Intervenciones en atención primaria para prevenir el maltrato infantil. Una actualización del USPSTF.

Referencia principal: Moyer VA; on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Primary Care Interventions to Prevent Child Maltreatment: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2013; doi: 10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00667. [Epub ahead of print]

Disponible en: http://annals.org/article.aspx?articleid=1696071

El USPSTF concluye que no hay pruebas suficientes de que las intervenciones en atención primaria puedan prevenir el maltrato en los niños que no tienen signos o síntomas de maltrato.

El USPSTF publica en Annals of Internal Medicine, junio de 2013,  sus recomendaciones referidas a las intervenciones para prevenir el maltrato infantil, en el ámbito de la atención primaria, en población de 0 a 18 años que no tiene signos o síntomas de maltrato.

Salvando las diferencias entre el sistema sanitario de EE. UU. y de España, las recomendaciones del USPSTF siempre han sido consideradas y leídas con atención en nuestro país por las sociedades, instituciones y grupos profesionales interesados en la prevención en la infancia y la adolescencia.

Las recomendaciones son producto de una revisión sistemática (RS) sobre las intervenciones en atención primaria  para prevenir el maltrato infantil en niños en situación de riesgo, sin signos o síntomas de maltrato, publicada en la misma revista en enero de 2013. Esta RS se centra en la búsqueda de nuevos estudios y de pruebas para resolver las lagunas en la evidencia que existían en el momento de elaborar las recomendaciones de 2004.

Los principales resultados considerados fueron la mortalidad, los informes justificados de abusos remitidos a centros de protección al menor, la puesta en marcha de acciones de guardia y custodia fuera de la familia y el registro de daños para la salud física o mental en atención primaria, urgencias hospitalarias e ingresos hospitalarios.

Los ensayos incluidos valoraron la efectividad de intervenciones basadas en el consejo (“counseling”) para incrementar las habilidades parentales orientadas a la reducción de la exposición al abuso o abandono y a la mejora de los cuidados de la salud infantil.

Se encontraron 11 estudios que cumplían el criterio de inclusión. Uno hacía referencia específica a intervención primaria y los otros 10 a programas de visita a domicilio para prevenir el maltrato infantil.

El primer estudio es una evaluación del modelo Safe Environment for Every Kid (SEEK), del que se hizo un análisis en este blog en el año 2009 . Es un programa de entrenamiento de médicos y  trabajadores sociales que incluyó a 729 madres con hijos de 0 a 5 años, asignados al azar en el grupo de intervención o en el de control,  que mostró resultados que sugieren una disminución del riesgo de maltrato infantil, medido como disminución del número de informes de protección social (IPS) (grupo de intervención 13,2 %, grupo control 19,2 %; p = 0,03, OR = 1,5) y menor número de informes de posible negligencia en los cuidados de salud documentados por el centro de atención primaria: no adherencia a tratamientos (p = 0,05), faltan inmunizaciones (p = 0,002), disminución de castigos severos comunicados por los padres a través de la escala  Parent-Child Conflict Tactics  (0,11 frente a 0,33, p = 0,04), por ejemplo “6 padres del grupo control informaron de haber dado patadas o puñetazos a su hijo frente a solo 1 padre del grupo de intervención”.

Este estudio tiene serias limitaciones: más del 20 % de pérdidas durante el seguimiento por lo que no se puede confirmar, con los datos publicados, que ambos grupos sean del todo comparables y se desconoce si se realizó “análisis por intención de tratar”.

Un segundo estudio, publicado en 2012 por los mismos autores y referido al mismo programa de intervención (SEEK), obtiene similares resultados que el anterior. Participaron 66 pediatras y 24 enfermeras de 18 consultas privadas de pediatría de áreas suburbanas, con población predominantemente blanca, de clase media, que asignaron al grupo de intervención o de control a 1119 madres de niños de 0 a 5 años que  fueron seguidos durante 12 meses. El grupo de intervención tuvo menos registros de IPS (tamaño del efecto al inicio = -0,16, IC 95%: -0,27 a -0,05, p = 0,006; tamaño del efecto a los 12 meses: -0,12, IC 95%: -0,24 a -0,002, p= 0,047). Se obtuvieron resultados similares en informes de agresiones. Las limitaciones son análogas a las del primer estudio: más del 20% de pérdidas durante el seguimiento, ambos grupos no son del todo comparables y se desconoce si se realizó “análisis por intención de tratar”.

Diez ensayos aleatorios evaluaron la efectividad de las visitas al domicilio en familias de riesgo, sin presencia, en el momento de la inclusión, de maltrato infantil. Un estudio a largo plazo incluyó a 743 niños. El resultado medido fue la mortalidad por cualquier causa y, aunque los resultados fueron estadísticamente significativos (1 frente a 10 muertes, p = 0,08), lo cierto es que las causas de mortalidad no estaban relacionadas con maltrato infantil: anomalías cromosómicas, complicaciones de la prematuridad, síndrome de muerte súbita del lactante, homicidio por arma de fuego o lesión accidental por arma de fuego y accidentes de tráfico.

Cinco ensayos aleatorizados  tomaron como variable de resultado la presentación de IPS y ninguno encontró diferencias entre los niños del programa de visita a domicilio y el de control mientras el estudio estaba en curso. Un estudio encontró que los niños visitados a los 3 años de la intervención habían presentado menos número de IPS (Odds ratio por efecto de la intervención 2,1, IC 95 %: 1,0-4,4). Otros dos estudios no encontraron diferencias a los 18 y 36 meses de la intervención. Por último, un estudio encontró que el grupo de intervención tuvo tasas significativamente más bajas de no retirada de custodia en el hogar que el grupo control.

Metodológicamente, estos estudios tenían serias limitaciones según los autores de la RS: inclusión inadecuada, criterios de exclusión dispares, aleatorización inadecuada, no cegamiento adecuado, baja adhesión a la intervención, alta tasa de pérdidas de seguimiento (superior al 20 %), falta de análisis por intención de tratar y heterogeneidad entre estudios.

El USPSTF concluye que no hay pruebas suficientes de que las intervenciones en atención primaria puedan prevenir el maltrato en los niños que no tienen signos o síntomas de maltrato. Las razones para esta conclusión incluyen la heterogeneidad significativa en los métodos de estudio y en las intervenciones. También hay evidencia limitada en los resultados o la forma en que se midieron.

En cuanto a la consideración de efectos adversos de la intervención para reducir el abuso infantil, no se evaluaron de forma explícita en los ensayos de la RS ni tampoco se identificaron publicaciones que consideraran estos aspectos del daño por intervención.  Posibles daños por intervención en prevención del maltrato infantil incluyen la disolución de las familias, iniciar procedimientos legales innecesarios o incorrectos o mayor riesgo de daño para el niño.

El USPSTF concluye que la evidencia sobre los efectos adversos de la intervención es limitada e inconsistente y por tanto no es suficiente para determinar el balance de daños y beneficios de las intervenciones en atención primaria para prevenir el maltrato infantil en la infancia, cuando no hay signos o síntomas de maltrato. El nivel de certeza de la magnitud de los daños y beneficios de estas intervenciones es bajo.

Recomendaciones de PrevInfad:

Las recomendaciones del grupo PrevInfad fueron publicadas en 2011. Este grupo, después de la revisión crítica de los artículos disponibles, concluyó que:

Los programas de consejo y educación para padres en habilidades y conductas según el modelo SEEK dirigido a familias de niños sin signos o síntomas de maltrato y en los que se desconoce si tienen riesgo de maltrato infantil pueden ser excluidos en el ámbito de la atención primaria.

Los programas de visita a domicilio a niños de riesgo sin síntomas o signos de maltrato en el ámbito de la atención primaria pueden ser incluidos. La variabilidad de estos programas ofrece resultados heterogéneos entre los diferentes ensayos clínicos por lo que se rebaja su fuerza de recomendación.

Con los estudios considerados en este “perlinfad” el grupo PrevInfad no encuentra motivos para modificar las recomendaciones sobre intervenciones en atención primaria para prevenir el maltrato infantil en niños sin signos o síntomas de maltrato infantil.

BIBLIOGRAFIA:

1. Moyer VA; on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Primary Care Interventions to Prevent Child Maltreatment: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2013; doi: 10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00667. [Epub ahead of print]
2. Selph SS, Bougatsos Ch, Blazina I, Nelson HD. Behavioral Interventions and Counseling to Prevent Child Abuse and Neglect: A Systematic Review to Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med. 2013; 158(3):179-90.
3. Soriano Faura FJ. Revisor. Perlinfad. Las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Prevención del maltrato en la infancia: nuevas pruebas. [18– Septiembre – 2009] [Citado 27-07-2013]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2009/09/
4. Dubowitz H, Lane WG, Semiatin JN, Magder LS. The SEEK model of pediatric primary care: can child maltreatment be prevented in a low-risk population?. Acad Pediatr. 2012; 12(4):259-68.
5. Soriano Faura FJ. Prevención y detección del maltrato infantil. Recomendación. En recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado octubre de 2011. [consultado 27-07-2013]. Disponible En http://www.aepap.org/previnfad/rec_maltrato.htm

Revisor: Francisco Javier Soriano Faura y grupo PrevInfad de la AEPap / PAPPS infancia y adolescencia de semFYC.

Como citar este artículo: Soriano Faura FJ. Revisor. Perlinfad ∙ las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Intervenciones en atención primaria para prevenir el maltrato infantil. Una actualización del  USPSTF.[ citado DD/MM/AAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2013/09/09/

Prevención del maltrato en la infancia: Nuevas pruebas

 Referencia original: Macmillan HL, Wathen CN, Barlow J, Fergusson DM, Leventhal JM, Taussing HN. Interventions to prevent child maltreatment and associated impairment. The Lancet. 2009; 373: 250-66

Los programas de prevención del maltrato infantil pueden ser clasificados en programas universales, dirigidos  a toda la población, y programas dirigidos a individuos o grupos con riesgo elevado. Entre los primeros se incluyen intervenciones de educación comunitaria, educación a padres, grupos de apoyo en la comunidad o proporcionado por centros sanitarios y campañas de concienciación pública. Las revisiones sistemáticas de la eficacia de los programas universales no han mostrado evidencias de su eficacia en la prevención de la exposición al abuso o abandono en la infancia.

–         En relación a los programas dirigidos a grupos de riesgo las revisiones sistemáticas han mostrado resultados positivos en los programas de visita a domicilio ( PVD) y en el programa “Safe Environment for Every Kid” (SEEK), tanto en relación a las variables de disminución de informes de abusos infantiles, número de hospitalizaciones por cualquier motivo, visitas a urgencias y tasa de accidentes involuntarios o no probados como intencionados.

 Hay que hacer una observación para comprender la eficacia de estos programas y es que las pruebas obtenidas han sido para la prevención de la exposición al abuso físico y al abandono infantil, es decir antes de que ocurriera el maltrato. De forma que existe insuficiente evidencia de los PVD y del SEEK para reducir la recurrencia o reexposición al abuso físico o abandono.

 Además, tal y como se aprecia en el párrafo anterior, las pruebas de intervenciones preventivas antes de exponerse al maltrato se han encontrado efectivas para solo dos de los tipos de maltrato infantil, el abuso físico y el abandono; existen insuficientes pruebas que muestren eficacia de estas intervenciones para la prevención del  abuso sexual, abuso psíquico y exposición a la violencia en la pareja.

 Las ventajas de estos programas son relevantes en familias con problemas sociales o económicos, nacidos pretérmino o bajo peso extremo y cuando el servicio prestado a la familia de PVD tiene duración de al menos 2 años. Estas ventajas, por el contrario, no son tan evidentes cuando varios factores de riesgo social se suman en la familia, tampoco cuando la deprivación social y económica es intensa y muy notable. Se postula que la relación entre ventajas del PVD  y la población de riesgo no es lineal. “Familias con mayor riesgo y aquellas sin apenas riesgo social tienen menores beneficios para el niño y la familia en los PVD.

 Aún hay más, los PVD no son uniformemente efectivos en reducir el abuso físico y el abandono infantil, los programas de visita a domicilio (PVD) no son programas homogéneos en los estados o países donde está implantado, tienen metodologías diferentes, con recursos empleados distintos por lo que los resultados son heterogéneos. Tan solo, de todos los Programas de Visita a Domicilio, el Nurse Family Partnership ( NFP) y en menor medida el Early Start (EA) han mostrado ser eficaces en la prevención del maltrato infantil.

Durante el segundo año de vida, en caso del NFP, los niños visitados fueron vistos en el servicio de urgencias un 32 % menos de  veces. Esta diferencia fue explicada en parte por una reducción del 56 % de visitas de servicio de urgencias para heridas e ingestiones. Las familias jóvenes, de bajos ingresos, o sin pareja al dar a luz mostraron un  80 % menos de casos verificados de abuso infantil y negligencia que el grupo de control ( p=0.07).

En cuanto al EA, revela tasas de asistencia por heridas o accidentes inferiores en el grupo de intervención (17,5% versus 26,3%, p=<0,05), menores ingresos hospitalarios por abuso severo o negligencia (p<0,01). Sin embargo las tasas de remisión a agencias de protección social eran similares.

No es posible por razones de espacio describir estos programas en este artículo, invitamos a acudir a las referencias bibliográficas para conocer más profundamente las características y metodologías de ambos programas.

 Si nos parece de interés detenernos en el programa SEEK por la novedad del mismo y las implicaciones directas que tiene en la pediatría de atención primaria. El Safe Environment for Every Kid ( SEEK)  ha mostrado resultados que sugieren una disminución del riesgo de maltrato infantil medido en disminución del número de informes sociales de protección social ( grupo de intervención 13,2%, grupo control 19,2%;p=0,03, OR =1,5), menor número de informes de posible negligencia en los cuidados de salud documentados por el centro de atención primaria ( no adherencia a tratamientos (p=0,05), faltan inmunizaciones (p= 0,002), disminución de castigos severos comunicados por los padres a través de la escala  Parent-Child Conflict Tactics  ( escala 0,11 frente a 0,33,p=0,04),por ejemplo “ 6 padres del grupo control informaron de haber dado patadas o puñetazos a su hijo frente a solo 1 padre del grupo de intervención”.

Las características que hacen interesante este programa es que su aplicación es posible en el ámbito de la atención primaria de nuestro país, así el grupo de intervención realizaba lo mismo que el grupo control(servicios básicos de salud y de enfermedad), pero además el personal médico había sido entrenado en la detección del riesgo de exponerse a maltrato y uso de herramientas de detección, utilizó la escala Parent-Child Conflict Tactics e intervino en la atención un trabajador social con experiencia en protección al menor que trabajaba estrechamente con el médico y podían remitir a agencias sociales de la comunidad. El grupo control recibió cuidados básicos de salud (atención a motivos de consulta por enfermedad y aplicación del programa de salud infantil recomendado por la Academia Americana de Pediatría), los médicos no recibieron formación sobre maltrato infantil, no usaron instrumentos de detección de riesgo (cuestionarios o fichas de apoyo), en vez del trabajador social con experiencia en el menor tenían un trabajador de servicios sociales locales con responsabilidades similares.

Este programa tiene algunos problemas de validez tales como que los profesionales eran médicos residentes ( en periodo de formación), en una clínica universitaria, una perdida de reclutamiento de familias ( 23%), no haber sido reproducido en otros ámbitos y más veces.

 A pesar de estas limitaciones de reproductibilidad el SEEK parece esperanzador y más en nuestro medio, donde la atención primaria está más desarrollada, con equipos de enfermería más activos y formados y trabajadores sociales en casi todos los centros de salud.

Podemos creer que si los PVD son parte de nuestro sistema de salud, ligado o integrado con programas de implicación de la pediatría de atención primaria en la prevención del maltrato ( junto al trabajador social del centro de salud) tendremos el potencial de mitigar los resultados dispares de salud y desarrollo, incrementando las capacidades de las familias en proporcionar un entorno seguro y una educación sobre seguridad, desarrollo y salud, además de prevenir la exposición al abuso físico y el abandono de la infancia.

 

Bibliografía:

1.Macmillan HL, Wathen CN, Barlow J, Fergusson DM, Leventhal JM, Taussing HN. Interventions to prevent child maltreatment and associated impairment. The Lancet. 2009; 373: 250-266.

2. Gonzalez A, MacMillan H. Preventing child maltreatment: An evidence-based update. Journal of Postgraduate Medicine. 2008;   54: 280-286.

3. Donelan-McCall N, Eckenrode J, Olds D L.Home visiting for the prevention of child maltreatment: Lessons learned during the past 20 years. Pediatr Clin N Am 56 (2009) 389–403.

4. Council on Community Pediatrics. The role of preschool home-visiting programs in improving children’s developmental and health outcomes. Pediatrics 2009;123:598–603.

5. Dubowitz H, Feigelman S, Lane W, Kim J.  Pediatric primary care to help prevent child maltreatment: the safe environment for every kid (SEEK) model. Pediatrics 2009;123:858–864.

 Revisor: Francisco Javier Soriano Faura. Centro Fuensanta. Departamento Sanitario Valencia Hospital General

Como citar este artículo: Francisco Javier Soriano Faura. Revisor. Perlinfad. Las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Prevención del maltrato en la infancia: nuevas pruebas. [18– Septiembre – 2009] [Citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/