Perlinfad · [las perlas de PrevInfad]

29 - octubre - 2012

Lactancia materna y prematuridad.

Filed under: General — perlinfad @ 9:27 am
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Referencia original: The Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol 10:  Breastfeeding the Late Preterm Infant (34 0/7 to 36 6/7 Weeks Gestation). Breastfeeding Medicine. 2011; 6: 151-156.

Uno de los objetivos de la Academy of Breastfeeding Medicine es el desarrollo de protocolos clínicos para el manejo de problemas médicos comunes que pueden interferir con la lactancia. Con esta perspectiva ha decidido dedicar uno de sus protocolos a la lactancia del niño prematuro tardío. Este grupo de niños supone aproximadamente el 7-8% de todos los nacidos. Las ventajas de la lactancia materna para los niños prematuros son incluso mayores que para los nacidos a término. Sin embargo, han aparecido publicaciones recientes que ponen de manifiesto problemas graves de alimentación en los niños prematuros tardíos, sobre todo si no existe un adecuado apoyo a la lactancia.

El establecimiento de la lactancia materna en este grupo de niños es complicado. Por un lado, una proporción de ellos están adormilados y ofrecen un aspecto poco vigoroso, lo que les dificulta una adecuada succión del pecho y, por otro lado, con frecuencia presentan problemas médicos que, aunque no sean de mucha gravedad, requieren ingreso en la unidad neonatal y esto suele conllevar la separación de la madre y el niño. Además, las madres de estos niños con más frecuencia han tenido partos de gemelos o tienen ellas mismas problemas médicos que pueden dificultar aún más la lactancia.

En España, desde hace ya varios años, se está trabajando intensamente para mejorar la frecuencia y la duración de la lactancia materna. Para ello, numerosos hospitales y centros de salud han comenzado a dar los primeros pasos para llegar a ser hospital o centro de salud IHAN (Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia / UNICEF). Se está realizando una importante labor de formación de los profesionales sanitarios relacionados con el cuidado de la mujer gestante y del niño y se está buscando la colaboración de los grupos de apoyo a la lactancia materna. Con todos estos esfuerzos parece que, por fin, se está mejorando la tasa de lactancia materna en España, con los beneficios en salud que esto conlleva.

Sin embargo, la lectura del excelente y bien fundamentado protocolo que propone la ABM genera una serie de reflexiones. Tal como se expone, el establecimiento de la lactancia materna en los prematuros tardíos es una labor que requiere de una cadena de profesionales expertos bien coordinados, que no dejen ningún hueco sin cubrir prácticamente desde antes del parto hasta que el niño esté en su domicilio, bajo la supervisión de su pediatra y su enfermera de atención primaria.

Se da una importancia clave a los primeros días en el hospital y a la transición desde el hospital hasta el cuidado en atención primaria. Todas las actividades que, según el protocolo, se precisan durante la estancia en la maternidad para establecer una lactancia exitosa requieren de profesionales expertos y con gran dedicación a la lactancia y estos profesionales incluyen a médicos y enfermeras. En la mayoría de las maternidades españolas, si no en todas, los recién nacidos supuestamente sanos, entre los que se encuentran la mayoría de los prematuros tardíos, figuran administrativamente como “acompañantes” de la madre, no están ingresados como tal y por tanto, apenas cuentan para la adjudicación de recursos profesionales. Es muy difícil, tal como está planteada en España la atención a los niños en las plantas de maternidad, poder acercarse siquiera a lo propuesto en el protocolo. Por poner algún ejemplo, se propone tratar problemas como la hipoglucemia, la ictericia o la infección que precisa administración de antibióticos sin separar al niño de la madre, es decir, proporcionar los tratamientos en la planta de maternidad.

Un punto crítico para el establecimiento de la lactancia en los niños prematuros es el paso desde la maternidad a atención primaria. En el protocolo se describe con cuidado lo bien coordinados que deben estar los profesionales de los diferentes niveles asistenciales y cómo la primera visita en atención primaria debería realizarse antes de las 48 horas tras el alta hospitalaria. En la mayoría de las comunidades autónomas esta transición no está bien resuelta y el momento del control se decide, en muchos casos, por los administrativos que gestionan las citas, sin que haya una prioridad oficialmente reconocida para estos niños y sin que los pediatras tengan notificación del alta del recién nacido para poder intervenir, si la familia no solicita la cita de forma precoz. El documento recomienda  establecer un plan de alimentación individualizado al alta del niño y señala que este plan se debería comunicar, preferiblemente por escrito, tanto a la madre como al pediatra de atención primaria del niño. Para el seguimiento y más aun en los casos en los que aparecen dificultades, se recomienda que un profesional con experiencia en lactancia haga las valoraciones y preste el apoyo en el domicilio del niño. PrevInfad, en el documento “Cuidados desde el nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas”, ya reconocía el valor tanto de la visita precoz a atención primaria como del apoyo en el domicilio y establecía recomendaciones en este sentido.

Por todo lo comentado anteriormente, parece que para conseguir una lactancia exitosa en el grupo de niños que más se podrían beneficiar de ella es imprescindible el compromiso de la administración sanitaria. Para poder darles el cuidado y apoyo que necesitan, se precisa de cambios organizativos que no solo beneficiarían a los niños prematuros, sino que el beneficio se extendería a todos los recién nacidos. Una mejor distribución de los recursos profesionales durante el ingreso en la maternidad, la planificación del alta de forma coordinada con atención primaria y la posibilidad de hacer atención en el domicilio facilitarían el éxito en la lactancia y muy probablemente también  reforzarían positivamente otros aspectos relacionados con la salud del niño y la familia.

BIBLIOGRAFÍA:

The Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol 10: Breastfeeding the Late Preterm Infant (34 0/7 to 36 6/7 Weeks Gestation). Breastfeeding Medicine. 2011;6:151-6.

Grupo PrevInfad. Cuidados desde el Nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas. Ministerio de Sanidad y Política Social. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/cuidadosDesdeNacimiento.pdf

Revisora:  Carmen Rosa Pallás Alonso. Grupo PrevInfad. Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Doce de Octubre de Madrid. Cómo citar este artículo: Pallás Alonso CR. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Lactancia materna y prematuridad. [29– octubre – 2012] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

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4 - junio - 2012

El xilitol: su lugar en la prevención de la caries dental.

Filed under: Consejo,General — perlinfad @ 9:43 pm
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Referencia original: Guideline on Xylitol Use in Caries Prevention. Council on Clinical Affairs. Guideline on xylitol use in caries prevention. Chicago (IL): American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD); 2011.1

La Academia Americana de Odontología Pediátrica ha publicado recientemente una Guía de Práctica Clínica en la que se pronuncia sobre las indicaciones, la dosificación y la forma de aplicar el xilitol a la población infantil para la prevención de la caries dental.

Como es bien conocido en el ámbito pediátrico, la prevención de la caries se basa en tres pilares fundamentales: higiene dental, evitación de hábitos alimentarios cariógenos y utilización de flúor.

A esta tríada viene a sumarse el efecto del xilitol, un poliol de azúcar de 5 carbonos, producto natural de algunos árboles (abedul), frutos (fresas, frambuesas, ciruelas) y plantas (maíz), que aparece también como producto intermediario en el ciclo metabólico de la glucosa en los seres vivos.

Fue autorizado por la FDA estadounidense como aditivo alimentario en 1963 y se viene utilizando ampliamente como sustituto del azúcar desde los años 70. Tiene sabor dulce y menos calorías que el azúcar (2,4 calorías por gramo).

Fue en Finlandia, en 1970, cuando, con modelos animales, descubrieron sus propiedades en la prevención de la caries y el primer chicle de xilitol se fabricó en este mismo país en 1975.

 En estos estudios se descubrió que el xilitol interrumpe los procesos de producción de energía del Streptoccoccus mutans (SM), principal responsable de la caries, lo que conduce a la muerte celular y consiguiente disminución de los niveles de este microorganismo en la placa dental y en la saliva. El consumo prolongado de xilitol da lugar a la aparición de cepas de SM con capacidad reducida de adhesión al diente y de producir ácido (menor desmineralización).

Para la elaboración de la guía, la AAPD ha realizado una búsqueda bibliográfica en PubMed con términos relativos a xilitol, caries, reducción de la placa y Streptoccoccus mutans. Han limitado la búsqueda a los últimos 10 años, idioma inglés y edad de 0 a 18 años. Han buscado también en las listas de referencias de los artículos seleccionados, que fueron finalmente 51.

En los estudios revisados se describe la disminución de la concentración de SM en saliva (resultado intermedio). Los autores de la revisión hacen notar que varios de estos estudios no comparan con placebo (que daría resultados más fiables), sino que comparan con no intervención, lo cual condiciona falta de cegamiento y mayor riesgo de sesgos.

La disminución de la caries (resultado principal) es abordada en numerosos estudios con seguimientos de 12 a 40 meses. Una revisión sistemática y metaanálisis resume la eficacia dando un resultado en forma de fracción prevenida (FP) del 58,66% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 35,42-81,90)2.

También hay estudios que describen beneficios a largo plazo, con disminución de la caries incluso 5 años tras la interrupción del tratamiento preventivo con xilitol de dos años de duración.

Se describe una mayor eficacia en los dientes que están en erupción e incluso el consumo en las madres puede reducir la adquisición de SM y caries en sus hijos. Para el efecto positivo sobre los hijos, las madres deben mascar chicle de xilitol 2-3 veces al día, empezando 3 meses tras el parto y hasta que el niño cumpla 2 años3.

Una consideración fundamental es la dosis y la frecuencia diaria necesarias para prevenir la caries. A este respecto, los estudios señalan consistentemente que son necesarias cantidades de 4 a 10 gramos, divididos en 3 a 7 dosis diarias, mostrando algunos que un consumo inferior a 3 veces diarias no es eficaz.

Los efectos secundarios encontrados están relacionados con diarrea osmótica, que se ha descrito en individuos que consumen entre 3 y 60 gramos diarios. Esto es debido a que los alcoholes dulces, como el xilitol, se absorben solo parcialmente en el intestino.

El xilitol se puede encontrar en varias formas, como chicles, enjuagues, pasta dental, caramelos blandos, etc., pero el producto más estudiado en su acción preventiva de la caries es el chicle.

Debido a que los chicles no se recomiendan en niños pequeños, por el riesgo de atragantamiento que implica su uso, se ha estudiado un preparado en forma de jarabe espeso para uso tópico en niños de 9 a 15 meses, en una población de alto riesgo de caries, administrado 2-3 veces al día, con una dosis diaria total 8 gramos (riesgo relativo [RR] en 2 dosis 0,30; IC 95% 0,13-0,66; en tres dosis RR 0,50; IC 95% 0,26-0,96)4.

RECOMENDACIONES DE LA GUÍA:

El xilitol puede ser recomendado en la consulta a pacientes con riesgo de moderado a alto de caries. El clínico que lo recomiende debería estar familiarizado con el etiquetado de los productos y recomendar formas adecuadas a la edad de los pacientes. Se debería revalorar rutinariamente a los pacientes (no menos de una vez cada 6 meses) para vigilar la aparición de caries y los posibles cambios en su riesgo, y así ajustar las recomendaciones según los resultados.

Dosis: hay evidencia acumulada de que se requiere una dosis diaria total de 3 a 8 gramos de xilitol para conseguir efecto clínico con los preparados disponibles actualmente: jarabe, chicle y pastillas. La frecuencia de la dosis debe ser de más de 2 veces al día, sin exceder 8 gramos2.

Modalidad: la mayor parte de los estudios están realizados con chicles, pero cuando se han utilizado caramelos o pastillas han resultado igualmente eficaces. La Academia Americana de Pediatría no recomienda los chicles, caramelos o pastillas a niños menores de 4 años, por riesgo de atragantamiento. En ellos se podría utilizar un preparado en forma de jarabe4. También se ha ensayado un dispositivo en forma de chupete para lactantes5. Otro vehículo estudiado es la pasta dental con 10% de xilitol (dosis de 0,1 g por cepillado)6.

Los productos que contienen xilitol se pueden encontrar, tanto en el comercio de calle, como por Internet, no obstante, pueden no tener las cantidades terapéuticas necesarias, pueden contener una mezcla de edulcorantes, no solo xilitol, y además no presentar un etiquetado adecuado.

Recomendaciones para niños con riesgo moderado/alto de caries:

Edad Producto con xilitol Dosis
< 4 años Jarabe de xilitol 3-8 gramos/día en varias dosis
> 4 años Según la edad: chicles*, caramelos, pastillas, “gominolas” 3-8 gramos/día en varias dosi

* La AAP no recomienda chicles en niños de menos de 4 años por riesgo de atragantamiento.

Efectos secundarios: los padres deben supervisar la cantidad de xilitol y de otros polioles que consume el niño. El xilitol es seguro para los niños cuando se administra a dosis terapéuticas para la prevención de la caries. Efectos secundarios frecuentes son la flatulencia y la diarrea osmótica, que normalmente ocurren a las dosis más altas de las recomendadas y desparecen al interrumpir el tratamiento. Para minimizar estos síntomas, el xilitol debe introducirse lentamente, a lo largo de una semana o más.

POSICIONAMIENTO DE PREVINFAD

Los estudios muestran consistentemente un efecto preventivo del xilitol en la prevención de la caries dental en niños, siempre que se administre durante periodos de tiempo prolongados y varias veces al día.

Los preparados con xilitol en el mercado español carecen de un etiquetado claro que permita una dosificación correcta.

La caries es una enfermedad infecciosa muy frecuente y relacionada estrechamente con los estilos de vida, higiene y alimentación.

La administración de xilitol, aun en el supuesto de que dispusiéramos de preparados adecuados para lactantes y niños, precisa de una altísima motivación por parte de padres y pacientes, motivación que muy probablemente haría innecesario el xilitol, ya que serían familias con un alto cumplimiento de las normas de higiene y alimentación, que conducirían a una baja prevalencia de caries.

No obstante, es una herramienta más, que puede ser utilizada para prevenir la caries en casos seleccionados.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Guideline on Xylitol Use in Caries Prevention. Council on Clinical Affairs. Guideline on xylitol use in caries prevention. Chicago (IL): American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD); 2011. http://guideline.gov/content.aspx?id=34770

2. Deshpande A, Jadad AR. The impact of polyol-containing chewing gums on dental caries: a systematic review of original randomized controlled trials and observational studies. J Am Dent Assoc. 2008;139:1602-14.

3. Söderling E, Isokangas P, Pienihäkkinen K, Tenovuo J, Alanen P. Influence of maternal xylitol consumption on mother-child transmission of mutans streptococci: 6-year follow-up. Caries Res. 2001;35:173-7.

4. Milgrom P, Ly KA, Tut OK, Mancl L, Roberts MC, Briand K, Gancio MJ. Xylitol pediatric topical oral syrup to prevent dental caries: a double blind, randomized clinical trial of efficacy. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163:601–7.

5. Taipale T, Pienihakkinen K, Alanen P, Jokela J, Söderling E. Dissolution of xylitol from a food supplement administered with a novel slow-release pacifier: preliminary results. Eur Arch Paediatr Dent. 2007;8:123-5.

6. Sintes JL, Elías-Boneta A, Stewart B, Volpe AR, Lovett J. Anticaries efficacy of a sodium monofluorophosphate dentifrice containing xylitol in a dicalcium phosphate dihydrate base. A 30-month caries clinical study in Costa Rica. Am J Dent. 2002;15:215-9.

Revisora: María Jesús Esparza Olcina (Centro de Salud Barcelona. Móstoles, Madrid) y Grupo PrevInfad / PAPPS

Como citar este artículo: Esparza Olcina MJ. Revisora. Las perlas de PrevInfad [blog en internet]. El xilitol, su lugar en la prevención de la caries dental [X-mayo-2012] [citado DD-MM-AA] Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com

24 - abril - 2012

Nueva guía de cribado cardiovascular para niños y adolescentes. ¿Debemos realizar cribado de colesterol a toda la población infantil?

Filed under: cribado — perlinfad @ 9:44 pm
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Referencia original: Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report1.
Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/index.htm

En diciembre de 2011  se dieron a conocer la nueva guía de cribado cardiovascular para niños y adolescentes, realizada por el Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, promovidas por el National Heart, Lung and Blood Institute, del National Institutes of Health, y aprobada por  American Academy of Pediatrics2.

Un cambio significativo con respecto a las guías previas es la recomendación de cribado de colesterol de todos los niños al menos una vez entre los 9 y los 11 años y de nuevo entre los 17 y los 21 años.

Las recomendaciones  previas,  del NCEP (Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents), publicadas en 1992, recomendaban cribado solo en niños con historia familiar de enfermedad cardiovascular o colesterol elevado.

El objetivo del panel de expertos ha sido el desarrollo de una nueva guía basada en la evidencia, dirigida a conocer los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (ECV), que permitan a los profesionales de atención primaria que atienden población infantil (pediatras, médicos de familia, enfermería, dietistas…), tanto la promoción de la salud cardiovascular como la identificación y el manejo de los factores de riesgo específicos desde la infancia a la edad adulta, por lo que consideran que el cribado universal de colesterol en la infancia identificará con mayor precisión a los niños con mayor riesgo de ECV y permitirá mejorar su seguimiento.

Analizan la evidencia disponible del proceso patológico de la ateroesclerosis. Este proceso comienza ya en la infancia y va progresando a lo largo de los años, encontrándose una fuerte correlación entre la gravedad y extensión de la ateroesclerosis con la edad, colesterol no HDL (No HDL-C), colesterol HDL (HDL-C), hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, diabetes mellitus (DM) y obesidad (los factores de riesgo de la ateroesclerosis), con  el agrupamiento de los factores de riesgo (FR) y la intensidad de los mismos. Este agrupamiento de FR es la principal causa de ateroesclerosis prematura. Por el contrario, la ausencia de FR se asocia con ausencia de lesiones ateroescleróticas avanzadas aun en sujetos de mayor edad.

En estudios realizados en pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota con valores mínimos de colesterol LDL (LDL-C) de 160 mg/dl, y en general por encima de 200 mg/dl, y colesterol total (CT) por encima de 250 mg/dl, de comienzo en la infancia, el 50% de los hombres y el 25% de las mujeres sufren un evento coronario en torno a los 50 años.

Valoran como hecho importante a tener en cuenta que la meta en la reducción del riesgo cardiovascular en niños y adolescentes no puede ir dirigida al proceso de enfermedad -ateroesclerosis-, cuya manifestación en la infancia es remota, sin embargo, dado que hay evidencia de que:

–         La ateroesclerosis, base  patológica de la enfermedad cardiovascular (ECV) se origina en la infancia, y su desarrollo y progresión claramente se relaciona con el número e intensidad de los FR  cardiovasculares

–         Los factores de riesgo para el desarrollo de ateroesclerosis pueden ser identificados en la infancia

–         Hay una tendencia o tracking de los F de riesgo desde la infancia a la vida adulta

–         Existen intervenciones para el manejo de los F de riesgo identificados

Consideran que en la infancia hay 2 metas en prevención:

  1. Prevenir el desarrollo de los factores de riesgo -prevención primordial-
  2. Prevención de futura ECV: reconocer y manejar aquellos niños y adolescentes con riesgo aumentado debido a la presencia de factores de riesgo identificados -prevención primaria-

De esta forma, una población que entra a la vida adulta con un riesgo más bajo tendrá menos ateroesclerosis y colectivamente un menor porcentaje de ECV.

Para ello hacen una “planificación de salud cardiovascular”: para cada factor de riesgo realizan recomendaciones específicas para cada grupo  de edad, con graduación de la evidencia para cada una de las recomendaciones (A, B, C, D) y fuerza de la recomendación (recomendación fuerte, recomendación, opcional o no recomendación), intentado prevenir el desarrollo de F de riesgo y optimizar la salud cardiovascular, comenzado desde la infancia.

En relación al factor de riesgo “lípidos”, basan sus recomendaciones en los siguientes grados de evidencia:

  • La evidencia combinada de estudios de autopsias, estudios vasculares y de cohortes, indican fuertemente que los niveles lipídicos anormales en la infancia se asocian con incremento de ateroesclerosis (Grado B).
  • La evidencia apoya que la identificación y control de la dislipemia en los jóvenes y en la vida adulta disminuirá sustancialmente el riesgo de ECV clínica de inicio en los adultos jóvenes (Grado B).
  • Múltiples estudios prospectivos han mostrado la distribución normal de lípidos y lipoproteínas en la infancia, adolescencia y adultos jóvenes (Tablas 9-1 y 9-2) http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/summary.htm#chap9
  • Estudios de cohortes han demostrado también un tracking significativo de los niveles lipídicos elevados desde la infancia a la vida adulta, con lípidos y lipoproteínas en la infancia predictivos del futuro perfil lipídico en el adulto; la correlación estadística más fuerte ocurre entre la infancia tardía y la 3ª a 4ª décadas de la vida (Grado B).
  • Los niveles de CT y LDL-C caen hasta un 10-20% o más durante la pubertad (Grado B). Basados en el patrón normal de cambios en los niveles de lípidos y lipoproteínas  con el crecimiento y maduración, la edad de 10 años (rango entre 9-11 años) es un tiempo estable para el análisis de los lípidos, ya que en la mayoría de los niños este rango de edad precederá el comienzo de la pubertad (Grado D).
  • Existe evidencia significativa de que utilizando la historia familiar de ECV prematura o hipercolesterolemia se perderá del 30-60% de niños con dislipemia (Grado B).  En ausencia de marcadores clínicos o históricos, la identificación de los niños con alteraciones lipídicas que predisponen a ateroesclerosis requiere análisis lipídico universal (Grado B).
  • El No-HDL-C se ha identificado como un predictor significativo de la presencia de ateroesclerosis y parece ser más predictivo de dislipemia persistente que CT, LDL-C o HDL-C solos. Y además se puede calcular fiablemente sin necesidad de estar en ayunas. Consideran que debería ser añadido como herramienta de  cribado de dislipemia en la infancia  (Grado B).
  • La medición de otros lípidos para cribado universal: apoB, apoA1, Lp(a), no proporcionan ventajas adicionales (Grado B).
  • La obesidad se asocia frecuentemente con un patrón de dislipemia combinada, con elevación de CT, LDL-C y TG y disminución de HDL-C. Este patrón es el más común en niños. El análisis de colesterol en niños con sobrepeso y obesidad identificará una proporción importante con anomalías lipídicas significativas (Grado B).
  • Las dislipemias pueden ser genéticas pero también secundarias a enfermedades como diabetes, sd. nefrótico, hipotiroidismo… Estas patologías se consideran de especial riesgo para ateroesclerosis acelerada (Tablas 9-3 y 9-7) http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/summary.htm#chap9  El análisis lipídico en estos pacientes identifica una proporción importante con dislipemia (Grado B).
  • La expresión fenotípica completa de algunas enfermedades hereditarias como la hipercolesterolemia familiar se puede retrasar hasta la edad adulta. La valoración en niños y adolescentes de familias de alto riesgo con hipercolesterolemia familiar, debería por tanto iniciarse en la infancia y continuar a lo largo de toda la vida adulta, para poder realizar detección precoz (Grado B).

En función de estas consideraciones realizan las siguientes recomendaciones específicas (cuadro resumen, ver tabla 9-5 completa):
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/summary.htm#chap9

Recomendaciones basadas en la evidencia para el análisis lipídico

Grados refleja los hallazgos del análisis de la evidencia

Fuerza de la recomendación refleja el consenso del Panel de Expertos

Nacimiento – 2 años    No cribado lipídico Grado C

Recomendado

2 – 8 años     No cribado lipídico rutinario

                   

Perfil lipídico en ayunas* si:

  • Historia familiar positiva: padres, abuelos, tíos, hermanos, con IAM, angina, ACVA, bypass coronario/Stent/angioplastia en varones <55 años en varones, o mujeres <65 años
  • Padres con CT≥240 mg/dl o dislipemia conocida
  • Niño con cualquier otro FR: DM, HTA, obesidad, tabaquismo
  • Niño con otras enfermedades de especial riesgo  (tabla 9-7)

*2 mediciones separadas de 2 semanas a 3 meses

** Tabla 9-1 para interpretación de resultados y manejo por algoritmo lipídico: figuras 9-1 y 9-2

Grado B

Recomendado

Grado B

Fuertemente recomendado

Grado B

Fuertemente recomendado

Grado B

Fuertemente recomendado

Grado B

Fuertemente recomendado

9 – 11 años     cribado universal

  • mediante: No-HDL-C (sin estar en ayunas)

No-HDL-C = CT – HDL-C

  • o bien: perfil lipídico en ayunas

** Tabla 9-1 para interpretación de resultados y manejo por algoritmo lipídico: figuras 9-1 y 9-2

Grado B

Fuertemente recomendado

12 – 16 años     No cribado rutinario&

Perfil lipídico en ayunas* si nuevos conocimientos de:

  • Historia familiar positiva
  • Padres con CT≥240 mg/dl o dislipemia conocida
  • Niño con cualquier otro F de riesgo: DM, HTA, obesidad, tabaquismo
  • Niño con otra enfermedades de especial riesgo  (tabla 9-7)

       & El cribado lipídico no se recomienda entre los 12 -16 años por una disminución de la sensibilidad y especificidad para predecir los niveles de LDL-C en el adulto y aumentan significativamente los resultados falsos negativos en este grupo de edad. Se recomienda cribado selectivo para aquellos con indicaciones clínicas.

*2 mediciones separadas de 2 semanas a 3 meses

Grado B

Recomendado

Grado B

Fuertemente recomendado

Grado B

Fuertemente recomendado

Grado B

Fuertemente recomendado

Grado B

Fuertemente recomendado

17 – 21 años     Cribado universal una vez en este periodo de tiempo

  • mediante: No-HDL-C (sin estar en ayunas)

No-HDL-C = CT – HDL-C

  • o bien: perfil lipídico en ayunas

** Tabla 9-1 para interpretación de resultados y manejo por algoritmo lipídico: figuras 9-1 y 9-2 para edades de 17-19 años. Tabla  9-2 para interpretación de resultados en edades de 20 a 21 años y manejo por algoritmo ATP III

Grado B

Recomendado

 

 

Estas recomendaciones de cribado se acompañan de tablas y esquemas para posterior evaluación y seguimiento, así como de consejos dietéticos y de actividad física y recomendaciones de tratamiento farmacológico.

En 2007, el US Preventive Services Task Force (USPSTF) revisó la evidencia disponible de forma similar a las nuevas guías y concluyó que la evidencia era insuficiente para recomendar a favor o en contra del cribado lipídico en la infancia3,4.  Ver comentario / resumen en entrada previa de perlinfad5 octubre-2007: https://perlinfad.wordpress.com/2007/10/

Ante esta disparidad de recomendaciones, ¿qué criterio debemos seguir los pediatras?

En enero de 2012, Matthew W. Gillman y Stephen R. Daniels, miembros del Expert Panel que han elaborado estas nuevas guías, publicaron un artículo en el que manifiestan su desacuerdo con el consejo de cribado universal en niños6, y con los que compartimos sus puntos de vista: Analizan el porqué de las diferencias entre las recomendaciones del USPSTF y las nuevas guías. Las preguntas clave que se planteó el USPSTF eran más equilibradas, aunque pasaron por alto la utilización de sustitutos de la ateroesclerosis para valorar los beneficios de la intervención. El Expert Panel no incluyó explícitamente cuestiones esenciales, como la precisión de los test de cribado y efectos adversos, infraestimando el riesgo e inclinandose a favor del cribado.

En ambas guías hay 4 puntos que están claros:

  1. La ateroesclerosis comienza en la infancia y los niveles más altos de LDL-C se asocian con la presencia y gravedad de las lesiones arterioescleróticas.
  2. Hay un tracking del perfil lipídico desde la infancia a la vida adulta y una asociación de la dislipemia con el riesgo cardiovascular a lo largo de la vida.
  3. La disminución de LDL-C en la infancia retrasa la ateroesclerosis al menos en pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota.
  4. Basar la recomendación de cribado en la historia familiar hará que se pierdan muchos niños con LDL-C elevado.

Sin embargo estos datos no son base suficiente para la recomendación de cribado universal, pues sigue habiendo otras cuestiones sin clara respuesta:

  1. Un tracking moderadamente fuerte de un factor de riesgo a lo largo del tiempo no se traduce en una alta sensibilidad y especificidad del perfil lipídico para predecir la aparición posterior de enfermedad, y dado que la incidencia de IAM en jóvenes y adultos en edades medias de la vida es baja, aun con una alta sensibilidad y especificidad, el valor predictivo positivo se mantendrá bajo en la población general, es decir la mayoría de los niños en los que se detecta una dislipemia moderada no desarrollarán enfermedad cardiaca.
  2. La mayoría de ensayos clínicos realizados con hipolipemiantes en niños y adolescentes son relativamente cortos (de 8 semanas a 2 años), y con un número limitado de pacientes. Hacen falta trabajos con mayor tamaño muestral y de mayor duración para demostrar los beneficios en salud y los efectos adversos a largo plazo en niños.
  3. No se conoce cuánto tiempo deberían durar las intervenciones de cambios de estilo de vida para disminuir el riesgo a largo plazo en aquellos niños con niveles lipídicos moderadamente elevados.
  4. Tampoco está claro la importancia de los efectos psicológicos del etiquetado  y la seguridad de las estatinas a largo plazo en niños.
  5. Aunque los test de cribado iniciales sean en ayunas (reseñado como facilitador para el cribado por el Expert Panel), la confirmación diagnóstica requiere posteriores análisis en ayunas, y  la aceptación de los análisis por los niños y los padres es también otra cuestión a tener en cuenta.
  6. Los cambios dietéticos para disminuir el colesterol son difíciles de mantener y la adherencia a la medicación a largo plazo en individuos asintomáticos es baja.
  7. Las nuevas recomendaciones pueden llevar a una epidemia de análisis de colesterol y de tratamiento hipolipemiante en niños con el consiguiente  aumento del coste y del riesgo de efectos adversos. Aunque el coste de un solo análisis lipídico pueda parecer banal, ya no es así cuando se realiza a toda la población y se suman los costes de las intervenciones de diagnóstico, seguimiento y tratamiento a largo plazo.
  8. El Expert Panel infiere que si los niveles lipídicos aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares, la disminución de los niveles lipídicos presumiblemente disminuirá el riesgo de ateroesclerosis y de enfermedad clínica cardiovascular, pero dado que los eventos cardiovasculares en niños y jóvenes son muy infrecuentes, basan el efecto beneficioso en marcadores intermedios: los niveles lipídicos, y éste es el mayor sesgo potencial. De hecho, actualmente hay una controversia importante sobre la utilización de estatinas en prevención primaria en adultos sanos con colesterol aumentado como único factor de riesgo7,8.

Por tanto, en el momento actual, y de acuerdo a la información disponible, nos parece prudente que consideremos todos los factores que están en la balanza y nos parece más razonable, mientras no aparezcan nuevas evidencias que avalen claramente el cribado universal, una postura más conservadora y continuar con las directrices del USPSTF.

Bibliografía:

1. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/index.htm

2. Rae-Ellen W. Kavey, Denise G. Simons-Morton, Janet M. de Jesus. Supplement Editors. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report. Pediatrics. 201; 128 Suppl 5: S213-56. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/site/misc/2009-2107.pdf

3.  Screning for Lipid Disorders in Children and Adolescents: Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Disponible en: http://www.ahcpr.gov/clinic/uspstf/uspschlip.htm

4.  Screening and Treatment for Lipid Disorders in Children and Adolescents: Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Pediatrics. 2007; 120:e189-e214. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/120/1/e189

5. Cortés Rico O. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en internet]. Una nueva revisión sistemática de la  U.S. Preventive Services Task Force sobre cribado y tratamiento de la dislipemia. [29 – octubre – 2007] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

6. Matthew W. Gillman, Stephen R. Daniels. Is Universal Pediatric Lipid Screening Justified? JAMA. 2012;307(3):259-60.

7. Taylor F, Ward K, Moore THM, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2011; 1 (CD004816).

8. Redberg RF. Katz MH. Healthy men should not take statins. JAMA. 2012;307:1491-2.

Revisora: Olga Cortés Rico (centro de salud Canillejas. Madrid) y Grupo PrevInfad / PAPPS

Como citar este artículo: Cortés Rico O. Revisora. Las perlas de PrevInfad [blog en internet]. Nuevas Guías de cribado cardiovascular para niños y adolescentes. ¿Debemos realizar cribado de colesterol a toda la población infantil? [24-abril-2012] [citado DD-MM-AA] Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com

8 - febrero - 2012

Fórmulas fortificadas con hierro frente a no fortificadas. Evaluación del desarrollo neuromotor tras 10 años de seguimiento

Filed under: General — perlinfad @ 2:38 pm
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Referencia original:

Lozoff B, Castillo M, Clark KM, Smith JB. Iron-Fortified vs Low-Iron Infant Formula developmental outcome at 10 years. Arch Pediatr Adolesc Med November, 2011 Disponible en  http://archpedi.ama-assn.org/cgi/content/short/archpediatrics.2011.197

La recomendación actual para la prevención de la ferropenia en RN a término alimentados con lactancia artificial es la de utilizar fórmulas suplementadas con hierro, desaconsejándose fórmulas con bajo contenido de hierro (menos de 7 mg/L).

La gran mayoría de las fórmulas utilizadas en nuestro medio se adaptan a las recomendaciones de la ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), las fórmulas de inicio deben aportar no menos de 7 mg de hierro por litro y las de continuación aportarán entre 7-14 mg/L. Con fórmulas de más de 7 mg/L de hierro se ingiere al menos 1 mg/kg/día, ingesta mínima aconsejada por la AAP, por lo tanto no se recomiendan suplementos si un lactante es alimentado con estas fórmulas.

Para PrevInfad:” En caso de no amamantar, se recomiendan sucedáneos de leche materna fortificados con al menos 7 mg/L de hierro”

El estudio compara los resultados del desarrollo a largo plazo (10 años) entre los niños que recibieron a partir de los 6 meses fórmulas fortificadas con 12,7 mg/l frente a los que recibieron fórmula con bajo contenido en hierro (2,3 mg/L).

Se examina una muestra de 835 recién nacidos a término sin anemia y el seguimiento se hizo durante 10 años: finalizaron el estudio el 57% (473 niños).

Evalúan coeficiente intelectual, memoria espacial, capacidad aritmética, integración visual y motora, percepción visual y función motora.

El análisis de regresión logística compara los niños que recibieron fórmula fortificada frente a los que recibieron lactancia artificial con bajo contenido en hierro, teniendo en cuenta el nivel de hemoglobina a los 6 meses de edad, alta (> 12,8 g/dl que fueron solo el 5,5% de la muestra) o baja (<10,5 g/dl que representaron el 18,4%).

Los resultados globales mostraron puntuaciones significativamente inferiores aunque el tamaño del efecto fue poco importante en el grupo de leche fortificada para memoria espacial e integración motora y visual.

Los resultados de la regresión múltiple según niveles de Hb mostraron que el grupo con niveles de Hb altos que recibió fórmula fortificada obtuvo peores puntuaciones de forma significativa y con tamaño del efecto mayor para coeficiente intelectual, memoria espacial e integración visual y motora. En el resto de los niños (grupos con Hb normal o baja) no hubo diferencias significativas salvo alguna a favor del grupo de Hb baja que podría beneficiarse en su desarrollo con la suplementación.

“En conclusión, este estudio indica peores resultados en el desarrollo psicomotor a largo plazo en niños con concentraciones de hemoglobina alta que recibieron la fórmula fortificada con hierro”.

 

Hay estudios que demuestran que el déficit de hierro y la anemia ferropénica se reducen con fórmulas fortificadas o lactancia materna y cereales con hierro a partir del 6º mes (en comparación con fórmulas no fortificadas).

Existe buena evidencia (estudios aleatorizados controlados y estudios longitudinales) de que suplementos de hierro en sus distintas formas (fórmulas fortificadas, cereales…) previenen la anemia ferropénica, pero existe poca evidencia de que aporten beneficios para la salud, al menos en niños sin factores de riesgo.

 

La relación déficit de hierro y desarrollo psicomotor permanece controvertida, no habiéndose demostrado nunca una inferencia causal. Desde el punto de vista clínico, actualmente se dispone de datos que permiten relacionar la anemia ferropénica en lactantes y niños con peores puntuaciones en diversas pruebas para la evaluación de las funciones cognitivas, como las Bayley Scales of Infant Development. En una revisión Cochranesobre si el tratamiento de la anemia ferropénica mejoraba el desarrollo psicomotor, se concluyó que había insuficiente evidencia para confirmar la hipótesis y que la relación causa efecto no podía ser demostrada. El U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)en la revisión de 2006, concluyó también que había escasa evidencia (estudios contradictorios) de que el tratamiento de la anemia ferropénica beneficiara el desarrollo psicomotor.

 

También la relación entre desarrollo y fortificación de hierro en fórmulas o suplementos es inconsistente, así en algunos trabajos las fórmulas fortificadas han reducido la maduración motora y en otros no han tenido efecto o tuvieron efecto contrario frente al desarrollo psicomotor.

Este trabajo sin que pretenda aportar ninguna inferencia causal, ni suponer cambios de recomendaciones en la práctica diaria, aporta datos interesantes sobre todo por el seguimiento longitudinal a largo plazo de una muestra inicialmente amplia.

La mayor limitación son las pérdidas que ponen en peligro la representatividad de la muestra, sobre todo en el grupo minoritario de la Hb alta.

En segundo lugar, hay variables como el tabaquismo materno (no constan datos de madres fumadoras, ni si había más fumadores en el hogar pasados 10 años) y el sexo femenino, con valores más elevados en el grupo de hemoglobina alta, que no han sido tenidos en cuenta y que pueden ser factores de confusión entre los grupos.

Además, otro inconveniente es la solitaria medida de hemoglobina como única evaluación del status de hierro.

Por otra parte, el análisis por grupos muestra que la influencia negativa de las fórmulas fortificadas en el desarrollo psicomotor queda referida solo a un grupo concreto de lactantes sin factores de riesgo de ferropenia y con niveles de Hb altos; es decir, en los niños con niveles de Hb cercanos a la media (la mayoría de la muestra) el desarrollo psicomotor no se influyó con los suplementos, y en el grupo con Hb baja la suplementación podría ser beneficiosa para su desarrollo.

También es importante considerar que el estudio se contradice con otros similares, por ejemplo el de niños tailandeses es similar y no encuentra diferencias en el desarrollo neuromotor con lo cual se pone de manifiesto que el papel de la suplementación no está aclarado todavía y que permanece controvertido por lo que serán necesarios más estudios para ir delimitando la relación de la suplementación de hierro y desarrollo psicomotor.

 

Bibliografía:

1- Baker RD, Greer FR. Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Prevention of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in Infants and Young Children (0–3 Years of Age). Pediatrics. 2010; 126:1040-50.

2- American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Policy Statement. Iron Fortification of Infant Formulas. Pediatrics.1999; 104:119-23.

3- Sánchez-Ruiz Cabello FJ y Grupo PrevInfad. Prevención y detección de la ferropenia. Rev Pediatr Aten Primaria. 2004; 6:463-7.

4- Helfand M, Freeman M, Nygren P, Walker M. Screening for Iron Deficiency Anemia in Childhood and Pregnancy: Update of 1996 USPSTF Review. Evidence Synthesis No. 43 (prepared by the Oregon Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-02-0024.) Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. April 2006. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK33399/

5- Logan S, Martins S, Gilbert R. Iron therapy for improving psychomotor development and cognitive function in children under the age of three with iron deficiency anaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2001 ;( 2):CD001444. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11405989/

6- Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O, et-al. Global standard for the composition of infant formula: recommendations of an ESPGHAN coordinated international expert group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005; 41:584-99.

7- Pongcharoen T, DiGirolamo AM, Ramakrishnan U, Winichagoon P, Flores R, Martorell R. Long-term effects of iron and zinc supplementation during infancy on cognitive function at 9 y of age in northeast Thai children: a follow-up study. Am J Clin Nutr. 2011; 93(3):636-643.

 

 

Revisor : Javier Sánchez Ruiz-Cabello (C.S. Zaidín-Sur. Granada) y Grupo PREVINFAD/PAPPS

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés en relación con el tema abordado en este documento.

Cómo citar este artículo: Sánchez Ruiz-Cabello J. Revisor. Perlinfad ∙ las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. [05 – febrero – 2012] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

17 - octubre - 2011

Los niños deben viajar en el asiento trasero central.

El día 22 de agosto se publicó en la Bitácora de PrevInfad el resumen y el enlace al texto completo del Informe Técnico de la Academia Americana de Pediatría (AAP) sobre seguridad del niño pasajero de vehículos a motor1. En este documento, la AAP sigue recomendando la inclusión de consejos sobre seguridad vial para el niño como pasajero en cada visita del programa de salud infantil, concretándolas en 5 recomendaciones de buenas prácticas. En esta perla queremos resaltar la última de estas recomendaciones: “todos los niños menores de 13 años deben de utilizar un sistema de retención en los asientos de atrás del vehículo para su protección óptima”.
Esta es una recomendación de la AAP, que no se acompaña de una ley uniforme en todos los estados de EE. UU., y queremos destacarla y explicar las razones que aportan para hacer esta recomendación, porque en España la ley en vigor al respecto dice, en su artículo 117, apartado 2.º, letra a: “Respecto de los asientos delanteros del vehículo: queda prohibido circular con menores de doce años situados en los asientos delanteros del vehículo salvo que utilicen dispositivos homologados al efecto. Excepcionalmente, cuando su estatura sea igual o superior a 135 centímetros, los menores de doce años podrán utilizar como tal dispositivo el propio cinturón de seguridad para adultos de que estén dotados los asientos delanteros”2. Es decir, que pueden circular en los asientos delanteros con sistemas de retención infantil (SRI) o cinturón de seguridad, según su estatura.
Se han publicado varios estudios que documentan el beneficio de que los niños viajen en los asientos de detrás. En un estudio realizado en EE. UU. con 5751 menores de 15 años ocupantes de vehículos que habían sufrido un accidente grave de tráfico, el hecho de estar sentado en el asiento de atrás tuvo un efecto protector, respecto a lesión grave o muerte, con una OR de 1,7 (IC 95% 1,6-2,0), que aumentaba si además llevaba SRI, OR 2,7 (2,4-3,1)3. En otro estudio realizado en Australia, el riesgo de muerte en menores de 4 años que viajaban en un coche accidentado era el doble si lo hacían en el asiento de delante y 4 veces más si se trataba de menores de 1 año4. Un tercer estudio que llega a similares resultados, especifica además, que no encuentra diferencias en el riesgo de lesión si el niño tiene entre 13 y 15 años5. Y no solo el riesgo general de lesión es mayor en los asientos delanteros, sino también la gravedad de las lesiones como se analiza en un estudio realizado por la institución CIREN (Crash Injury Research Engineering Network)6.
Dos estudios aportan resultados discordantes sobre si el sitio óptimo para que viaje un niño, de entre los asientos posteriores, es el asiento central. Lund7 no encuentra diferencias en el riesgo de lesión al comparar la posición del niño en el asiento central posterior frente al izquierdo (OR 0,88, IC 95% 0,73-1,03); y frente al derecho (OR 1,03, IC 95% 0,85-1,20). Sin embargo Kallan8 sí encuentra un menor riesgo en el asiento central posterior (OR 0,57, IC 95% 0,38-0,86). Los autores del informe de la AAP sugieren que la diferencia de resultados entre estos dos estudios podría ser debida a la distinta definición que se hace en cada uno de ellos. Lund consideró como lesión cualquiera informada por la policía, lo que incluía las de menor gravedad, mientras que Kallan solo tuvo en cuenta las que tenían afectación de órganos internos o fractura de extremidades.
Por tanto, recomendamos que los niños viajen en el asiento trasero, preferentemente el central, sujetos en un sistema de retención adecuado a su peso y estatura, aunque la ley permita que lo hagan en el asiento del copiloto.
Para más detalles sobre los distintos tipos de SRI, su adquisición y su instalación, se puede consultar la página web infanciasegura.es9.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Durbin DR, Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention. Child passenger safety. Pediatrics. 2011;127:e1050-66. Epub 2011 Mar 21. Disponible en:  http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;127/4/e1050.pdf
  2. Real Decreto 965/2006, de 1 de septiembre. Disponible en: http://www.boe.es/boe/dias/2006/09/05/pdfs/A31673-31676.pdf
  3. Berg MD, Cookl, Corneli HM, Vernon DD, Dean JM. Effect of Seating Position and Restraint Use on Injuries to Children in Motor Vehicle Crashes. Pediatrics. 2000;105:831-835.
  4. Lennon ASiskind VHaworth N. Rear seat safer: seating position, restraint use and injuries in children in traffic crashes in Victoria, Australia. Accid Anal Prev. 2008;40:829-34.
  5. Durbin DR, Chen I, Smith R, Elliott MR, Winston FK. Effects of Seating Position and Appropriate Restraint Use on the Risk of Injury to Children in Motor Vehicle Crashes. Pediatrics. 2005; 115:e305-e309. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/115/3/e305.full.pdf
  6. Ehrlich PFBrown JKSochor MRWang SCEichelberger ME. Factors influencing pediatric Injury Severity Score and Glasgow Coma Scale in pediatric automobile crashes: results from the Crash Injury Research Engineering Network. J Pediatr Surg. 2006;41:1854-8.
  7. Lund UJ. The effect of seating location on the injury of properly restrained children in child safety seats. Accid Anal Prev. 2005;37:435-9.
  8. Kallan MJ, Durbin DR, Arbogast KB. Seating Patterns and Corresponding Risk of Injury Among 0- to 3-Year-Old Children in Child Safety Seats. Pediatrics. 2008;121:e1342-e1347. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/121/5/e1342.long
  9. Mateu Sancho J, Barroso C. Área de seguridad. Seguridad viaria: viajar en automóvil. Disponible en: http://www.infanciasegura.es/sviaria.php?id=7. Consultado el 6 de octubre de 2011.

Revisores: María Jesús Esparza Olcina, Centro de salud Barcelona, Móstoles (Madrid) y Grupo PrevInfad / PAPPS

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés en relación con el tema abordado en este documento.

Cómo citar este artículo: Esparza Olcina MJ. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Los niños deben viajar en el asiento trasero central. [17/10/2011] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/)

31 - agosto - 2011

Comenzar y mantenerse activo.

Filed under: Consejo — perlinfad @ 3:51 pm
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Referencia original: Department of Health, Physical Activity, Health Improvement and Protection. Start Active, Stay Active: A report on physical activity for health from the four home countries’ Chief Medical Officers. [Internet] (2011). [consultado el 16 agosto de 2011]. Disponible en:

http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/documents/digitalasset/dh_128210.pdf

 A medida que pasa el tiempo se acumulan evidencias que van delimitando y detallando aspectos concretos de cómo la actividad física (AF) mejora parámetros de salud. Actualmente no hay duda de que existe buena evidencia (asociación fuerte) de que la AF regular es beneficiosa para la salud, lo cual está bien demostrado para diversas entidades crónicas como enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, cáncer, obesidad, problemas de salud mental y musculoesqueléticos, aparte de beneficios a los sistemas de salud y sociales. También hay buena evidencia de que el sedentarismo es un factor de riesgo independiente asociado a sobrepeso, diabetes tipo 2, alteraciones metabólicas y cáncer.

Pero por otra parte no hay suficiente evidencia para recomendar tipos o cantidades específicas de AF para las diversas condiciones de salud: así por ejemplo se sabe que la actividad vigorosa, con fuerza muscular, tiene efectos beneficiosos para la formación ósea, metabolismo de la glucosa y presión arterial, pero en otras condiciones no se puede precisar bien ni el tipo ni la cantidad de ejercicio necesarios, así, la cantidad de ejercicio adecuada para prevenir cáncer puede ser diferente de la necesaria para la prevención de enfermedades cardiovasculares y además hay variaciones interpersonales.

La “cantidad y tipo” de actividad física idónea para aportar beneficios para la salud, es una cuestión con constantes cambios e interrogantes, ya que su estudio es complejo y además hay dificultades para hacer recomendaciones adaptadas a los diferentes grupos de edad.

Los autores de la guía “Start Active, Stay Active” tratan de hacer un documento de consenso para profesionales (Reino Unido), orientado a recomendar la cantidad y tipo de actividad física que origine beneficios para la salud y adaptada a la edad.

Recomendaciones y evidencias de 0-5 años

 1- La AF debe alentarse ya desde el nacimiento por medio de juegos en el suelo o acuáticos. El nivel de evidencia se apoya sólo en opinión de expertos.

 2- Preescolares que saben andar: se recomienda estar físicamente activos al menos 3 horas al día. En estas edades es más importante el tipo de AF que la intensidad, así que se recomiendan al menos 180 minutos de actividad ligera y enérgica de cualquier intensidad (los autores aportan AF apropiadas de 0-5 años y ejemplos de conductas sedentarias).

En general hay pocos estudios (casi todos observacionales) para demostrar los beneficios de la AF y las cantidades apropiadas; el nivel de evidencia se basa en opinión de expertos excepto para AF en la obesidad.

3- Minimizar sedentarismo: aunque hacen falta más estudios que demuestren las consecuencias negativas específicas de la salud asociadas a conductas sedentarias, sí está demostrado el sedentarismo como factor de riesgo independiente de la AF para la salud.

 Recomendaciones y evidencias de 5-18 años

1- Actividad física moderada-intensa al menos 60 minutos al día. Una cantidad o intensidad de AF menor que la recomendada como mínima también podría ser beneficiosa en niños inactivos. Hay pocos estudios con AF ligera, y por tanto no se incluye en las recomendaciones pero podría ser beneficiosa al disminuir la conducta sedentaria. En niños con sobrepeso la AF recomendada puede ser beneficiosa incluso sin pérdida ponderal. Los autores incluyen tablas con tipos de actividad estructurada o no estructurada (en niños menores fundamentalmente con el juego).

El nivel de evidencia de la recomendación en cuanto a la intensidad de la AF se basa en estudios observacionales (nivel de AF y beneficios para la salud) y experimentales (ejercicio y mejora de parámetros de salud).

La recomendación de la cantidad mínima (60 minutos) se hace en base a estudios que muestran asociación dosis-respuesta: en general existen evidencias demostrando una asociación fuerte en estudios observacionales y experimentales con dosis respuesta de AF regular y efectos beneficiosos cardiovasculares, metabolismo de la glucosa, control de sobrepeso y obesidad, formación osteomuscular y beneficios psicológicos.

La distribución diaria es una evidencia solo basada en opinión de expertos.

 2- Actividad física vigorosa con ejercicios de fuerza muscular al menos 3 días en semana: la evidencia se basa en estudios que demuestran una asociación entre AF vigorosa con mejorías en parámetros de salud, concretamente en formación ósea y parámetros metabólicos.

La recomendación con respecto a la cantidad semanal se hace solo basada en opinión de expertos ya que no hay evidencias de duración específicas.

 3- Minimizar sedentarismo: la recomendación se sustenta en la asociación demostrada del sedentarismo como factor de riesgo independiente asociado a sobrepeso y alteraciones metabólicas, pero hay insuficiente evidencia para cuantificar las conductas sedentarias.

 COMENTARIOS

Desde que la AAP (1) (Pediatrics. Organized sports for children and preadolescents) señaló que “es razonable una recomendación de 15-20 minutos de actividad estructurada combinada con 30 minutos de juego libre”, se han aportado nuevas evidencias que han dado a esta recomendación perspectivas más actuales.

En una revisión de 26 estudios (2) se recomienda que se pase de 20 a “60 minutos al día, 3-5 veces en semana de actividad moderada-intensa”, coincidiendo con algunos estudios anteriores (3,4).

En 2005 (5) en una revisión sistemática se recomienda que “los jóvenes en edad escolar realicen diariamente, durante 60 minutos o más, una actividad física moderada o intensa”, adecuada a su desarrollo.

En 2006, el Council on Sports Medicine and Fitness and Council on School Health (6) recomienda lo mismo: “al menos 60 minutos al día de actividad moderada o intensa” y apoyan The PLAY (Promoting Lifestyle Activity for Youth) programa que propone “30 a 60 minutos de actividad física moderada-intensa diariamente”.

La Guía interministerial sobre actividad física y salud en la infancia y adolescencia (7) subraya que si bien existen dudas sobre la cantidad mínima y optima de AF para obtener beneficios para la  salud, la relación entre salud y ejercicio es directa con una curva parabólica: “a más ejercicio, más salud”, así que recomiendan: “al menos 60 minutos de actividad moderada-intensa todos los días”.

El grupo PREVINFAD/PAPPS, recomienda: “la realización de al menos 30 a 60 minutos de actividad física de intensidad moderada a intensa, preferiblemente todos los días de la semana, aunque en preescolares el juego y la actividad física espontánea regularmente activa puede ser suficiente”, pero es consciente de que a medida que aparezcan nuevas evidencias en un futuro próximo pueden cambiar la intensidad y la cantidad de AF recomendable.

Quizás lo más importante de esta guía es que las recomendaciones son de consenso en el Reino Unido y siguen en la linea de las guías más importantes (8); además avanza en consejos concretos abordando la difícil recomendación sobre cantidad e intensidad de la AF por edades, incluso en preescolares donde apenas hay datos valorables.

El punto más débil pero por ahora inevitable es el grado de evidencia en el que se apoyan las recomendaciones referidas a cantidad e intensidad de la AF, sobre todo en edades precoces.

BIBLIOGRAFÍA

1-American academy of pediatrics: organized sports for children and preadolescents. Pediatrics. 2001;107:1459-62.

 2-American Academy of Pediatricis. (Leonard H. Epstein, PhD*, Rocco A. Paluch, MS*, Lisa E. Kalakanis, PhD*, Gary S. Goldfield, PhD, Frank J. Cerny, PhD§, and James N. Roemmich, PhD*). How Much Activity Do Youth Get? A Quantitative Review of Heart-Rate Measured Activity. Pediatrics. 2001;108:e44.

 3-Pate RR, Prat M, Blair SN, et al. Physical activity and public health : a recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA. 1995;273:402-07.

 4-Cavill NA, Biddle SJ, Sallis JF. Health enhancing physical activity for young people: statement of the UK expert consensus conference. Pediatr Exerc Sci. 2001;13:12-25.

 5- Strong WB, Malina RM, Blimkie CJ, Daniels SR, Dishman RK, Gutin B, Hergenroeder AC, Must A, Nixon PA, Pivarnik JM, Rowland T, Trost S, Trudeau F. Evidence based physical activity for school-age youth. J Pediatr. 2005;146:732-7.

 6-Council on Sports Medicine and Fitness and Council on School Health. Active Healthy Living: Prevention of Childhood Obesity Through Increased Physical Activity. Pediatrics. 2006;117:1834-42.

 7-Aznar S, Webster T. Misterio sanidad y consumo y Ministerio de educación y ciencia. Guía sobre actividad física y salud en la infancia y adolescencia. 2006.

 8-World Health Organization .Global Recommendations on Physical Activity for Health.2010.

Revisor : Javier Sánchez Ruiz-Cabello (C.S. Zaidín-Sur. Granada) y Grupo PREVINFAD/PAPPS

Cómo citar este artículo: Sánchez Ruiz‐Cabello J. Revisor. Perlinfad ∙ las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Comenzar y mantenerse activo [31 – agosto–2011] [citado DD‐MM‐AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

3 - julio - 2011

El U.S. Preventive Services Task Force actualiza las recomendaciones sobre el cribado visual en niños de 1 a 5 años.

Filed under: General — perlinfad @ 1:19 pm
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Referencia original: Screening for Visual Impairment in Children Ages 1 to 5 Years, Topic Page. January 2011. U.S. Preventive Services Task Force. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsvsch.htm [Consultado el 2 de mayo de 2011]

Las causas más frecuentes de alteración visual en la infancia son los errores de refracción, la ambliopía y los factores de riesgo ambliogénico que interfieren con la visión binocular, tales como el estrabismo o la anisometropía.

La ambliopía se caracteriza por un procesamiento inadecuado de las imágenes en el cerebro, durante el período crítico del desarrollo visual, que da lugar a una reducción funcional de la agudeza visual. Es poco probable que se resuelva espontáneamente y puede ser irreversible si no se trata antes de los 6 – 10 años de edad, causando una disminución permanente de la agudeza visual en el ojo afectado.

El cribado visual en atención primaria podría detectar a los niños con problemas durante el periodo crítico del desarrollo visual, con el fin de iniciar un tratamiento precoz que les permita mejorar la agudeza visual.

El United States Preventive Services Task Force (USPSTF) ha actualizado recientemente sus recomendaciones sobre el cribado de alteraciones visuales en menores de cinco años[1]. Para esta revisión se realizó una búsqueda bibliográfica que abarcó desde 1950 a julio de 2009, con objeto de analizar las evidencias existentes sobre los siguientes aspectos:

  • Posibles beneficios en salud del cribado visual entre las edades de 1 a 5 años.
  • Validez de las pruebas de cribado.
  • Efectividad del tratamiento precoz.
  • Posibles daños derivados del cribado y del tratamiento.

Resumimos a continuación los datos más significativos de la revisión:

Beneficios del cribado

Los autores no han encontrado ensayos clínicos aleatorizados que comparen niños menores de 5 años sometidos a cribado frente a otros a los que no se les realiza el cribado, ni hallaron pruebas sobre resultados del cribado selectivo, en población de riesgo, frente al cribado universal. Por tanto, la evidencia directa sobre la efectividad del cribado visual es limitada.

Se necesitan, en opinión de los revisores, estudios adicionales para conocer los resultados de la detección precoz comparada con la ausencia de cribado.

Validez de las pruebas de cribado

Las pruebas que se pueden realizar en atención primaria incluyen la valoración de la agudeza visual, las pruebas de visión estereoscópica y la prueba de cover-uncover y el test de Hirschberg para evaluar la alineación ocular. Otras pruebas menos extendidas son la utilización de autorrefractómetros para la detección automatizada de los errores de refracción y el fotocribado, que permite detectar factores de riesgo ambliogénico y errores de refracción, aunque no detecta directamente la ambliopía.

Los autores encontraron una adecuada evidencia de que las pruebas de cribado tienen validez razonable para la detección de alteraciones visuales, tales como los errores de refracción, el estrabismo o la ambliopía. Con los estudios disponibles, consideran que una combinación de pruebas se asocia generalmente con una mayor exactitud diagnóstica respecto a la determinación aislada de la agudeza visual, la visión estereoscópica o la alineación ocular, aunque no encuentran evidencia suficiente para recomendar una combinación concreta de pruebas.

Beneficios del tratamiento

El tratamiento de la ambliopía incluye el uso de lentes correctoras y la aplicación de parches o atropina en el ojo no afectado, pudiendo utilizarse en ocasiones una combinación de estos tratamientos.

Los estudios analizados permiten concluir que el tratamiento de la ambliopía a edades de 3 – 5 años se asocia a una mejoría estadísticamente significativa, aunque inferior a 1 línea en los optotipos de Snellen, en la agudeza visual del ojo afectado, que es mayor cuanto mayor sea la afectación basal. No han encontrado diferencias entre regímenes con mayor o menor duración en el uso diario del parche o entre el uso de parche o la administración de atropina. Tampoco encontraron estudios que valoren el rendimiento escolar u otros resultados funcionales. Todos los estudios analizados evaluaron los resultados visuales del tratamiento en niños de ≥3 años.

Los revisores concluyen que existe adecuada evidencia de que el tratamiento precoz de la ambliopía mediante parches, agentes ciclopléjicos, lentes correctoras o una combinación de ellos, en niños de 3 a 5 años, se asocia a una mejoría en la agudeza visual. Aunque esta mejoría es pequeña (una línea en los optotipos de Snellen), los autores consideran que los beneficios son moderados porque permanecerán a lo largo de la vida, dado que la ambliopía no tratada implica una pérdida visual permanente.

Efectos secundarios de la intervención (cribado y tratamiento)

La evidencia encontrada sobre los riesgos del cribado en niños de tres o más años de edad es limitada, aunque los datos disponibles sugieren la existencia de efectos perniciosos. Los riesgos potenciales incluyen efectos como el “etiquetado” o la ansiedad, las derivaciones innecesarias por resultados falsos positivos o el tratamiento innecesario con lentes correctoras o con medidas para prevenir la ambliopía.

El tratamiento de la ambliopía mediante parche puede dar lugar a una pérdida reversible de la agudeza visual en el ojo no afectado.

En la revisión no se ha encontrado evidencia adecuada sobre los riesgos del cribado o el tratamiento de los niños menores de 3 años.

Cribado en menores de 3 años

En la revisión no se encontraron evidencias de que iniciar el tratamiento antes de los 3 años mejore los resultados obtenidos. El tratamiento entre los 3 y 5 años parece ser igual de eficaz para prevenir la ambliopía que su abordaje en edades más tempranas. No existen ensayos clínicos aleatorizados que evalúen directamente la efectividad del cribado en diferentes grupos de edad.

Los menores de 3 años con frecuencia no saben colaborar para realizar de forma adecuada las pruebas de agudeza visual, visión estereoscópica o alineación ocular. El cribado a estas edades puede dar lugar a un exceso de falsos positivos y un mayor número de derivaciones para evaluación oftalmológica. El uso de autorrefractómetros o pruebas de fotocribado, que no precisan de la colaboración activa del paciente, implicaría un mayor coste económico.

Conclusiones

Aunque la evidencia directa sobre la efectividad del cribado es limitada al no haber estudios que evalúen el cribado frente al no cribado, existe buena evidencia sobre la validez de las pruebas diagnósticas y la efectividad del tratamiento, lo que sugiere que el cribado podría dar lugar a una mayor detección de las alteraciones y una mejora en los resultados visuales, con posibles beneficios a lo largo de la vida del individuo. El USPSTF concluye, con certeza moderada, que el cribado de los niños de 3 a 5 años tiene un beneficio neto moderado, aunque no encuentra evidencia para definir el intervalo óptimo del cribado.

El USPSTF recomienda realizar el cribado visual, al menos una vez entre los 3 y 5 años, para detectar la presencia de ambliopía o sus factores de riesgo (Grado B). En niños de 1 a 3 años, considera que no hay evidencia suficiente para hacer una recomendación a favor o en contra del cribado, puesto que no se puede determinar el balance entre el beneficio y los riesgos de la intervención (Grado I).

Cambios respecto a la edición anterior

Desde la revisión de 2004 se han acumulado evidencias sobre la validez de las pruebas de cribado y la efectividad del tratamiento de la ambliopía.

En su edición anterior, el USPSTF recomendaba “el cribado para detectar ambliopía, estrabismo o defectos en la agudeza visual en niños menores de 5 años”[2]. En la revisión de 2011 se delimita la recomendación de realizar el cribado a la edad de 3 a 5 años, dado que los estudios publicados sobre la efectividad del tratamiento se realizaron en niños de ≥3 años.

Revisores: Jaime García Aguado, Centro de Salud Villablanca (Madrid) y Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia.

Los autores declaran que no tiene conflictos de interés en relación con el tema abordado en este documento.

Cómo citar este artículo: García Aguado J, Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia. Revisores. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. El U.S. Preventive Services Task Force actualiza las recomendaciones sobre el cribado visual en niños de 1 a 5 años. [03 – julio – 2011] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com

Bibliografía

[1] US Preventive Services Task Force . Vision Screening for Children 1 to 5 Years of Age: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Pediatrics. 2011;127:340-8.

[2] US Preventive Services Task Force. Screening for visual impairment in children younger than age 5 years: recommendation statement. Ann Fam Med. 2004;2: 263–66.

8 - junio - 2011

En la prevención de la caries, las medidas más simples son las más eficientes y las únicas inocuas.

Filed under: General — perlinfad @ 6:09 am
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Referencia original: Pahel BT, Rozier RG, Stearns SC, Quiñonez RB. Effectiveness of preventive dental treatments by physicians for young Medicaid enrollees.  Pediatrics. 2011 Mar;127(3):e682-9. Epub 2011 Feb 28. [Fecha de consulta, consultado 22-05-2011]. Accesible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/127/3/e682.full.pdf+html

Este estudio, recientemente publicado, evalúa la eficacia de un programa de prevención de la caries (Into de Mouths of Babes – IMB) llevado a cabo en la consulta de atención primaria, por pediatras o médicos de familia (no odontólogos) en EE. UU. La característica fundamental de este programa es la aplicación de barnices de flúor en la consulta de atención primaria.

Tabla 1. Descripción de programa Into the Mouths of Babes (IMB)
Intervención Descripción
Cribado, valoración del riesgo y derivación (si se precisa) Cribado y detección precoz de caries con espejo dental y luz directaValoración del riesgo de caries según:●      Consumo de fórmula/leche endulzada y/o zumos entre comidas y/o durante la  noche

●      Falta de cepillado dental, especialmente por la noche

●      Falta de uso de dentífrico fluorado

Informe de otra patología obvia de tejidos blandos o duros

Prescripción de suplemento de flúor si indicado, según la guía de la AAP

Derivación al odontólogo  de los niños con caries o con factores de riesgo

Consejo a los padres Según resultados del cribado y del riesgo, consejos dietéticos y de prevención bucodental con el cuidador principal
Aplicación de barniz de flúor El médico y el cuidador, sentados uno frente al otro en una posición rodilla-con-rodilla con la cabeza del niño en el regazo del médico (o bien en una camilla).El médico seca unos pocos dientes por vez y aplica una capa de barniz fluorado en los dientes; el flúor debe aplicarse en todas las superficies de los dientes erupcionados.El cuidador recibe instrucciones orales y escritas después de la aplicación del barniz

El médico que aplica el procedimiento ha seguido un curso de formación de dos horas. Entre dos visitas deben mediar al menos 90 días. Máximo 6 visitas.

Se trata de un estudio de cohortes realizado en Carolina del Norte, donde proporcionan el citado programa a los usuarios de Medicaid, de forma voluntaria y reembolsable por el médico posteriormente. Incorporan a los niños a los 6 meses (enrolamiento continuado hasta los 18 meses) y los siguen hasta los 6 años o hasta que se dan de baja del programa IMB. Comparan a los 171 655 niños que han realizado por lo menos una visita del programa IMB con los 194 730 que no han realizado ninguna, entre los años 2000 y 2006.

De los archivos de Medicaid obtienen los datos del nº de visitas y de los tratamientos relacionados con caries (empastes, extracciones, pulpotomías/pulpectomías) según los códigos de reembolso de gastos. Realizan dos modelos de regresión para obtener el efecto del nº de visitas sobre el nº de tratamientos para la caries, controlando por edad a la que se realizan las visitas, características del niño (edad, sexo, raza), características geográficas de la zona (nº de dentistas/10 000 habitantes, nº de pediatras o médicos de familia/10 000 habitantes, población <18 años, zona urbana o rural, porcentaje de población con acceso a agua pública fluorada).

Presentan los resultados en forma de efecto del nº de visitas sobre la reducción de tratamientos para la caries en varias edades.

Obtienen reducción significativa del nº de tratamientos para la caries en los niños con 4 o más visitas (−1211; IC 95% −1785 a −503 [−15,5%]) con un NNT de 30 niños tratados con 4 o más visitas para evitar un tratamiento de caries, y esta reducción se da solo entre los 12 y 17 meses y entre los 40 y 72 meses.

Este estudio presenta una serie de limitaciones:

El resultado que se mide (la medida del efecto) no es la aparición de caries en los niños que han seguido y que no han seguido el programa, sino el número de tratamientos para la caries (empastes, extracciones, pulpotomías…) registrados en las bases de datos de Medicaid. Podría ocurrir que un número no despreciable de niños con caries no hubiese acudido a tratarlas, lo cual repercutiría negativamente en los resultados disminuyendo la eficacia de la intervención.

La población a la que se aplica el programa es población cubierta por Medicaid, seguro médico de EE. UU. que atiende a personas de bajos ingresos. Probablemente no es una población representativa de la población general. Es un estudio poblacional de cohortes en el que se incluyó a toda la cohorte de niños adscritos a Medicaid y que solicitaron entrar en el programa IMB.

Los autores han realizado estudios de subgrupos para controlar distintos factores que podrían influir en el resultado, factores relativos al niño y a su ambiente. Pero este programa de prevención, tal como se ve en la tabla, es un programa con varios componentes: detección de caries y de sus factores de riesgo, educación de higiene y dieta, y finalmente aplicación de barniz fluorado. No es posible en este estudio diferenciar cuánto del resultado se debe a cada uno de los componentes del programa.

Finalmente el resultado parece clínicamente poco relevante: se precisa aplicar el tratamiento por lo menos 4 veces a 30 niños para conseguir un tratamiento menos de caries.

No se han medido los posibles efectos adversos, fundamentalmente el aumento de fluorosis en los niños a los que se les han aplicado los barnices. Este es un punto fundamental a la hora de aplicar programas preventivos, y que hay que balancear cuidadosamente con los beneficios que se atribuyen al propio programa.

A estos inconvenientes hay que añadir el costo del procedimiento en términos económicos y de tiempo de los profesionales y organizativos.

La aplicación profesional tópica de flúor es eficaz para disminuir la caries1, pero hay dudas sobre la inocuidad de los procedimientos y sobre su aceptabilidad2.

Por otro lado, los grupos de riesgo de caries los constituyen fundamentalmente los niños con malos hábitos (consumo de fórmula/leche endulzada y/o zumos entre comidas y/o durante la  noche; falta de cepillado dental, especialmente por la noche; falta de uso de dentífrico fluorado) ¿no sería lo más inocuo y eficaz suprimir estos malos hábitos?

Por todo lo expuesto, seguimos recomendando en PrevInfad3 que los tratamientos con flúor sean aplicados por odontólogos y solo en población de riesgo de caries, no en población general, en la cual sí recomendamos que se aplique la primera parte del programa IMB: detección de caries y sus factores de riesgo, derivación a odontología en su caso, y recomendaciones dietéticas y de higiene bucodental. El flúor por vía general solo se recomienda a población de riesgo en caso de déficit de flúor en el agua de bebida. El flúor tópico se recomienda a la población general en forma de dentífricos fluorados en la higiene bucodental diaria.

Bibliografía:

1.- Weintraub JA, Ramos-Gomez F, Jue B, Shain S, Hoover CI, Featherstone JD, Gansky SA. Fluoridevarnishefficacyinpreventingearlychildhoodcaries. J Dent Res. 2006;85(2):172-6.

2.- Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A. Barnices fluorados para la prevención de caries dentales en niños y adolescentes (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

3.- Vitoria Miñana, I. Promoción de la salud bucodental. Recomendación. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado en marzo 2011. [consultado 22-05-2011]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/rec_bucodental.htm

Revisores: María Jesús Esparza Olcina, Centro de salud Barcelona de Móstoles (Madrid) y Grupo Previnfad / PAPPS

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés en relación con el tema abordado en este documento.

Cómo citar este artículo: Esparza Olcina MJ. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. En la prevención de la caries, las medidas más simples son las más eficientes y las únicas inocuas [08 – junio – 2011] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/)

9 - mayo - 2011

Sesgos en las recomendaciones nutricionales: ¿maniatados por la industria?

Filed under: General — perlinfad @ 10:22 pm
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Referencia original: Harvard School of Public Health Nutrition Source. New U.S. Dietary Guidelines: Progress, Not Perfection. The Nutrition Source 2011 [Fecha de consulta, 19/04/2011]. Accesible en: http://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/what-should-you-eat/dietary-guidelines-2010/index.html

Las pirámides nutricionales son herramientas didácticas diseñadas para hacer más comprensibles las recomendaciones nutricionales emitidas con vistas a la mejora de los resultados en salud. En la última década hemos asistido a su proliferación y progresiva modificación, a medida que se iban acumulando pruebas a favor o en contra de ciertos alimentos y estilos de vida. Muestra de esto último ha sido la inclusión de la actividad física en varias de las nuevas pirámides, tanto las dirigidas a la población general como a la infancia.

 Una de las características de las ciencias biomédicas es el continuo cambio en los conocimientos, lo que dificulta la asimilación de las ideas por parte de la población. Otra, la complejidad del lenguaje técnico. Pero además pueden existir factores ocultos que influyen en el diseño de las pirámides, tales como poderosos intereses económicos. A ello se refieren los autores de la reseña1.

 La elaboración de las Dietary Guidelines for Americans 20102 es el fruto de 2 años de trabajo por parte de sociedades científicas, profesionales, entidades varias e incluso las opiniones de la ciudadanía. Además, entre los soportes económicos de todo el trabajo se encuentran cuatro grandes asociaciones de empresas relacionadas con la alimentación y esto se ha reflejado en aspectos que solo una sutil lectura puede descubrir.

 Uno de los conceptos claves para difundir las recomendaciones nutricionales es referirse a los alimentos concretos en lugar de a los nutrientes. Y así aconsejan que se incremente el consumo de pescados, verduras, frutas, granos enteros y lácteos de bajo contenido en grasa. Sin embargo, a la hora de describir lo que se debe evitar recurren al listado de nutrientes: azúcares añadidos, proteínas, sodio, grasas saturadas y trans y harinas refinadas. En realidad deberían haber dicho de forma clara que los alimentos que se deben tomar solo de forma esporádica incluyen las bebidas dulces, las carnes rojas, el pan blanco y las patatas fritas, alimentos clásicos en la dieta americana.

 Esos alimentos son la base del negocio para poderosas empresas que precisamente han sido las que han financiado el proyecto de las Dietary Guidelines for Americans 20102: industrias relacionadas con los derivados cárnicos, los lácteos y las bebidas dulces envasadas y alimentos comestibles procesados en general.

 Los mensajes deben quedar claros de cara al público. De lo contrario, no es posible llevar a cabo los cambios esenciales de hábitos dietéticos que permitan invertir la tendencia, que continúa siendo creciente, de cifras de prevalencia de obesidad, diabetes, trastornos cardiovasculares y algunos tipos de cáncer.

 Hay pruebas suficientes para una mayor firmeza a la hora de recomendar la reducción de los nutrientes citados y es importante que esa información llegue de forma clara a la población, especialmente a las familias, a los comedores escolares y a los responsables de salud pública.

 Los azúcares añadidos (3) están presentes en gran número de alimentos que se encuentran de forma habitual en la dieta infantil. El índice glicémico elevado de esos alimentos origina la liberación de picos de insulina a la sangre y sienta las bases de la diabetes tipo 2. Por eso debe evitarse la sacarosa, fructosa, jarabes de maíz y otros edulcorantes presentes en helados, bollería, golosinas y en la mayoría de las bebidas dulces. También los almidones tienen elevado índice glicémico y por eso es referible utilizar granos y harinas integrales en lugar de pan blanco, pasta y bollería. Se sabe que el consumo de harinas refinadas aumenta el riesgo de desarrollar diabetes y enfermedades cardiovasculares.

 Reducir a menos del 35% el porcentaje de energía procedente de la grasa es un mensaje difícil de entender. Es preferible recomendar que se reduzca la grasa en general, describiendo todos los alimentos que la contienen y destacando que tampoco son iguales todas las grasas.

 Las grasas saturadas están sobre todo en los derivados cárnicos (carnes rojas, embutidos) y las trans en muchos alimentos procesados: bollería, platos precocinados, margarinas, helados… Ambos tipos de grasas elevan el colesterol sanguíneo y son responsables de su poder aterogénico.

 Tampoco todos los alimentos con proteínas son igual de buenos, ya que van acompañados de otros elementos. Así, la carne y la leche contienen grasa saturada. Por eso es preferible limitar esos dos grupos y optar por otras fuentes de proteínas como frutos secos, legumbres, semillas, pescados, aves y huevos.

 Además, siguen poniendo excesivo énfasis en la leche y sus derivados, aunque recomiendan que sean de bajo contenido en grasa. El calcio es un nutriente importante pero no se ha podido demostrar que una dieta rica en lácteos sirva para prevenir la osteoporosis y las fracturas, mientras que en cambio parece que incrementa algunos tipos de cáncer (ovario y próstata). Por otra parte, no se pronuncian ante el queso y los helados, dos derivados lácteos de alto contenido en grasas.

 Por último, tampoco rebajan la cantidad recomendada de sal, que sigue siendo excesivamente alta.

Como aspectos positivos de la pirámide americana3 están la gran importancia dada al consumo de pescado, por su riqueza en  ácidos grasos poliinsaturados y a los alimentos vegetales que deben ser la base de la alimentación: frutas, verduras y hortalizas son bajas en calorías, tienen gran poder saciante y aportan fibra y muchos micronutrientes.

Bibliografía

 1 Harvard School of Public Health Nutrition Source. New U.S. Dietary Guidelines: Progress, Not Perfection. The Nutrition Source 2011 [Fecha de consulta, 19/04/2011]. Accesible en : http://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/what-should-you-eat/dietary-guidelines-2010/index.html

2 Center for Nutrition Policy and Promotion. Dietary Guidelines for Americans 2010. [Fecha de consulta, 19/04/2011]. Accesible en: http://www.cnpp.usda.gov/dgas2010-dgacreport.htm

 3 United States Department of Agriculture. MY Pyramid: Steps for a healthier you. [Fecha de consulta, 19/04/2011]. Accesible en http://www.mypyramid.gov/

Revisores: Ana Martínez Rubio, Centro de salud de Camas (Sevilla) y Grupo Previnfad / PAPPS

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés en relación con el tema abordado en este documento.

Cómo citar este artículo: Martínez Rubio, A. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Sesgos en las recomendaciones nutricionales: ¿maniatados por la industria?  [DD – mes en letras – AAAA] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/)

14 - marzo - 2011

¿Se puede cuantificar la mejoría intelectual de los niños con hipotiroidismo congénito detectados mediante cribado metabólico neonatal?

Filed under: cribado — perlinfad @ 12:00 am
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Referencia original: Grosse S, Van Vliet G. Prevention of intellectual disability through screening for congenital hypothyroidism: How much and at what level?. Arch Dis Child 190280 Published Online First:17 january 2011.
http://adc.bmj.com/content/early/2011/01/31/adc.2010.190280.abstract

Los programas de cribado metabólico neonatal (PCMN) comenzaron a realizarse en España como programas de salud pública desde finales de los años 70 del pasado siglo . Nadie duda de los beneficios que a lo largo de estas décadas han producido en sucesivas generaciones de españoles. Desde hace unos pocos años, con la difusión de la tecnología de la espectrometría de masas en tándem, estos cribados incluyen la búsqueda de más trastornos. Sin embargo, es el momento de evaluar el impacto que en términos de salud han tenido los PCMN  en general y del hipotiroidismo congénito (HC) en particular. Esto es lo que se han planteado los autores tomados como referencia de este comentario1 . El HC es la causa  de retraso mental (RM) prevenible más frecuente, junto con el síndrome de alcoholismo fetal. La puesta en marcha de PCMN ha supuesto la práctica desaparición de RM , definido como un CI<70, derivado del  HC.

Los mencionados autores se plantean las siguientes preguntas clínicas:

1.-¿Cuál es la variabilidad de la prevalencia del HC entre comunidades que implementan PCMN y aquellas que no lo hacen?

La puesta en marcha de los PCMN puso de manifiesto que la prevalencia del HC aumentaba aproximadamente al doble en aquellos países o comunidades que implementaban estos PCMN respecto a los que no lo hacían, diagnosticándose tanto las formas más graves junto a  otras que no lo eran tanto. En este sentido, el grupo de investigadores mencionados realizó una revisión sobre PCMN en países  desarrollados. La revisión encontró 8 estudios de cohortes de recién nacidos en el período 1976-1986, todos ellos de países del norte de Europa, de  los cuales 5 aportaban datos  de poblaciones en los que todavía no se implementaban PCMN . Estos estudios  informaban además del número de niños con CI<70, CI<50, media y rango de Coeficiente Intelectual (CI) y número de niños que necesitaron educación especial. En un estudio realizado  en Suecia investigadores que ya conocían el nivel de CI de los niños desarrollaron un estudio retrospectivo para identificar  a los niños con bajo CI que hubieran nacido entre 1969-1975 previo a la puesta en marcha del PCMN. En el mismo país se realizó también un estudio retrospectivo con más de 100.00 muestras de sangre almacenada procedente del PCMN  pero previo al cribado del HC dentro del PCMN . Se identificaron 32 niños con HC. Se pudieron seguir  31 ,  de los cuales 15 se habían diagnosticado de HC por la clínica, lo que arrojó una prevalencia de 1:6700 para la época previa a la puesta en marcha del  HC. La prevalencia  de HC de los estudios realizados en épocas anteriores a los PCMN que incluyen el cribado de HC  se sitúa entre 1:6900 y 1:6100 frente a los actuales de 1:2500-1:3000. La prevalencia del HC en España ha sido de 1:2910 desde 1978 a 1992 y de 1:2330 desde 1978 a 2006 según informes derivados de los datos procedentes de niños sometidos al PCMN2 .

2.-¿Cuál es la variabilidad en la magnitud  del déficit intelectual (DI) o del  retraso mental (RM)  en niños con HC según se diagnostique o no este trastorno  mediante PCMN?

Del estudio realizado en Suecia con niños nacidos entre 1969-71 se identificaron 41 niños con HC diagnosticados por la clínica . Se evaluaron estos niños a los 7-9 años. Se pudo comprobar que el 7,6% tenían un CI<70. El mismo porcentaje  tenía un CI entre 70-74, precisando educación especial . De este último grupo  un 15,3% necesitaban apoyo académico de distintos tipos. Si embargo al analizar la cohorte de niños en los que se realizó el  PCMN y se evaluó a los 5 años, se diagnosticaron 26 niños con HC de los cuales  en 14  se habían visto  asimismo  síntomas clínicos. De este grupo en 2  de ellos  (14%) presentaron un CI<70 aunque la media de su CI fue de 87. Del grupo de  6 niños con HC diagnosticados tan sólo por PCMN ninguno tuvo un CI por debajo de 70 aunque sus puntuaciones fueron peores que las del  resto. De los estudios realizados en el Reino Unido, de los que también se hacen eco los autores, realizado sobre niños con HC diagnosticados en épocas previas a la inclusión del HC en los  PCMN, se nos dice que el rango del CI: 40-112 y el porcentaje de niños con CI<70 fue del   27%, precisando  educación especial el 29%.

3.-En ausencia de PCMN ¿Qué niños no se hubieran diagnosticado por presentar formas  de HC de menor gravedad?.

De lo anteriormente expuesto se deduce que más de la mitad de los niños que actualmente se diagnostican de HC por los PCMN hubieran pasado desapercibidos de no implementarse estos. Si bien es cierto que estos niños pertenecen al grupo con formas menos graves puede afirmarse que también tienen una pérdida en sus habilidades cognitivas de alrededor de 14-20 puntos de CI medidos con el cociente de desarrollo según uno de los estudios realizado en Suecia mencionado en el artículo1 .

4.-¿Qué pruebas tenemos para conocer el grado de RM o de DI de los casos de HC transitorio  que no se hubieran diagnosticado de no habrese implementado un PCMN?

Obviamente es difícil calcular el impacto en términos de salud de aquellos niños no diagnosticados por no implementarse un PCMN. Sin embargo se puede deducir que los PCMN  ponen de manifiesto un 20-30% de casos  de  formas de HC que son  transitorias y no existen pruebas de que en ningún caso estos niños vayan a tener un RM o un DI  grave.

5.-¿Cuál es el impacto en términos de salud pública del hecho de rebajar el punto de corte de los valores umbrales para el diagnóstico de HC o de la modificación en la definición de caso de HC?

Aunque la mayoría de los PCMN toman como valor umbral de corte de TSH los 10 mU/L en muestras de sangre seca. El hecho de rebajar a 5 mU/L este último valor, incrementa el número de recién nacidos que deben ser estudiados  así como el número de diagnósticos de formas menos graves de HC. En España la cifra umbral de corte para TSH en sangre es inferior a 20mU/L. Cuando los valores de TSH obtenidos  están entre 10 y 20 mU/L se realiza una segunda determinación. Sin embargo se recomienda adoptar el criterio de valores de referencia ajustados por edad2. Según los expertos, estos niños con formas más leves  pero con cifras >5mU/L y <15mU/L tienen un desarrollo psicológico y un rendimiento académico normales. De modo que el beneficio del PCMN sería sobre todo para aquellos recién nacidos con una mayor afectación analítica y un importante retraso en la maduración ósea.  Esto ocurriría en un 25-30% de los niños con HC.

¿Qué conclusiones podemos sacar para nuestra práctica diaria?:

1.-El diagnóstico de HC mediante PCMN  aporta grandes beneficios en términos comunitarios ya que el HC puede producir RM o DI. En cualquier caso existe una pérdida  importante de potencial intelectual en la mayoría de los casos.

2.-Estos beneficios sin embargo son sobre todo para aquellos niños con un grado mayor de afectación y que podemos cifrar en un porcentaje de  alrededor del 25-30% de todos los niños con HC y que esta cifra estaba sobrestimada anteriormente.

3.-Que  el cribado de HC mediante  PCMN permiten poner de manifiesto un gran número de niños con HC, muchos de ellos con formas menos graves y transitorias. El impacto del PCMN para este grupo de niños probablemente es menor.

4.-No existen pruebas del impacto en términos de salud  de rebajar las cifras de corte de TSH<10 mU/L para el cribado del HC.

Bibliografía:

1.- Grosse S, Van Vliet G. Prevention of intellectual disability  through screening for congenital hypothyroidism: How much and at what level?.  ADC online first published on January 31,2011 as 10.1136/adc.2010.190.280

2.-Grupo de trabajo  de la Guía de Práctica Clínica de Hipotiroidismo Congénito. Guía de Práctica de Hipotiroidismo congénito. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidad de Galicia. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias,Avalia-t;2008. Serie de Guías de Práctica Clínica:GPC2008/01.

Revisor :

Jose Galbe Ventura. Grupo PrevInfad.

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés en relación con el tema abordado en este documento

Cómo citar este artículo: Galbe Ventura J. Revisor. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. ¿Se puede cuantificar la mejoría intelectual de los niños con hipotiroidismo congénito detectados mediante cribado metabólico neonatal?  [13 – marzo – 2011] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

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