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24 - abril - 2013

Beneficios de la suplementación con hierro en recién nacidos de bajo peso.

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Referencia original: Long H, Yi JM, Hu PL, Li ZB, Qiu WY, Wang F, Zhu S. Benefits of iron supplementation for low birth weight infants: a systematic review.  BMC Pediatr. 2012;12:99

INTRODUCCIÓN

En el prematuro coinciden una serie de circunstancias que favorecen el desarrollo de ferropenia: menores depósitos, menor supervivencia de los hematíes (40 – 60 días), mayor velocidad de crecimiento (con el consiguiente aumento de la masa eritrocitaria), escasa respuesta eritropoyética a la anemia y las frecuentes extracciones practicadas durante su hospitalización.

Los recién nacidos prematuros alimentados con una fórmula estándar para prematuros (14,6 mg/l de hierro) o una normal (8-13 mg/l) reciben aproximadamente 1,5 a 2,2 mg/kg/día de hierro pero, a pesar de los aportes, se estima que el 14% de los recién nacidos prematuros desarrollarán ferropenia entre los 4 y 8 meses de edad.

Sobre los supuestos beneficios en el desarrollo de los aportes de hierro, existe buena evidencia (estudios aleatorizados controlados y estudios longitudinales) de que suplementos de hierro en sus distintas formas (fórmulas fortificadas, cereales enriquecidos…) previenen la anemia ferropénica, pero existe poca evidencia de que aporten beneficios para la salud, al menos en niños sin factores de riesgo.

La relación entre el déficit de hierro y el desarrollo psicomotor permanece controvertida, no habiéndose demostrado nunca una inferencia causal. Desde el punto de vista clínico, actualmente se dispone de datos que permiten relacionar la anemia ferropénica en lactantes y niños, con peores puntuaciones en diversas pruebas para la evaluación de las funciones cognitivas, como las Bayley Scales of Infant Development. En una revisión Cochrane sobre si el tratamiento de la anemia ferropénica mejoraba el desarrollo psicomotor, se concluyó que había insuficiente evidencia para confirmar la hipótesis y que la relación causa efecto no podía ser demostrada. El U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), en la revisión de 2006, concluyó también que había escasa evidencia (estudios contradictorios) de que el tratamiento de la anemia ferropénica beneficiara el desarrollo psicomotor.

También la relación entre desarrollo neuromotor y fortificación de hierro en fórmulas o suplementos es inconsistente, así en algunos trabajos las fórmulas fortificadas han mejorado la maduración, en otros no han tenido efecto o tuvieron efecto contrario frente al desarrollo psicomotor.

Los autores hacen una amplia revisión sistemática para examinar los efectos de la suplementación con hierro respecto al estatus hematológico, crecimiento y desarrollo psicomotor en recién nacidos de bajo peso y prematuros.

Tras captar 2065 artículos desde 1960 hasta junio de 2010 y aplicar los criterios de selección, solo se aceptaron 15 estudios aleatorizados de calidad aceptable. La muestra de niños (< 2500 g o <35 semanas) en cada estudio osciló entre 20 y 40 en la mayoría de los trabajos. La suplementación se hizo con leche fortificada o hierro medicamentoso oral (sólo 1 caso parenteral) con dosis y tiempos dispares que oscilaron entre 1-5 mg/kg/día durante 1 semana, hasta 18 meses.

No se realizó metaanálisis, por no haber uniformidad de criterios en cuanto a dosis y peso.

EFECTOS SOBRE PARÁMETROS HEMATOLÓGICOS:

En general los trabajos muestran que con suplementación, tanto con hierro parenteral, fórmula fortificada (8 mg/l) o suplementos orales (1-5 mg/kg/día), aumentaban los niveles de los principales parámetros hematológicos del estatus de hierro (hemoglobina, ferritina y CHCM).

En todos los estudios controlados la prevalencia de ferropenia y/o anemia ferropénica fue menor en los niños que recibieron suplementos.

EFECTOS DE LA SUPLEMENTACIÓN EN EL CRECIMIENTO Y EL DESARROLLO NEUROLÓGICO.

Cinco estudios valoran el crecimiento (corto plazo: 18 meses) y ninguno encuentra efectos de la suplementación en el peso, la talla o el perímetro cefálico.

Dos estudios valoran el desarrollo neurológico (corto plazo: 18 meses): Friel no encuentra mejoría del desarrollo cognitivo con suplementos (evaluación Griffiths del desarrollo) y Steinmacher comprueba que los suplementos precoces (<61 días de edad) en menores de 1301 g mejoran el desarrollo neurológico, según el Gross Motor Scores, en relación con suplementos tardíos.

 EFECTOS ADVERSOS DE LA SUPLEMENTACIÓN

Existen pocos trabajos que reflejen los efectos adversos de la suplementación. Así, en los 3 estudios que recogen el estrés oxidativo y el único estudio sobre malabsorción de micronutrientes (zinc y cobre), no se encuentra relación entre estos efectos adversos y la suplementación.

De los 5 estudios que muestran la morbilidad, en 2 de ellos aumenta la prevalencia de infección respiratoria alta en grupo que recibió suplementación.

En los 3 estudios que evalúan la necesidad de transfusión, 2 de ellos no encuentran relación con la suplementación, y en el artículo restante se aprecia que aquellos que comienzan suplementación a las 4 semanas tienen mayor requerimiento de transfusión respecto a los que comienzan a las 2 semanas.

Se registraron vómitos leves en 2 casos de 30 en el grupo de suplementación, frente a 0 de 30 en los no suplementados.

CONCLUSIONES  

1.      La suplementación mejora los parámetros hematológicos.

2.      Los beneficios sobre el crecimiento a corto plazo son limitados.

3.      La evidencia es insuficiente para hacer una declaración definitiva sobre los efectos de la suplementación sobre el desarrollo neurológico (a corto y largo plazo), el crecimiento (a largo plazo) y los efectos adversos.

DISCUSIÓN

 Una de las aportaciones de esta primera revisión sistemática es su labor de selección de artículos para poder analizar las evidencias, de tal forma que los 2065 artículos iniciales se reducen a tan solo 15 para extraer conclusiones.

En cuanto a las principales limitaciones de la revisión, cabe destacar que la muestra es escasa en la mayoría de los estudios (en general trabajos con 20-40 niños). Además, no se estratifica por peso o edad gestacional, que tan importante es en prematuros, y las edades son dispares (desde en nacimiento hasta 80 días).

La exclusión de prematuros con EPO es otro criterio controvertido, ya que quedan fuera muchos de los grandes prematuros.

Es llamativo los escasísimos trabajos sobre beneficios que cumplen criterios de inclusión (sólo 2 sobre efectos del desarrollo neurológico y 5 pondoestatural), por lo que no es posible determinar si la suplementación afecta al desarrollo neurológico. En cuanto a que los suplementos no aumentan el crecimiento, los datos, aunque escasos son consistentes con otros metaanálisis y revisiones.

El poco tiempo de seguimiento (1 año) hace que las conclusiones de los beneficios no se puedan evaluar a medio o largo plazo y la gran variabilidad de dosis y duración de suplementos hacen que la comparación de los datos sea difícil, no permitiendo un metaanálisis.

Respecto a los efectos adversos también existe poca evidencia por la escasez de trabajos al respecto (15), muy heterogéneos y no sistematizados, lo que tampoco permite llegar a conclusiones.

Sin embargo, en cuanto a la mejoría de parámetros hematológicos, con disminución de la prevalencia de ferropenia y anemia ferropénica, los resultados son claros y consistentes con los de otras revisiones y metaanálisis.

Por tanto, de la presente revisión se extrae la necesidad de seguir investigando para determinar los efectos que la suplementación con hierro pueda tener en el desarrollo neuromotor (a corto y largo plazo) y en el crecimiento (a largo plazo), al igual que se deberían monitorizar los efectos adversos de la misma.

El grupo PrevInfad da una recomendación (método GRADE)“débil a favor “de los suplementos en prematuros basándose en que existe buena evidencia de que los aportes de hierro sólo mejoran los parámetros hematológicos, sin demostrarse beneficio clínico. (http://www.aepap.org/previnfad/ferropenia.htm),

INTERVENCIÓN EVIDENCIA RECOMENDACIÓN  PrevInfad
 Suplementación universal de hierro (hierro medicamento)  ALTA Fuerte en contra (Se propone no hacer)
 Suplementos en lactantes de riesgo (hierro medicamento)  ALTA (metaanálisis) Débil a favor (Se propone hacer)Los beneficios de tratar superan a los daños potenciales (medicalización, efectos secundarios, intoxicación)
 Suplementos en prematuros (hierro medicamento)  BAJA (artículos de   expertos) Débil a favor (Se propone  hacer)

BIBLIOGRAFÍA

 – Baker RD, Greer FR. Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Prevention of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in Infants and Young Children (0–3 Years of Age). Pediatrics. 2010;126:1040-50.

– Wang CJ, McGlynn EA, Brook RH, Leonard CH, Piecuch RE, Hsueh SI, Schuster MA. Quality-of-care indicators for the neurodevelopmental follow-up of very low birth weight children: results of an expert panel process. Pediatrics. 2006;117:2080-92.

– Logan S, Martins S, Gilbert R. Iron therapy for improving psychomotor development and cognitive function in children under the age of three with iron deficiency anaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2001 ;( 2):CD001444.

– Pongcharoen T, DiGirolamo AM, Ramakrishnan U, Winichagoon P, Flores R, Martorell R. Long-term effects of iron and zinc supplementation during infancy on cognitive function at 9 y of age in northeast Thai children: a follow-up study. Am J Clin Nutr. 2011; 93(3):636-643.

– Sánchez Ruiz-Cabello FJ. Grupo PrevInfad. Prevención primaria y cribado de ferropenia en lactantes. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado junio de 2011. [consultado 22/03/2013]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/ferropenia.htm

Revisor: Javier Sánchez Ruiz-Cabello. Mª Laura Moreno García (C.S. Zaidín-Sur. Granada) y Grupo PREVINFAD/PAPPS.

Cómo citar este artículo: Sánchez Ruiz-Cabello J. y Moreno García ML. Revisores. Perlinfad ∙ las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Beneficios de la suplementación con hierro en recién nacidos de bajo peso. [citado DD-MM-AAAA].  Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2013/04/24/268/

8 - febrero - 2012

Fórmulas fortificadas con hierro frente a no fortificadas. Evaluación del desarrollo neuromotor tras 10 años de seguimiento

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Referencia original:

Lozoff B, Castillo M, Clark KM, Smith JB. Iron-Fortified vs Low-Iron Infant Formula developmental outcome at 10 years. Arch Pediatr Adolesc Med November, 2011 Disponible en  http://archpedi.ama-assn.org/cgi/content/short/archpediatrics.2011.197

La recomendación actual para la prevención de la ferropenia en RN a término alimentados con lactancia artificial es la de utilizar fórmulas suplementadas con hierro, desaconsejándose fórmulas con bajo contenido de hierro (menos de 7 mg/L).

La gran mayoría de las fórmulas utilizadas en nuestro medio se adaptan a las recomendaciones de la ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), las fórmulas de inicio deben aportar no menos de 7 mg de hierro por litro y las de continuación aportarán entre 7-14 mg/L. Con fórmulas de más de 7 mg/L de hierro se ingiere al menos 1 mg/kg/día, ingesta mínima aconsejada por la AAP, por lo tanto no se recomiendan suplementos si un lactante es alimentado con estas fórmulas.

Para PrevInfad:” En caso de no amamantar, se recomiendan sucedáneos de leche materna fortificados con al menos 7 mg/L de hierro”

El estudio compara los resultados del desarrollo a largo plazo (10 años) entre los niños que recibieron a partir de los 6 meses fórmulas fortificadas con 12,7 mg/l frente a los que recibieron fórmula con bajo contenido en hierro (2,3 mg/L).

Se examina una muestra de 835 recién nacidos a término sin anemia y el seguimiento se hizo durante 10 años: finalizaron el estudio el 57% (473 niños).

Evalúan coeficiente intelectual, memoria espacial, capacidad aritmética, integración visual y motora, percepción visual y función motora.

El análisis de regresión logística compara los niños que recibieron fórmula fortificada frente a los que recibieron lactancia artificial con bajo contenido en hierro, teniendo en cuenta el nivel de hemoglobina a los 6 meses de edad, alta (> 12,8 g/dl que fueron solo el 5,5% de la muestra) o baja (<10,5 g/dl que representaron el 18,4%).

Los resultados globales mostraron puntuaciones significativamente inferiores aunque el tamaño del efecto fue poco importante en el grupo de leche fortificada para memoria espacial e integración motora y visual.

Los resultados de la regresión múltiple según niveles de Hb mostraron que el grupo con niveles de Hb altos que recibió fórmula fortificada obtuvo peores puntuaciones de forma significativa y con tamaño del efecto mayor para coeficiente intelectual, memoria espacial e integración visual y motora. En el resto de los niños (grupos con Hb normal o baja) no hubo diferencias significativas salvo alguna a favor del grupo de Hb baja que podría beneficiarse en su desarrollo con la suplementación.

“En conclusión, este estudio indica peores resultados en el desarrollo psicomotor a largo plazo en niños con concentraciones de hemoglobina alta que recibieron la fórmula fortificada con hierro”.

 

Hay estudios que demuestran que el déficit de hierro y la anemia ferropénica se reducen con fórmulas fortificadas o lactancia materna y cereales con hierro a partir del 6º mes (en comparación con fórmulas no fortificadas).

Existe buena evidencia (estudios aleatorizados controlados y estudios longitudinales) de que suplementos de hierro en sus distintas formas (fórmulas fortificadas, cereales…) previenen la anemia ferropénica, pero existe poca evidencia de que aporten beneficios para la salud, al menos en niños sin factores de riesgo.

 

La relación déficit de hierro y desarrollo psicomotor permanece controvertida, no habiéndose demostrado nunca una inferencia causal. Desde el punto de vista clínico, actualmente se dispone de datos que permiten relacionar la anemia ferropénica en lactantes y niños con peores puntuaciones en diversas pruebas para la evaluación de las funciones cognitivas, como las Bayley Scales of Infant Development. En una revisión Cochranesobre si el tratamiento de la anemia ferropénica mejoraba el desarrollo psicomotor, se concluyó que había insuficiente evidencia para confirmar la hipótesis y que la relación causa efecto no podía ser demostrada. El U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)en la revisión de 2006, concluyó también que había escasa evidencia (estudios contradictorios) de que el tratamiento de la anemia ferropénica beneficiara el desarrollo psicomotor.

 

También la relación entre desarrollo y fortificación de hierro en fórmulas o suplementos es inconsistente, así en algunos trabajos las fórmulas fortificadas han reducido la maduración motora y en otros no han tenido efecto o tuvieron efecto contrario frente al desarrollo psicomotor.

Este trabajo sin que pretenda aportar ninguna inferencia causal, ni suponer cambios de recomendaciones en la práctica diaria, aporta datos interesantes sobre todo por el seguimiento longitudinal a largo plazo de una muestra inicialmente amplia.

La mayor limitación son las pérdidas que ponen en peligro la representatividad de la muestra, sobre todo en el grupo minoritario de la Hb alta.

En segundo lugar, hay variables como el tabaquismo materno (no constan datos de madres fumadoras, ni si había más fumadores en el hogar pasados 10 años) y el sexo femenino, con valores más elevados en el grupo de hemoglobina alta, que no han sido tenidos en cuenta y que pueden ser factores de confusión entre los grupos.

Además, otro inconveniente es la solitaria medida de hemoglobina como única evaluación del status de hierro.

Por otra parte, el análisis por grupos muestra que la influencia negativa de las fórmulas fortificadas en el desarrollo psicomotor queda referida solo a un grupo concreto de lactantes sin factores de riesgo de ferropenia y con niveles de Hb altos; es decir, en los niños con niveles de Hb cercanos a la media (la mayoría de la muestra) el desarrollo psicomotor no se influyó con los suplementos, y en el grupo con Hb baja la suplementación podría ser beneficiosa para su desarrollo.

También es importante considerar que el estudio se contradice con otros similares, por ejemplo el de niños tailandeses es similar y no encuentra diferencias en el desarrollo neuromotor con lo cual se pone de manifiesto que el papel de la suplementación no está aclarado todavía y que permanece controvertido por lo que serán necesarios más estudios para ir delimitando la relación de la suplementación de hierro y desarrollo psicomotor.

 

Bibliografía:

1- Baker RD, Greer FR. Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Prevention of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in Infants and Young Children (0–3 Years of Age). Pediatrics. 2010; 126:1040-50.

2- American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Policy Statement. Iron Fortification of Infant Formulas. Pediatrics.1999; 104:119-23.

3- Sánchez-Ruiz Cabello FJ y Grupo PrevInfad. Prevención y detección de la ferropenia. Rev Pediatr Aten Primaria. 2004; 6:463-7.

4- Helfand M, Freeman M, Nygren P, Walker M. Screening for Iron Deficiency Anemia in Childhood and Pregnancy: Update of 1996 USPSTF Review. Evidence Synthesis No. 43 (prepared by the Oregon Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-02-0024.) Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. April 2006. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK33399/

5- Logan S, Martins S, Gilbert R. Iron therapy for improving psychomotor development and cognitive function in children under the age of three with iron deficiency anaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2001 ;( 2):CD001444. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11405989/

6- Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O, et-al. Global standard for the composition of infant formula: recommendations of an ESPGHAN coordinated international expert group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005; 41:584-99.

7- Pongcharoen T, DiGirolamo AM, Ramakrishnan U, Winichagoon P, Flores R, Martorell R. Long-term effects of iron and zinc supplementation during infancy on cognitive function at 9 y of age in northeast Thai children: a follow-up study. Am J Clin Nutr. 2011; 93(3):636-643.

 

 

Revisor : Javier Sánchez Ruiz-Cabello (C.S. Zaidín-Sur. Granada) y Grupo PREVINFAD/PAPPS

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés en relación con el tema abordado en este documento.

Cómo citar este artículo: Sánchez Ruiz-Cabello J. Revisor. Perlinfad ∙ las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. [05 – febrero – 2012] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

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