A vueltas con la vitamina D seguimos…

Refrencia original : Tulasi Palani Ponnapakkam, Elease Bradford and Robert Gensure. A Treatment Trial of Vitamin D Supplementation in Breast-fed Infants: Universal Supplementation Is Not Necessary for Rickets Prevention in Southern Louisiana. CLIN PEDIATR first published on August 19, 2010 doi:10.1177/0009922810376320 (1)

Desde que se realizó la actualización de las recomendaciones del grupo  PrevInfad en relación con la vitamina D, numerosos artículos han seguido planteando dudas que ya se mencionaban en la revisión de PrevInfad y que en este momento siguen sin una respuesta que pueda sustentarse en pruebas científicas. Hay trabajos que han vuelto a abordar la asociación entre diabetes tipo 1 y el déficit de vitamina D, e incluso plantean si podría ser beneficiosa la administración de vitamina D en la enfermedad ya instaurada (2). Otros estudios se centran en el papel que tiene la vitamina D, no solo en la diabetes, sino en otras muchas enfermedades crónicas e incluso se atreven a incluir el déficit de vitamina D como factor de riesgo universal, por la gran cantidad de procesos en los que podría estar implicada (3,4). Se siguen comunicando casos de raquitismo en países en los que habitualmente los niños estaban expuestos al sol muchas horas al día y que, con el cambio de los hábitos de vida, la alimentación no es capaz de cubrir las necesidades de vitamina D (5,6). La agencia británica para los estándares de alimentación (UK Food Standards Agency) comenta la dificultad de garantizar las necesidades de vitamina D con la dieta y valora, como segura,  la exposición al sol del medio día de los niños mayores de 4 años y adolescentes, como fuente deseable de vitamina D (7). Se ha hablado también en estos últimos meses de proponer nuevas definiciones para diagnosticar el déficit de vitamina D (8), de utilizar parámetros de cribado (9), del bajo grado de cumplimiento de las recomendaciones (10,11) e incluso, desde la perspectiva antropológica, se sugiere que los niveles de vitamina D y la patología que conlleva su déficit pudieron constituir uno de los factores claves en la selección de las personas de piel clara en las latitudes alejadas del ecuador (12).

Ante todas estas nuevas cuestiones que se abren ante la vitamina D, sorprende la rotundidad del título del artículo que se comenta a continuación: “A Treatment Trial of Vitamin D Supplementation in Breast-fed Infants: Universal Supplementation Is Not Necessary for Rickets Prevention in Southern Louisiana” (1). Es muy posible que el lector se enfrente a este texto con gran interés, sobre todo por ver cómo un solo estudio ha conseguido llegar a unas conclusiones tan contundentes, ya que su resumen permite sugerir que las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría deberían revisarse a la vista de sus resultados.

Pero la gran sorpresa de este estudio es que, incluso no siendo un experto en metodología, se identifican rápidamente casi todos los tipos de errores y sesgos que se pueden cometer al plantear un ensayo clínico. Los autores plantean un ensayo clínico con tres ramas en niños con lactancia materna que se captan en la maternidad. A unos se les administra placebo, a otros 200 U de vitamina D y al grupo tercero 400 U de vitamina D. A los seis meses evalúan los casos que han presentado o presentan raquitismo. No encuentran ningún caso en ninguno de los 3 grupos, por lo que concluyen que no es necesaria la suplementación, ya que tampoco hay raquitismo en el grupo de niños con placebo.

Los autores no mencionan ningún cálculo de la muestra y captan 80 niños que los aleatorizan para que queden adjudicados en uno de los tres grupos. La frecuencia de raquitismo en publicaciones recientes y en países que incluso están más al norte de Louisiana es de 2,9 por 100.000 niños (11) y llega a 8 por 100.000 en poblaciones que incluyen grupos de alto riesgo (13). Aunque triplicáramos o cuadruplicáramos esta proporción, suponiendo que la frecuencia en los niños amamantados de Louisana fuera muchísimo mayor, es evidente que al hacer el cálculo de muestra para ver cuántos pacientes se tendrían que incluir en cada rama del estudio, obtendríamos cifras de varios miles frente a los pocos más de 25 que incluye el trabajo de Ponnapakkam. En el estudio se insiste varias veces que, aunque se miden niveles de 25 hidroxivitamina D, el objetivo es ver si se previene el raquitismo, no el déficit de 25 hidroxivitamina D. A pesar de lo limitado de la muestra, los autores no dudan en poner en marcha el estudio, ni tampoco dudan en comunicar sus resultados a pesar de que ¡el 70%! de los niños no finalizan el estudio y se pierden. Solo se obtienen datos de 25 niños de los 80 que inician el estudio, de tal forma que las conclusiones se extraen de una muestra de unos 8 niños en cada una de las ramas. Si se hubiera hecho un análisis por intención de tratar, se hubiera puesto de manifiesto que estas pérdidas hacen inviable cualquier conclusión del estudio. Este análisis consiste en suponer que todos los pacientes perdidos en el grupo control han evolucionado bien, y todos los perdidos en el grupo tratado han evolucionado mal, y volver a calcular los resultados. Si no se modifican los resultados del estudio, las pérdidas son asumibles. No es difícil calcular y ver lo diferentes que serían los resultados de este trabajo si todos los perdidos del grupo con profilaxis tuviéramos que suponer que son casos de raquitismo y todos los perdidos con placebo hubieran evolucionado bien. Pero además, la suma de errores y factores de confusión no se limita solo a lo ya comentado. Pretenden hacer el diagnóstico de raquitismo a los 6 meses de edad, cuando la edad media de diagnóstico del raquitismo está en torno a los 18 meses (11). Por otro lado, los niños amamantados no se excluyen del estudio aunque estén con lactancia mixta, solo se excluyen cuando más del 50% de la leche es de fórmula. Los autores no explican cómo hacen ese cálculo, casi imposible, para saber, con certeza, en las lactancias mixtas, qué volumen es de leche de madre. Por tanto, niños incluidos en el grupo de no profilaxis han estado recibiendo fórmula adaptada de tal forma que es posible que al final todos hayan estado suplementados de una u otra forma. Tampoco se sabe cuál ha sido el grado de cumplimiento de las recomendaciones en los grupos con  suplementación.

En el panorama actual, con todas las dudas que hay entorno a la vitamina D, artículos como el que se ha comentado, contribuyen a aumentar la confusión e incluso pueden inducir cambios en la práctica en lectores que solo valoren el resumen, ya que en él no se habla del tamaño muestral, ni de las pérdidas, ni de ninguna de las otras limitaciones. Sin embargo, sí que aparece la sugerencia de que, a la vista de los resultados, se debería revisar la recomendación de suplementar con vitamina D a los niños amamantados.

Todo lo que se ha publicado con calidad científica en los últimos meses reafirma las últimas recomendaciones de PrevInfad aunque, como ya se ha referido, siguen quedando muchas preguntas abiertas, pero que en ningún caso se responden con el artículo de Ponnapakkam y colaboradores (1)

Bibliografía

1. Ponnapakkam TP, Bradford E, Gensure R. A Treatment Trial of Vitamin D Supplementation in Breast-fed Infants: Universal Supplementation Is Not Necessary for Rickets Prevention in Southern Louisiana. Clin  Pediatr 2010. The online version of this article can be found at: DOI: 10.1177/0009922810376320 published online 19 August

2.  Boucher BJ. Vitamin D insufficiency and Diabetes Risks. Curr Drug Targets. 2010 Aug 27. [Epub ahead of print]

3. de Borst MH, de Boer R, Stolk RP, Slaets JP, Wolffenbuttel BH, Navis G. Vitamin D Deficiency: Universal Risk Factor for Multifactorial Diseases? Curr Drug Targets. 2010 Aug 27. [Epub ahead of print]

4. Norman AW, Bouillon R. Vitamin D nutritional policy needs a vision for the future. Exp Biol Med. 2010; 235 :1034-45. Epub 2010 Jul 28.

5. Babu US, Calvo MS. Modern India and the vitamin D dilemma: evidence for the need of a national food fortification program. Mol Nutr Food Res. 2010; 54: 1134-47.

6. Bener A, Al-Ali M, Hoffmann GF. High prevalence of vitamin D deficiency in young children in a highly sunny humid country: a global health problem. Minerva Pediatr. 2009; 61:15-22.

7. Ashwell M, Stone EM, Stolte H, Cashman KD, Macdonald H, Lanham-New S, Hiom S, Webb A, Fraser D. UK Food Standards Agency Workshop Report: an investigation of the relative contributions of diet and sunlight to vitamin D status. Br J Nutr. 2010;104:603-11. Epub 2010 Jun 4.

8. Binkley N, Ramamurthy R, Krueger D. Low vitamin D status: definition, prevalence, consequences, and correction. Endocrinol Metab Clin North Am. 2010 ;39:287-301.

9. Taylor JA, Richter M, Done S, Feldman KW. The Utility of Alkaline Phosphatase Measurement as a Screening Test for Rickets in Breast-fed Infants and Toddlers: A Study From the Puget Sound Pediatric Research Network. Clin Pediatr (Phila). 2010 Aug 19. [Epub ahead of print]

10. Taylor JA, Geyer LJ, Feldman KW.Use of supplemental vitamin d among infants breastfed for prolonged periods.Pediatrics. 2010;125:105-11. Epub 2009 Nov 30.

11. Ward LM, Gaboury I, Ladhani M, Zlotkin S. Vitamind D-deficiency rickets among children in Canada. CMAJ. 2007; 177: 161-166.

12. Yuen AW, Jablonski NG. Vitamin D: in the evolution of human skin colour. Med Hypotheses. 2010 ;74:39-44. Epub 2009 Aug 29.

13. Callaghan AL, Moy RJ, Booth IW et al. Incidence of symptomatic vitamin D deficiency. Arch Dis Child. 2006; 91: 606-7.

 

Revisores: Javier Soriano Faura y Carmen Rosa Pallás Alonso. Grupo PrevInfad.

Cómo citar este artículo:  Javier Soriano Faura, Carmen Rosa Pallás Alonso. Perlinfad – las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. A vueltas con la Vitamina D, seguimos.[04– noviembre – 2010] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

 

Controversias del nuevo documento de la ESPGHAN sobre lactancia materna.

Referencia original: Breast-feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Jul;49(1):112-25.

http://journals.lww.com/jpgn/Fulltext/2009/07000/Breast_feeding__A_Commentary_by_the_ESPGHAN.18.aspx

El artículo publicado recientemente sobre el amamantamiento por el Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica (ESPGHAN) es importante por su influencia en las recomendaciones sobre la alimentación del lactante que realizan los pediatras europeos. Sin embargo, junto a una buena revisión de la evidencia y las recomendaciones más actuales, el artículo contiene una serie de afirmaciones e interpretaciones que, a juicio del Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría (AEP), merecen un comentario detenido. Creemos que algunas de ellas no se ajustan a la evidencia científica más actual y pueden favorecer consejos inapropiados del pediatra que contribuyan a perpetuar e incluso ocasionar problemas a las madres que desean amamantar a sus hijos.

De entrada, el artículo falla en reconocer la lactancia natural como el patrón fisiológico indispensable para alcanzar un crecimiento y desarrollo óptimos. A pesar de que está  reconocido por las autoridades sanitarias mundiales y europeas(1), ya desde el principio el Comité de Nutrición de la ESPGHAN no parece demasiado convencido de la importancia del amamantamiento para todos los lactantes. Y así, en una de las primeras frases del artículo puede leerse: “…los beneficios en salud derivados de la lactancia materna (LM) son mayores en países en desarrollo que en los desarrollados e inversamente proporcionales al nivel socioeconómico de la población…”. Una verdad obvia que puede inducir al lector a pensar que para aquellas personas con un buen nivel de vida no es tan importante dar el pecho, o bien que la lactancia materna es una práctica deseable en países menos favorecidos, pero no tanto en países desarrollados. Está claro que cualquier perjuicio, por pequeño que sea, será más grave y evidente en un país en el que la tasa de morbi-mortalidad infantil sea alta, pero esto no significa que los lactantes de los países desarrollados deban ser expuestos a riesgos innecesarios aunque estos sean leves. De hecho, no son despreciables puesto que los niños no amamantados en países de alto poder adquisitivo tienen mayor riesgo de morbilidad infecciosa, de hospitalización por infecciones e incluso de mortalidad neonatal y postnatal(2-6). Y es preferible referirse a los riesgos de no amamantar más que a los beneficios del amamantamiento porque la lactancia materna es el método natural para alimentar al lactante humano. Por tanto, es más adecuado analizar y describir los riesgos que presentan aquellas madres y lactantes que no practican el amamantamiento, al igual que ocurre cuando se analiza cualquier tratamiento sustitutivo en otros procesos(7). Consecuentemente, serían los métodos alternativos o sucedáneos de la leche materna los obligados a demostrar su inocuidad y adecuación.

Estamos de acuerdo con la ESPGHAN cuando realiza una acertada descripción de la situación actual en Europa y señala la ausencia de métodos estandarizados de recolección de datos de lactancia que permitan establecer comparaciones y hacer seguimientos fiables. Y también en la falta de implantación del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna y en la escasa legislación para proteger y promocionar la LM en madres trabajadoras, destacando la importancia de una buena política sanitaria y poniendo a Noruega como ejemplo. Sin embargo, nos parece tibio cuando el documento no resalta que este Código Internacional afecta no sólo a la industria sino también a la actitud de los profesionales y de sus Asociaciones que demasiado a menudo miran hacia otro lado cuando aceptan obsequios de los fabricantes de sucedáneos de la leche materna, y/o subvenciones para reuniones científicas o para la formación de los profesionales, o cuando no declaran en sus publicaciones las relaciones con la industria de alimentación infantil y el conflicto de intereses que ello puede acarrear. De hecho, aunque en el artículo de la ESPGHAN los autores no declaran conflictos de intereses, es bien conocido que algunos de los firmantes han publicado estudios con financiación de empresas de alimentación infantil y la subvención de parte de las reuniones de la sociedad y comités de la ESPGHAN por dicha industria, lo que debería haberse declarado para conocimiento de los lectores(8, 9).

En su revisión, la ESPGHAN destaca la limitación de las pruebas científicas actuales para establecer acertadamente el momento de introducción de la alimentación complementaria (AC) y afirma sin ambages que en países industrializados no hay pruebas de que introducir la AC entre los 4 y 6 meses tenga desventajas con respecto a la introducción a partir de los 6 meses. Sin embargo, tampoco existen pruebas de lo contrario y, en todo caso, cabría pensar que sería en los lactantes de los países en desarrollo donde debiera adelantarse la edad de introducción de la AC porque la principal razón que se esgrime es el riesgo de ferropenia en estos lactantes. Además, estas recomendaciones se hacen basándose exclusivamente en la función renal y gastrointestinal, sin tener en cuenta otros aspectos como el desarrollo neurológico del lactante. Esta afirmación resulta cuando menos sorprendente ya que la ESPGHAN reconoce la falta de conocimiento sobre muchos aspectos de la composición de la LM que pueden tener importancia en la salud del lactante y de su madre, lo que debería traducirse, a nuestro juicio, en recomendaciones más prudentes.

Más adelante, y en consonancia con sus anteriores publicaciones(10), la ESPGHAN sigue recomendando introducir el gluten entre los 4 y 6 meses mientras la madre aún amamanta, sin considerar que las pruebas en las que se basa tal recomendación aún son débiles, que aún quedan otros aspectos por aclarar(11) y que hay evidencia más establecida sobre los perjuicios que la introducción temprana de la alimentación complementaria tiene sobre el amamantamiento (abandono precoz de la lactancia con todos los riesgos que esto conlleva).

Estamos totalmente de acuerdo con los autores en que la duración total de la LM no debe basarse exclusivamente en los posibles resultados en salud sino también en los deseos de la madre y el bebé, pero las madres y sus familias deben ser informadas claramente sobre los riesgos que no amamantar supone para el lactante, para la madre, para la sociedad en general y para el medio ambiente. Las madres y las familias necesitan toda la información para elaborar su decisión, pero a menudo la reciben de forma incompleta o insuficiente.

Aún reconociendo que los nuevos estándares de la Organización Mundial de la Salud (OMS) permiten un mejor asesoramiento sobre el crecimiento del lactante, en varios lugares del artículo donde se hace referencia al crecimiento de los bebés amamantados se dice que éstos tienen un ritmo de crecimiento menor. Esta forma de expresar la realidad induce claramente a error, porque si el patrón “oro” está constituido por el lactante amamantado, el problema debería expresarse como un crecimiento acelerado de los lactantes no amamantados. Es decir, los lactantes amamantados no crecen menos, crecen de forma adecuada, y lo que hay que estudiar son los posibles problemas posteriores de un crecimiento excesivo durante los primeros meses de la vida. Sabemos que los bebés alimentados con sucedáneos de leche materna tienen más riesgo de obesidad en la vida adulta, que es precisamente la “epidemia” actual en países desarrollados. En este sentido el documento sí que reconoce una asociación entre una alta velocidad de crecimiento en los primeros meses de la vida y riesgo aumentado de enfermedades en la vida adulta, y considera que el patrón de crecimiento de los lactantes amamantados es el ideal.

Cuando, de nuevo evaluando los “beneficios de la lactancia materna”, se señalan los problemas metodológicos desde el punto de vista de la investigación, se afirma que la composición de la leche de fórmula ha mejorado mucho en los últimos 30 años. Sin embargo, se obvia el hecho de que no existe ningún estudio serio sobre las diferencias en la salud resultantes de la alimentación de diferentes cohortes de lactantes con sucedáneos “antiguos” (sin taurina, sin prebióticos, sin ácidos grasos poliinsaturados -PUFAs) o “nuevos”. Y tampoco se menciona que es difícil que dichas diferencias sean estudiadas porque los cambios introducidos en estos últimos 30 años en los sucedáneos se han realizado sin ensayos posteriores y porque los pocos estudios existentes en ocasiones niegan los beneficios que han sido objeto de una desmedida publicidad y que han ocasionado importantes subidas en el precio de estos productos(12).

Para la ESPGHAN no hay evidencias convincentes de que la LM tenga algún efecto sobre la morbi-mortalidad cardiovascular y sin embargo enfatiza el papel de los PUFA sobre la tensión arterial (TA) mencionando estudios realizados con suplementos en niños alimentados artificialmente. Bajo nuestro punto de vista, estos resultados no son extrapolables a los lactantes alimentados al pecho y, en todo caso, ya que la adición de estos compuestos a los sucedáneos deriva de la observación de cifras de TA menores en adultos que fueron amamantados frente a otros que no lo fueron, estos hallazgos reforzarían la importancia de la lactancia materna.

Del mismo modo, al analizar el efecto de la LM sobre la obesidad la ESPGHAN le reconoce un efecto preventivo pero acaba por concluir que la relación entre amamantamiento y obesidad y  Diabetes Mellitus tipo II deben explorarse con más detalle. Estamos de acuerdo y las revisiones más actuales así lo evidencian, en que los estudios sobre los riesgos de no ser amamantado son difíciles de realizar y más cuando se estudian sobre enfermedades que se desarrollan muchos años más tarde. Sin embargo, a la luz de la evidencia disponible, creemos que resulta exagerada tanta cautela.

En cuanto a la prevención de infecciones, a pesar de que existen estudios que lo demuestran claramente(3-5, 13-15), se señala que el efecto protector de la LM afecta sólo a la gastroenteritis y a la otitis media agudas, pero que es dudoso respecto a otras infecciones respiratorias, aunque sí señala que puede tener un papel preventivo en las infecciones respiratorias graves que precisan hospitalización. Además, el documento especifica que el efecto protector no persiste más allá de los 2 meses tras retirar la LM, una especie de “advertencia de seguridad” innecesaria que parece querer recordarnos que los efectos de la LM también caducan. Seguramente, los autores no han tenido en cuenta que cuando es difícil de obtener una evidencia tipo I (ensayos clínicos con asignación aleatoria y a doble ciego) por las características intrínsecas del problema de estudio (no se puede aleatorizar si un bebé tiene que tomar leche materna o fórmula y una madre siempre sabrá si su hijo está siendo amamantado o no), en los estudios de relaciones causales se deben tener en cuenta otros factores como la plausibilidad biológica, el acumulo de evidencias de estudios de menor calidad (casos controles o de cohortes bien diseñados y con control de factores de riesgo y de confusión) o el efecto dosis-respuesta, cuya presencia reforzarán la evidencia y la hipótesis planteada.

Casi al tiempo de ser publicado, las recomendaciones que se hacen para madres infectadas por el VIH  han quedado obsoletas puesto que se dispone de información más actualizada(16). Y en cuanto al citomegalovirus (CMV), no entendemos cómo los autores siguen haciendo recomendaciones que han sido abandonadas hace tiempo, siendo que no hay publicada en la actualidad ninguna recomendación en contra del amamantamiento de su propio hijo para las madres portadoras de anticuerpos frente a CMV. En este sentido, los mismos autores que se citan para avalar la recomendación en contra de la alimentación del lactante prematuro con la leche de su propia madre cuando ésta es portadora de anticuerpos frente a CMV, tienen publicado en el 2006 un estudio de casos y controles donde concluyen que la infección postnatal por CMV en los niños muy prematuros puede causar sintomatología clínica transitoria pero no afecta a la evolución del niño contrariamente a lo publicado en estudios no controlados. Queda por saber qué ocurre a largo plazo pero de momento no hay un solo estudio que de forma controlada muestre una peor evolución de los niños que han adquirido la infección perinatal. Por tanto, la recomendación de la pasteurización de la leche de propia madre también parece fuera de lugar a la vista del conocimiento actual. Por otro lado, es arriesgado afirmar que la congelación resuelve el problema de la transmisión del CMV porque ya se han publicado varios casos que demuestran que pese a la congelación de la leche a -20ºC el niño se ha infectado. Esto no tiene más trascendencia si es la leche de su propia madre pero es importante destacar que la congelación no hace segura la leche con respecto al CMV y que por tanto, tras la congelación, no se puede dar leche de una madre CMV-positiva al hijo prematuro de una mujer CMV-negativa, porque en este caso sí, la infección puede tener consecuencias fatales. Sólo la pasteurización es capaz de eliminar el riesgo de trasmisión del CMV a través de la leche(17, 18).

Si bien es cierto que la LM está contraindicada cuando a la madre se le administran isótopos radiactivos, la ESPGHAN debería mencionar en sus recomendaciones que se trata de una contraindicación temporal, a menudo breve (hasta que el fármaco se ha eliminado de la leche o del cuerpo de la madre -2,5 vidas medias) y que varía para los distintos isótopos. Uno de los más empleados, el Tecnecio-99, según la exploración, tipo y cantidad del preparado puede, desde no requerir siquiera interrupción de la lactancia, a requerir sólo una breve interrupción de 6 horas y nunca más de 24 horas tras la prueba(19). Por tanto, en ningún caso debería ser “per se” un motivo para retirar la lactancia de modo definitivo, como podría deducirse tal como se ha redactado en el artículo.

En general, y a nuestro entender, esta revisión, “poner bajo sospecha” a la lactancia materna en lugar de hacerlo con la alimentación con sucedáneos, al examinar exhaustivamente los efectos que la LM puede tener sobre la salud, resaltando las debilidades en lugar de las fortalezas de esta investigación. Así, el Comité de Nutrición de la ESPGHAN parece temeroso de posicionarse a favor de la leche materna y del amamantamiento, tal como lo han hecho la mayoría de las organizaciones internacionales como la Asociación Internacional de Pediatría, la Academia Americana de Pediatría, la Asociación Española de Pediatría, la OMS, la IHAN y el UNICEF entre otras. Coincidiendo todas ellas en que, tal como se señala en el documento de recomendaciones para la alimentación de los lactantes y niños pequeños de la Unión Europea(1), la LM no necesita pruebas que la apoyen puesto que es la forma natural de alimentación de la especie humana y, por tanto, los esfuerzos deben dirigirse a la evaluación de los riesgos de otras formas de alimentación.

Es una lástima que la ESPGHAN no haya sido más consecuente con el amamantamiento y la lactancia materna, que es un comportamiento de especie, que no cuesta dinero a la sociedad, que contribuye al mejor nivel de salud y cuyo abandono ha sido propiciado, en parte, por la publicidad inapropiada de la industria de alimentación infantil y por la tibieza, e incluso posicionamiento en contra de los profesionales. Como dice la International Pediatric Association, es preocupante que la sociedad relacione a las Asociaciones Pediátricas con la industria de alimentación infantil. Y mientras las declaraciones de Sociedades Pediátricas como la ESPGHAN vayan en esta línea, desgraciadamente nos encontraremos ante otra oportunidad perdida para la protección de la salud de todos los niños del mundo.

BIBLIOGRAFÍA

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4.         Quigley M, Kelly Y, Sacker A. Breastfeeding and hospitalization for diarrheal and respiratory infection in the United Kingdom Millennium Cohort Study. Pediatrics. 2007 Apr;119(4):e837-42.

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6.         Bartick M, Reinhold A. The burden of suboptimal breastfeeding in the United States: a pediatric cost analysis. Pediatrics. 2010 May;125(5):e1048-56.

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8.         Agostoni C, Riva E, Giovannini M. Functional ingredients in the complementary feeding period and long-term effects. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program. 2007;60:123-35; discussion 35-8.

9.         Koletzko S, Koletzko B. Allergen avoidance approaches in food allergy management. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program. 2009;64:169-80; discussion 80-4, 251-7.

10.       Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 Jan;46(1):99-110.

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12.       Simmer K, Patole S, Rao S. Longchain polyunsaturated fatty acid supplementation in infants born at term. Cochrane Database Syst Rev. 2008(1):CD000376.

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15.       Nishimura T, Suzue J, Kaji H. Breastfeeding reduces the severity of respiratory syncytial virus infection among young infants: a multi-center prospective study. Pediatr Int. 2009 Dec;51(6):812-6.

16.       World Health Organization. Rapid  advice: revised WHO principles and recommendations on infant feeding in the  context of HIV. 2009.

17.       Neuberger P, Hamprecht K, Vochem M, Maschmann J, Speer C, Jahn G, et al. Case-control study of symptoms and neonatal outcome of human milk-transmitted cytomegalovirus infection in premature infants. J Pediatr. 2006 Mar;148(3):326-31.

18.       Maschmann J, Hamprecht K, Weissbrich B, Dietz K, Jahn G, Speer C. Freeze-thawing of breast milk does not prevent cytomegalovirus transmission to a preterm infant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006 Jul;91(4):F288-90.

19.       Hale T. Activities of Radiopharmaceuticals that require instructions and records when administered to patients who are breast-feeding an Infant or Child. In: Hale T, editor. Medications and Mothers’ Milk A manual of lactational Pharmacology. 12ª ed. Amarillo: Pharmasoft Publishing LP; 2006. p. 960-73.

Revisores: Juan José Lasarte Velillas, Mª Teresa Hernández Aguilar, José María Paricio Talayero, Carmen R. Pallás Alonso, Leonardo Landa Rivera, Mª José Lozano de la Torre. Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría.

Cómo citar este artículo: Lasarte Velillas JJ, Hernández Aguilar MT, Paricio Talayero JM, Pallás Alonso CR, Landa Rivera L, Lozano de la Torre MJ. Perlinfad – las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Controversias del nuevo documento de la ESPGHAN sobre lactancia materna [07 – junio – 2010] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/

Una intervención sencilla para prevenir la obesidad: beber agua.

Referencia original: Muckelbauer R, Libuda L, Clausen K, Toschke AM, Reinehr T, Kersting M. Promotion and provision of drinking water in schools for overweight prevention: randomized, controlled cluster trial. Pediatrics 2009 Apr;123(4):e661-e667. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/123/4/e661

Por el momento, las intervenciones realizadas con la intención de prevenir la obesidad en la infancia y la adolescencia están teniendo poco éxito. Unas veces porque se realizan con enfoque individual, otras porque si bien se trata de enfoques múltiples (ambiental, educacional, etc.), los resultados son difíciles de valorar y cuando hay cambios en el IMC, éstos no son duraderos. Con respecto de las bebidas, se han realizado algunas intervenciones dedicadas a reducir el consumo de bebidas dulces y refrescos^1,2. Aunque se sabe desde hace años que son más eficaces las intervenciones que estimulan a hacer algo (por ejemplo, en este caso sería beber agua) que cuando se pone el acento en las prohibiciones, pues lo vedado parece desencadenar un mayor deseo, con lo que a largo plazo los cambios son difíciles de mantener.

En el estudio de Rebecca Muckelbauer y cols. se lleva a cabo un ensayo clínico controlado aleatorizado en el que se hacen dos intervenciones principales: de un lado hay un componente educativo (el profesorado imparte 4 clases básicas sobre los beneficios de beber agua, las necesidades corporales y el ciclo del agua en la naturaleza) y de otro se realiza un cambio en el entorno escolar: la instalación de fuentes de agua para beber (eso sí, controlada en cuanto a salubridad). Además se facilita el acceso al agua durante las clases mediante una botellita rellenable.

Esta es la intervención en el formato PICO (Pacientes-Intervención-Control-Outcomes)

P	Grupo intervención: 1.721 niños de 17 escuelasGrupo control: 1.469 niños de 16 escuelas.Se aleatorizaron las escuelas. Dos ciudades alemanas de 600.000 habitantes. En una de ellas (Dortmund) se realizó la intervención y otra (Essen) fue el control, para evitar contaminación. Las escuelas atienden a población de nivel medio-bajo
I	Duración: 1 año (un curso escolar) 1) Instalación de fuentes de agua natural, fresca y filtrada (opcional que fuera con gas)+ Cada alumno recibe una botella + Los profesores animan a llenar la botella cada mañana antes de clase. + Se entrega una nueva botella a los 5 meses. 2) 4 lecciones de 45 minutos. + recuerdos periódicos (opcionales)
C	Ninguna intervención
O	1) Prevalencia de sobrepeso al principio y al final (utilizan la definición de sobrepeso de la International Obesity Task Force3):Grupo Intervención (GI): principio 23.4%; final 23.5%Grupo Control (GC): principio 25.9%; final 27.8% 2) Consumo de bebidas (cuestionario autocumplimentado de recuerdo de 24 h, con esquemas visuales. GI= Bebían 1,1 vasos más al día de agua y 0,2 vasos menos de zumos. 3) Medición del flujo de agua consumida de las fuentes en 6 visitas de control. 4) Evaluación del proceso por el profesorado: – nº de clases teóricas impartidas: 94% >1/4, 85%2/4, 16% 4/4 – Se organiza para toda la clase el aprovisionamiento de agua. – Percepción de si beber agua durante las clases es o no disruptivo para las mismas

Aunque refieren que no hubo mucha variación en los valores medios de IMC el porcentaje de prevalencia de sobrepeso al final de la intervención se había mantenido, mientras que en el grupo control había aumentado. Según los autores, esto significa que quienes más se beneficiaron fueron aquellos escolares cuyo IMC estaba cerca de los limites del riesgo de obesidad.

¿Que consecuencias puede tener para los pediatras?

• Servir de estímulo para hacer intervenciones a nivel comunitario que pueden ser sencillas, si bien exigen de la colaboración de más de un estamento.
• Reforzar la idea de que son más sencillos los cambios “en positivo” (lo que sí puede hacerse) mejor que “en negativo” (lo que se debe evitar)
• Recordarnos la importancia de potenciar el agua como bebida habitual en los niños (y en todas las edades)

BIBLIOGRAFIA

¹ James J, Thomas P, Kerr D. Preventing childhood obesity: two year follow-up results from the Christchurch obesity prevention programme in schools (CHOPPS). BMJ 2007. Accesible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2018766/?tool=pubmed

² James J, Thomas P, Kerr D. Preventing childhood obesity by reducing consumption of carbonated drinks: cluster randomised controlled trial. BMJ 2004;doi:10.1136/bmj.38077.458438.EE. Accesible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC416601/?tool=pubmed

³ Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000 May 6;320(7244):1240-3. Accesible en:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC27365/?tool=pubmed

Revisora: Martínez Rubio A. Grupo PrevInfad. Centro de Salud de Camas (Sevilla)

Cómo citar este artículo: Martínez Rubio A. Perlinfad – las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Una intervención sencilla para prevenir la obesidad: beber agua [01 – junio – 2010] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com/)

Los gordicos. Dos Guías de Obesidad, de la cosecha a la mesa, para disfrutarlo (segunda parte).

Guía de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).

Referencia original: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of Obesity. A national clinical guideline. 2010.

La obesidad infantil sigue siendo un tema de interés para la salud pública sobre el que continuamente se producen publicaciones. Esta vez es una nueva guía de práctica clínica (GPC) de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network ¹.

Aunque parezca que todas dicen lo mismo, poco a poco se van acumulando datos que pueden mejorar la fuerza de las recomendaciones. Como quienes las elaboran deben revisar sistemáticamente un gran volumen de publicaciones, para cuando se publican ya hay otras nuevas que deberán a su vez ser validadas.

Un aspecto interesante de esta GPC es que recomiendan que debe proponerse el control o la pérdida de peso como una estrategia positiva, enfocada en los beneficios para la salud que, en el caso de las personas adultas, las más importantes son: la mejora del perfil lipídico y la reducción de lesiones osteoarticulares (para las que la fuerza de la recomendación es A) y disminución de la presión arterial, mejor control glicémico, menor riesgo de diabetes tipo 2, y disminución de la mortalidad por diabetes, cáncer y otras causas (fuerza de la recomendación B).

Para el diagnóstico de la obesidad en la edad pediátrica recomiendan el empleo de graficas de referencia “antiguas” (las de 1990 para el Reino Unido), del mismo modo que en la guía española ² se ha propuesto el uso de tablas de IMC de un momento en que aún no había aumentado la prevalencia de la obesidad (las del estudio semilongitudinal de Hernández-Fundación Orbegozo de 1988).

Para la definición del punto de corte, hacen una diferencia según sea para uso clínico o para estudios epidemiológicos y de salud pública. Esto, que puede inducir a confusión, tiene como finalidad el homogeneizar los datos para su comparación y análisis en distintas poblaciones, punto que ya se había recogido en los criterios que propugnaba el Plan Integral de Obesidad Infantil de Andalucía ³.

Puntos de corte para el sobrepeso (SP) y la obesidad (OB) en la edad pediátrica según fuentes bibliográficas
Fuente de referencia	Año	Para uso clínico			Para uso epidemiológico
		SOB	OB	OB mórbida	SOB	OB
SIGN 1	2010	≥91	≥97	≥99,6	≥85	≥95
GPC española2	2009	≥90	≥97	–	–	–
NGC4	2008	≥85	≥95	–	–	–
PIOBIN3	2006	≥85	≥98	–	≥85	≥95
Canadá5	2006	≥85	≥95	–	–	–

Recomiendan llevar a cabo acciones preventivas mantenidas, involucrando a la familia y a otras agencias (fuerza de la recomendación C). Entre las recomendaciones preventivas sobre alimentación se decantan por recomendar lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, sin introducir alimentación complementaria antes de esa edad. Además señalan que sean sólidos aplastados y no hechos puré. Hasta los 2 años no limitan la cantidad total de grasa y en cambio sí lo hacen con la fibra. El objetivo es aportar máxima energía a un estómago pequeño en un cuerpo en rápido crecimiento. Un aspecto interesante es la recomendación de adaptar el tamaño de las porciones a la edad, sexo y nivel de actividad.

Disponen de un amplio listado de recursos de los que obtener ideas y apoyo (ver pág. 51 y siguientes)

En cuanto al tratamiento, con una fuerza de recomendación B proponen que los programas de tratamiento incluyan cambios conductuales centrados en la familia. Al menos uno de los progenitores debe estar involucrado para cambiar los estilos de vida de toda la familia. Los programas deben incluir tanto modificaciones en la dieta, como aumento de la actividad física (al menos una hora al día) y la disminución del sedentarismo (hacen especial hincapié en reducir el tiempo frente a “pantallas”).

También recomiendan que los profesionales se formen, adquiriendo habilidades en técnicas de modificación de conducta. Como idea un tanto original que podría intentar validarse para su empleo para detectar el grado de predisposición al cambio, proponen una curiosa y sencilla herramienta. Consiste en una regla graduada, sobre la persona debe señalar cuán importante es para ella el cambio de hábitos y cuál es el grado de confianza en su propia capacidad de cambiar: http://www.healthscotland.com/uploads/documents/2976-Healthy_Living_Readiness_Ruler_2_pages.pdf

Como veis, nada que no se haya dicho. Pero un nuevo recordatorio de que hay que ponerse a ello.

Bibliografía

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of obesity. A national clinical guideline. 2010.

Acceso a la guía completa: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign115.pdf

Acceso a la guía rápida: http://www.sign.ac.uk/pdf/qrg115.pdf

2 Grupo de trabajo de la guía sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil, Centro Cochrane Iberoamericano . Guía de práctica clínica sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil. 2009. Accesible en:
http://aunets.isciii.es/ficherosproductos/68/GPC_obesidad-AATRM-PlanCalidadSNS2009.pdf

3 Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, Martínez Rubio A, Soto Moreno A. Plan Integral de Obesidad Infantil de Andalucía (2007-2012). Junta de Andalucía. Consejería de Salud; 2007. Accesible en: http://tinyurl.com/yhtxbew

4 August Gp, Caprio S, Fennoy I, Freemark M, kaufman FR, Lustig RH, et al. Prevention and treatment of pediatric obesity: An endocrine society clinical practice guideline based on expert opinion. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2008;93(12):4576-99.

5 Lau DCW, Douketis JD, Morrison KM, Hramiak IM, Sharma AM, Ur E. 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children. CMAJ. 2007;176(8):1-117.

Revisora: Martínez Rubio A. Grupo PrevInfad

Como citar este articulo: Martínez Rubio A. Revisora. Perlinfad. Las perlas de PrevInfad [blog en internet]. Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil. [28 – marzo -2010] [citado DD-MM-AA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com

Los gordicos. Dos Guías de Obesidad, de la cosecha a la mesa, para disfrutarlo (primera parte).

Guía de la Cochrane

Referencia original: Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Centro Cochrane Iberoamericano: 2008. Guía de Práctica Clínica: Centro Cochrane Iberoamericano NºSIGLAS 2006/01.¹

En septiembre 2009 la Agencia d´Avaluació de Tecnología i Recerca Médiques (AATRM) publica por primera vez el documento: Guía de Práctica clínica AATRM Nº 2007/25, disponible en formato electrónico en su página web: www.aatrm.net y en el portal AUnETS/ISCII: http://aunets.iscii.es y próximamente será publicado en la página web de Guía salud, Biblioteca de Guías de Práctica Clínica el Sistema Nacional de Salud, disponible en: http://www.guiasalud.es

Esta guía surge como un proyecto de colaboración entre el Instituto de Salud Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Sanidad, el Centro Cochrane Iberoamericano y la Agencia d´Avaluació  de Tecnología i Recerca Médiques, y forma parte del Programa de elaboración de Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia, para la ayuda a la toma de decisiones clínicas en el Sistema Nacional de Salud, promocionado por el Ministerio de Sanidad y Política Social y coordinado por el Centro Cochrane Iberoamericano.

La necesidad de esta guía responde al aumento creciente en la prevalencia de obesidad infantil y juvenil que se ha producido en las últimas décadas, propiciado por los cambios en los hábitos dietéticos  y en el estilo de vida, constituyendo actualmente un importante problema de salud, tanto por su alta prevalencia,  como por su persistencia en la edad adulta y su asociación con otras enfermedades (diabetes, HTA, cardiopatía isquémica…), así como por el gran impacto económico que supone.

En su elaboración han participado numerosos profesionales, de distintos ámbitos del SNS: pediatras de Atención Primaria (miembros de los grupos de trabajo de PrevInfad y PBE), y de hospitalaria, profesionales de Atención Primaria de medicina familiar y comunitaria, y de enfermería, especialistas en endocrinología, gastroenterología y nutrición pediátrica, medicina de la educación física y del deporte, psiquiatría y nutrición. El Centro Cochrane se ha encargado de la coordinación y del apoyo metodológico.

La guía ha sido elaborada siguiendo la metodología del instrumento AGREE2 y de acuerdo al Manual Metodológico para la elaboración de guías de práctica clínica (GPC)3: grupo multidisciplinar de autores (quedando representados dentro del grupo de trabajo todos los ámbitos profesionales relacionados con la obesidad infantil), metodología sistemática, búsqueda de información exhaustiva y reproducible, evaluación crítica de la evidencia, formulación explícita de recomendaciones, proceso de revisión externa por revisores independientes,  y actualización periódica.  La evaluación de la calidad de la evidencia y los grados de recomendación se han realizado  según  las recomendaciones del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)4. Todos los participantes en la elaboración de la guía han realizado declaración de intereses.

La primera reunión presencial se realizó en el Centro Cochrane en noviembre 2007.

La guía consta de dos partes, la primera dedicada a la definición y prevención (intervenciones para prevenir la obesidad infantil y juvenil en el ámbito escolar, sanitario, comunitario y familiar), y la segunda dedicada al tratamiento (intervenciones en el estilo de vida, farmacológicas, cirugía y tratamientos alternativos). Aunque todos los miembros participaron en la elaboración completa de la guía, se realizaron dos grupos de trabajo, uno de ellos se dedicó fundamentalmente al documento de prevención y el otro al de tratamiento.

Para su elaboración se ha trabajado mediante la formulación de preguntas clínicas siguiendo el formato PICO: Paciente, Intervención, Comparación y Outcome (resultado). Se han planteado 3 preguntas en el apartado de “Definición  y valoración inicial del sobrepeso y la obesidad en la infancia y adolescencia”, 11 preguntas en el apartado de “Prevención” y 11 preguntas en el de “Tratamiento”.

El principal escollo de la guía fue la decisión sobre cuáles eran las gráficas más adecuadas  a utilizar y los puntos de corte para la definición de sobrepeso y obesidad. Esto planteó un debate en el que no se consiguió  un consenso absoluto de todos los profesionales sobre qué patrón de referencia se debe considerar como el más válido, ya que ha habido una aceleración secular en el crecimiento infantil en España en las últimas dos décadas, de forma más acusada para el peso y el índice de masa corporal, y que se ve muy bien comparando los datos de estudios actuales, como el Estudio Transversal Español 2008, con los estudios españoles de crecimiento realizados previamente, por lo que la utilización de las gráficas más recientes podría llevar a una “normalización”  de la obesidad infantil, por ello finalmente se propuso la utilización de las tablas del estudio semilongitudinal de la Fundación Faustino Orbegozo, elaboradas por Hernández et al. (1988)5, por estar hechas con población española y fundamentalmente por haber sido realizadas antes del incremento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad.

Se han establecido como puntos de corte para el diagnóstico de sobrepeso un IMC ≥ P90 y       < P97 y para diagnóstico de obesidad un IMC ≥ P97, para la correspondiente edad y sexo.

En cuanto  a la prevención, se han analizado diversas intervenciones para prevenir la obesidad infantil y juvenil en varios ámbitos: escolar, sanitario, comunitario y familiar.

La mayoría de las intervenciones de prevención han sido realizadas en el ámbito escolar, aunque hay una gran heterogeneidad en cuanto a las estrategias llevadas a cabo y también en cuanto a los objetivos a conseguir: algunas de estas intervenciones van dirigidas a conseguir una disminución del IMC, en otros casos a mejorar la dieta y  la actividad física,  y disminuir la conducta sedentaria.

Las intervenciones basadas únicamente en mejora de la dieta no han mostrado cambios significativos en el peso.

Las intervenciones de actividad física en preescolares son moderadamente eficaces para prevenir la obesidad, al menos durante el tiempo que dura la intervención, mientras que los resultados son inconsistentes en escolares de primaria.

Las intervenciones multidisciplinares en las que se incluye mejora de la dieta, promoción de la actividad física y disminución de conductas sedentarias no producen tampoco disminuciones significativas en el IMC, aunque sí mejoran significativamente el consumo de frutas y verduras y la ingesta de alimentos en general, y favorecen un aumento en la actividad física, y esto es así tanto en población infantil como en población adolescente, aunque el efecto varía en función de la edad y el sexo.

En el ámbito sanitario no hay datos concluyentes que demuestren que el cribado del sobrepeso y la obesidad y la medición de peso, talla e IMC, disminuyan la incidencia de sobrepeso u obesidad. Algunos ECA muestran que el consejo sanitario sobre el ejercicio físico y la alimentación saludable puede mejorar ambos, especialmente si se utilizan distintas vías para el consejo.

No se conoce la eficacia de la promoción de la lactancia materna en la prevención del sobrepeso y la obesidad, aunque podría tener un moderado efecto protector, por lo que se aconseja recomendar la lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses de vida, por los numerosos efectos beneficiosos para la salud de los menores.

En el ámbito comunitario, la disminución  del consumo de bebidas azucaradas en jóvenes incluidos en un programa comunitario muestra discretas disminuciones en el IMC, especialmente en quienes tienen un IMC más elevado.

En el ámbito familiar, en intervenciones dirigidas a padres y madres, cuyo objetivo era mejorar la alimentación y aumentar la actividad física, se han conseguido ligeros cambios en el IMC de los menores y discreta mejoría en la dieta y la actividad física de toda la familia. Por ello, es necesario implicar a padres y madres en los programas orientados a mejorar la dieta y aumentar la actividad física para prevención de la obesidad.

Como conclusión, se considera que las intervenciones que se han mostrado más eficaces a nivel preventivo son las multidisciplinares, dirigidas a fomentar una alimentación saludable, promoción de la actividad física y disminución de hábitos sedentarios, con implicación de la familia y orientadas a más de un ámbito. A menudo estas intervenciones no consiguen pérdida de peso, pero logran mejoras en la alimentación, una mayor actividad física y una reducción del tiempo dedicado a actividades sedentarias, que sería el primer paso para abordar este problema.

En el apartado de tratamiento, se recogen en el documento las intervenciones en el estilo de vida, tratamiento psicológico, farmacológico, cirugía y tratamientos alternativos.

Intervenciones en el estilo de vida. En población infantil y adolescente con sobrepeso y en la mayoría de los que tienen obesidad, se considera un objetivo aceptable el mantenimiento del peso hasta que el IMC esté por debajo del P85, salvo presencia de comorbilidades o que estén por encima del P99, en cuyo caso se requerirá una pérdida de peso gradual.

Las intervenciones dietéticas, aunque han mostrado pérdidas de peso relativas a corto plazo, no hay datos sobre su eficacia a largo plazo, ni se conoce qué tipo de dieta es la más efectiva para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad infantil. El requisito principal del abordaje dietético para el control de peso consiste en la reducción de la ingesta energética total, y cualquier dieta recomendada debe ser consistente con otros consejos sobre comida sana.

Hay pruebas de que el ejercicio aeróbico de intensidad moderada – alta es efectivo para reducir la grasa corporal y los factores de riesgo cardiovascular, aunque no modifica el peso ni el IMC. Por otra parte, la disminución del sedentarismo puede disminuir modestamente el IMC en menores y es también efectivo para disminuir la ingesta calórica.

Se recomienda aumentar la actividad física espontanea y la realización de ejercicio físico adecuado a la edad y al interés del menor o adolescente, empezando lentamente y aumentando de forma progresiva su intensidad y duración, así como disminuir el tiempo dedicado a actividades sedentarias tales como ver la televisión o jugar a videojuegos.

Los estudios con programas multidisciplinares (dieta, ejercicio físico, intervención conductual) han tenido mejores resultados en el tratamiento de la obesidad infantojuvenil que los programas con una única intervención, sin embargo la heterogeneidad de los estudios dificulta obtener conclusiones globales, y por ello se han analizado según el ámbito en el que se ha llevado a cabo el programa (clínico, escolar, familiar).

Tratamiento psicológico. El tratamiento de apoyo psicológico (con terapia conductual o cognitivo-conductual para conseguir cambios en el estilo de vida) ha mostrado disminuciones moderadas en el IMC en adolescentes con obesidad a corto plazo y beneficios significativos en la actividad física y en disminución de la conducta sedentaria.

Intervención farmacológica. Los fármacos evaluados han sido: sibutramina, orlistat, rimonabant y metformina.  La mayoría de los fármacos para la obesidad se han estudiado en adultos, hay poca información en población adolescente y casi inexistente en población pediátrica, por lo que la mayor parte de la evidencia disponible es indirecta.

Los fármacos solo deben considerarse en casos excepcionales: en aquellos adolescentes con   obesidad y comorbilidades graves que no han respondido  al tratamiento con dieta y cambios en el estilo de vida.

Cirugía. Las pruebas de la efectividad de la cirugía bariátrica de la obesidad en la adolescencia provienen de  series de casos y de consenso de expertos, y se desconocen sus efectos a largo plazo, por lo que deben reservarse para casos muy concretos, con presencia de comorbilidades graves y cuando hayan fracasado todas las medidas para control de peso mediante actuaciones intensivas en modificación del estilo de vida, asociadas o no a tratamiento farmacológico, durante un periodo mínimo de 6 meses.

La información disponible sobre tratamientos alternativos en adolescentes con obesidad es escasa y de baja calidad, por lo que en el momento actual no pueden recomendarse.

Como conclusión, en población infantil y adolescente con sobrepeso u obesidad, se recomienda realizar una dieta sana y equilibrada siguiendo la pirámide de la alimentación saludable. La intervención dietética no debe ser una actuación aislada, sino  que debe llevarse a cabo en el contexto de un cambio en el estilo de vida que incluya ejercicio físico, tratamiento conductual y abordaje familiar. Este último es fundamental para poder tener éxito. El uso de fármacos y la cirugía deben reservarse para situaciones excepcionales en las que hayan fracasado todas las intervenciones en el estilo de vida.

La Cochrane, responsable de la guía, tiene previsto realizar una actualización cada 3 años, en función de la nueva evidencia disponible.

Bibliografía

1. Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Centro Cochrane Iberoamericano: 2008. Guía de Práctica Clínica: Centro Cochrane Iberoamericano NºSIGLAS 2006/01.

2. Delgado-Noguera M, Tort S, Bonfill X, Gich I, Alonso-Coello P. Quality assessment of clinical practique guidelines for the prevention and treatment of childhood overweight and obesity. Eur J Pediatr. 2008 Sep 25.

3. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS;2007.  Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/0I.

4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50. A guideline developer`s handbook. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2008.

5. Hernández M, Castellet J, NarvaizaJL, Rincón JM, Ruiz I, Sanchez E, et al. Curvas y tablas de crecimiento. Instituto de Investigación sobre Crecimiento y Desarrollo, Fundación Faustino Orbegozo. Madrid: Editorial Garsi; 1988.

Revisora: Cortés Rico O. Grupo PrevInfad

Como citar este artículo:   Cortés Rico O. Revisora. Perlinfad. Las perlas de PrevInfad [blog en internet]. Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil. [28 – marzo -2010] [citado DD-MM-AA]. Disponible en: https://perlinfad.wordpress.com