Perlinfad · [las perlas de PrevInfad]

9 - septiembre - 2013

Intervenciones en atención primaria para prevenir el maltrato infantil. Una actualización del USPSTF.

Filed under: Consejo,General — perlinfad @ 8:51 am
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Referencia principal: Moyer VAon behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Primary Care Interventions to Prevent Child Maltreatment: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2013; doi: 10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00667. [Epub ahead of print]

Disponible en: http://annals.org/article.aspx?articleid=1696071

El USPSTF concluye que no hay pruebas suficientes de que las intervenciones en atención primaria puedan prevenir el maltrato en los niños que no tienen signos o síntomas de maltrato.

El USPSTF publica en Annals of Internal Medicine, junio de 2013,  sus recomendaciones referidas a las intervenciones para prevenir el maltrato infantil, en el ámbito de la atención primaria, en población de 0 a 18 años que no tiene signos o síntomas de maltrato.

Salvando las diferencias entre el sistema sanitario de EE. UU. y de España, las recomendaciones del USPSTF siempre han sido consideradas y leídas con atención en nuestro país por las sociedades, instituciones y grupos profesionales interesados en la prevención en la infancia y la adolescencia.

Las recomendaciones son producto de una revisión sistemática (RS) sobre las intervenciones en atención primaria  para prevenir el maltrato infantil en niños en situación de riesgo, sin signos o síntomas de maltrato, publicada en la misma revista en enero de 2013. Esta RS se centra en la búsqueda de nuevos estudios y de pruebas para resolver las lagunas en la evidencia que existían en el momento de elaborar las recomendaciones de 2004.

Los principales resultados considerados fueron la mortalidad, los informes justificados de abusos remitidos a centros de protección al menor, la puesta en marcha de acciones de guardia y custodia fuera de la familia y el registro de daños para la salud física o mental en atención primaria, urgencias hospitalarias e ingresos hospitalarios.

Los ensayos incluidos valoraron la efectividad de intervenciones basadas en el consejo (“counseling”) para incrementar las habilidades parentales orientadas a la reducción de la exposición al abuso o abandono y a la mejora de los cuidados de la salud infantil.

Se encontraron 11 estudios que cumplían el criterio de inclusión. Uno hacía referencia específica a intervención primaria y los otros 10 a programas de visita a domicilio para prevenir el maltrato infantil.

El primer estudio es una evaluación del modelo Safe Environment for Every Kid (SEEK), del que se hizo un análisis en este blog en el año 2009 . Es un programa de entrenamiento de médicos y  trabajadores sociales que incluyó a 729 madres con hijos de 0 a 5 años, asignados al azar en el grupo de intervención o en el de control,  que mostró resultados que sugieren una disminución del riesgo de maltrato infantil, medido como disminución del número de informes de protección social (IPS) (grupo de intervención 13,2 %, grupo control 19,2 %; p = 0,03, OR = 1,5) y menor número de informes de posible negligencia en los cuidados de salud documentados por el centro de atención primaria: no adherencia a tratamientos (p = 0,05), faltan inmunizaciones (p = 0,002), disminución de castigos severos comunicados por los padres a través de la escala  Parent-Child Conflict Tactics  (0,11 frente a 0,33, p = 0,04), por ejemplo “6 padres del grupo control informaron de haber dado patadas o puñetazos a su hijo frente a solo 1 padre del grupo de intervención”.

Este estudio tiene serias limitaciones: más del 20 % de pérdidas durante el seguimiento por lo que no se puede confirmar, con los datos publicados, que ambos grupos sean del todo comparables y se desconoce si se realizó “análisis por intención de tratar”.

Un segundo estudio, publicado en 2012 por los mismos autores y referido al mismo programa de intervención (SEEK), obtiene similares resultados que el anterior. Participaron 66 pediatras y 24 enfermeras de 18 consultas privadas de pediatría de áreas suburbanas, con población predominantemente blanca, de clase media, que asignaron al grupo de intervención o de control a 1119 madres de niños de 0 a 5 años que  fueron seguidos durante 12 meses. El grupo de intervención tuvo menos registros de IPS (tamaño del efecto al inicio = -0,16, IC 95%: -0,27 a -0,05, p = 0,006; tamaño del efecto a los 12 meses: -0,12, IC 95%: -0,24 a -0,002, p= 0,047). Se obtuvieron resultados similares en informes de agresiones. Las limitaciones son análogas a las del primer estudio: más del 20% de pérdidas durante el seguimiento, ambos grupos no son del todo comparables y se desconoce si se realizó “análisis por intención de tratar”.

Diez ensayos aleatorios evaluaron la efectividad de las visitas al domicilio en familias de riesgo, sin presencia, en el momento de la inclusión, de maltrato infantil. Un estudio a largo plazo incluyó a 743 niños. El resultado medido fue la mortalidad por cualquier causa y, aunque los resultados fueron estadísticamente significativos (1 frente a 10 muertes, p = 0,08), lo cierto es que las causas de mortalidad no estaban relacionadas con maltrato infantil: anomalías cromosómicas, complicaciones de la prematuridad, síndrome de muerte súbita del lactante, homicidio por arma de fuego o lesión accidental por arma de fuego y accidentes de tráfico.

Cinco ensayos aleatorizados  tomaron como variable de resultado la presentación de IPS y ninguno encontró diferencias entre los niños del programa de visita a domicilio y el de control mientras el estudio estaba en curso. Un estudio encontró que los niños visitados a los 3 años de la intervención habían presentado menos número de IPS (Odds ratio por efecto de la intervención 2,1, IC 95 %: 1,0-4,4). Otros dos estudios no encontraron diferencias a los 18 y 36 meses de la intervención. Por último, un estudio encontró que el grupo de intervención tuvo tasas significativamente más bajas de no retirada de custodia en el hogar que el grupo control.

Metodológicamente, estos estudios tenían serias limitaciones según los autores de la RS: inclusión inadecuada, criterios de exclusión dispares, aleatorización inadecuada, no cegamiento adecuado, baja adhesión a la intervención, alta tasa de pérdidas de seguimiento (superior al 20 %), falta de análisis por intención de tratar y heterogeneidad entre estudios.

El USPSTF concluye que no hay pruebas suficientes de que las intervenciones en atención primaria puedan prevenir el maltrato en los niños que no tienen signos o síntomas de maltrato. Las razones para esta conclusión incluyen la heterogeneidad significativa en los métodos de estudio y en las intervenciones. También hay evidencia limitada en los resultados o la forma en que se midieron.

En cuanto a la consideración de efectos adversos de la intervención para reducir el abuso infantil, no se evaluaron de forma explícita en los ensayos de la RS ni tampoco se identificaron publicaciones que consideraran estos aspectos del daño por intervención.  Posibles daños por intervención en prevención del maltrato infantil incluyen la disolución de las familias, iniciar procedimientos legales innecesarios o incorrectos o mayor riesgo de daño para el niño.

El USPSTF concluye que la evidencia sobre los efectos adversos de la intervención es limitada e inconsistente y por tanto no es suficiente para determinar el balance de daños y beneficios de las intervenciones en atención primaria para prevenir el maltrato infantil en la infancia, cuando no hay signos o síntomas de maltrato. El nivel de certeza de la magnitud de los daños y beneficios de estas intervenciones es bajo.

Recomendaciones de PrevInfad:

Las recomendaciones del grupo PrevInfad fueron publicadas en 2011. Este grupo, después de la revisión crítica de los artículos disponibles, concluyó que:

Los programas de consejo y educación para padres en habilidades y conductas según el modelo SEEK dirigido a familias de niños sin signos o síntomas de maltrato y en los que se desconoce si tienen riesgo de maltrato infantil pueden ser excluidos en el ámbito de la atención primaria.

Los programas de visita a domicilio a niños de riesgo sin síntomas o signos de maltrato en el ámbito de la atención primaria pueden ser incluidos. La variabilidad de estos programas ofrece resultados heterogéneos entre los diferentes ensayos clínicos por lo que se rebaja su fuerza de recomendación.

Con los estudios considerados en este “perlinfad” el grupo PrevInfad no encuentra motivos para modificar las recomendaciones sobre intervenciones en atención primaria para prevenir el maltrato infantil en niños sin signos o síntomas de maltrato infantil.

BIBLIOGRAFIA:

  1. Moyer VAon behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Primary Care Interventions to Prevent Child Maltreatment: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2013; doi: 10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00667. [Epub ahead of print]
  2. Selph SS, Bougatsos Ch, Blazina I, Nelson HD. Behavioral Interventions and Counseling to Prevent Child Abuse and Neglect: A Systematic Review to Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med. 2013; 158(3):179-90.
  3. Soriano Faura FJ. Revisor. Perlinfad. Las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Prevención del maltrato en la infancia: nuevas pruebas. [18– Septiembre – 2009] [Citado 27-07-2013]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2009/09/
  4. Dubowitz H, Lane WG, Semiatin JN, Magder LS. The SEEK model of pediatric primary care: can child maltreatment be prevented in a low-risk population?. Acad Pediatr. 2012; 12(4):259-68.
  5. Soriano Faura FJ. Prevención y detección del maltrato infantil. Recomendación. En recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado octubre de 2011. [consultado 27-07-2013]. Disponible En http://www.aepap.org/previnfad/rec_maltrato.htm

Revisor: Francisco Javier Soriano Faura y grupo PrevInfad de la AEPap / PAPPS infancia y adolescencia de semFYC.

Como citar este artículo: Soriano Faura FJ. Revisor. Perlinfad ∙ las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Intervenciones en atención primaria para prevenir el maltrato infantil. Una actualización del  USPSTF.[ citado DD/MM/AAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/2013/09/09/

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