Perlinfad · [las perlas de PrevInfad]

29 - octubre - 2012

Lactancia materna y prematuridad.

Filed under: General — Manolo Merino @ 9:27 am
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Referencia original: The Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol 10:  Breastfeeding the Late Preterm Infant (34 0/7 to 36 6/7 Weeks Gestation). Breastfeeding Medicine. 2011; 6: 151-156.

Uno de los objetivos de la Academy of Breastfeeding Medicine es el desarrollo de protocolos clínicos para el manejo de problemas médicos comunes que pueden interferir con la lactancia. Con esta perspectiva ha decidido dedicar uno de sus protocolos a la lactancia del niño prematuro tardío. Este grupo de niños supone aproximadamente el 7-8% de todos los nacidos. Las ventajas de la lactancia materna para los niños prematuros son incluso mayores que para los nacidos a término. Sin embargo, han aparecido publicaciones recientes que ponen de manifiesto problemas graves de alimentación en los niños prematuros tardíos, sobre todo si no existe un adecuado apoyo a la lactancia.

El establecimiento de la lactancia materna en este grupo de niños es complicado. Por un lado, una proporción de ellos están adormilados y ofrecen un aspecto poco vigoroso, lo que les dificulta una adecuada succión del pecho y, por otro lado, con frecuencia presentan problemas médicos que, aunque no sean de mucha gravedad, requieren ingreso en la unidad neonatal y esto suele conllevar la separación de la madre y el niño. Además, las madres de estos niños con más frecuencia han tenido partos de gemelos o tienen ellas mismas problemas médicos que pueden dificultar aún más la lactancia.

En España, desde hace ya varios años, se está trabajando intensamente para mejorar la frecuencia y la duración de la lactancia materna. Para ello, numerosos hospitales y centros de salud han comenzado a dar los primeros pasos para llegar a ser hospital o centro de salud IHAN (Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia / UNICEF). Se está realizando una importante labor de formación de los profesionales sanitarios relacionados con el cuidado de la mujer gestante y del niño y se está buscando la colaboración de los grupos de apoyo a la lactancia materna. Con todos estos esfuerzos parece que, por fin, se está mejorando la tasa de lactancia materna en España, con los beneficios en salud que esto conlleva.

Sin embargo, la lectura del excelente y bien fundamentado protocolo que propone la ABM genera una serie de reflexiones. Tal como se expone, el establecimiento de la lactancia materna en los prematuros tardíos es una labor que requiere de una cadena de profesionales expertos bien coordinados, que no dejen ningún hueco sin cubrir prácticamente desde antes del parto hasta que el niño esté en su domicilio, bajo la supervisión de su pediatra y su enfermera de atención primaria.

Se da una importancia clave a los primeros días en el hospital y a la transición desde el hospital hasta el cuidado en atención primaria. Todas las actividades que, según el protocolo, se precisan durante la estancia en la maternidad para establecer una lactancia exitosa requieren de profesionales expertos y con gran dedicación a la lactancia y estos profesionales incluyen a médicos y enfermeras. En la mayoría de las maternidades españolas, si no en todas, los recién nacidos supuestamente sanos, entre los que se encuentran la mayoría de los prematuros tardíos, figuran administrativamente como “acompañantes” de la madre, no están ingresados como tal y por tanto, apenas cuentan para la adjudicación de recursos profesionales. Es muy difícil, tal como está planteada en España la atención a los niños en las plantas de maternidad, poder acercarse siquiera a lo propuesto en el protocolo. Por poner algún ejemplo, se propone tratar problemas como la hipoglucemia, la ictericia o la infección que precisa administración de antibióticos sin separar al niño de la madre, es decir, proporcionar los tratamientos en la planta de maternidad.

Un punto crítico para el establecimiento de la lactancia en los niños prematuros es el paso desde la maternidad a atención primaria. En el protocolo se describe con cuidado lo bien coordinados que deben estar los profesionales de los diferentes niveles asistenciales y cómo la primera visita en atención primaria debería realizarse antes de las 48 horas tras el alta hospitalaria. En la mayoría de las comunidades autónomas esta transición no está bien resuelta y el momento del control se decide, en muchos casos, por los administrativos que gestionan las citas, sin que haya una prioridad oficialmente reconocida para estos niños y sin que los pediatras tengan notificación del alta del recién nacido para poder intervenir, si la familia no solicita la cita de forma precoz. El documento recomienda  establecer un plan de alimentación individualizado al alta del niño y señala que este plan se debería comunicar, preferiblemente por escrito, tanto a la madre como al pediatra de atención primaria del niño. Para el seguimiento y más aun en los casos en los que aparecen dificultades, se recomienda que un profesional con experiencia en lactancia haga las valoraciones y preste el apoyo en el domicilio del niño. PrevInfad, en el documento “Cuidados desde el nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas”, ya reconocía el valor tanto de la visita precoz a atención primaria como del apoyo en el domicilio y establecía recomendaciones en este sentido.

Por todo lo comentado anteriormente, parece que para conseguir una lactancia exitosa en el grupo de niños que más se podrían beneficiar de ella es imprescindible el compromiso de la administración sanitaria. Para poder darles el cuidado y apoyo que necesitan, se precisa de cambios organizativos que no solo beneficiarían a los niños prematuros, sino que el beneficio se extendería a todos los recién nacidos. Una mejor distribución de los recursos profesionales durante el ingreso en la maternidad, la planificación del alta de forma coordinada con atención primaria y la posibilidad de hacer atención en el domicilio facilitarían el éxito en la lactancia y muy probablemente también  reforzarían positivamente otros aspectos relacionados con la salud del niño y la familia.

BIBLIOGRAFÍA:

The Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol 10: Breastfeeding the Late Preterm Infant (34 0/7 to 36 6/7 Weeks Gestation). Breastfeeding Medicine. 2011;6:151-6.

Grupo PrevInfad. Cuidados desde el Nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas. Ministerio de Sanidad y Política Social. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/cuidadosDesdeNacimiento.pdf

Revisora:  Carmen Rosa Pallás Alonso. Grupo PrevInfad. Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Doce de Octubre de Madrid. Cómo citar este artículo: Pallás Alonso CR. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Lactancia materna y prematuridad. [29– octubre – 2012] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

4 - junio - 2012

El xilitol: su lugar en la prevención de la caries dental.

Filed under: Consejo,General — Manolo Merino @ 9:43 pm
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Referencia original: Guideline on Xylitol Use in Caries Prevention. Council on Clinical Affairs. Guideline on xylitol use in caries prevention. Chicago (IL): American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD); 2011.1

La Academia Americana de Odontología Pediátrica ha publicado recientemente una Guía de Práctica Clínica en la que se pronuncia sobre las indicaciones, la dosificación y la forma de aplicar el xilitol a la población infantil para la prevención de la caries dental.

Como es bien conocido en el ámbito pediátrico, la prevención de la caries se basa en tres pilares fundamentales: higiene dental, evitación de hábitos alimentarios cariógenos y utilización de flúor.

A esta tríada viene a sumarse el efecto del xilitol, un poliol de azúcar de 5 carbonos, producto natural de algunos árboles (abedul), frutos (fresas, frambuesas, ciruelas) y plantas (maíz), que aparece también como producto intermediario en el ciclo metabólico de la glucosa en los seres vivos.

Fue autorizado por la FDA estadounidense como aditivo alimentario en 1963 y se viene utilizando ampliamente como sustituto del azúcar desde los años 70. Tiene sabor dulce y menos calorías que el azúcar (2,4 calorías por gramo).

Fue en Finlandia, en 1970, cuando, con modelos animales, descubrieron sus propiedades en la prevención de la caries y el primer chicle de xilitol se fabricó en este mismo país en 1975.

 En estos estudios se descubrió que el xilitol interrumpe los procesos de producción de energía del Streptoccoccus mutans (SM), principal responsable de la caries, lo que conduce a la muerte celular y consiguiente disminución de los niveles de este microorganismo en la placa dental y en la saliva. El consumo prolongado de xilitol da lugar a la aparición de cepas de SM con capacidad reducida de adhesión al diente y de producir ácido (menor desmineralización).

Para la elaboración de la guía, la AAPD ha realizado una búsqueda bibliográfica en PubMed con términos relativos a xilitol, caries, reducción de la placa y Streptoccoccus mutans. Han limitado la búsqueda a los últimos 10 años, idioma inglés y edad de 0 a 18 años. Han buscado también en las listas de referencias de los artículos seleccionados, que fueron finalmente 51.

En los estudios revisados se describe la disminución de la concentración de SM en saliva (resultado intermedio). Los autores de la revisión hacen notar que varios de estos estudios no comparan con placebo (que daría resultados más fiables), sino que comparan con no intervención, lo cual condiciona falta de cegamiento y mayor riesgo de sesgos.

La disminución de la caries (resultado principal) es abordada en numerosos estudios con seguimientos de 12 a 40 meses. Una revisión sistemática y metaanálisis resume la eficacia dando un resultado en forma de fracción prevenida (FP) del 58,66% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 35,42-81,90)2.

También hay estudios que describen beneficios a largo plazo, con disminución de la caries incluso 5 años tras la interrupción del tratamiento preventivo con xilitol de dos años de duración.

Se describe una mayor eficacia en los dientes que están en erupción e incluso el consumo en las madres puede reducir la adquisición de SM y caries en sus hijos. Para el efecto positivo sobre los hijos, las madres deben mascar chicle de xilitol 2-3 veces al día, empezando 3 meses tras el parto y hasta que el niño cumpla 2 años3.

Una consideración fundamental es la dosis y la frecuencia diaria necesarias para prevenir la caries. A este respecto, los estudios señalan consistentemente que son necesarias cantidades de 4 a 10 gramos, divididos en 3 a 7 dosis diarias, mostrando algunos que un consumo inferior a 3 veces diarias no es eficaz.

Los efectos secundarios encontrados están relacionados con diarrea osmótica, que se ha descrito en individuos que consumen entre 3 y 60 gramos diarios. Esto es debido a que los alcoholes dulces, como el xilitol, se absorben solo parcialmente en el intestino.

El xilitol se puede encontrar en varias formas, como chicles, enjuagues, pasta dental, caramelos blandos, etc., pero el producto más estudiado en su acción preventiva de la caries es el chicle.

Debido a que los chicles no se recomiendan en niños pequeños, por el riesgo de atragantamiento que implica su uso, se ha estudiado un preparado en forma de jarabe espeso para uso tópico en niños de 9 a 15 meses, en una población de alto riesgo de caries, administrado 2-3 veces al día, con una dosis diaria total 8 gramos (riesgo relativo [RR] en 2 dosis 0,30; IC 95% 0,13-0,66; en tres dosis RR 0,50; IC 95% 0,26-0,96)4.

RECOMENDACIONES DE LA GUÍA:

El xilitol puede ser recomendado en la consulta a pacientes con riesgo de moderado a alto de caries. El clínico que lo recomiende debería estar familiarizado con el etiquetado de los productos y recomendar formas adecuadas a la edad de los pacientes. Se debería revalorar rutinariamente a los pacientes (no menos de una vez cada 6 meses) para vigilar la aparición de caries y los posibles cambios en su riesgo, y así ajustar las recomendaciones según los resultados.

Dosis: hay evidencia acumulada de que se requiere una dosis diaria total de 3 a 8 gramos de xilitol para conseguir efecto clínico con los preparados disponibles actualmente: jarabe, chicle y pastillas. La frecuencia de la dosis debe ser de más de 2 veces al día, sin exceder 8 gramos2.

Modalidad: la mayor parte de los estudios están realizados con chicles, pero cuando se han utilizado caramelos o pastillas han resultado igualmente eficaces. La Academia Americana de Pediatría no recomienda los chicles, caramelos o pastillas a niños menores de 4 años, por riesgo de atragantamiento. En ellos se podría utilizar un preparado en forma de jarabe4. También se ha ensayado un dispositivo en forma de chupete para lactantes5. Otro vehículo estudiado es la pasta dental con 10% de xilitol (dosis de 0,1 g por cepillado)6.

Los productos que contienen xilitol se pueden encontrar, tanto en el comercio de calle, como por Internet, no obstante, pueden no tener las cantidades terapéuticas necesarias, pueden contener una mezcla de edulcorantes, no solo xilitol, y además no presentar un etiquetado adecuado.

Recomendaciones para niños con riesgo moderado/alto de caries:

Edad Producto con xilitol Dosis
< 4 años Jarabe de xilitol 3-8 gramos/día en varias dosis
> 4 años Según la edad: chicles*, caramelos, pastillas, “gominolas» 3-8 gramos/día en varias dosi

* La AAP no recomienda chicles en niños de menos de 4 años por riesgo de atragantamiento.

Efectos secundarios: los padres deben supervisar la cantidad de xilitol y de otros polioles que consume el niño. El xilitol es seguro para los niños cuando se administra a dosis terapéuticas para la prevención de la caries. Efectos secundarios frecuentes son la flatulencia y la diarrea osmótica, que normalmente ocurren a las dosis más altas de las recomendadas y desparecen al interrumpir el tratamiento. Para minimizar estos síntomas, el xilitol debe introducirse lentamente, a lo largo de una semana o más.

POSICIONAMIENTO DE PREVINFAD

Los estudios muestran consistentemente un efecto preventivo del xilitol en la prevención de la caries dental en niños, siempre que se administre durante periodos de tiempo prolongados y varias veces al día.

Los preparados con xilitol en el mercado español carecen de un etiquetado claro que permita una dosificación correcta.

La caries es una enfermedad infecciosa muy frecuente y relacionada estrechamente con los estilos de vida, higiene y alimentación.

La administración de xilitol, aun en el supuesto de que dispusiéramos de preparados adecuados para lactantes y niños, precisa de una altísima motivación por parte de padres y pacientes, motivación que muy probablemente haría innecesario el xilitol, ya que serían familias con un alto cumplimiento de las normas de higiene y alimentación, que conducirían a una baja prevalencia de caries.

No obstante, es una herramienta más, que puede ser utilizada para prevenir la caries en casos seleccionados.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Guideline on Xylitol Use in Caries Prevention. Council on Clinical Affairs. Guideline on xylitol use in caries prevention. Chicago (IL): American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD); 2011. http://guideline.gov/content.aspx?id=34770

2. Deshpande A, Jadad AR. The impact of polyol-containing chewing gums on dental caries: a systematic review of original randomized controlled trials and observational studies. J Am Dent Assoc. 2008;139:1602-14.

3. Söderling E, Isokangas P, Pienihäkkinen K, Tenovuo J, Alanen P. Influence of maternal xylitol consumption on mother-child transmission of mutans streptococci: 6-year follow-up. Caries Res. 2001;35:173-7.

4. Milgrom P, Ly KA, Tut OK, Mancl L, Roberts MC, Briand K, Gancio MJ. Xylitol pediatric topical oral syrup to prevent dental caries: a double blind, randomized clinical trial of efficacy. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163:601–7.

5. Taipale T, Pienihakkinen K, Alanen P, Jokela J, Söderling E. Dissolution of xylitol from a food supplement administered with a novel slow-release pacifier: preliminary results. Eur Arch Paediatr Dent. 2007;8:123-5.

6. Sintes JL, Elías-Boneta A, Stewart B, Volpe AR, Lovett J. Anticaries efficacy of a sodium monofluorophosphate dentifrice containing xylitol in a dicalcium phosphate dihydrate base. A 30-month caries clinical study in Costa Rica. Am J Dent. 2002;15:215-9.

Revisora: María Jesús Esparza Olcina (Centro de Salud Barcelona. Móstoles, Madrid) y Grupo PrevInfad / PAPPS

Como citar este artículo: Esparza Olcina MJ. Revisora. Las perlas de PrevInfad [blog en internet]. El xilitol, su lugar en la prevención de la caries dental [X-mayo-2012] [citado DD-MM-AA] Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com

24 - abril - 2012

Nueva guía de cribado cardiovascular para niños y adolescentes. ¿Debemos realizar cribado de colesterol a toda la población infantil?

Filed under: cribado — Manolo Merino @ 9:44 pm
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Referencia original: Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report1.
Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/index.htm

En diciembre de 2011  se dieron a conocer la nueva guía de cribado cardiovascular para niños y adolescentes, realizada por el Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, promovidas por el National Heart, Lung and Blood Institute, del National Institutes of Health, y aprobada por  American Academy of Pediatrics2.

Un cambio significativo con respecto a las guías previas es la recomendación de cribado de colesterol de todos los niños al menos una vez entre los 9 y los 11 años y de nuevo entre los 17 y los 21 años.

Las recomendaciones  previas,  del NCEP (Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents), publicadas en 1992, recomendaban cribado solo en niños con historia familiar de enfermedad cardiovascular o colesterol elevado.

El objetivo del panel de expertos ha sido el desarrollo de una nueva guía basada en la evidencia, dirigida a conocer los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (ECV), que permitan a los profesionales de atención primaria que atienden población infantil (pediatras, médicos de familia, enfermería, dietistas…), tanto la promoción de la salud cardiovascular como la identificación y el manejo de los factores de riesgo específicos desde la infancia a la edad adulta, por lo que consideran que el cribado universal de colesterol en la infancia identificará con mayor precisión a los niños con mayor riesgo de ECV y permitirá mejorar su seguimiento.

Analizan la evidencia disponible del proceso patológico de la ateroesclerosis. Este proceso comienza ya en la infancia y va progresando a lo largo de los años, encontrándose una fuerte correlación entre la gravedad y extensión de la ateroesclerosis con la edad, colesterol no HDL (No HDL-C), colesterol HDL (HDL-C), hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, diabetes mellitus (DM) y obesidad (los factores de riesgo de la ateroesclerosis), con  el agrupamiento de los factores de riesgo (FR) y la intensidad de los mismos. Este agrupamiento de FR es la principal causa de ateroesclerosis prematura. Por el contrario, la ausencia de FR se asocia con ausencia de lesiones ateroescleróticas avanzadas aun en sujetos de mayor edad.

En estudios realizados en pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota con valores mínimos de colesterol LDL (LDL-C) de 160 mg/dl, y en general por encima de 200 mg/dl, y colesterol total (CT) por encima de 250 mg/dl, de comienzo en la infancia, el 50% de los hombres y el 25% de las mujeres sufren un evento coronario en torno a los 50 años.

Valoran como hecho importante a tener en cuenta que la meta en la reducción del riesgo cardiovascular en niños y adolescentes no puede ir dirigida al proceso de enfermedad -ateroesclerosis-, cuya manifestación en la infancia es remota, sin embargo, dado que hay evidencia de que:

–         La ateroesclerosis, base  patológica de la enfermedad cardiovascular (ECV) se origina en la infancia, y su desarrollo y progresión claramente se relaciona con el número e intensidad de los FR  cardiovasculares

–         Los factores de riesgo para el desarrollo de ateroesclerosis pueden ser identificados en la infancia

–         Hay una tendencia o tracking de los F de riesgo desde la infancia a la vida adulta

–         Existen intervenciones para el manejo de los F de riesgo identificados

Consideran que en la infancia hay 2 metas en prevención:

  1. Prevenir el desarrollo de los factores de riesgo -prevención primordial-
  2. Prevención de futura ECV: reconocer y manejar aquellos niños y adolescentes con riesgo aumentado debido a la presencia de factores de riesgo identificados -prevención primaria-

De esta forma, una población que entra a la vida adulta con un riesgo más bajo tendrá menos ateroesclerosis y colectivamente un menor porcentaje de ECV.

Para ello hacen una “planificación de salud cardiovascular”: para cada factor de riesgo realizan recomendaciones específicas para cada grupo  de edad, con graduación de la evidencia para cada una de las recomendaciones (A, B, C, D) y fuerza de la recomendación (recomendación fuerte, recomendación, opcional o no recomendación), intentado prevenir el desarrollo de F de riesgo y optimizar la salud cardiovascular, comenzado desde la infancia.

En relación al factor de riesgo “lípidos”, basan sus recomendaciones en los siguientes grados de evidencia:

  • La evidencia combinada de estudios de autopsias, estudios vasculares y de cohortes, indican fuertemente que los niveles lipídicos anormales en la infancia se asocian con incremento de ateroesclerosis (Grado B).
  • La evidencia apoya que la identificación y control de la dislipemia en los jóvenes y en la vida adulta disminuirá sustancialmente el riesgo de ECV clínica de inicio en los adultos jóvenes (Grado B).
  • Múltiples estudios prospectivos han mostrado la distribución normal de lípidos y lipoproteínas en la infancia, adolescencia y adultos jóvenes (Tablas 9-1 y 9-2) http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/summary.htm#chap9
  • Estudios de cohortes han demostrado también un tracking significativo de los niveles lipídicos elevados desde la infancia a la vida adulta, con lípidos y lipoproteínas en la infancia predictivos del futuro perfil lipídico en el adulto; la correlación estadística más fuerte ocurre entre la infancia tardía y la 3ª a 4ª décadas de la vida (Grado B).
  • Los niveles de CT y LDL-C caen hasta un 10-20% o más durante la pubertad (Grado B). Basados en el patrón normal de cambios en los niveles de lípidos y lipoproteínas  con el crecimiento y maduración, la edad de 10 años (rango entre 9-11 años) es un tiempo estable para el análisis de los lípidos, ya que en la mayoría de los niños este rango de edad precederá el comienzo de la pubertad (Grado D).
  • Existe evidencia significativa de que utilizando la historia familiar de ECV prematura o hipercolesterolemia se perderá del 30-60% de niños con dislipemia (Grado B).  En ausencia de marcadores clínicos o históricos, la identificación de los niños con alteraciones lipídicas que predisponen a ateroesclerosis requiere análisis lipídico universal (Grado B).
  • El No-HDL-C se ha identificado como un predictor significativo de la presencia de ateroesclerosis y parece ser más predictivo de dislipemia persistente que CT, LDL-C o HDL-C solos. Y además se puede calcular fiablemente sin necesidad de estar en ayunas. Consideran que debería ser añadido como herramienta de  cribado de dislipemia en la infancia  (Grado B).
  • La medición de otros lípidos para cribado universal: apoB, apoA1, Lp(a), no proporcionan ventajas adicionales (Grado B).
  • La obesidad se asocia frecuentemente con un patrón de dislipemia combinada, con elevación de CT, LDL-C y TG y disminución de HDL-C. Este patrón es el más común en niños. El análisis de colesterol en niños con sobrepeso y obesidad identificará una proporción importante con anomalías lipídicas significativas (Grado B).
  • Las dislipemias pueden ser genéticas pero también secundarias a enfermedades como diabetes, sd. nefrótico, hipotiroidismo… Estas patologías se consideran de especial riesgo para ateroesclerosis acelerada (Tablas 9-3 y 9-7) http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/summary.htm#chap9  El análisis lipídico en estos pacientes identifica una proporción importante con dislipemia (Grado B).
  • La expresión fenotípica completa de algunas enfermedades hereditarias como la hipercolesterolemia familiar se puede retrasar hasta la edad adulta. La valoración en niños y adolescentes de familias de alto riesgo con hipercolesterolemia familiar, debería por tanto iniciarse en la infancia y continuar a lo largo de toda la vida adulta, para poder realizar detección precoz (Grado B).

En función de estas consideraciones realizan las siguientes recomendaciones específicas (cuadro resumen, ver tabla 9-5 completa):
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/summary.htm#chap9

Recomendaciones basadas en la evidencia para el análisis lipídico

Grados refleja los hallazgos del análisis de la evidencia

Fuerza de la recomendación refleja el consenso del Panel de Expertos

Nacimiento – 2 años    No cribado lipídico Grado C

Recomendado

2 – 8 años     No cribado lipídico rutinario

                   

Perfil lipídico en ayunas* si:

  • Historia familiar positiva: padres, abuelos, tíos, hermanos, con IAM, angina, ACVA, bypass coronario/Stent/angioplastia en varones <55 años en varones, o mujeres <65 años
  • Padres con CT≥240 mg/dl o dislipemia conocida
  • Niño con cualquier otro FR: DM, HTA, obesidad, tabaquismo
  • Niño con otras enfermedades de especial riesgo  (tabla 9-7)

*2 mediciones separadas de 2 semanas a 3 meses

** Tabla 9-1 para interpretación de resultados y manejo por algoritmo lipídico: figuras 9-1 y 9-2

Grado B

Recomendado

Grado B

Fuertemente recomendado

Grado B

Fuertemente recomendado

Grado B

Fuertemente recomendado

Grado B

Fuertemente recomendado

9 – 11 años     cribado universal

  • mediante: No-HDL-C (sin estar en ayunas)

No-HDL-C = CT – HDL-C

  • o bien: perfil lipídico en ayunas

** Tabla 9-1 para interpretación de resultados y manejo por algoritmo lipídico: figuras 9-1 y 9-2

Grado B

Fuertemente recomendado

12 – 16 años     No cribado rutinario&

Perfil lipídico en ayunas* si nuevos conocimientos de:

  • Historia familiar positiva
  • Padres con CT≥240 mg/dl o dislipemia conocida
  • Niño con cualquier otro F de riesgo: DM, HTA, obesidad, tabaquismo
  • Niño con otra enfermedades de especial riesgo  (tabla 9-7)

       & El cribado lipídico no se recomienda entre los 12 -16 años por una disminución de la sensibilidad y especificidad para predecir los niveles de LDL-C en el adulto y aumentan significativamente los resultados falsos negativos en este grupo de edad. Se recomienda cribado selectivo para aquellos con indicaciones clínicas.

*2 mediciones separadas de 2 semanas a 3 meses

Grado B

Recomendado

Grado B

Fuertemente recomendado

Grado B

Fuertemente recomendado

Grado B

Fuertemente recomendado

Grado B

Fuertemente recomendado

17 – 21 años     Cribado universal una vez en este periodo de tiempo

  • mediante: No-HDL-C (sin estar en ayunas)

No-HDL-C = CT – HDL-C

  • o bien: perfil lipídico en ayunas

** Tabla 9-1 para interpretación de resultados y manejo por algoritmo lipídico: figuras 9-1 y 9-2 para edades de 17-19 años. Tabla  9-2 para interpretación de resultados en edades de 20 a 21 años y manejo por algoritmo ATP III

Grado B

Recomendado

 

 

Estas recomendaciones de cribado se acompañan de tablas y esquemas para posterior evaluación y seguimiento, así como de consejos dietéticos y de actividad física y recomendaciones de tratamiento farmacológico.

En 2007, el US Preventive Services Task Force (USPSTF) revisó la evidencia disponible de forma similar a las nuevas guías y concluyó que la evidencia era insuficiente para recomendar a favor o en contra del cribado lipídico en la infancia3,4.  Ver comentario / resumen en entrada previa de perlinfad5 octubre-2007: https://perlinfad.wordpress.com/2007/10/

Ante esta disparidad de recomendaciones, ¿qué criterio debemos seguir los pediatras?

En enero de 2012, Matthew W. Gillman y Stephen R. Daniels, miembros del Expert Panel que han elaborado estas nuevas guías, publicaron un artículo en el que manifiestan su desacuerdo con el consejo de cribado universal en niños6, y con los que compartimos sus puntos de vista: Analizan el porqué de las diferencias entre las recomendaciones del USPSTF y las nuevas guías. Las preguntas clave que se planteó el USPSTF eran más equilibradas, aunque pasaron por alto la utilización de sustitutos de la ateroesclerosis para valorar los beneficios de la intervención. El Expert Panel no incluyó explícitamente cuestiones esenciales, como la precisión de los test de cribado y efectos adversos, infraestimando el riesgo e inclinandose a favor del cribado.

En ambas guías hay 4 puntos que están claros:

  1. La ateroesclerosis comienza en la infancia y los niveles más altos de LDL-C se asocian con la presencia y gravedad de las lesiones arterioescleróticas.
  2. Hay un tracking del perfil lipídico desde la infancia a la vida adulta y una asociación de la dislipemia con el riesgo cardiovascular a lo largo de la vida.
  3. La disminución de LDL-C en la infancia retrasa la ateroesclerosis al menos en pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota.
  4. Basar la recomendación de cribado en la historia familiar hará que se pierdan muchos niños con LDL-C elevado.

Sin embargo estos datos no son base suficiente para la recomendación de cribado universal, pues sigue habiendo otras cuestiones sin clara respuesta:

  1. Un tracking moderadamente fuerte de un factor de riesgo a lo largo del tiempo no se traduce en una alta sensibilidad y especificidad del perfil lipídico para predecir la aparición posterior de enfermedad, y dado que la incidencia de IAM en jóvenes y adultos en edades medias de la vida es baja, aun con una alta sensibilidad y especificidad, el valor predictivo positivo se mantendrá bajo en la población general, es decir la mayoría de los niños en los que se detecta una dislipemia moderada no desarrollarán enfermedad cardiaca.
  2. La mayoría de ensayos clínicos realizados con hipolipemiantes en niños y adolescentes son relativamente cortos (de 8 semanas a 2 años), y con un número limitado de pacientes. Hacen falta trabajos con mayor tamaño muestral y de mayor duración para demostrar los beneficios en salud y los efectos adversos a largo plazo en niños.
  3. No se conoce cuánto tiempo deberían durar las intervenciones de cambios de estilo de vida para disminuir el riesgo a largo plazo en aquellos niños con niveles lipídicos moderadamente elevados.
  4. Tampoco está claro la importancia de los efectos psicológicos del etiquetado  y la seguridad de las estatinas a largo plazo en niños.
  5. Aunque los test de cribado iniciales sean en ayunas (reseñado como facilitador para el cribado por el Expert Panel), la confirmación diagnóstica requiere posteriores análisis en ayunas, y  la aceptación de los análisis por los niños y los padres es también otra cuestión a tener en cuenta.
  6. Los cambios dietéticos para disminuir el colesterol son difíciles de mantener y la adherencia a la medicación a largo plazo en individuos asintomáticos es baja.
  7. Las nuevas recomendaciones pueden llevar a una epidemia de análisis de colesterol y de tratamiento hipolipemiante en niños con el consiguiente  aumento del coste y del riesgo de efectos adversos. Aunque el coste de un solo análisis lipídico pueda parecer banal, ya no es así cuando se realiza a toda la población y se suman los costes de las intervenciones de diagnóstico, seguimiento y tratamiento a largo plazo.
  8. El Expert Panel infiere que si los niveles lipídicos aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares, la disminución de los niveles lipídicos presumiblemente disminuirá el riesgo de ateroesclerosis y de enfermedad clínica cardiovascular, pero dado que los eventos cardiovasculares en niños y jóvenes son muy infrecuentes, basan el efecto beneficioso en marcadores intermedios: los niveles lipídicos, y éste es el mayor sesgo potencial. De hecho, actualmente hay una controversia importante sobre la utilización de estatinas en prevención primaria en adultos sanos con colesterol aumentado como único factor de riesgo7,8.

Por tanto, en el momento actual, y de acuerdo a la información disponible, nos parece prudente que consideremos todos los factores que están en la balanza y nos parece más razonable, mientras no aparezcan nuevas evidencias que avalen claramente el cribado universal, una postura más conservadora y continuar con las directrices del USPSTF.

Bibliografía:

1. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/index.htm

2. Rae-Ellen W. Kavey, Denise G. Simons-Morton, Janet M. de Jesus. Supplement Editors. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report. Pediatrics. 201; 128 Suppl 5: S213-56. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/site/misc/2009-2107.pdf

3.  Screning for Lipid Disorders in Children and Adolescents: Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Disponible en: http://www.ahcpr.gov/clinic/uspstf/uspschlip.htm

4.  Screening and Treatment for Lipid Disorders in Children and Adolescents: Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Pediatrics. 2007; 120:e189-e214. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/120/1/e189

5. Cortés Rico O. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en internet]. Una nueva revisión sistemática de la  U.S. Preventive Services Task Force sobre cribado y tratamiento de la dislipemia. [29 – octubre – 2007] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

6. Matthew W. Gillman, Stephen R. Daniels. Is Universal Pediatric Lipid Screening Justified? JAMA. 2012;307(3):259-60.

7. Taylor F, Ward K, Moore THM, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2011; 1 (CD004816).

8. Redberg RF. Katz MH. Healthy men should not take statins. JAMA. 2012;307:1491-2.

Revisora: Olga Cortés Rico (centro de salud Canillejas. Madrid) y Grupo PrevInfad / PAPPS

Como citar este artículo: Cortés Rico O. Revisora. Las perlas de PrevInfad [blog en internet]. Nuevas Guías de cribado cardiovascular para niños y adolescentes. ¿Debemos realizar cribado de colesterol a toda la población infantil? [24-abril-2012] [citado DD-MM-AA] Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com

8 - febrero - 2012

Fórmulas fortificadas con hierro frente a no fortificadas. Evaluación del desarrollo neuromotor tras 10 años de seguimiento

Filed under: General — Manolo Merino @ 2:38 pm
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Referencia original:

Lozoff B, Castillo M, Clark KM, Smith JB. Iron-Fortified vs Low-Iron Infant Formula developmental outcome at 10 years. Arch Pediatr Adolesc Med November, 2011 Disponible en  http://archpedi.ama-assn.org/cgi/content/short/archpediatrics.2011.197

La recomendación actual para la prevención de la ferropenia en RN a término alimentados con lactancia artificial es la de utilizar fórmulas suplementadas con hierro, desaconsejándose fórmulas con bajo contenido de hierro (menos de 7 mg/L).

La gran mayoría de las fórmulas utilizadas en nuestro medio se adaptan a las recomendaciones de la ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), las fórmulas de inicio deben aportar no menos de 7 mg de hierro por litro y las de continuación aportarán entre 7-14 mg/L. Con fórmulas de más de 7 mg/L de hierro se ingiere al menos 1 mg/kg/día, ingesta mínima aconsejada por la AAP, por lo tanto no se recomiendan suplementos si un lactante es alimentado con estas fórmulas.

Para PrevInfad:” En caso de no amamantar, se recomiendan sucedáneos de leche materna fortificados con al menos 7 mg/L de hierro”

El estudio compara los resultados del desarrollo a largo plazo (10 años) entre los niños que recibieron a partir de los 6 meses fórmulas fortificadas con 12,7 mg/l frente a los que recibieron fórmula con bajo contenido en hierro (2,3 mg/L).

Se examina una muestra de 835 recién nacidos a término sin anemia y el seguimiento se hizo durante 10 años: finalizaron el estudio el 57% (473 niños).

Evalúan coeficiente intelectual, memoria espacial, capacidad aritmética, integración visual y motora, percepción visual y función motora.

El análisis de regresión logística compara los niños que recibieron fórmula fortificada frente a los que recibieron lactancia artificial con bajo contenido en hierro, teniendo en cuenta el nivel de hemoglobina a los 6 meses de edad, alta (> 12,8 g/dl que fueron solo el 5,5% de la muestra) o baja (<10,5 g/dl que representaron el 18,4%).

Los resultados globales mostraron puntuaciones significativamente inferiores aunque el tamaño del efecto fue poco importante en el grupo de leche fortificada para memoria espacial e integración motora y visual.

Los resultados de la regresión múltiple según niveles de Hb mostraron que el grupo con niveles de Hb altos que recibió fórmula fortificada obtuvo peores puntuaciones de forma significativa y con tamaño del efecto mayor para coeficiente intelectual, memoria espacial e integración visual y motora. En el resto de los niños (grupos con Hb normal o baja) no hubo diferencias significativas salvo alguna a favor del grupo de Hb baja que podría beneficiarse en su desarrollo con la suplementación.

«En conclusión, este estudio indica peores resultados en el desarrollo psicomotor a largo plazo en niños con concentraciones de hemoglobina alta que recibieron la fórmula fortificada con hierro”.

 

Hay estudios que demuestran que el déficit de hierro y la anemia ferropénica se reducen con fórmulas fortificadas o lactancia materna y cereales con hierro a partir del 6º mes (en comparación con fórmulas no fortificadas).

Existe buena evidencia (estudios aleatorizados controlados y estudios longitudinales) de que suplementos de hierro en sus distintas formas (fórmulas fortificadas, cereales…) previenen la anemia ferropénica, pero existe poca evidencia de que aporten beneficios para la salud, al menos en niños sin factores de riesgo.

 

La relación déficit de hierro y desarrollo psicomotor permanece controvertida, no habiéndose demostrado nunca una inferencia causal. Desde el punto de vista clínico, actualmente se dispone de datos que permiten relacionar la anemia ferropénica en lactantes y niños con peores puntuaciones en diversas pruebas para la evaluación de las funciones cognitivas, como las Bayley Scales of Infant Development. En una revisión Cochranesobre si el tratamiento de la anemia ferropénica mejoraba el desarrollo psicomotor, se concluyó que había insuficiente evidencia para confirmar la hipótesis y que la relación causa efecto no podía ser demostrada. El U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)en la revisión de 2006, concluyó también que había escasa evidencia (estudios contradictorios) de que el tratamiento de la anemia ferropénica beneficiara el desarrollo psicomotor.

 

También la relación entre desarrollo y fortificación de hierro en fórmulas o suplementos es inconsistente, así en algunos trabajos las fórmulas fortificadas han reducido la maduración motora y en otros no han tenido efecto o tuvieron efecto contrario frente al desarrollo psicomotor.

Este trabajo sin que pretenda aportar ninguna inferencia causal, ni suponer cambios de recomendaciones en la práctica diaria, aporta datos interesantes sobre todo por el seguimiento longitudinal a largo plazo de una muestra inicialmente amplia.

La mayor limitación son las pérdidas que ponen en peligro la representatividad de la muestra, sobre todo en el grupo minoritario de la Hb alta.

En segundo lugar, hay variables como el tabaquismo materno (no constan datos de madres fumadoras, ni si había más fumadores en el hogar pasados 10 años) y el sexo femenino, con valores más elevados en el grupo de hemoglobina alta, que no han sido tenidos en cuenta y que pueden ser factores de confusión entre los grupos.

Además, otro inconveniente es la solitaria medida de hemoglobina como única evaluación del status de hierro.

Por otra parte, el análisis por grupos muestra que la influencia negativa de las fórmulas fortificadas en el desarrollo psicomotor queda referida solo a un grupo concreto de lactantes sin factores de riesgo de ferropenia y con niveles de Hb altos; es decir, en los niños con niveles de Hb cercanos a la media (la mayoría de la muestra) el desarrollo psicomotor no se influyó con los suplementos, y en el grupo con Hb baja la suplementación podría ser beneficiosa para su desarrollo.

También es importante considerar que el estudio se contradice con otros similares, por ejemplo el de niños tailandeses es similar y no encuentra diferencias en el desarrollo neuromotor con lo cual se pone de manifiesto que el papel de la suplementación no está aclarado todavía y que permanece controvertido por lo que serán necesarios más estudios para ir delimitando la relación de la suplementación de hierro y desarrollo psicomotor.

 

Bibliografía:

1- Baker RD, Greer FR. Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Prevention of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in Infants and Young Children (0–3 Years of Age). Pediatrics. 2010; 126:1040-50.

2- American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Policy Statement. Iron Fortification of Infant Formulas. Pediatrics.1999; 104:119-23.

3- Sánchez-Ruiz Cabello FJ y Grupo PrevInfad. Prevención y detección de la ferropenia. Rev Pediatr Aten Primaria. 2004; 6:463-7.

4- Helfand M, Freeman M, Nygren P, Walker M. Screening for Iron Deficiency Anemia in Childhood and Pregnancy: Update of 1996 USPSTF Review. Evidence Synthesis No. 43 (prepared by the Oregon Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-02-0024.) Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. April 2006. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK33399/

5- Logan S, Martins S, Gilbert R. Iron therapy for improving psychomotor development and cognitive function in children under the age of three with iron deficiency anaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2001 ;( 2):CD001444. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11405989/

6- Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O, et-al. Global standard for the composition of infant formula: recommendations of an ESPGHAN coordinated international expert group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005; 41:584-99.

7- Pongcharoen T, DiGirolamo AM, Ramakrishnan U, Winichagoon P, Flores R, Martorell R. Long-term effects of iron and zinc supplementation during infancy on cognitive function at 9 y of age in northeast Thai children: a follow-up study. Am J Clin Nutr. 2011; 93(3):636-643.

 

 

Revisor : Javier Sánchez Ruiz-Cabello (C.S. Zaidín-Sur. Granada) y Grupo PREVINFAD/PAPPS

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés en relación con el tema abordado en este documento.

Cómo citar este artículo: Sánchez Ruiz-Cabello J. Revisor. Perlinfad ∙ las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. [05 – febrero – 2012] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

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