección del riesgo de exponerse a maltrato y uso de herramientas de detección, utilizó la escala Parent-Child Conflict Tactics e intervino en la atención un trabajador social con experiencia en protección al menor que trabajaba estrechamente con el médico y podían remitir a agencias sociales de la comunidad. El grupo control recibió cuidados básicos de salud (atención a motivos de consulta por enfermedad y aplicación del programa de salud infantil recomendado por la Academia Americana de Pediatría), los médicos no recibieron formación sobre maltrato infantil, no usaron instrumentos de detección de riesgo (cuestionarios o fichas de apoyo), en vez del trabajador social con experiencia en el menor tenían un trabajador de servicios sociales locales con responsabilidades similares.
Este programa tiene algunos problemas de validez tales como que los profesionales eran médicos residentes ( en periodo de formación), en una clínica universitaria, una perdida de reclutamiento de familias ( 23%), no haber sido reproducido en otros ámbitos y más veces.
A pesar de estas limitaciones de reproductibilidad el SEEK parece esperanzador y más en nuestro medio, donde la atención primaria está más desarrollada, con equipos de enfermería más activos y formados y trabajadores sociales en casi todos los centros de salud.
Podemos creer que si los PVD son parte de nuestro sistema de salud, ligado o integrado con programas de implicación de la pediatría de atención primaria en la prevención del maltrato ( junto al trabajador social del centro de salud) tendremos el potencial de mitigar los resultados dispares de salud y desarrollo, incrementando las capacidades de las familias en proporcionar un entorno seguro y una educación sobre seguridad, desarrollo y salud, además de prevenir la exposición al abuso físico y el abandono de la infancia.
Bibliografía:
Revisor: Francisco Javier Soriano Faura. Centro Fuensanta. Departamento Sanitario Valencia Hospital General
Como citar este artículo: Francisco Javier Soriano Faura. Revisor. Perlinfad. Las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Prevención del maltrato en la infancia: nuevas pruebas. [18– Septiembre – 2009] [Citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/
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