Perlinfad · [las perlas de PrevInfad]

29 - octubre - 2012

Lactancia materna y prematuridad.

Filed under: General — Manolo Merino @ 9:27 am
Tags: , ,

Referencia original: The Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol 10:  Breastfeeding the Late Preterm Infant (34 0/7 to 36 6/7 Weeks Gestation). Breastfeeding Medicine. 2011; 6: 151-156.

Uno de los objetivos de la Academy of Breastfeeding Medicine es el desarrollo de protocolos clínicos para el manejo de problemas médicos comunes que pueden interferir con la lactancia. Con esta perspectiva ha decidido dedicar uno de sus protocolos a la lactancia del niño prematuro tardío. Este grupo de niños supone aproximadamente el 7-8% de todos los nacidos. Las ventajas de la lactancia materna para los niños prematuros son incluso mayores que para los nacidos a término. Sin embargo, han aparecido publicaciones recientes que ponen de manifiesto problemas graves de alimentación en los niños prematuros tardíos, sobre todo si no existe un adecuado apoyo a la lactancia.

El establecimiento de la lactancia materna en este grupo de niños es complicado. Por un lado, una proporción de ellos están adormilados y ofrecen un aspecto poco vigoroso, lo que les dificulta una adecuada succión del pecho y, por otro lado, con frecuencia presentan problemas médicos que, aunque no sean de mucha gravedad, requieren ingreso en la unidad neonatal y esto suele conllevar la separación de la madre y el niño. Además, las madres de estos niños con más frecuencia han tenido partos de gemelos o tienen ellas mismas problemas médicos que pueden dificultar aún más la lactancia.

En España, desde hace ya varios años, se está trabajando intensamente para mejorar la frecuencia y la duración de la lactancia materna. Para ello, numerosos hospitales y centros de salud han comenzado a dar los primeros pasos para llegar a ser hospital o centro de salud IHAN (Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia / UNICEF). Se está realizando una importante labor de formación de los profesionales sanitarios relacionados con el cuidado de la mujer gestante y del niño y se está buscando la colaboración de los grupos de apoyo a la lactancia materna. Con todos estos esfuerzos parece que, por fin, se está mejorando la tasa de lactancia materna en España, con los beneficios en salud que esto conlleva.

Sin embargo, la lectura del excelente y bien fundamentado protocolo que propone la ABM genera una serie de reflexiones. Tal como se expone, el establecimiento de la lactancia materna en los prematuros tardíos es una labor que requiere de una cadena de profesionales expertos bien coordinados, que no dejen ningún hueco sin cubrir prácticamente desde antes del parto hasta que el niño esté en su domicilio, bajo la supervisión de su pediatra y su enfermera de atención primaria.

Se da una importancia clave a los primeros días en el hospital y a la transición desde el hospital hasta el cuidado en atención primaria. Todas las actividades que, según el protocolo, se precisan durante la estancia en la maternidad para establecer una lactancia exitosa requieren de profesionales expertos y con gran dedicación a la lactancia y estos profesionales incluyen a médicos y enfermeras. En la mayoría de las maternidades españolas, si no en todas, los recién nacidos supuestamente sanos, entre los que se encuentran la mayoría de los prematuros tardíos, figuran administrativamente como “acompañantes” de la madre, no están ingresados como tal y por tanto, apenas cuentan para la adjudicación de recursos profesionales. Es muy difícil, tal como está planteada en España la atención a los niños en las plantas de maternidad, poder acercarse siquiera a lo propuesto en el protocolo. Por poner algún ejemplo, se propone tratar problemas como la hipoglucemia, la ictericia o la infección que precisa administración de antibióticos sin separar al niño de la madre, es decir, proporcionar los tratamientos en la planta de maternidad.

Un punto crítico para el establecimiento de la lactancia en los niños prematuros es el paso desde la maternidad a atención primaria. En el protocolo se describe con cuidado lo bien coordinados que deben estar los profesionales de los diferentes niveles asistenciales y cómo la primera visita en atención primaria debería realizarse antes de las 48 horas tras el alta hospitalaria. En la mayoría de las comunidades autónomas esta transición no está bien resuelta y el momento del control se decide, en muchos casos, por los administrativos que gestionan las citas, sin que haya una prioridad oficialmente reconocida para estos niños y sin que los pediatras tengan notificación del alta del recién nacido para poder intervenir, si la familia no solicita la cita de forma precoz. El documento recomienda  establecer un plan de alimentación individualizado al alta del niño y señala que este plan se debería comunicar, preferiblemente por escrito, tanto a la madre como al pediatra de atención primaria del niño. Para el seguimiento y más aun en los casos en los que aparecen dificultades, se recomienda que un profesional con experiencia en lactancia haga las valoraciones y preste el apoyo en el domicilio del niño. PrevInfad, en el documento “Cuidados desde el nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas”, ya reconocía el valor tanto de la visita precoz a atención primaria como del apoyo en el domicilio y establecía recomendaciones en este sentido.

Por todo lo comentado anteriormente, parece que para conseguir una lactancia exitosa en el grupo de niños que más se podrían beneficiar de ella es imprescindible el compromiso de la administración sanitaria. Para poder darles el cuidado y apoyo que necesitan, se precisa de cambios organizativos que no solo beneficiarían a los niños prematuros, sino que el beneficio se extendería a todos los recién nacidos. Una mejor distribución de los recursos profesionales durante el ingreso en la maternidad, la planificación del alta de forma coordinada con atención primaria y la posibilidad de hacer atención en el domicilio facilitarían el éxito en la lactancia y muy probablemente también  reforzarían positivamente otros aspectos relacionados con la salud del niño y la familia.

BIBLIOGRAFÍA:

The Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol 10: Breastfeeding the Late Preterm Infant (34 0/7 to 36 6/7 Weeks Gestation). Breastfeeding Medicine. 2011;6:151-6.

Grupo PrevInfad. Cuidados desde el Nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas. Ministerio de Sanidad y Política Social. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/cuidadosDesdeNacimiento.pdf

Revisora:  Carmen Rosa Pallás Alonso. Grupo PrevInfad. Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Doce de Octubre de Madrid. Cómo citar este artículo: Pallás Alonso CR. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Lactancia materna y prematuridad. [29– octubre – 2012] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

14 - abril - 2009

Does Breastfeeding Reduce the Risk of Sudden Infant Death Syndrome?

Filed under: Consejo — Manolo Merino @ 11:24 am
Tags: , ,

Referencia original: M.M. Vennemann, MD, MPH, PDa, T. Bajanowski, MD, PDb, B. Brinkmann, MD, PDa, G. Jorch, MD, PDc, K. Yücesan, MDa, C. Sauerland, MScd, E.A. Mitchell, FRACP, DSce and the GeSID Study Group. PEDIATRICS Vol. 123 No. 3 March 2009, 406-410.

 

INTRODUCIÓN

El síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) se define como «la muerte súbita de un niño menor de un año de edad a la cual no se encuentra explicación después de una investigación minuciosa del caso, incluyendo la realización de una autopsia completa, el examen de la escena del fallecimiento y la revisión de la historia clínica». Se trata de un diagnóstico sindrómico al que se llega por exclusión y que es probable que tenga diferentes etiologías.

EL SMSL es la primera causa de muerte postneonatal (entre el mes y el año de vida) en los países desarrollados, suponiendo un 40-50% de dicha mortalidad con un pico de edad entre el 2º y el 6º mes de vida.

La prevención del SMSL se basa en recomendaciones dirigidas a los padres para evitar factores de riesgo (1):

 

RECOMENDACIONES PREVINFAD / PAPPS

  • Evitar la posición de prono durante el sueño en los lactantes hasta los 6 meses de edad. El decúbito supino para dormir es la postura más segura y claramente preferible al decúbito lateral. Solo por una indicación médica específica (reflujo gastroesofágico grave, prematuros con enfermedad respiratoria activa y ciertas malformaciones de las vías aéreas superiores) puede recomendarse el decúbito prono.
  • Evitar los colchones blandos o de lana, los almohadones, los colgantes al cuello y cualquier otro objeto que pueda provocar asfixia durante el sueño, como cintas o cordones, en las inmediaciones de la cuna.
  • Desaconsejar el tabaquismo de los padres, especialmente de la madre, prioritariamente durante la gestación aunque también después del nacimiento. Si no es posible reducir el hábito, evitar al máximo la exposición del lactante.
  • Evitar el arropamiento excesivo del lactante, especialmente si tiene fiebre, cuidando de que no sea posible que se cubra la cabeza. Mantener una temperatura agradable en la habitación (idealmente de 20 a 22 ºC).
  • Amamantar al pecho.
  • Es prudente no rechazar el uso del chupete para el sueño durante el primer año de vida, mientras se resuelve la controversia de su asociación protectora con el SMSL.

 

La leche humana es el alimento de elección durante los 6 primeros meses de la vida para todos los niños, incluidos los prematuros, los gemelos y los niños enfermos salvo rarísimas excepciones y se debería prolongar al menos durante todo el primer año y más allá de dicha edad si lo desean tanto la madre como el niño.

La lactancia materna (LM) tiene probados beneficios (2,3) tanto para la salud del lactante como la salud materna, así se acepta como modelo óptimo madurativo de crecimiento y desarrollo cognitivo del bebé, con beneficios biológicos y psicológicos para la madre, al margen de las ventajas económicas y de impacto social y medioambiental.

También están probados sus beneficios en cuanto a protección frente a infecciones, atopias y enfermedades a largo plazo como la muerte súbita del lactante (4), diabetes insulin dependiente, enfermedad de Chron, colitis ulcerosa, patología alérgica y linfomas.

 

En casi todos los trabajos se ha probado la asociación de LM como factor protector de SMSL (incluido un metaanalisis sobre 23 trabajos donde el riesgo de SMSL fue OR = 2.11; 95% CI 1.66-2.68) (5-9) no obstante, muchas de las publicaciones, han sido criticadas, en base a que los criterios de elegibilidad y análisis fueron deficitarios y en estudio multivariante los factores de confusión hacían que se perdiera la significación entre LM y menor riesgo de SMSL. Por ello, no en todos los países se incluye en campañas de prevención, así el departamento de salud del Reino Unido o la AAP (10) no incluyen la LM como recomendación para disminuir el riesgo de SMSL.

 

ANÁLISIS DEL TRABAJO

 

Es un trabajo amplio de casos (333) controles (998).

La recogida de datos se hizo mediante un cuestionario que incluía variables independientes y tipo de lactancia (materna exclusiva, mixta y sin LM).

Los resultados de lactancia materna exclusiva y disminución del riesgo de SMSL fueron claros, tanto en el análisis uni como multivariante:

El 50% de los casos frente al 83% de los controles tenían LM exclusiva a la edad de 2 semanas (OR: 0,43; IC 95%:0.27-0.69). El 39% de los casos frente al 72% de los controles tenían LM exclusiva al mes de vida (OR: 0,48; IC 95%:0.28-0.82). El 9% de los casos frente al 33 % de los controles tenían LM materna exclusiva 1 mes antes del cuestionario o muerte (OR: 0,27; IC 95% 0.13-0.56)

La lactancia mixta disminuyó el riesgo de muerte súbita pero perdió su significación en el estudio multivariante después del ajuste para posibles factores de confusión.

En cuanto al mecanismo de producción de dicha protección los autores explican que pueden ser plausibles mecanismos biológicos como la inducción de la LM a un sueño con fácil despertar que se asociaría a menor riesgo de SMSL y mecanismos inmunológicos ya que la lactancia en materna protege de infecciones (fundamentalmente IRATS) y éstos están presentes en muchos casos de muerte súbita, además, el pico de edad del SMSL es entre el 2º y 4º mes(59% de los casos) que es cuando la Ig G materna es baja.

 

Concluyen:

-La lactancia materna reduce el riesgo de SMSL y que dicha protección continúa mientras el niño sea amamantado.

-La lactancia materna debe prolongarse al menos hasta los seis meses, ya que la gran mayoría de muertes súbitas aparecen en esos primeros seis meses de vida (73% en este estudio)

Dado el peso de la evidencia de los recientes metaanálisis y un mecanismo biológico plausible, es sorprendente que la lactancia materna no haya sido incluida en las recomendaciones preventivas del SMSL de la Academia Americana de Pediatría y Departamento de Salud del Reino Unido.
Debería de haber programas que incluyeran la promoción de la lactancia materna como medida preventiva de muerte súbita y que dichos programas estuvieran enfocados sobre todo a las clases socio-económicas bajas donde la prevalencia de lactancia materna es menor.

 

PREVINFAD

Nuestro grupo siempre ha contemplado la recomendación de lactancia materna exclusiva hasta el 6.º mes como factor protector del SMSL y por tanto enfatizamos dicha recomendación.

Los conclusiones de este trabajo son suficientemente potentes (el estudio es de casos controles con muestra amplia y un análisis multivariante que descarta errores por ajuste de las variables de confusión más importantes) así que puede aclarar dudas anteriores en que los factores de confusión hacían dudar de la significación entre LM y disminución del riesgo de SMSL.

Seguimos apoyando una recomendación generalizada de incluir la promoción de la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida como factor protector de muerte súbita del lactante.

 

 

Bibliografía

 

1. Previnfad. Prevención de la muerte súbita del lactante, Javier Sánchez Ruiz-Cabello. 2006 Disponible en: http://www.aepap.org/previnfad/rec_muertesubita.htm

2. Previnfad. Promoción Lactancia materna, Carmen Rosa Pallás. 2006. Disponible en: http://www.aepap.org/previnfad/pdfs/previnfad_lactancia.pdf

3. Hernández Aguilar MT, Aguayo Maldonado J. La lactancia materna. Cómo promover y apoyar la lactancia materna en la práctica pediátrica. Recomendaciones del Comité de Lactancia de la AEP. An Pediatr (Barc). 2005;63:340-56.

4. Ford RPK, Taylor BJ, Mitchell EA, Breastfeeding and the risk of sudden infant death syndrome. Int J Epidemiol. 1993; 22:885-890).

5. McVea KL, Turner PD, Peppler DK. The role of breastfeeding in sudden infant death syndrome. J Hum Lact. 2000;16(1):13–20.

6. Kiechl-Kohlendorfer U, Peglow UP, Kiechl S, Oberaigner W, Sperl W. Epidemiology of sudden infant death syndrome(SIDS) in the Tyrol before and after an intervention campaign[in German]. Wien Klin Wochenschr. 2001;113(1–2):27–32.

7. Mitchell EA, Tuohy PG, Brunt JM, et al. Risk factors for sudden infant death syndrome following the prevention campaign in New Zealand: a prospective study. Pediatrics. 1997;100(5):835–840.

8. Sawaguchi T, Nishida H, Fukui F, Horiuchi T, Nelson E. Study on social responses (encouraging public awareness) to sudden infant death syndrome: evaluation of SIDS prevention cam-paigns Forensic Sci Int. 2002;130(suppl):S78–S80.

9. Wennergren G, Alm B, Oyen N, et al. The decline in the incidence of SIDS in Scandinavia and its relation to risk-intervention campaigns. Nordic Epidemiological SIDS Study. Acta Paediatr. 1997;86(9):963–968.

10. American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The changing concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics. 2005;116(5):1245–1255.

 

Revisor: Javier Sánchez Ruiz-Cabello. Grupo PrevInfad.

Cómo citar este artículo: Sánchez Ruiz-Cabello J. Revisor. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Lactancia materna y reducción del riesgo de SMSL [14– Abril – 2009] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

Blog de WordPress.com.