Cribado de hipertensión en niños y adolescentes para prevenir la enfermedad cardiovascular.

Matthew Thompson, Tracy Dana, Christina Bougatsos, Ian Blazina, Susan L Norris. Pediatrics; originally published on line February 25, 2013; DOI: 10.1542/ped.2012-3523
Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/02/20/peds.2012-3523

Revisión sistemática llevada a cabo por el Oregon Evidence-Based Practice Center con la aprobación de la Agency for Healthcare Research Quality y el U.S. Preventive Services Task Force.

Realizaron una búsqueda de estudios relevantes y revisiones sistemáticas desde 1946 a julio 2012, considerando valorables: estudios observacionales controlados para el cribado de hipertensión en niños y adolescentes asintomáticos; para estudios de precisión diagnóstica, los estudios elegibles tenían que incluir estándares de referencia y datos adecuados para reproducir tablas de contingencia; y para valorar la eficacia del tratamiento, ensayos clínicos  randomizados con grupo placebo. Fueron excluidos los estudios con escasos participantes  (menos de 30), así como los estudios de HTA secundaria.

Identificaron un total de 6 435 citas, de las cuales cumplían criterios de inclusión 34 estudios.

Su planteamiento es: dado que entre un 1 % y un 5 % de niños y adolescentes tienen hipertensión y esta prevalencia ha aumentado en los EE. UU. de un 1 % a un 2 % en la última década, y dado que la hipertensión es generalmente asintomática y por tanto un porcentaje elevado de niños no están diagnosticados, el cribado de HTA en niños y adolescentes podría identificar la hipertensión en un estado inicial, en el cual se podrían comenzar intervenciones, disminuyendo potencialmente el rango de progresión de la hipertensión desde la infancia a la madurez y reduciendo las consecuencias clínicas de la HTA en la vida adulta.

Para valorarlo, se plantean 8 preguntas clave:

–        Cuatro sobre eficacia y daños del cribado y precisión diagnóstica de la medición de la tensión arterial:

1. ¿Es eficaz el cribado de hipertensión en niños y adolescentes para retrasar el comienzo o reducir los efectos adversos en salud de la HTA?
2. ¿Cuál es la precisión diagnóstica de los test de cribado para hipertensión en niños y adolescentes?
3. ¿Cuál es la asociación entre hipertensión en niños/adolescentes e hipertensión y otros resultados intermedios (hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria, engrosamiento de la intima media arterial, cambios vasculares retinianos) en adultos?
4. ¿Cuáles son los efectos adversos del cribado de hipertensión en niños/adolescentes, incluyendo etiquetado y ansiedad?

–        Y otras cuatro sobre eficacia y daños del tratamiento de la HTA:

5. ¿Cuál es la eficacia del tratamiento farmacológico, no farmacológico y combinación de intervenciones para el tratamiento de la HTA primaria en niños/adolescentes?
6. ¿Cuál es la eficacia del tratamiento farmacológico, no farmacológico y combinación de intervenciones para el tratamiento de la HTA primaria en niños/adolescentes para disminuir la presión arterial y otros resultados intermedios en adultos?
7. ¿Cuál es la eficacia del tratamiento farmacológico, no farmacológico y combinación de intervenciones para el tratamiento de la HTA primaria en niños/adolescentes, para disminuir los resultados adversos en salud en adultos, relacionados con la HTA primaria?
8. ¿Cuáles son los efectos adversos del tratamiento farmacológico, no farmacológico y combinación de intervenciones para el tratamiento de la HTA primaria en niños/adolescentes?

¿Cuáles han sido las respuestas?

1. A la primera pregunta, fundamental para valorar la realización o no del cribado de HTA en la infancia, no se encontraron estudios que evaluaran resultados en salud del cribado de HTA, comparando población de niños o adolescentes cribados frente a no cribados. No tenemos pues respuesta a esta pregunta.
2. No hay estudios de alta calidad, de precisión diagnóstica de la medición de la presión arterial para detectar HT en la infancia. Los dos estudios identificados, de calidad moderada, sugieren una sensibilidad moderada (0,65, 0,72) y una especificidad levemente más alta (0,75, 0,92), con un VPP de 0,37 y 0,17. Estos datos sugieren que muchos niños con presión elevada en el cribado no tendrán HTA. Sin embargo, en ambos estudios el seguimiento se realizó únicamente a los niños a los que se detectó una TA elevada. Esto puede dar un sesgo en la precisión diagnóstica de los estudios y los resultados no sean directamente aplicables para el cribado poblacional de niños asintomáticos.
3. Hay algunos datos que sugieren que la HTA en la infancia se asocia con hipertensión en adultos jóvenes. Han identificado 10 estudios de cohortes (calidad de la evidencia baja) sobre la asociación entre TA elevada o HTA en niños y presión arterial elevada o resultados intermedios en adultos. Cinco estudios encuentran asociación significativa, con OR 1,1 a 4,5; RR 1,5 a 9. Siete estudios publican baja a moderada sensibilidad (0 a 0,63) y especificidad (0,77 a 1), con VPP (como probabilidad de HTA en el adulto dada la presencia de TA elevada o HTA en la infancia) de 0,19 a 0,65.

Sin embargo, la asociación entre HT en la infancia y resultados intermedios, como engrosamiento de la intima media carotidea y microalbuminuria en adultos jóvenes muestra resultados contradictorios y no es concluyente.

Una limitación importante de estos estudios es que utilizan diferentes umbrales para definir TA elevada e HTA en la infancia y diferentes definiciones de HTA en adultos, lo que junto con otras limitaciones metodológicas hace que los autores de esta publicación consideren que los resultados son inconsistentes y su aplicabilidad moderada.

4. Con relación a los efectos adversos del cribado de hipertensión en niños y adolescentes, solo se localizó un estudio, de buena calidad. Comparó 85 niños (10-18 años), con presión elevada, identificados por cribado, con niños normotensos, emparejados por edad y sexo de la misma comunidad, no encontrando diferencias en el absentismo escolar entre ambos grupos. No analizaron otros posibles efectos adversos del cribado.
5. La eficacia del tratamiento antihipertensivo en niños y adolescentes ha sido valorada en 7 ensayos clínicos randomizados. Las intervenciones farmacológicas disminuyeron efectivamente la TA en adolescentes durante periodos cortos de seguimiento, pero sus efectos antihipertensivos variaron en magnitud, no siendo consistentes para un fármaco dado para ambas presiones, sistólica y diastólica y no siendo consistentemente diferentes del grupo placebo. La presión en los grupos placebo mejoró a menudo junto con la del grupo de intervención, sugiriendo regresión a la media.

Los resultados de las intervenciones para tratar la tensión arterial con modificaciones en el estilo de vida solo o en combinación con medicación antihipertensiva fueron inconsistentes. De los tres estudios con resultados positivos, el aumento de la educación física en los colegios fue efectivo para reducir la TA en un estudio, mientras que en un segundo estudio a más larga evolución, el efecto de un antihipertensivo combinado con un complejo programa de estilo de vida (programa ADAPT) no fue sustancial, y finalmente una dieta baja en sodio combinada con soporte personalizado fue solo efectiva en niñas.

La mayoría de los estudios tuvo limitaciones, muchos no publicaron el porcentaje de participación de niños con HTA secundaria, la mayor parte no publicó la significación estadística de las diferencias entre los grupos de tratamiento y los grupos sin tratamiento, cada estudio utilizó un fármaco diferente y a distintas dosis, lo que dificultó la comparación entre los estudios, pero la limitación principal es que son pequeños y de muy corta duración: tan solo 4 semanas.

6. Y 7.   No se encontraron estudios que evaluaran la eficacia del tratamiento de la HTA primaria en niños y adolescentes para disminuir la TA y otros resultados intermedios en adultos, ni para reducir los efectos adversos en salud relacionados con hipertensión en adultos.

8. La medicación parece ser bien tolerada, sin efectos adversos graves.

No hubo diferencias significativas en los efectos adversos publicados entre el grupo de tratamiento y el grupo placebo, ni en los porcentajes de retirada de la medicación debido a estos.

La cefalea es el efecto secundario más comúnmente publicado en la mayoría de los estudios (2-33% en los grupos de tratamiento). Otros efectos adversos publicados fueron tos, y síntomas gastrointestinales, incluyendo náuseas y diarrea.

Datos de dos estudios de eventos adversos de ensayos clínicos comunicados a la FDA, durante 7 años de seguimiento, no mostraron diferencias en la incidencia de eventos adversos específicos entre tratamiento con fármacos y placebo.

No hubo publicaciones de daños asociados con modificaciones del estilo de vida únicamente.

Como limitación a los resultados, no todos los estudios publicaron los porcentajes globales y los porcentajes comparativos de los efectos adversos en el grupo de tratamiento y en el grupo placebo.

 

Como conclusiones, consideran que no hay evidencia directa de que el cribado de HTA en niños y adolescentes reduzca los resultados cardiovasculares adversos en adultos y hacen falta más estudios para mejorar el diagnóstico y la estratificación del riesgo en niños con TA elevada, y para cuantificar los riesgos y beneficios de las intervenciones.

Para completar la visión del problema y de lectura también recomendable es la revisión de Chiolero et al, de marzo de 2013, en la que llegan a similares conclusiones: no hay evidencia de que el cribado universal de la hipertensión en la infancia produzca más beneficios que daños, y por tanto consideran razonable no recomendar el cribado universal en niños, pero añaden: ”Sin embargo, nos falta rotundidad en contra del cribado porque no está claro si la magnitud de los posibles daños supera la magnitud de los posibles beneficios”.

Ellos se plantean 5 preguntas, no iguales, pero sí muy similares a las de la revisión del USPSTF:

1. ¿La TA alta en niños se asocia con enfermedad cardiovascular (ECV) y mortalidad?
2. ¿La TA alta en la infancia se asocia con TA elevada mas tarde en la vida?
3. ¿El tratamiento de la HTA iniciado en la infancia es eficaz y seguro?
4. ¿Qué métodos deberían ser utilizados para identificar a los niños con TA aumentada?
5. ¿El cribado de HTA en niños disminuye el riesgo de ECV y mortalidad o mejora la calidad de vida?

Es muy interesante su discusión de estas dos últimas preguntas, pues analizan clara y muy acertadamente las cuestiones clave del problema del método de cribado de la hipertensión: la toma de TA, y nos hacen comprender mejor la dificultad del cribado de la TA en la infancia. Un método de cribado debería ser fácil, válido y seguro. La medición de la TA como método de cribado, requiere unas condiciones estandarizadas y unos instrumentos exactos. Problemas: 1. Dónde se mide la TA, quién la mide, con qué aparatos, método oscilométrico o método auscultatorio, calibración y validación de los aparatos. 2. Definición de HTA en la infancia, basado en unos puntos de corte de unas tablas de una población de referencia, de unas poblaciones específicas, y que varían entre distintas poblaciones y difíciles de utilizar, pues las cifras son distintas según edad, sexo y talla. 3. Necesidad de múltiples lecturas, lo que conlleva problemas de factibilidad, tiempo y costes. 4. Cribado universal o cribado selectivo de poblaciones específicas de niños y adolescentes con alto riesgo de HTA, teniendo en cuenta que una baja prevalencia disminuye el valor predictivo de cualquier procedimiento de cribado, y por tanto, cualquier procedimiento de cribado se llevará a cabo mejor en subgrupos de niños en los que la prevalencia de hipertensión es alta, por ejemplo en niños obesos o niños con padres hipertensos.

En la última pregunta analizan un modelo de simulación de coste-efectividad publicado por Wang et al en adolescentes estadounidenses, en el que comparan tres estrategias de prevención: 1. No cribado y no intervención. 2. Cribado y tratamiento de adolescentes con hipertensión. 3. Intervención en la población general para disminuir la TA en los adolescentes. En este estudio, la estrategia de cribado universal y tratamiento de la TA en adolescentes fue moderadamente coste-efectiva, pero menos que la estrategia de cribado universal y tratamiento de los adolescentes con HTA secundaria o con hipertrofia ventricular, y que la estrategia de cribado selectivo de los adolescentes con sobrepeso, y mucho menos coste-efectiva que las intervenciones en la población general. Es decir, la mejor estrategia en términos de coste-efectividad fue la intervención en la población general (reducción de sal en la alimentación y aumento de la actividad física).

 

A la vista de la publicación del USPSTF ¿habría que modificar nuestras recomendaciones actuales?

Considerando:

• Las limitaciones de esta revisión, la más importante, la ausencia de evidencias para contestar a varias de las preguntas clave y la limitada calidad y cantidad de la evidencia disponible hasta el momento actual, así como las múltiples deficiencias metodológicas identificadas en los estudios, que restringió los datos para el análisis y la interpretación de los resultados, lo que conduce a una limitación inevitable de las conclusiones extraídas.

Y teniendo en cuenta:

• la magnitud de la enfermedad cardiovascular, considerada actualmente la primera causa de muerte por enfermedades no trasmisibles, según reconoce la OMS, y en concreto la HTA causa a nivel mundial 7,1 millones de muertos en adultos (13% del total).
• que cada vez más, la presión arterial es considerada un elemento de riesgo cardiovascular global, junto con otros factores de riesgo, tales como el perfil lipídico, la resistencia a la insulina y el IMC.
• el aumento de prevalencia de HTA primaria en niños y adolescentes, en gran parte debida al aumento del IMC de nuestra población infantil y juvenil, auténtica “epidemia” de nuestro siglo: el sobrepeso y la obesidad infantil. Y la obesidad se asocia con TA elevada en todas las edades.
• aunque con correlación débil, existencia de un tracking o mantenimiento de los niveles de TA desde la infancia a la vida adulta.
• que el cribado de HTA en niños y adolescentes no ha demostrado efectos adversos en salud.

Pensamos que las recomendaciones han de realizarse siendo conscientes de que aún no se dispone de información suficiente y que quedan todavía muchas lagunas sobre el cribado de HTA en la infancia y su potencialidad para identificar a niños y adolescentes con aumento del riesgo cardiovascular.

Son necesarios más estudios que respondan a muchas dudas que aún persisten: ¿Cómo simplificar la identificación de la HTA? ¿A qué edad realizar el cribado? ¿Con qué frecuencia se debe tomar la TA en la infancia? ¿Cuál es el balance entre beneficios y daños a largo plazo del tratamiento iniciado en la infancia? ¿Qué estrategia de cribado es más eficiente en la infancia: cribado universal o cribado selectivo? ¿Cuál es el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular asociada con TA elevada en la infancia?

Mientras se desarrollen y publiquen nuevas investigaciones que aclaren las dudas que aún persisten en el estado actual de la evidencia, y nos permitan realizar un análisis balanceado de los beneficios globales y efectos adversos de las intervenciones para reducir los riesgos y prevenir futura enfermedad cardiovascular, consideramos una actitud prudente mantener nuestras actuales recomendaciones, haciendo hincapié en que el esfuerzo debería centrarse en la prevención primaria de la HTA y de otros factores de riesgo cardiovascular y en el mantenimiento de una buena salud cardiovascular a lo largo de toda la vida, a través de políticas ambientales, sanitarias y educativas.

RECOMENDACIONES PREVINFAD /PAPPS

La prevención primaria de la HTA desde la infancia proporciona una oportunidad para interrumpir y prevenir el continuado y elevado coste de la HTA y sus complicaciones en la vida adulta.

La evidencia es insuficiente para recomendar cribado rutinario de HTA en niños y adolescentes (Recomendación I), sin embargo, la toma de TA antes de los 14 años permite el diagnóstico de la HTA secundaria y el despistaje de la HTA primaria de inicio en la adolescencia. Por este motivo, el grupo PrevInfad recomienda 2 tomas de TA durante los primeros 14 años: la primera entre los 3 y 6 años y la segunda a partir de los 11 años.

Las recomendaciones sobre estilo de vida: evitar vida sedentaria, evitar el sobrepeso, aumentar la actividad física y reducir la ingesta de sal, son beneficiosas en la prevención de la HTA y están fuertemente recomendadas en niños y adolescentes (Recomendación A).

 Bibliografía

1. Matthew Thompson, Tracy Dana, Christina Bougatsos, Ian Blazina, Susan L Norris. Pediatrics; originally published on line February 25, 2013; DOI: 10.1542/ped.2012-3523 [consultado 24-09-2013]. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/02/20/peds.2012-3523
2. Chiolero A, Bovet P, Paradis G. Screening for Elevated Blood Pressure in Children and Adolescents: A Critical Appraisal. JAMA Pediatr. 2013; 167(3):266-273.
3. Wang YC, Cheung AM, Bibbins-Domingo K, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of blood pressure screening in adolescents in the United States. J Pediatr. 2011;158(2):257.e7-264.e7.
4. Cortés Rico O. Prevención de la hipertensión en la infancia y la adolescencia. En recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado diciembre 2006. [consultado 24-09-2013]. Disponible en: http://www.aepap.org/previnfad/hta.htm

Revisor: Olga Cortés Rico y grupo PrevInfad de la AEPap / PAPPS infancia y adolescencia de semFYC.

Cómo citar este artículo: Cortés Rico O. Revisor. Perlinfad ∙ las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Cribado de hipertensión en niños y adolescentes para prevenir la enfermedad cardiovascular. [Citado DD/MM/AAA].
Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2013/10/06/cribado-de-hipertension-en-ninos-y-adolescentes-para-prevenir-la-enfermedad-cardiovascular/

Nueva guía de cribado cardiovascular para niños y adolescentes. ¿Debemos realizar cribado de colesterol a toda la población infantil?

Referencia original: Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report¹.
Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/index.htm

En diciembre de 2011  se dieron a conocer la nueva guía de cribado cardiovascular para niños y adolescentes, realizada por el Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, promovidas por el National Heart, Lung and Blood Institute, del National Institutes of Health, y aprobada por  American Academy of Pediatrics².

Un cambio significativo con respecto a las guías previas es la recomendación de cribado de colesterol de todos los niños al menos una vez entre los 9 y los 11 años y de nuevo entre los 17 y los 21 años.

Las recomendaciones  previas,  del NCEP (Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents), publicadas en 1992, recomendaban cribado solo en niños con historia familiar de enfermedad cardiovascular o colesterol elevado.

El objetivo del panel de expertos ha sido el desarrollo de una nueva guía basada en la evidencia, dirigida a conocer los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (ECV), que permitan a los profesionales de atención primaria que atienden población infantil (pediatras, médicos de familia, enfermería, dietistas…), tanto la promoción de la salud cardiovascular como la identificación y el manejo de los factores de riesgo específicos desde la infancia a la edad adulta, por lo que consideran que el cribado universal de colesterol en la infancia identificará con mayor precisión a los niños con mayor riesgo de ECV y permitirá mejorar su seguimiento.

Analizan la evidencia disponible del proceso patológico de la ateroesclerosis. Este proceso comienza ya en la infancia y va progresando a lo largo de los años, encontrándose una fuerte correlación entre la gravedad y extensión de la ateroesclerosis con la edad, colesterol no HDL (No HDL-C), colesterol HDL (HDL-C), hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, diabetes mellitus (DM) y obesidad (los factores de riesgo de la ateroesclerosis), con  el agrupamiento de los factores de riesgo (FR) y la intensidad de los mismos. Este agrupamiento de FR es la principal causa de ateroesclerosis prematura. Por el contrario, la ausencia de FR se asocia con ausencia de lesiones ateroescleróticas avanzadas aun en sujetos de mayor edad.

En estudios realizados en pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota con valores mínimos de colesterol LDL (LDL-C) de 160 mg/dl, y en general por encima de 200 mg/dl, y colesterol total (CT) por encima de 250 mg/dl, de comienzo en la infancia, el 50% de los hombres y el 25% de las mujeres sufren un evento coronario en torno a los 50 años.

Valoran como hecho importante a tener en cuenta que la meta en la reducción del riesgo cardiovascular en niños y adolescentes no puede ir dirigida al proceso de enfermedad -ateroesclerosis-, cuya manifestación en la infancia es remota, sin embargo, dado que hay evidencia de que:

–         La ateroesclerosis, base  patológica de la enfermedad cardiovascular (ECV) se origina en la infancia, y su desarrollo y progresión claramente se relaciona con el número e intensidad de los FR  cardiovasculares

–         Los factores de riesgo para el desarrollo de ateroesclerosis pueden ser identificados en la infancia

–         Hay una tendencia o tracking de los F de riesgo desde la infancia a la vida adulta

–         Existen intervenciones para el manejo de los F de riesgo identificados

Consideran que en la infancia hay 2 metas en prevención:

1. Prevenir el desarrollo de los factores de riesgo -prevención primordial-
2. Prevención de futura ECV: reconocer y manejar aquellos niños y adolescentes con riesgo aumentado debido a la presencia de factores de riesgo identificados -prevención primaria-

De esta forma, una población que entra a la vida adulta con un riesgo más bajo tendrá menos ateroesclerosis y colectivamente un menor porcentaje de ECV.

Para ello hacen una “planificación de salud cardiovascular”: para cada factor de riesgo realizan recomendaciones específicas para cada grupo  de edad, con graduación de la evidencia para cada una de las recomendaciones (A, B, C, D) y fuerza de la recomendación (recomendación fuerte, recomendación, opcional o no recomendación), intentado prevenir el desarrollo de F de riesgo y optimizar la salud cardiovascular, comenzado desde la infancia.

En relación al factor de riesgo “lípidos”, basan sus recomendaciones en los siguientes grados de evidencia:

• La evidencia combinada de estudios de autopsias, estudios vasculares y de cohortes, indican fuertemente que los niveles lipídicos anormales en la infancia se asocian con incremento de ateroesclerosis (Grado B).
• La evidencia apoya que la identificación y control de la dislipemia en los jóvenes y en la vida adulta disminuirá sustancialmente el riesgo de ECV clínica de inicio en los adultos jóvenes (Grado B).
• Múltiples estudios prospectivos han mostrado la distribución normal de lípidos y lipoproteínas en la infancia, adolescencia y adultos jóvenes (Tablas 9-1 y 9-2) http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/summary.htm#chap9
• Estudios de cohortes han demostrado también un tracking significativo de los niveles lipídicos elevados desde la infancia a la vida adulta, con lípidos y lipoproteínas en la infancia predictivos del futuro perfil lipídico en el adulto; la correlación estadística más fuerte ocurre entre la infancia tardía y la 3ª a 4ª décadas de la vida (Grado B).
• Los niveles de CT y LDL-C caen hasta un 10-20% o más durante la pubertad (Grado B). Basados en el patrón normal de cambios en los niveles de lípidos y lipoproteínas  con el crecimiento y maduración, la edad de 10 años (rango entre 9-11 años) es un tiempo estable para el análisis de los lípidos, ya que en la mayoría de los niños este rango de edad precederá el comienzo de la pubertad (Grado D).
• Existe evidencia significativa de que utilizando la historia familiar de ECV prematura o hipercolesterolemia se perderá del 30-60% de niños con dislipemia (Grado B).  En ausencia de marcadores clínicos o históricos, la identificación de los niños con alteraciones lipídicas que predisponen a ateroesclerosis requiere análisis lipídico universal (Grado B).
• El No-HDL-C se ha identificado como un predictor significativo de la presencia de ateroesclerosis y parece ser más predictivo de dislipemia persistente que CT, LDL-C o HDL-C solos. Y además se puede calcular fiablemente sin necesidad de estar en ayunas. Consideran que debería ser añadido como herramienta de  cribado de dislipemia en la infancia  (Grado B).
• La medición de otros lípidos para cribado universal: apoB, apoA1, Lp(a), no proporcionan ventajas adicionales (Grado B).
• La obesidad se asocia frecuentemente con un patrón de dislipemia combinada, con elevación de CT, LDL-C y TG y disminución de HDL-C. Este patrón es el más común en niños. El análisis de colesterol en niños con sobrepeso y obesidad identificará una proporción importante con anomalías lipídicas significativas (Grado B).
• Las dislipemias pueden ser genéticas pero también secundarias a enfermedades como diabetes, sd. nefrótico, hipotiroidismo… Estas patologías se consideran de especial riesgo para ateroesclerosis acelerada (Tablas 9-3 y 9-7) http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/summary.htm#chap9  El análisis lipídico en estos pacientes identifica una proporción importante con dislipemia (Grado B).
• La expresión fenotípica completa de algunas enfermedades hereditarias como la hipercolesterolemia familiar se puede retrasar hasta la edad adulta. La valoración en niños y adolescentes de familias de alto riesgo con hipercolesterolemia familiar, debería por tanto iniciarse en la infancia y continuar a lo largo de toda la vida adulta, para poder realizar detección precoz (Grado B).

En función de estas consideraciones realizan las siguientes recomendaciones específicas (cuadro resumen, ver tabla 9-5 completa):
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/summary.htm#chap9

Recomendaciones basadas en la evidencia para el análisis lipídico

Grados refleja los hallazgos del análisis de la evidencia Fuerza de la recomendación refleja el consenso del Panel de Expertos
Nacimiento – 2 años    No cribado lipídico	Grado C Recomendado
2 – 8 años     No cribado lipídico rutinario                     Perfil lipídico en ayunas* si: Historia familiar positiva: padres, abuelos, tíos, hermanos, con IAM, angina, ACVA, bypass coronario/Stent/angioplastia en varones <55 años en varones, o mujeres <65 años Padres con CT≥240 mg/dl o dislipemia conocida Niño con cualquier otro FR: DM, HTA, obesidad, tabaquismo Niño con otras enfermedades de especial riesgo  (tabla 9-7) *2 mediciones separadas de 2 semanas a 3 meses ** Tabla 9-1 para interpretación de resultados y manejo por algoritmo lipídico: figuras 9-1 y 9-2	Grado B Recomendado Grado B Fuertemente recomendado Grado B Fuertemente recomendado Grado B Fuertemente recomendado Grado B Fuertemente recomendado
9 – 11 años     cribado universal mediante: No-HDL-C (sin estar en ayunas) No-HDL-C = CT – HDL-C o bien: perfil lipídico en ayunas ** Tabla 9-1 para interpretación de resultados y manejo por algoritmo lipídico: figuras 9-1 y 9-2	Grado B Fuertemente recomendado
12 – 16 años     No cribado rutinario& Perfil lipídico en ayunas* si nuevos conocimientos de: Historia familiar positiva Padres con CT≥240 mg/dl o dislipemia conocida Niño con cualquier otro F de riesgo: DM, HTA, obesidad, tabaquismo Niño con otra enfermedades de especial riesgo  (tabla 9-7)        & El cribado lipídico no se recomienda entre los 12 -16 años por una disminución de la sensibilidad y especificidad para predecir los niveles de LDL-C en el adulto y aumentan significativamente los resultados falsos negativos en este grupo de edad. Se recomienda cribado selectivo para aquellos con indicaciones clínicas. *2 mediciones separadas de 2 semanas a 3 meses	Grado B Recomendado Grado B Fuertemente recomendado Grado B Fuertemente recomendado Grado B Fuertemente recomendado Grado B Fuertemente recomendado
17 – 21 años     Cribado universal una vez en este periodo de tiempo mediante: No-HDL-C (sin estar en ayunas) No-HDL-C = CT – HDL-C o bien: perfil lipídico en ayunas ** Tabla 9-1 para interpretación de resultados y manejo por algoritmo lipídico: figuras 9-1 y 9-2 para edades de 17-19 años. Tabla  9-2 para interpretación de resultados en edades de 20 a 21 años y manejo por algoritmo ATP III	Grado B Recomendado

 

Estas recomendaciones de cribado se acompañan de tablas y esquemas para posterior evaluación y seguimiento, así como de consejos dietéticos y de actividad física y recomendaciones de tratamiento farmacológico.

En 2007, el US Preventive Services Task Force (USPSTF) revisó la evidencia disponible de forma similar a las nuevas guías y concluyó que la evidencia era insuficiente para recomendar a favor o en contra del cribado lipídico en la infancia^3,4.  Ver comentario / resumen en entrada previa de perlinfad⁵ octubre-2007: https://perlinfad.wordpress.com/2007/10/

Ante esta disparidad de recomendaciones, ¿qué criterio debemos seguir los pediatras?

En enero de 2012, Matthew W. Gillman y Stephen R. Daniels, miembros del Expert Panel que han elaborado estas nuevas guías, publicaron un artículo en el que manifiestan su desacuerdo con el consejo de cribado universal en niños⁶, y con los que compartimos sus puntos de vista: Analizan el porqué de las diferencias entre las recomendaciones del USPSTF y las nuevas guías. Las preguntas clave que se planteó el USPSTF eran más equilibradas, aunque pasaron por alto la utilización de sustitutos de la ateroesclerosis para valorar los beneficios de la intervención. El Expert Panel no incluyó explícitamente cuestiones esenciales, como la precisión de los test de cribado y efectos adversos, infraestimando el riesgo e inclinandose a favor del cribado.

En ambas guías hay 4 puntos que están claros:

1. La ateroesclerosis comienza en la infancia y los niveles más altos de LDL-C se asocian con la presencia y gravedad de las lesiones arterioescleróticas.
2. Hay un tracking del perfil lipídico desde la infancia a la vida adulta y una asociación de la dislipemia con el riesgo cardiovascular a lo largo de la vida.
3. La disminución de LDL-C en la infancia retrasa la ateroesclerosis al menos en pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota.
4. Basar la recomendación de cribado en la historia familiar hará que se pierdan muchos niños con LDL-C elevado.

Sin embargo estos datos no son base suficiente para la recomendación de cribado universal, pues sigue habiendo otras cuestiones sin clara respuesta:

1. Un tracking moderadamente fuerte de un factor de riesgo a lo largo del tiempo no se traduce en una alta sensibilidad y especificidad del perfil lipídico para predecir la aparición posterior de enfermedad, y dado que la incidencia de IAM en jóvenes y adultos en edades medias de la vida es baja, aun con una alta sensibilidad y especificidad, el valor predictivo positivo se mantendrá bajo en la población general, es decir la mayoría de los niños en los que se detecta una dislipemia moderada no desarrollarán enfermedad cardiaca.
2. La mayoría de ensayos clínicos realizados con hipolipemiantes en niños y adolescentes son relativamente cortos (de 8 semanas a 2 años), y con un número limitado de pacientes. Hacen falta trabajos con mayor tamaño muestral y de mayor duración para demostrar los beneficios en salud y los efectos adversos a largo plazo en niños.
3. No se conoce cuánto tiempo deberían durar las intervenciones de cambios de estilo de vida para disminuir el riesgo a largo plazo en aquellos niños con niveles lipídicos moderadamente elevados.
4. Tampoco está claro la importancia de los efectos psicológicos del etiquetado  y la seguridad de las estatinas a largo plazo en niños.
5. Aunque los test de cribado iniciales sean en ayunas (reseñado como facilitador para el cribado por el Expert Panel), la confirmación diagnóstica requiere posteriores análisis en ayunas, y  la aceptación de los análisis por los niños y los padres es también otra cuestión a tener en cuenta.
6. Los cambios dietéticos para disminuir el colesterol son difíciles de mantener y la adherencia a la medicación a largo plazo en individuos asintomáticos es baja.
7. Las nuevas recomendaciones pueden llevar a una epidemia de análisis de colesterol y de tratamiento hipolipemiante en niños con el consiguiente  aumento del coste y del riesgo de efectos adversos. Aunque el coste de un solo análisis lipídico pueda parecer banal, ya no es así cuando se realiza a toda la población y se suman los costes de las intervenciones de diagnóstico, seguimiento y tratamiento a largo plazo.
8. El Expert Panel infiere que si los niveles lipídicos aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares, la disminución de los niveles lipídicos presumiblemente disminuirá el riesgo de ateroesclerosis y de enfermedad clínica cardiovascular, pero dado que los eventos cardiovasculares en niños y jóvenes son muy infrecuentes, basan el efecto beneficioso en marcadores intermedios: los niveles lipídicos, y éste es el mayor sesgo potencial. De hecho, actualmente hay una controversia importante sobre la utilización de estatinas en prevención primaria en adultos sanos con colesterol aumentado como único factor de riesgo^7,8.

Por tanto, en el momento actual, y de acuerdo a la información disponible, nos parece prudente que consideremos todos los factores que están en la balanza y nos parece más razonable, mientras no aparezcan nuevas evidencias que avalen claramente el cribado universal, una postura más conservadora y continuar con las directrices del USPSTF.

Bibliografía:

1. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/index.htm

2. Rae-Ellen W. Kavey, Denise G. Simons-Morton, Janet M. de Jesus. Supplement Editors. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report. Pediatrics. 201; 128 Suppl 5: S213-56. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/site/misc/2009-2107.pdf

3.  Screning for Lipid Disorders in Children and Adolescents: Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Disponible en: http://www.ahcpr.gov/clinic/uspstf/uspschlip.htm

4.  Screening and Treatment for Lipid Disorders in Children and Adolescents: Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Pediatrics. 2007; 120:e189-e214. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/120/1/e189

5. Cortés Rico O. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en internet]. Una nueva revisión sistemática de la  U.S. Preventive Services Task Force sobre cribado y tratamiento de la dislipemia. [29 – octubre – 2007] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

6. Matthew W. Gillman, Stephen R. Daniels. Is Universal Pediatric Lipid Screening Justified? JAMA. 2012;307(3):259-60.

7. Taylor F, Ward K, Moore THM, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2011; 1 (CD004816).

8. Redberg RF. Katz MH. Healthy men should not take statins. JAMA. 2012;307:1491-2.

Revisora: Olga Cortés Rico (centro de salud Canillejas. Madrid) y Grupo PrevInfad / PAPPS

Como citar este artículo: Cortés Rico O. Revisora. Las perlas de PrevInfad [blog en internet]. Nuevas Guías de cribado cardiovascular para niños y adolescentes. ¿Debemos realizar cribado de colesterol a toda la población infantil? [24-abril-2012] [citado DD-MM-AA] Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com

El U.S. Preventive Services Task Force actualiza las recomendaciones sobre el cribado visual en niños de 1 a 5 años.

Referencia original: Screening for Visual Impairment in Children Ages 1 to 5 Years, Topic Page. January 2011. U.S. Preventive Services Task Force. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsvsch.htm [Consultado el 2 de mayo de 2011]

Las causas más frecuentes de alteración visual en la infancia son los errores de refracción, la ambliopía y los factores de riesgo ambliogénico que interfieren con la visión binocular, tales como el estrabismo o la anisometropía.

La ambliopía se caracteriza por un procesamiento inadecuado de las imágenes en el cerebro, durante el período crítico del desarrollo visual, que da lugar a una reducción funcional de la agudeza visual. Es poco probable que se resuelva espontáneamente y puede ser irreversible si no se trata antes de los 6 – 10 años de edad, causando una disminución permanente de la agudeza visual en el ojo afectado.

El cribado visual en atención primaria podría detectar a los niños con problemas durante el periodo crítico del desarrollo visual, con el fin de iniciar un tratamiento precoz que les permita mejorar la agudeza visual.

El United States Preventive Services Task Force (USPSTF) ha actualizado recientemente sus recomendaciones sobre el cribado de alteraciones visuales en menores de cinco años[1]. Para esta revisión se realizó una búsqueda bibliográfica que abarcó desde 1950 a julio de 2009, con objeto de analizar las evidencias existentes sobre los siguientes aspectos:

• Posibles beneficios en salud del cribado visual entre las edades de 1 a 5 años.
• Validez de las pruebas de cribado.
• Efectividad del tratamiento precoz.
• Posibles daños derivados del cribado y del tratamiento.

Resumimos a continuación los datos más significativos de la revisión:

Beneficios del cribado

Los autores no han encontrado ensayos clínicos aleatorizados que comparen niños menores de 5 años sometidos a cribado frente a otros a los que no se les realiza el cribado, ni hallaron pruebas sobre resultados del cribado selectivo, en población de riesgo, frente al cribado universal. Por tanto, la evidencia directa sobre la efectividad del cribado visual es limitada.

Se necesitan, en opinión de los revisores, estudios adicionales para conocer los resultados de la detección precoz comparada con la ausencia de cribado.

Validez de las pruebas de cribado

Las pruebas que se pueden realizar en atención primaria incluyen la valoración de la agudeza visual, las pruebas de visión estereoscópica y la prueba de cover-uncover y el test de Hirschberg para evaluar la alineación ocular. Otras pruebas menos extendidas son la utilización de autorrefractómetros para la detección automatizada de los errores de refracción y el fotocribado, que permite detectar factores de riesgo ambliogénico y errores de refracción, aunque no detecta directamente la ambliopía.

Los autores encontraron una adecuada evidencia de que las pruebas de cribado tienen validez razonable para la detección de alteraciones visuales, tales como los errores de refracción, el estrabismo o la ambliopía. Con los estudios disponibles, consideran que una combinación de pruebas se asocia generalmente con una mayor exactitud diagnóstica respecto a la determinación aislada de la agudeza visual, la visión estereoscópica o la alineación ocular, aunque no encuentran evidencia suficiente para recomendar una combinación concreta de pruebas.

Beneficios del tratamiento

El tratamiento de la ambliopía incluye el uso de lentes correctoras y la aplicación de parches o atropina en el ojo no afectado, pudiendo utilizarse en ocasiones una combinación de estos tratamientos.

Los estudios analizados permiten concluir que el tratamiento de la ambliopía a edades de 3 – 5 años se asocia a una mejoría estadísticamente significativa, aunque inferior a 1 línea en los optotipos de Snellen, en la agudeza visual del ojo afectado, que es mayor cuanto mayor sea la afectación basal. No han encontrado diferencias entre regímenes con mayor o menor duración en el uso diario del parche o entre el uso de parche o la administración de atropina. Tampoco encontraron estudios que valoren el rendimiento escolar u otros resultados funcionales. Todos los estudios analizados evaluaron los resultados visuales del tratamiento en niños de ≥3 años.

Los revisores concluyen que existe adecuada evidencia de que el tratamiento precoz de la ambliopía mediante parches, agentes ciclopléjicos, lentes correctoras o una combinación de ellos, en niños de 3 a 5 años, se asocia a una mejoría en la agudeza visual. Aunque esta mejoría es pequeña (una línea en los optotipos de Snellen), los autores consideran que los beneficios son moderados porque permanecerán a lo largo de la vida, dado que la ambliopía no tratada implica una pérdida visual permanente.

Efectos secundarios de la intervención (cribado y tratamiento)

La evidencia encontrada sobre los riesgos del cribado en niños de tres o más años de edad es limitada, aunque los datos disponibles sugieren la existencia de efectos perniciosos. Los riesgos potenciales incluyen efectos como el “etiquetado” o la ansiedad, las derivaciones innecesarias por resultados falsos positivos o el tratamiento innecesario con lentes correctoras o con medidas para prevenir la ambliopía.

El tratamiento de la ambliopía mediante parche puede dar lugar a una pérdida reversible de la agudeza visual en el ojo no afectado.

En la revisión no se ha encontrado evidencia adecuada sobre los riesgos del cribado o el tratamiento de los niños menores de 3 años.

Cribado en menores de 3 años

En la revisión no se encontraron evidencias de que iniciar el tratamiento antes de los 3 años mejore los resultados obtenidos. El tratamiento entre los 3 y 5 años parece ser igual de eficaz para prevenir la ambliopía que su abordaje en edades más tempranas. No existen ensayos clínicos aleatorizados que evalúen directamente la efectividad del cribado en diferentes grupos de edad.

Los menores de 3 años con frecuencia no saben colaborar para realizar de forma adecuada las pruebas de agudeza visual, visión estereoscópica o alineación ocular. El cribado a estas edades puede dar lugar a un exceso de falsos positivos y un mayor número de derivaciones para evaluación oftalmológica. El uso de autorrefractómetros o pruebas de fotocribado, que no precisan de la colaboración activa del paciente, implicaría un mayor coste económico.

Conclusiones

Aunque la evidencia directa sobre la efectividad del cribado es limitada al no haber estudios que evalúen el cribado frente al no cribado, existe buena evidencia sobre la validez de las pruebas diagnósticas y la efectividad del tratamiento, lo que sugiere que el cribado podría dar lugar a una mayor detección de las alteraciones y una mejora en los resultados visuales, con posibles beneficios a lo largo de la vida del individuo. El USPSTF concluye, con certeza moderada, que el cribado de los niños de 3 a 5 años tiene un beneficio neto moderado, aunque no encuentra evidencia para definir el intervalo óptimo del cribado.

El USPSTF recomienda realizar el cribado visual, al menos una vez entre los 3 y 5 años, para detectar la presencia de ambliopía o sus factores de riesgo (Grado B). En niños de 1 a 3 años, considera que no hay evidencia suficiente para hacer una recomendación a favor o en contra del cribado, puesto que no se puede determinar el balance entre el beneficio y los riesgos de la intervención (Grado I).

Cambios respecto a la edición anterior

Desde la revisión de 2004 se han acumulado evidencias sobre la validez de las pruebas de cribado y la efectividad del tratamiento de la ambliopía.

En su edición anterior, el USPSTF recomendaba “el cribado para detectar ambliopía, estrabismo o defectos en la agudeza visual en niños menores de 5 años”[2]. En la revisión de 2011 se delimita la recomendación de realizar el cribado a la edad de 3 a 5 años, dado que los estudios publicados sobre la efectividad del tratamiento se realizaron en niños de ≥3 años.

Revisores: Jaime García Aguado, Centro de Salud Villablanca (Madrid) y Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia.

Los autores declaran que no tiene conflictos de interés en relación con el tema abordado en este documento.

Cómo citar este artículo: García Aguado J, Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia. Revisores. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. El U.S. Preventive Services Task Force actualiza las recomendaciones sobre el cribado visual en niños de 1 a 5 años. [03 – julio – 2011] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com

Bibliografía

[1] US Preventive Services Task Force . Vision Screening for Children 1 to 5 Years of Age: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Pediatrics. 2011;127:340-8.

[2] US Preventive Services Task Force. Screening for visual impairment in children younger than age 5 years: recommendation statement. Ann Fam Med. 2004;2: 263–66.

¿Se puede cuantificar la mejoría intelectual de los niños con hipotiroidismo congénito detectados mediante cribado metabólico neonatal?

Referencia original: Grosse S, Van Vliet G. Prevention of intellectual disability through screening for congenital hypothyroidism: How much and at what level?. Arch Dis Child 190280 Published Online First:17 january 2011.
http://adc.bmj.com/content/early/2011/01/31/adc.2010.190280.abstract

Los programas de cribado metabólico neonatal (PCMN) comenzaron a realizarse en España como programas de salud pública desde finales de los años 70 del pasado siglo . Nadie duda de los beneficios que a lo largo de estas décadas han producido en sucesivas generaciones de españoles. Desde hace unos pocos años, con la difusión de la tecnología de la espectrometría de masas en tándem, estos cribados incluyen la búsqueda de más trastornos. Sin embargo, es el momento de evaluar el impacto que en términos de salud han tenido los PCMN  en general y del hipotiroidismo congénito (HC) en particular. Esto es lo que se han planteado los autores tomados como referencia de este comentario¹ . El HC es la causa  de retraso mental (RM) prevenible más frecuente, junto con el síndrome de alcoholismo fetal. La puesta en marcha de PCMN ha supuesto la práctica desaparición de RM , definido como un CI<70, derivado del  HC.

Los mencionados autores se plantean las siguientes preguntas clínicas:

1.-¿Cuál es la variabilidad de la prevalencia del HC entre comunidades que implementan PCMN y aquellas que no lo hacen?

La puesta en marcha de los PCMN puso de manifiesto que la prevalencia del HC aumentaba aproximadamente al doble en aquellos países o comunidades que implementaban estos PCMN respecto a los que no lo hacían, diagnosticándose tanto las formas más graves junto a  otras que no lo eran tanto. En este sentido, el grupo de investigadores mencionados realizó una revisión sobre PCMN en países  desarrollados. La revisión encontró 8 estudios de cohortes de recién nacidos en el período 1976-1986, todos ellos de países del norte de Europa, de  los cuales 5 aportaban datos  de poblaciones en los que todavía no se implementaban PCMN . Estos estudios  informaban además del número de niños con CI<70, CI<50, media y rango de Coeficiente Intelectual (CI) y número de niños que necesitaron educación especial. En un estudio realizado  en Suecia investigadores que ya conocían el nivel de CI de los niños desarrollaron un estudio retrospectivo para identificar  a los niños con bajo CI que hubieran nacido entre 1969-1975 previo a la puesta en marcha del PCMN. En el mismo país se realizó también un estudio retrospectivo con más de 100.00 muestras de sangre almacenada procedente del PCMN  pero previo al cribado del HC dentro del PCMN . Se identificaron 32 niños con HC. Se pudieron seguir  31 ,  de los cuales 15 se habían diagnosticado de HC por la clínica, lo que arrojó una prevalencia de 1:6700 para la época previa a la puesta en marcha del  HC. La prevalencia  de HC de los estudios realizados en épocas anteriores a los PCMN que incluyen el cribado de HC  se sitúa entre 1:6900 y 1:6100 frente a los actuales de 1:2500-1:3000. La prevalencia del HC en España ha sido de 1:2910 desde 1978 a 1992 y de 1:2330 desde 1978 a 2006 según informes derivados de los datos procedentes de niños sometidos al PCMN² .

2.-¿Cuál es la variabilidad en la magnitud  del déficit intelectual (DI) o del  retraso mental (RM)  en niños con HC según se diagnostique o no este trastorno  mediante PCMN?

Del estudio realizado en Suecia con niños nacidos entre 1969-71 se identificaron 41 niños con HC diagnosticados por la clínica . Se evaluaron estos niños a los 7-9 años. Se pudo comprobar que el 7,6% tenían un CI<70. El mismo porcentaje  tenía un CI entre 70-74, precisando educación especial . De este último grupo  un 15,3% necesitaban apoyo académico de distintos tipos. Si embargo al analizar la cohorte de niños en los que se realizó el  PCMN y se evaluó a los 5 años, se diagnosticaron 26 niños con HC de los cuales  en 14  se habían visto  asimismo  síntomas clínicos. De este grupo en 2  de ellos  (14%) presentaron un CI<70 aunque la media de su CI fue de 87. Del grupo de  6 niños con HC diagnosticados tan sólo por PCMN ninguno tuvo un CI por debajo de 70 aunque sus puntuaciones fueron peores que las del  resto. De los estudios realizados en el Reino Unido, de los que también se hacen eco los autores, realizado sobre niños con HC diagnosticados en épocas previas a la inclusión del HC en los  PCMN, se nos dice que el rango del CI: 40-112 y el porcentaje de niños con CI<70 fue del   27%, precisando  educación especial el 29%.

3.-En ausencia de PCMN ¿Qué niños no se hubieran diagnosticado por presentar formas  de HC de menor gravedad?.

De lo anteriormente expuesto se deduce que más de la mitad de los niños que actualmente se diagnostican de HC por los PCMN hubieran pasado desapercibidos de no implementarse estos. Si bien es cierto que estos niños pertenecen al grupo con formas menos graves puede afirmarse que también tienen una pérdida en sus habilidades cognitivas de alrededor de 14-20 puntos de CI medidos con el cociente de desarrollo según uno de los estudios realizado en Suecia mencionado en el artículo¹ .

4.-¿Qué pruebas tenemos para conocer el grado de RM o de DI de los casos de HC transitorio  que no se hubieran diagnosticado de no habrese implementado un PCMN?

Obviamente es difícil calcular el impacto en términos de salud de aquellos niños no diagnosticados por no implementarse un PCMN. Sin embargo se puede deducir que los PCMN  ponen de manifiesto un 20-30% de casos  de  formas de HC que son  transitorias y no existen pruebas de que en ningún caso estos niños vayan a tener un RM o un DI  grave.

5.-¿Cuál es el impacto en términos de salud pública del hecho de rebajar el punto de corte de los valores umbrales para el diagnóstico de HC o de la modificación en la definición de caso de HC?

Aunque la mayoría de los PCMN toman como valor umbral de corte de TSH los 10 mU/L en muestras de sangre seca. El hecho de rebajar a 5 mU/L este último valor, incrementa el número de recién nacidos que deben ser estudiados  así como el número de diagnósticos de formas menos graves de HC. En España la cifra umbral de corte para TSH en sangre es inferior a 20mU/L. Cuando los valores de TSH obtenidos  están entre 10 y 20 mU/L se realiza una segunda determinación. Sin embargo se recomienda adoptar el criterio de valores de referencia ajustados por edad². Según los expertos, estos niños con formas más leves  pero con cifras >5mU/L y <15mU/L tienen un desarrollo psicológico y un rendimiento académico normales. De modo que el beneficio del PCMN sería sobre todo para aquellos recién nacidos con una mayor afectación analítica y un importante retraso en la maduración ósea.  Esto ocurriría en un 25-30% de los niños con HC.

¿Qué conclusiones podemos sacar para nuestra práctica diaria?:

1.-El diagnóstico de HC mediante PCMN  aporta grandes beneficios en términos comunitarios ya que el HC puede producir RM o DI. En cualquier caso existe una pérdida  importante de potencial intelectual en la mayoría de los casos.

2.-Estos beneficios sin embargo son sobre todo para aquellos niños con un grado mayor de afectación y que podemos cifrar en un porcentaje de  alrededor del 25-30% de todos los niños con HC y que esta cifra estaba sobrestimada anteriormente.

3.-Que  el cribado de HC mediante  PCMN permiten poner de manifiesto un gran número de niños con HC, muchos de ellos con formas menos graves y transitorias. El impacto del PCMN para este grupo de niños probablemente es menor.

4.-No existen pruebas del impacto en términos de salud  de rebajar las cifras de corte de TSH<10 mU/L para el cribado del HC.

Bibliografía:

1.- Grosse S, Van Vliet G. Prevention of intellectual disability  through screening for congenital hypothyroidism: How much and at what level?.  ADC online first published on January 31,2011 as 10.1136/adc.2010.190.280

2.-Grupo de trabajo  de la Guía de Práctica Clínica de Hipotiroidismo Congénito. Guía de Práctica de Hipotiroidismo congénito. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidad de Galicia. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias,Avalia-t;2008. Serie de Guías de Práctica Clínica:GPC2008/01.

Revisor :

Jose Galbe Ventura. Grupo PrevInfad.

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés en relación con el tema abordado en este documento

Cómo citar este artículo: Galbe Ventura J. Revisor. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. ¿Se puede cuantificar la mejoría intelectual de los niños con hipotiroidismo congénito detectados mediante cribado metabólico neonatal?  [13 – marzo – 2011] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

¿Es aplicable la recomendación de USPTF sobre cribado universal de infecciones de transmisión sexual a la población adolescente española?

La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) publicó hace unos meses una actualización de sus recomendaciones para el cribado de infecciones de transmisión sexual (ITS)¹. En ella se recogen las 8 actualizaciones parciales, basadas en revisiones sistemáticas, que ha ido realizando desde sus anteriores recomendaciones del año 2000.

En ésta de 2008, USPSTF recomienda para las mujeres de riesgo de infección el cribado de clamidia, gonorrea, virus de la inmunodeficiencia humana y sífilis. Para los varones de riesgo, cribados del virus de inmunodeficiencia humana y sífilis. Para las mujeres embarazadas, pruebas de hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana y sífilis, y en las embarazadas de riesgo, además las de clamidia y gonorrea.

Para varones y mujeres que no pertenezcan a grupos de riesgo no se recomienda la detección rutinaria de ITS.

Respecto a los factores para determinar el mayor riesgo de ITS, se establecen tanto las ya conocidas conductas sexuales de riesgo como la edad en el caso de las mujeres. Con este planteamiento, USPSTF recomienda el cribado de clamidia y gonorrea para todas las mujeres sexualmente activas menores de 25 años, incluidas las adolescentes, incluso si no tienen comportamientos de alto riesgo de infección sexual. Argumenta, haciendo referencia a una revisión literaria realizada por Hwang L, Shafer MA.², que las mujeres más jóvenes pueden tener más parejas sexuales y que la relativa inmadurez de su sistema inmunológico y la presencia de epitelio columnar en el exocérvix adolescente facilitarían la infección.

Esta recomendación de cribado en mujeres adolescentes y jóvenes también la realizan en la actualidad otras instituciones norteamericanas como los CDC (Centers for Disease Control and Prevention), la AAFP (American Academy of Family Physicians) y la ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists).

 En cuanto a la periodicidad, edad de inicio o de finalización del cribado, reconoce USPTF que no hay información que permita establecer recomendaciones basadas en la evidencia.

Es importante destacar que USPTF apoya sus recomendaciones en los datos epidemiológicos y de prevalencia de conductas de riesgo de la población norteamericana y que alienta a los médicos a considerar la posibilidad de ampliar o limitar el cribado de ITS sobre la base de la comunidad y de las poblaciones que atienden.

En este sentido, el problema para poder hacer este tipo de recomendaciones en nuestro medio y calcular el coste-efectividad del cribado continúa siendo la falta de información sobre la prevalencia real de las ITS en adolescentes y jóvenes españoles. Nuestros sistemas de información epidemiológica sobre ITS, las enfermedades de declaración obligatoria (EDO) y el sistema de vigilancia microbiológica, además de sus limitaciones por la baja notificación de casos, siguen sin ofrecer información por edades. Pero, a pesar de sus limitaciones, lo que sí nos permiten deducir estos datos³ y los de otros estudios comparativos ⁴  es que la tasa general de ITS es menor en nuestro país que en otros, como Estados Unidos de América, y es lógico pensar que esta diferencia se dé también en la población adolescente, con lo que esto puede suponer en cuanto a la pertinencia del cribado.

Si a esto le unimos el debate actual ⁵ sobre la falta de evidencias que apoyan la realización de los programas así como la del cribado universal⁶ en adolescentes para la infección por clamidias, al grupo PrevInfad le parece razonable no asumir para población adolescente española la recomendación que USPTF propone de cribado a todas las mujeres menores de 25 años. A la espera de nuevos datos que permitan una decisión razonada, se mantiene la recomendación⁷ del cribado selectivo en adolescentes de riesgo de ITS.

 Referencia:

1.- Meyers, D., Wolff, T., Gregory, K., et al. USPSTF Recommendations  for STI Screening.  Originally published in Am Fam Physician 2008; 77:819-824. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf08/methods/stinfections.htm

2.- Hwang L, Shafer MA. Chlamydia trachomatis infection in adolescents. Adv Pediatr. 2004; 51:379-407.

3.- Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiología. Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual. 1995-2006. [diciembre 2007] [consultado 10-05-2008]. Disponible en: http://www.isciii.es/htdocs/pdf/its.pdf

4.- Project SCREen. Review of Chlamydia control activities in EU countries. Final report. Stockholm: ECDC; May 2008. Available from: http://www.ecdc.europa.eu/pdf/chlamydia_control.pdf

5.- Low N. Screening programmes for chlamydial infection: when will we ever learn? BMJ  2007;334:725-728.

6.- Stein CR, Kaufman JS, Ford CA, Leone PA, Feldblum PJ, Miller WC. Screening young adults for prevalent chlamydial infection in community settings. Ann Epidemiol. 2008 Jul;18(7):560-71.

7.- Colomer Revuelta, J. Prevención de embarazo no deseado e infecciones de transmisión sexual en adolescentes. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado octubre 2003. [consultado 10-05-2008]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/endits.htm

 

Revisora: Julia Colomer Revuelta. PrevInfad.

Como citar este artículo: Colomer Revuelta J. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. ¿Es aplicable la recomendación de USPTF sobre cribado universal de infecciones de transmisión sexual a la población adolescente española? [14 – julio – 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

Una nueva revisión sistemática de la U.S. Preventive Services Task Force sobre cribado y tratamiento de la dislipemia.

La U.S. Preventive Services Task Force acaba de publicar este verano una revisión sobre el cribado y tratamiento de la dislipemia en la infancia y la adolescencia. El objetivo de la U.S. Preventive Services Task Force es determinar el balance entre los potenciales beneficios y los posibles efectos adversos del cribado y del tratamiento de la dislipemia en la infancia y la adolescencia, para lo cual hace una revisión sistemática de la literatura desde 1996 a septiembre de 2005. Para responder a este objetivo, establece 11 preguntas:
r      Efectividad del cribado de dislipemia en la infancia y adolescencia (1)
r      Precisión del cribado para identificar la población infantil con un riesgo aumentado (2):
              – Valores lipídicos anormales (2a)
              – Test más apropiados (2b)          
              – Tracking lipídico desde la infancia a la edad adulta (2c)          
                            –  Exactitud de la historia familiar (2d)          
              – Papel de otros factores de riesgo en el cribado (2e)          
              – Frecuencia y edad óptima para el cribado (2f)
r      Efectividad de la intervención en los niños y adolescentes identificados con dislipemia (4-8 y 10)
r      Efectos adversos del cribado y de las intervenciones (3 y 9)
r      Coste del cribado para dislipemia en la infancia y la adolescencia (11)

Y encuentran que hay muy pocas respuestas concluyentes para las preguntas planteadas: 

Hay buena evidencia para: 

·         Tendencia o tracking del perfil lipídico desde la infancia a la edad adulta (40-55% de los niños con lípidos aumentados, continuarán con lípidos elevados en la edad adulta)

·         Existencia de una asociación estadística entre: niveles lipídicos e historia familiar y niveles lipídicos y sobrepeso

·         Fiabilidad diagnóstica limitada de la historia familiar. La historia familiar es imperfecta como herramienta de cribado de dislipemia en la infancia (se pierde un número sustancial de niños con colesterol elevado),

·         Las estatinas son efectivas para disminuir CT y LDLc en niños y adolescentes con HF (hipercolesterolemia familiar)

 

No hay evidencia / evidencia pobre para: 

·         Eficacia del cribado para retrasar el comienzo y reducir la incidencia de ECV (enfermedad cardiovascular)
·         Efectividad del tratamiento (dieta, ejercicio, fármacos y combinación) para reducir la incidencia de dislipemia en el adulto o retrasar el comienzo o reducir el riesgo de ECV
·         Frecuencia y edad óptima para el cribado
·         Tratamiento con estatinas en niños y adolescentes sin HF
·         Impacto de otros factores de riesgo para ser utilizados como herramientas de cribado (dieta, inactividad física, capacidad aeróbica, tabaco)
·         Ausencia de estudios de coste-efectividad en menores de 16 años 

De acuerdo a los datos disponibles hasta el momento actual, la USPSTF concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar una posición a favor o en contra del cribado lipídico rutinario en lactantes, niños o adolescentes. Recomendación I. Y valora como posibles consideraciones a tener en cuenta de cara a directrices futuras:

 •          Las guías están basadas en datos de hace 30 años y no tienen en cuenta edad, sexo, raza ni estadio puberal, que mueven los puntos de corte de definición de hipercolesterolemia
•          Habría que considerar el poder utilizar como herramientas de cribado otros factores de riesgo como el sobrepeso
•          Valorar estrategias de cribado para las minorías étnicas y en aquellos casos con historia clínica desconocida (familias monoparentales…)
•          Establecer estudios de seguimiento de cohortes para valorar el impacto del cribado de dislipemia en la infancia en la evolución de ECV en la vida adulta
•          Realizar estudios que permitan mejorar la adherencia de los profesionales a las guías y el cumplimiento del cribado y de los tratamientos por parte del paciente
•          Mayores estudios de eficacia y seguridad de las opciones de tratamiento (dieta, ejercicio…)
•          Estudios de larga duración con estatinas y no solo en niños con HF
•          Desarrollar estrategias de cribado no invasivas
•          Realizar estudios de coste-efectividad de cribado universal versus cribado por historia familiar

En espera de nuevos estudios que mejoren las estrategias de cribado, las conclusiones y consideraciones de esta revisión refuerzan las actuales recomendaciones del grupo PrevInfad. 

 

Referencias:
§         Screning for Lipid Disorders in Children and Adolescents: Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Disponible en: http://www.ahcpr.gov/clinic/uspstf/uspschlip.htm
§         Screening and Treatment for Lipid Disorders in Children and Adolescents: Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Pediatrics 2007;120:e189-e214. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/120/1/e189  

Revisora: Olga Cortés Rico. PrevInfad.

Como citar este artículo: Cortés Rico O. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en internet]. Una nueva revisión sistemática de la  U.S. Preventive Services Task Force sobre cribado y tratamiento de la dislipemia. [29 – octubre – 2007] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http//perlinfad.wordpress.com/.