En la prevención de la caries, las medidas más simples son las más eficientes y las únicas inocuas.

Referencia original: Pahel BT, Rozier RG, Stearns SC, Quiñonez RB. Effectiveness of preventive dental treatments by physicians for young Medicaid enrollees.  Pediatrics. 2011 Mar;127(3):e682-9. Epub 2011 Feb 28. [Fecha de consulta, consultado 22-05-2011]. Accesible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/127/3/e682.full.pdf+html

Este estudio, recientemente publicado, evalúa la eficacia de un programa de prevención de la caries (Into de Mouths of Babes – IMB) llevado a cabo en la consulta de atención primaria, por pediatras o médicos de familia (no odontólogos) en EE. UU. La característica fundamental de este programa es la aplicación de barnices de flúor en la consulta de atención primaria.

Tabla 1. Descripción de programa Into the Mouths of Babes (IMB)
Intervención	Descripción
Cribado, valoración del riesgo y derivación (si se precisa)	Cribado y detección precoz de caries con espejo dental y luz directaValoración del riesgo de caries según:●      Consumo de fórmula/leche endulzada y/o zumos entre comidas y/o durante la  noche ●      Falta de cepillado dental, especialmente por la noche ●      Falta de uso de dentífrico fluorado Informe de otra patología obvia de tejidos blandos o duros Prescripción de suplemento de flúor si indicado, según la guía de la AAP Derivación al odontólogo  de los niños con caries o con factores de riesgo
Consejo a los padres	Según resultados del cribado y del riesgo, consejos dietéticos y de prevención bucodental con el cuidador principal
Aplicación de barniz de flúor	El médico y el cuidador, sentados uno frente al otro en una posición rodilla-con-rodilla con la cabeza del niño en el regazo del médico (o bien en una camilla).El médico seca unos pocos dientes por vez y aplica una capa de barniz fluorado en los dientes; el flúor debe aplicarse en todas las superficies de los dientes erupcionados.El cuidador recibe instrucciones orales y escritas después de la aplicación del barniz

El médico que aplica el procedimiento ha seguido un curso de formación de dos horas. Entre dos visitas deben mediar al menos 90 días. Máximo 6 visitas.

Se trata de un estudio de cohortes realizado en Carolina del Norte, donde proporcionan el citado programa a los usuarios de Medicaid, de forma voluntaria y reembolsable por el médico posteriormente. Incorporan a los niños a los 6 meses (enrolamiento continuado hasta los 18 meses) y los siguen hasta los 6 años o hasta que se dan de baja del programa IMB. Comparan a los 171 655 niños que han realizado por lo menos una visita del programa IMB con los 194 730 que no han realizado ninguna, entre los años 2000 y 2006.

De los archivos de Medicaid obtienen los datos del nº de visitas y de los tratamientos relacionados con caries (empastes, extracciones, pulpotomías/pulpectomías) según los códigos de reembolso de gastos. Realizan dos modelos de regresión para obtener el efecto del nº de visitas sobre el nº de tratamientos para la caries, controlando por edad a la que se realizan las visitas, características del niño (edad, sexo, raza), características geográficas de la zona (nº de dentistas/10 000 habitantes, nº de pediatras o médicos de familia/10 000 habitantes, población <18 años, zona urbana o rural, porcentaje de población con acceso a agua pública fluorada).

Presentan los resultados en forma de efecto del nº de visitas sobre la reducción de tratamientos para la caries en varias edades.

Obtienen reducción significativa del nº de tratamientos para la caries en los niños con 4 o más visitas (−1211; IC 95% −1785 a −503 [−15,5%]) con un NNT de 30 niños tratados con 4 o más visitas para evitar un tratamiento de caries, y esta reducción se da solo entre los 12 y 17 meses y entre los 40 y 72 meses.

Este estudio presenta una serie de limitaciones:

El resultado que se mide (la medida del efecto) no es la aparición de caries en los niños que han seguido y que no han seguido el programa, sino el número de tratamientos para la caries (empastes, extracciones, pulpotomías…) registrados en las bases de datos de Medicaid. Podría ocurrir que un número no despreciable de niños con caries no hubiese acudido a tratarlas, lo cual repercutiría negativamente en los resultados disminuyendo la eficacia de la intervención.

La población a la que se aplica el programa es población cubierta por Medicaid, seguro médico de EE. UU. que atiende a personas de bajos ingresos. Probablemente no es una población representativa de la población general. Es un estudio poblacional de cohortes en el que se incluyó a toda la cohorte de niños adscritos a Medicaid y que solicitaron entrar en el programa IMB.

Los autores han realizado estudios de subgrupos para controlar distintos factores que podrían influir en el resultado, factores relativos al niño y a su ambiente. Pero este programa de prevención, tal como se ve en la tabla, es un programa con varios componentes: detección de caries y de sus factores de riesgo, educación de higiene y dieta, y finalmente aplicación de barniz fluorado. No es posible en este estudio diferenciar cuánto del resultado se debe a cada uno de los componentes del programa.

Finalmente el resultado parece clínicamente poco relevante: se precisa aplicar el tratamiento por lo menos 4 veces a 30 niños para conseguir un tratamiento menos de caries.

No se han medido los posibles efectos adversos, fundamentalmente el aumento de fluorosis en los niños a los que se les han aplicado los barnices. Este es un punto fundamental a la hora de aplicar programas preventivos, y que hay que balancear cuidadosamente con los beneficios que se atribuyen al propio programa.

A estos inconvenientes hay que añadir el costo del procedimiento en términos económicos y de tiempo de los profesionales y organizativos.

La aplicación profesional tópica de flúor es eficaz para disminuir la caries¹, pero hay dudas sobre la inocuidad de los procedimientos y sobre su aceptabilidad².

Por otro lado, los grupos de riesgo de caries los constituyen fundamentalmente los niños con malos hábitos (consumo de fórmula/leche endulzada y/o zumos entre comidas y/o durante la  noche; falta de cepillado dental, especialmente por la noche; falta de uso de dentífrico fluorado) ¿no sería lo más inocuo y eficaz suprimir estos malos hábitos?

Por todo lo expuesto, seguimos recomendando en PrevInfad³ que los tratamientos con flúor sean aplicados por odontólogos y solo en población de riesgo de caries, no en población general, en la cual sí recomendamos que se aplique la primera parte del programa IMB: detección de caries y sus factores de riesgo, derivación a odontología en su caso, y recomendaciones dietéticas y de higiene bucodental. El flúor por vía general solo se recomienda a población de riesgo en caso de déficit de flúor en el agua de bebida. El flúor tópico se recomienda a la población general en forma de dentífricos fluorados en la higiene bucodental diaria.

Bibliografía:

1.- Weintraub JA, Ramos-Gomez F, Jue B, Shain S, Hoover CI, Featherstone JD, Gansky SA. Fluoridevarnishefficacyinpreventingearlychildhoodcaries. J Dent Res. 2006;85(2):172-6.

2.- Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A. Barnices fluorados para la prevención de caries dentales en niños y adolescentes (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

3.- Vitoria Miñana, I. Promoción de la salud bucodental. Recomendación. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado en marzo 2011. [consultado 22-05-2011]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/rec_bucodental.htm

Revisores: María Jesús Esparza Olcina, Centro de salud Barcelona de Móstoles (Madrid) y Grupo Previnfad / PAPPS

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés en relación con el tema abordado en este documento.

Cómo citar este artículo: Esparza Olcina MJ. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. En la prevención de la caries, las medidas más simples son las más eficientes y las únicas inocuas [08 – junio – 2011] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/)