Nueva guía de cribado cardiovascular para niños y adolescentes. ¿Debemos realizar cribado de colesterol a toda la población infantil?

Referencia original: Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report¹.
Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/index.htm

En diciembre de 2011  se dieron a conocer la nueva guía de cribado cardiovascular para niños y adolescentes, realizada por el Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, promovidas por el National Heart, Lung and Blood Institute, del National Institutes of Health, y aprobada por  American Academy of Pediatrics².

Un cambio significativo con respecto a las guías previas es la recomendación de cribado de colesterol de todos los niños al menos una vez entre los 9 y los 11 años y de nuevo entre los 17 y los 21 años.

Las recomendaciones  previas,  del NCEP (Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents), publicadas en 1992, recomendaban cribado solo en niños con historia familiar de enfermedad cardiovascular o colesterol elevado.

El objetivo del panel de expertos ha sido el desarrollo de una nueva guía basada en la evidencia, dirigida a conocer los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (ECV), que permitan a los profesionales de atención primaria que atienden población infantil (pediatras, médicos de familia, enfermería, dietistas…), tanto la promoción de la salud cardiovascular como la identificación y el manejo de los factores de riesgo específicos desde la infancia a la edad adulta, por lo que consideran que el cribado universal de colesterol en la infancia identificará con mayor precisión a los niños con mayor riesgo de ECV y permitirá mejorar su seguimiento.

Analizan la evidencia disponible del proceso patológico de la ateroesclerosis. Este proceso comienza ya en la infancia y va progresando a lo largo de los años, encontrándose una fuerte correlación entre la gravedad y extensión de la ateroesclerosis con la edad, colesterol no HDL (No HDL-C), colesterol HDL (HDL-C), hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, diabetes mellitus (DM) y obesidad (los factores de riesgo de la ateroesclerosis), con  el agrupamiento de los factores de riesgo (FR) y la intensidad de los mismos. Este agrupamiento de FR es la principal causa de ateroesclerosis prematura. Por el contrario, la ausencia de FR se asocia con ausencia de lesiones ateroescleróticas avanzadas aun en sujetos de mayor edad.

En estudios realizados en pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota con valores mínimos de colesterol LDL (LDL-C) de 160 mg/dl, y en general por encima de 200 mg/dl, y colesterol total (CT) por encima de 250 mg/dl, de comienzo en la infancia, el 50% de los hombres y el 25% de las mujeres sufren un evento coronario en torno a los 50 años.

Valoran como hecho importante a tener en cuenta que la meta en la reducción del riesgo cardiovascular en niños y adolescentes no puede ir dirigida al proceso de enfermedad -ateroesclerosis-, cuya manifestación en la infancia es remota, sin embargo, dado que hay evidencia de que:

–         La ateroesclerosis, base  patológica de la enfermedad cardiovascular (ECV) se origina en la infancia, y su desarrollo y progresión claramente se relaciona con el número e intensidad de los FR  cardiovasculares

–         Los factores de riesgo para el desarrollo de ateroesclerosis pueden ser identificados en la infancia

–         Hay una tendencia o tracking de los F de riesgo desde la infancia a la vida adulta

–         Existen intervenciones para el manejo de los F de riesgo identificados

Consideran que en la infancia hay 2 metas en prevención:

1. Prevenir el desarrollo de los factores de riesgo -prevención primordial-
2. Prevención de futura ECV: reconocer y manejar aquellos niños y adolescentes con riesgo aumentado debido a la presencia de factores de riesgo identificados -prevención primaria-

De esta forma, una población que entra a la vida adulta con un riesgo más bajo tendrá menos ateroesclerosis y colectivamente un menor porcentaje de ECV.

Para ello hacen una “planificación de salud cardiovascular”: para cada factor de riesgo realizan recomendaciones específicas para cada grupo  de edad, con graduación de la evidencia para cada una de las recomendaciones (A, B, C, D) y fuerza de la recomendación (recomendación fuerte, recomendación, opcional o no recomendación), intentado prevenir el desarrollo de F de riesgo y optimizar la salud cardiovascular, comenzado desde la infancia.

En relación al factor de riesgo “lípidos”, basan sus recomendaciones en los siguientes grados de evidencia:

• La evidencia combinada de estudios de autopsias, estudios vasculares y de cohortes, indican fuertemente que los niveles lipídicos anormales en la infancia se asocian con incremento de ateroesclerosis (Grado B).
• La evidencia apoya que la identificación y control de la dislipemia en los jóvenes y en la vida adulta disminuirá sustancialmente el riesgo de ECV clínica de inicio en los adultos jóvenes (Grado B).
• Múltiples estudios prospectivos han mostrado la distribución normal de lípidos y lipoproteínas en la infancia, adolescencia y adultos jóvenes (Tablas 9-1 y 9-2) http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/summary.htm#chap9
• Estudios de cohortes han demostrado también un tracking significativo de los niveles lipídicos elevados desde la infancia a la vida adulta, con lípidos y lipoproteínas en la infancia predictivos del futuro perfil lipídico en el adulto; la correlación estadística más fuerte ocurre entre la infancia tardía y la 3ª a 4ª décadas de la vida (Grado B).
• Los niveles de CT y LDL-C caen hasta un 10-20% o más durante la pubertad (Grado B). Basados en el patrón normal de cambios en los niveles de lípidos y lipoproteínas  con el crecimiento y maduración, la edad de 10 años (rango entre 9-11 años) es un tiempo estable para el análisis de los lípidos, ya que en la mayoría de los niños este rango de edad precederá el comienzo de la pubertad (Grado D).
• Existe evidencia significativa de que utilizando la historia familiar de ECV prematura o hipercolesterolemia se perderá del 30-60% de niños con dislipemia (Grado B).  En ausencia de marcadores clínicos o históricos, la identificación de los niños con alteraciones lipídicas que predisponen a ateroesclerosis requiere análisis lipídico universal (Grado B).
• El No-HDL-C se ha identificado como un predictor significativo de la presencia de ateroesclerosis y parece ser más predictivo de dislipemia persistente que CT, LDL-C o HDL-C solos. Y además se puede calcular fiablemente sin necesidad de estar en ayunas. Consideran que debería ser añadido como herramienta de  cribado de dislipemia en la infancia  (Grado B).
• La medición de otros lípidos para cribado universal: apoB, apoA1, Lp(a), no proporcionan ventajas adicionales (Grado B).
• La obesidad se asocia frecuentemente con un patrón de dislipemia combinada, con elevación de CT, LDL-C y TG y disminución de HDL-C. Este patrón es el más común en niños. El análisis de colesterol en niños con sobrepeso y obesidad identificará una proporción importante con anomalías lipídicas significativas (Grado B).
• Las dislipemias pueden ser genéticas pero también secundarias a enfermedades como diabetes, sd. nefrótico, hipotiroidismo… Estas patologías se consideran de especial riesgo para ateroesclerosis acelerada (Tablas 9-3 y 9-7) http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/summary.htm#chap9  El análisis lipídico en estos pacientes identifica una proporción importante con dislipemia (Grado B).
• La expresión fenotípica completa de algunas enfermedades hereditarias como la hipercolesterolemia familiar se puede retrasar hasta la edad adulta. La valoración en niños y adolescentes de familias de alto riesgo con hipercolesterolemia familiar, debería por tanto iniciarse en la infancia y continuar a lo largo de toda la vida adulta, para poder realizar detección precoz (Grado B).

En función de estas consideraciones realizan las siguientes recomendaciones específicas (cuadro resumen, ver tabla 9-5 completa):
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/summary.htm#chap9

Recomendaciones basadas en la evidencia para el análisis lipídico

Grados refleja los hallazgos del análisis de la evidencia Fuerza de la recomendación refleja el consenso del Panel de Expertos
Nacimiento – 2 años    No cribado lipídico	Grado C Recomendado
2 – 8 años     No cribado lipídico rutinario                     Perfil lipídico en ayunas* si: Historia familiar positiva: padres, abuelos, tíos, hermanos, con IAM, angina, ACVA, bypass coronario/Stent/angioplastia en varones <55 años en varones, o mujeres <65 años Padres con CT≥240 mg/dl o dislipemia conocida Niño con cualquier otro FR: DM, HTA, obesidad, tabaquismo Niño con otras enfermedades de especial riesgo  (tabla 9-7) *2 mediciones separadas de 2 semanas a 3 meses ** Tabla 9-1 para interpretación de resultados y manejo por algoritmo lipídico: figuras 9-1 y 9-2	Grado B Recomendado Grado B Fuertemente recomendado Grado B Fuertemente recomendado Grado B Fuertemente recomendado Grado B Fuertemente recomendado
9 – 11 años     cribado universal mediante: No-HDL-C (sin estar en ayunas) No-HDL-C = CT – HDL-C o bien: perfil lipídico en ayunas ** Tabla 9-1 para interpretación de resultados y manejo por algoritmo lipídico: figuras 9-1 y 9-2	Grado B Fuertemente recomendado
12 – 16 años     No cribado rutinario& Perfil lipídico en ayunas* si nuevos conocimientos de: Historia familiar positiva Padres con CT≥240 mg/dl o dislipemia conocida Niño con cualquier otro F de riesgo: DM, HTA, obesidad, tabaquismo Niño con otra enfermedades de especial riesgo  (tabla 9-7)        & El cribado lipídico no se recomienda entre los 12 -16 años por una disminución de la sensibilidad y especificidad para predecir los niveles de LDL-C en el adulto y aumentan significativamente los resultados falsos negativos en este grupo de edad. Se recomienda cribado selectivo para aquellos con indicaciones clínicas. *2 mediciones separadas de 2 semanas a 3 meses	Grado B Recomendado Grado B Fuertemente recomendado Grado B Fuertemente recomendado Grado B Fuertemente recomendado Grado B Fuertemente recomendado
17 – 21 años     Cribado universal una vez en este periodo de tiempo mediante: No-HDL-C (sin estar en ayunas) No-HDL-C = CT – HDL-C o bien: perfil lipídico en ayunas ** Tabla 9-1 para interpretación de resultados y manejo por algoritmo lipídico: figuras 9-1 y 9-2 para edades de 17-19 años. Tabla  9-2 para interpretación de resultados en edades de 20 a 21 años y manejo por algoritmo ATP III	Grado B Recomendado

 

Estas recomendaciones de cribado se acompañan de tablas y esquemas para posterior evaluación y seguimiento, así como de consejos dietéticos y de actividad física y recomendaciones de tratamiento farmacológico.

En 2007, el US Preventive Services Task Force (USPSTF) revisó la evidencia disponible de forma similar a las nuevas guías y concluyó que la evidencia era insuficiente para recomendar a favor o en contra del cribado lipídico en la infancia^3,4.  Ver comentario / resumen en entrada previa de perlinfad⁵ octubre-2007: https://perlinfad.wordpress.com/2007/10/

Ante esta disparidad de recomendaciones, ¿qué criterio debemos seguir los pediatras?

En enero de 2012, Matthew W. Gillman y Stephen R. Daniels, miembros del Expert Panel que han elaborado estas nuevas guías, publicaron un artículo en el que manifiestan su desacuerdo con el consejo de cribado universal en niños⁶, y con los que compartimos sus puntos de vista: Analizan el porqué de las diferencias entre las recomendaciones del USPSTF y las nuevas guías. Las preguntas clave que se planteó el USPSTF eran más equilibradas, aunque pasaron por alto la utilización de sustitutos de la ateroesclerosis para valorar los beneficios de la intervención. El Expert Panel no incluyó explícitamente cuestiones esenciales, como la precisión de los test de cribado y efectos adversos, infraestimando el riesgo e inclinandose a favor del cribado.

En ambas guías hay 4 puntos que están claros:

1. La ateroesclerosis comienza en la infancia y los niveles más altos de LDL-C se asocian con la presencia y gravedad de las lesiones arterioescleróticas.
2. Hay un tracking del perfil lipídico desde la infancia a la vida adulta y una asociación de la dislipemia con el riesgo cardiovascular a lo largo de la vida.
3. La disminución de LDL-C en la infancia retrasa la ateroesclerosis al menos en pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota.
4. Basar la recomendación de cribado en la historia familiar hará que se pierdan muchos niños con LDL-C elevado.

Sin embargo estos datos no son base suficiente para la recomendación de cribado universal, pues sigue habiendo otras cuestiones sin clara respuesta:

1. Un tracking moderadamente fuerte de un factor de riesgo a lo largo del tiempo no se traduce en una alta sensibilidad y especificidad del perfil lipídico para predecir la aparición posterior de enfermedad, y dado que la incidencia de IAM en jóvenes y adultos en edades medias de la vida es baja, aun con una alta sensibilidad y especificidad, el valor predictivo positivo se mantendrá bajo en la población general, es decir la mayoría de los niños en los que se detecta una dislipemia moderada no desarrollarán enfermedad cardiaca.
2. La mayoría de ensayos clínicos realizados con hipolipemiantes en niños y adolescentes son relativamente cortos (de 8 semanas a 2 años), y con un número limitado de pacientes. Hacen falta trabajos con mayor tamaño muestral y de mayor duración para demostrar los beneficios en salud y los efectos adversos a largo plazo en niños.
3. No se conoce cuánto tiempo deberían durar las intervenciones de cambios de estilo de vida para disminuir el riesgo a largo plazo en aquellos niños con niveles lipídicos moderadamente elevados.
4. Tampoco está claro la importancia de los efectos psicológicos del etiquetado  y la seguridad de las estatinas a largo plazo en niños.
5. Aunque los test de cribado iniciales sean en ayunas (reseñado como facilitador para el cribado por el Expert Panel), la confirmación diagnóstica requiere posteriores análisis en ayunas, y  la aceptación de los análisis por los niños y los padres es también otra cuestión a tener en cuenta.
6. Los cambios dietéticos para disminuir el colesterol son difíciles de mantener y la adherencia a la medicación a largo plazo en individuos asintomáticos es baja.
7. Las nuevas recomendaciones pueden llevar a una epidemia de análisis de colesterol y de tratamiento hipolipemiante en niños con el consiguiente  aumento del coste y del riesgo de efectos adversos. Aunque el coste de un solo análisis lipídico pueda parecer banal, ya no es así cuando se realiza a toda la población y se suman los costes de las intervenciones de diagnóstico, seguimiento y tratamiento a largo plazo.
8. El Expert Panel infiere que si los niveles lipídicos aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares, la disminución de los niveles lipídicos presumiblemente disminuirá el riesgo de ateroesclerosis y de enfermedad clínica cardiovascular, pero dado que los eventos cardiovasculares en niños y jóvenes son muy infrecuentes, basan el efecto beneficioso en marcadores intermedios: los niveles lipídicos, y éste es el mayor sesgo potencial. De hecho, actualmente hay una controversia importante sobre la utilización de estatinas en prevención primaria en adultos sanos con colesterol aumentado como único factor de riesgo^7,8.

Por tanto, en el momento actual, y de acuerdo a la información disponible, nos parece prudente que consideremos todos los factores que están en la balanza y nos parece más razonable, mientras no aparezcan nuevas evidencias que avalen claramente el cribado universal, una postura más conservadora y continuar con las directrices del USPSTF.

Bibliografía:

1. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/index.htm

2. Rae-Ellen W. Kavey, Denise G. Simons-Morton, Janet M. de Jesus. Supplement Editors. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report. Pediatrics. 201; 128 Suppl 5: S213-56. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/site/misc/2009-2107.pdf

3.  Screning for Lipid Disorders in Children and Adolescents: Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Disponible en: http://www.ahcpr.gov/clinic/uspstf/uspschlip.htm

4.  Screening and Treatment for Lipid Disorders in Children and Adolescents: Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Pediatrics. 2007; 120:e189-e214. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/120/1/e189

5. Cortés Rico O. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en internet]. Una nueva revisión sistemática de la  U.S. Preventive Services Task Force sobre cribado y tratamiento de la dislipemia. [29 – octubre – 2007] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

6. Matthew W. Gillman, Stephen R. Daniels. Is Universal Pediatric Lipid Screening Justified? JAMA. 2012;307(3):259-60.

7. Taylor F, Ward K, Moore THM, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2011; 1 (CD004816).

8. Redberg RF. Katz MH. Healthy men should not take statins. JAMA. 2012;307:1491-2.

Revisora: Olga Cortés Rico (centro de salud Canillejas. Madrid) y Grupo PrevInfad / PAPPS

Como citar este artículo: Cortés Rico O. Revisora. Las perlas de PrevInfad [blog en internet]. Nuevas Guías de cribado cardiovascular para niños y adolescentes. ¿Debemos realizar cribado de colesterol a toda la población infantil? [24-abril-2012] [citado DD-MM-AA] Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com