La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) publicó hace unos meses una actualización de sus recomendaciones para el cribado de infecciones de transmisión sexual (ITS)¹. En ella se recogen las 8 actualizaciones parciales, basadas en revisiones sistemáticas, que ha ido realizando desde sus anteriores recomendaciones del año 2000.

En ésta de 2008, USPSTF recomienda para las mujeres de riesgo de infección el cribado de clamidia, gonorrea, virus de la inmunodeficiencia humana y sífilis. Para los varones de riesgo, cribados del virus de inmunodeficiencia humana y sífilis. Para las mujeres embarazadas, pruebas de hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana y sífilis, y en las embarazadas de riesgo, además las de clamidia y gonorrea.

Para varones y mujeres que no pertenezcan a grupos de riesgo no se recomienda la detección rutinaria de ITS.

Respecto a los factores para determinar el mayor riesgo de ITS, se establecen tanto las ya conocidas conductas sexuales de riesgo como la edad en el caso de las mujeres. Con este planteamiento, USPSTF recomienda el cribado de clamidia y gonorrea para todas las mujeres sexualmente activas menores de 25 años, incluidas las adolescentes, incluso si no tienen comportamientos de alto riesgo de infección sexual. Argumenta, haciendo referencia a una revisión literaria realizada por Hwang L, Shafer MA.², que las mujeres más jóvenes pueden tener más parejas sexuales y que la relativa inmadurez de su sistema inmunológico y la presencia de epitelio columnar en el exocérvix adolescente facilitarían la infección.

Esta recomendación de cribado en mujeres adolescentes y jóvenes también la realizan en la actualidad otras instituciones norteamericanas como los CDC (Centers for Disease Control and Prevention), la AAFP (American Academy of Family Physicians) y la ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists).

 En cuanto a la periodicidad, edad de inicio o de finalización del cribado, reconoce USPTF que no hay información que permita establecer recomendaciones basadas en la evidencia.

Es importante destacar que USPTF apoya sus recomendaciones en los datos epidemiológicos y de prevalencia de conductas de riesgo de la población norteamericana y que alienta a los médicos a considerar la posibilidad de ampliar o limitar el cribado de ITS sobre la base de la comunidad y de las poblaciones que atienden.

En este sentido, el problema para poder hacer este tipo de recomendaciones en nuestro medio y calcular el coste-efectividad del cribado continúa siendo la falta de información sobre la prevalencia real de las ITS en adolescentes y jóvenes españoles. Nuestros sistemas de información epidemiológica sobre ITS, las enfermedades de declaración obligatoria (EDO) y el sistema de vigilancia microbiológica, además de sus limitaciones por la baja notificación de casos, siguen sin ofrecer información por edades. Pero, a pesar de sus limitaciones, lo que sí nos permiten deducir estos datos³ y los de otros estudios comparativos ⁴  es que la tasa general de ITS es menor en nuestro país que en otros, como Estados Unidos de América, y es lógico pensar que esta diferencia se dé también en la población adolescente, con lo que esto puede suponer en cuanto a la pertinencia del cribado.

Si a esto le unimos el debate actual ⁵ sobre la falta de evidencias que apoyan la realización de los programas así como la del cribado universal⁶ en adolescentes para la infección por clamidias, al grupo PrevInfad le parece razonable no asumir para población adolescente española la recomendación que USPTF propone de cribado a todas las mujeres menores de 25 años. A la espera de nuevos datos que permitan una decisión razonada, se mantiene la recomendación⁷ del cribado selectivo en adolescentes de riesgo de ITS.

 Referencia:

1.- Meyers, D., Wolff, T., Gregory, K., et al. USPSTF Recommendations  for STI Screening.  Originally published in Am Fam Physician 2008; 77:819-824. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf08/methods/stinfections.htm

2.- Hwang L, Shafer MA. Chlamydia trachomatis infection in adolescents. Adv Pediatr. 2004; 51:379-407.

3.- Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiología. Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual. 1995-2006. [diciembre 2007] [consultado 10-05-2008]. Disponible en: http://www.isciii.es/htdocs/pdf/its.pdf

4.- Project SCREen. Review of Chlamydia control activities in EU countries. Final report. Stockholm: ECDC; May 2008. Available from: http://www.ecdc.europa.eu/pdf/chlamydia_control.pdf

5.- Low N. Screening programmes for chlamydial infection: when will we ever learn? BMJ  2007;334:725-728.

6.- Stein CR, Kaufman JS, Ford CA, Leone PA, Feldblum PJ, Miller WC. Screening young adults for prevalent chlamydial infection in community settings. Ann Epidemiol. 2008 Jul;18(7):560-71.

7.- Colomer Revuelta, J. Prevención de embarazo no deseado e infecciones de transmisión sexual en adolescentes. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado octubre 2003. [consultado 10-05-2008]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/endits.htm

Revisora: Julia Colomer Revuelta. PrevInfad.

Como citar este artículo: Colomer Revuelta J. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. ¿Es aplicable la recomendación de USPTF sobre cribado universal de infecciones de transmisión sexual a la población adolescente española? [14 – julio – 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

Introducción

La monitorización del crecimiento y del desarrollo físico es una de las tareas esenciales de la pediatría de Atención Primaria que se realiza a través de todo el período de seguimiento del niño. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado recientemente sus nuevos estándares de crecimiento que merecen una serie de reflexiones que aportamos a continuación:

WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Enrolment and baseline characteristics in the WHO Multicentre Reference Study. Acta Paediatrica 2006;Suppl;450:7-151

WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Reliability in the WHO Multicentre Reference Study. Acta Pædiatrica, 2006; Suppl 450: 38_/46

WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Breastfeeding in the WHO Multicentre Reference Study. Acta Paediatrica 2006;Suppl;450:163

WHO Child Growth Standards based on length/heigt and age. Acta Pædiatrica, 2006; Suppl 450: 76-85.

 La OMS ha conseguido desarrollar un instrumento que nunca antes había estado a disposición de los pediatras, a saber, un gold standard internacional en el que la población de referencia son niños sanos bien nutridos, con acceso a cuidados sanitarios procedentes de madres no fumadoras y alimentados con lactancia materna (LM). Los estándares de la OMS tienen la ventaja de que ni normalizan la desnutrición ni la talla baja en países en vías de desarrollo, como tampoco “normalizan” el sobrepeso en países desarrollados.

Por otro lado, el gran avance de los estándares de la OMS lo constituye que por vez primera también se demuestra, sin ningún género de duda, que los niños bien cuidados y bien alimentados crecen igual en todos los países del mundo. Las diferencias en talla y peso son diferencias debidas a cuidados inadecuados en las poblaciones con menos recursos económicos.

Si exceptuamos los estándares de la OMS, los estándares disponibles hasta ahora nos dicen cómo crecen los niños en un lugar y un momento determinados. Sin embargo, no nos dicen cómo deberían crecer los niños en condiciones óptimas de alimentación y de entorno, y con cuidados en salud también óptimos. Con estos estándares se “normaliza” la desnutrición y la talla baja en los países más desfavorecidos y se deja de intervenir en una población susceptible de ser intervenida. Por el contrario, en casos como el de España, en que la población infantil tiende al sobrepeso, nuestras referencias “normalizan” el sobrepeso y dan como normales a niños en los que habría que intervenir.

Estudios de la OMS

Desde hace algunos años, la OMS viene realizando estudios de crecimiento en diversos áreas que ponen de manifiesto que las diferencias de peso y talla de poblaciones correspondientes a diferentes países son en buena medida debidas a circunstancias externas, como alimentación y condiciones de vida, mucho más que a diferencias genéticas, ya que cuando se analiza el crecimiento de poblaciones de países del tercer mundo en buenas condiciones de nutrición y salud, estas diferencias se muestran si no inexistentes, sí muy pequeñas5. Desde el año 1997 hasta el 2003 la OMS puso en marcha un ambicioso estudio de crecimiento en seis países: EE. UU., Brasil, Gana, Noruega, Omán y la India. Se seleccionaron madres bien nutridas y sanas, ya durante el embarazo, con acceso cuidados médicos y agua potable2. Otro criterio de selección fue que todos fueran nacidos a término de partos únicos. Estas madres eran no fumadoras durante el embarazo y posteriormente, amamantaron de forma exclusiva o predominante a sus hijos durante un mínimo de 4 meses. Todas ellas dispusieron de ayuda profesional y basada en la comunidad para el mantenimiento la lactancia materna. Se introdujo la alimentación complementaria entre los 4 y 6 meses y se mantuvo la lactancia materna al menos hasta los 12 meses de edad. La población seleccionada vivía en localidades situadas a menos de 1.500 m de altitud. Se requirieron además otras circunstancias, como niveles mínimos de ingresos en la familia, educación del padre y de la madre, que no vamos a detallar por no alargar el artículo1. Todo el proceso de seguimiento se realizó con colaboradores formados en antropometría, utilizando equipos de calidad calibrados adecuadamente y empleando medidas repetidas por dos exploradores independientes y “ciegos” en cada uno de los momentos de la medición3.

La OMS ha ido publicando sus tablas o estándares de referencia desde el año 20064 y que corresponden a un estudio longitudinal de 0 a 24 meses, un estudio mixto longitudinal y transversal para el período 18-24 meses, y un estudio transversal para el período 2-5 años. Estos trabajos recopilan datos obtenidos de unos 8.400 niños. Finalmente se han publicado hace pocos meses las tablas correspondientes al período 5-19 años que corresponde a los datos transversales del estudio de la NCHS-OMS modificado, eliminando del estudio los registros en rango de obesidad y aplicando modernas técnicas estadísticas. El resultado se plasma en unas tablas que llegan hasta los 19 años. El equipo de la OMS de la Dra. de Onís considera que la calidad de estas últimas tablas de 5-19 años no es tan buena como las de los períodos anteriores, pero las consideran suficientes y aceptables en un marco en el que realizar un estudio longitudinal o transversal hasta estas edades, con las características de los primeros, presenta enormes dificultades que lo hacen en la práctica inviable.

Estudios españoles

Disponemos de varios estudios españoles de crecimiento, los más ampliamente utilizados son los desarrollados por el Prof. Hernández y la Dra. Sobradillo y publicados por la Fundación Orbegozo y, dentro de ellos, disponemos de dos versiones, una basada en un estudio semilongitudinal y otra en uno transversal. Los niños de este estudio proceden del área de Bilbao. Existen también trabajos longitudinales puros, como el desarrollado por el Profesor Ferrández y publicado por la fundación Andreas Prader6 de Zaragoza. Otros estudios sobre este tema son los desarrollados por el profesor Carrascosa en Barcelona, de carácter longitudinal. Tenemos asimismo nuevas tablas de referencia españolas pendientes de publicación el año 20087,8. Los estudios longitudinales se basan en el seguimiento de niños a lo largo de muchos años, pero estos estudios van perdiendo efectivos con el paso del tiempo, de modo que en las últimas etapas quedan muy reducidos en número. Además se suelen ver afectados por el hecho de la aceleración secular y son muy costosos en términos de tiempo, recursos y financiación. Los trabajos transversales tienen la ventaja de ser más rápidos de realizar y menos costosos, y no tienen el problema de la pérdida de efectivos.

Estudios europeos con participación española

Existen asimismo estudios europeos con participación de población de niños españoles, como es el estudio Eurogrowth, estudio longitudinal entre 0 y 3 años y con un número total 2.245 niños y niñas.

Ventajas de los estudio de la OMS

En primer lugar, el estudio de la OMS (0-24 meses) nos permite valorar mejor a los niños con lactancia humana, ya que la población de referencia tiene un mínimo de lactancia materna exclusiva de 4 meses, prolongándose hasta los 12 meses en todos los casos3. Es una población en la que además se ha realizado un importante trabajo de promoción de la lactancia materna y estas madres han tenido acceso a profesionales expertas que han actuado como asesoras de lactancia materna. Se trata asimismo de una población en principio sana, con acceso al agua potable y a cuidados sanitarios adecuados. La población del estudio de la OMS responde por lo tanto a cómo debería ser una población de referencia con niveles de salud, nutrición, ingresos familiares y educación parental adecuados.

Es por lo tanto muy importante que ante cualquier lactante que nos plantee dudas acerca de la idoneidad de su desarrollo, que consultemos estas tablas basadas en la lactancia materna, ya que el crecimiento no es el mismo con LM que con sucedáneos de leche humana.

Si comparamos los percentiles 3, 50 y 97 de peso tanto en niños de los estudios españoles, Eurogrowth y el estudio de la OMS para niños de 0-24 meses, vemos cómo los estándares de la OMS muestran una desviación a la baja de forma constante desde los 3 meses de vida. En este sentido, queda muy claro el tipo de errores en los que se puede incurrir al considerar los percentiles  de referencia de las tablas de la OMS o de cualquiera de los otros estudios. Resulta preocupante, por lo tanto, que las decisiones que se toman acerca de la idoneidad del desarrollo de lactantes, así como la introducción de cualquier forma de alimentación no materna, se tomen en base a estudios de crecimiento y desarrollo no basados en la LM.

Respecto a las tallas, tanto de niños como de niñas de 0-24 meses, las diferencias son pequeñas si se exceptúa el estudio Eurogrowth, cuyos percentiles tienden siempre a ser más altos que los del resto de los estudios.

Si se comparan los índices de masa corporal, tanto de niños como de niñas de 5-19 años, con los correspondientes al estudio de la NCHS-OMS correspondientes a estas edades, comprobamos que las gráficas de la OMS quedan siempre por debajo de los estudios españoles. Esto nos indica que la valoración del sobrepeso y la obesidad con las referencias españolas es diferente y que se tiende a infravalorar el problema del sobrepeso y la obesidad. El uso de las gráficas de la OMS podría permitir una detección y una intervención más precoz de estos problemas.

Reflexiones finales

Como ya se ha señalado, los estudios de la OMS nos ofrecen un patrón de referencia internacional para todos los niños y niñas. Nos aportan la visión de cómo deberían crecer en condiciones de salud, higiene, nutrición y cuidados sanitarios adecuados. Los estándares de la OMS no “normalizan” ni dan por buenas situaciones que, si bien pueden ser frecuentes en un determinado país, no son deseables.

No deben considerarse meramente como unos estándares de referencia para ser usados con niños y niñas alimentados con lactancia materna, ni tampoco como los estándares de referencia de los inmigrantes, sino que representan el estándar de la situación de salud más adecuada y se debe recomendar su utilización generalizada en todos los casos. Es cierto, sin embargo, que los estándares de la OMS nos proporcionarán una herramienta más segura para la toma de decisiones con los niños y niñas amamantados. También nos permitirán una valoración más exacta del sobrepeso y de la obesidad, permitiéndonos intervenciones más tempranas. El empleo de los estándares de la OMS supone en sí mismo una importante promoción de la lactancia materna y de otras condiciones importantes de la salud, como es la nutrición adecuada, el ambiente libre de humo de tabaco y otros contaminantes, agua potable, nutrición adecuada para madres e hijos, etc.

Los estándares de crecimiento de la OMS representan un trabajo de dimensiones y calidad difícilmente igualables5. Los mencionados estándares nos llevan a considerar que las diferencias de crecimiento entre niños y niñas pertenecientes a diversos países, situados en latitudes muy diferentes, son debidas a circunstancias ambientales como el hambre, la desnutrición, la pobreza y las desigualdades contra las que es necesario luchar si queremos unos niños con una situación de crecimiento y de salud óptimos, que garanticen el futuro de sus respectivos países y quizás el de toda la Humanidad.

Bibliografía

1.- WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Enrolment and baseline characteristics in the WHO Multicentre Reference Study. Acta Paediatrica 2006;Suppl;450:7-151

2.- WHO Multicentre Growth Reference Study Group.Reliability in the WHO Multicentre Reference Study. Acta Paediatrica 2006;Suppl;450:382

3.- WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Breastfeeding in the WHO Multicentre Reference Study. Acta Paediatrica 2006;Suppl;450:163

4.- WHO  Child  Growth Standards based on length/heigt and age. Acta Paediatrica 2006;Suppl;450:7-154

5.- Deshmukh PR, Dongre AR, Gupta SS, Garg BS. Newly developed WHO growth standards: implications for demographic surveys and child health programs. Indian J Pediatr. 2007 Nov;74(11):987-90.

6.- Ferrández A. Estudio longitudinal de niños españoles normales desde el nacimiento hasta la edad adulta. Datos antropométricos, puberales, radiológicos e intelectuales. Ed Fundación Andreas Prader C/Pablo Gargallo 3, 50003 Zaragoza, 2005.

7. López Siguero JP, Carrascosa A, Fernández JM,  Ferrández A, Sánchez E, Sobradillo B. Estudio transversal español de crecimiento 2008. II: Valores de la talla en 32.064 sujetos (16.607 varones, 15.457 mujeres) desde el nacimiento a talla adulta. Comunicación al XXX Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Madrid, 23-25 de abril de 2008.    

8. Carrascosa, Á Ferrández, D Yeste, J García- Dihinx, A Romo, A Copil, et al. Estudio transversal español de crecimiento 2008 I: Valores de peso y longitud en 9.362 recién nacidos (4.884 varones, 4.478 mujeres) de 26-42 semanas de edad gestacional. Comunicación al XXX Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Madrid, 23-25 de abril de 2008.

Revisor: José Galbe Sánchez-Ventura* y Grupo PrevInfad / PAPPS Infancia y Adolescencia *Pediatra de Atención Primaria. C. S. Torrero - La Paz. Zaragoza. Miembro del Grupo PrevInfad / PAPPS

Como citar este artículo:

Galbe Sánchez-Ventura J, revisor.  Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. ¿Qué gráficas de crecimiento debemos utilizar? [14 - junio - 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

El 13 de marzo la revista Archives of Disease in Childhood publicó en formato on-line first el estudio “Vitamin D Supplementation in Early childhood and Risk of Type 1 Diabetes: a Systematic Review and Meta-analysis” firmado por Christos S Zipitis y Anthony K Akobeng (1). Suponemos que la decisión de la revista de publicar anticipadamente este trabajo tiene que ver con la aparente relevancia de los resultados que se muestran.

La primera pregunta que nos surge a muchos pediatras, antes siquiera de haber leído el trabajo, es ¿Qué tiene que ver la vitamina D con la diabetes tipo 1? ¿Cómo se les ha ocurrido estudiar esta asociación? Cuando se busca información sobre el tema se encuentran diversas razones que han podido inducir a numerosos investigadores a estudiar la relación entre vitamina D y diabetes tipo 1. En primer lugar, desde el ámbito de la fisiología, se han identificado receptores para la forma activa de la vitamina D en las células beta y se ha mostrado el efecto protector de la vitamina D  para la alteración de las células beta mediada por citoquinas (2). En experimentación animal se ha mostrado una relación causal entre la suplementación de vitamina D y la disminución del riesgo de diabetes tipo 1 (3) Por otro lado parece que se ha observado que los niveles de 25 hidroxivitamina D están bajos en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 1 (4) También apoya esta asociación entre la vitamina D y la diabetes tipo 1 el hecho de que la mayor proporción de casos se diagnostiquen en otoño e invierno (5) y que sea más prevalente en los países situados a mayor latitud y menos prevalente en los trópicos y subtrópicos (6). Así que, como se muestra en lo referido anteriormente, son múltiples las razones por las que se ha podido asociar la vitamina D con la diabetes tipo 1 y de hecho en los últimos años se han llevado a cabo importantes estudios que han intentado mostrar el efecto protector de la vitamina D respecto a la diabetes tipo 1. Sin embargo casi durante el mismo periodo de tiempo en el que se han ido realizando estos trabajos que, como comentaremos más adelante, al menos sugieren el papel protector de la vitamina D, los pediatras hemos ido restringiendo la suplementación de vitamina D cada vez más.  La recomendación de suplementar con vitamina D de forma   universal durante el primer año fue sustituida por la de hacerlo de forma restringida únicamente a grupos de riesgo, como pueden ser los niños prematuros o los de razas con piel oscura (7)  Lógicamente si esta asociación entre vitamina D y diabetes tipo 1 fuera cierta, durante estos últimos años, al disminuir el número de niños suplementados, la frecuencia de diabetes se habría incrementado. En el año 2000, The Lancet ( 8 ) publicó un trabajo en el que se mostraba cómo la frecuencia de diabetes tipo 1 en los niños se estaba incrementando cada año un 3%, de tal forma que en el año 2010 la incidencia de diabetes tipo 1 será 40% mayor que en la década anterior.

Entrando ya en el estudio de Zipitis y Akobeng (1), su objetivo no deja lugar a dudas: valorar si la suplementación con vitamina D en la infancia reduce el riego de desarrollar posteriormente  diabetes tipo 1. Para ello, con una metodología que parece adecuada, identifican 19 estudios. Los autores establecen unos criterios de selección rigurosos y dirigidos fundamentalmente a evitar los sesgos. De los 19 estudios solo cumplen los criterios cinco de ellos, cuatro estudios de casos y controles y un estudio de cohortes. No se identifica ningún estudio con metodología de ensayo clínico. El número total de participantes en los estudios fue de 1.429 casos y 5.026 controles. En el metanálisis realizado incluyendo los cuatro estudios de casos y controles se identificó que el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 se reducía significativamente en los niños que habían recibido suplementos de vitamina D (OR 0,71- IC 95% 0,60-0,84). Los resultados del metanálisis  están en sintonía con el resultado del estudio de cohortes. En este estudio el riesgo relativo de la suplementación regular frente a la no suplementación fue de 0,12 (IC 95% 0,03-0,51) y de la suplementación irregular frente a la no suplementación de 0,16 (IC 95% 0,04-0,74). También se aporta alguna evidencia sobre el efecto dosis-respuesta, ya que según los resultados del estudio de cohortes el riesgo relativo de padecer diabetes tipo 1 en los que recibieron 2.000U diarias de vitamina D frente a los que recibieron dosis menores fue de 0,22 (IC 95% 0,05-0,89).

A la vista de estos resultados nos preguntamos si se debería volver a recomendar la suplementación universal de vitamina D. Aunque la metodología del trabajo mencionado es rigurosa, no incluye, porque no lo hay, ningún ensayo clínico y la mayoría de los resultados se basan en estudios retrospectivos, como son los estudios de casos y controles que incluso los más rigurosos no están exentos de sesgos. Por otro lado tampoco disponemos de información sobre las dosis que serían seguras y recomendables, ni tampoco sobre el periodo de tiempo más adecuado para indicar el suplemento. Por tanto, aunque esta asociación parece biológicamente plausible y el estudio de Zipitis y Akobeng nos muestra una reducción del 30% de diabetes tipo 1 en los niños suplementados frente a los no suplementados, antes de cambiar las recomendaciones deberíamos disponer de información de mayor calidad como la que la podría aportar un gran ensayo clínico con un seguimiento prolongado que estableciera la causalidad, la dosis más adecuada, el periodo idóneo de suplementación y la seguridad.

Parece que la deficiencia de vitamina D en la infancia podría tener un profundo impacto en la salud posterior, mucho mas allá de lo que se podía suponer cuando se indicaba suplemento para la prevención del raquitismo. Su efecto protector no solo se ha estudiado para la diabetes tipo 1, también hay cierta información en relación con la esclerosis múltiple (9), el asma (10) y el cáncer (11). Quizás en los próximos años la suplementación de vitamina D en la infancia adquiera un papel  relevante en relación con la prevención de una serie de enfermedades que aparecen en etapas posteriores de la vida, pero de momento parece prudente esperar antes de indicar de nuevo el suplemento universal con vitamina D.

Bibliografía.

1. Zipitis CS, Akobeng AK. Vitamin D Supplementation in Early childhood and Risk of Type 1 Diabetes: a Systematic Review and Meta-analysis. Arch Dis Child 2008; published online 13 Mar 2008; doi:10.1136/adc.2007.128579.
2. Mathieu C, Gysemans C, Giulietti A, Bouillon R. Vitamin D and diabetes. Daibetologia 2005; 48:1247-57.
3. Harris SS. Vitamin D in type 1 diabetes prevention. J Nutr 2005; 135:323-325.
4. Littorin B, Blom P, Scholin A, Arnqvist HJ, Blohme G, Bolinder J et al. Lower levels of plasma 25-hydrosyvitamin D among young adults at diagnosis of autoimmune type 1 diabetes compared with control subjects: results from the nationwide Diabetes incidence Study in Sweden (DISS). Diabetologia 2006; 49:2847-52.
5. Luong KVQ, Hoang Nguyen LT, Pham Nguyen DN. The role of vitamin D in protecting type 1 diabetes mellitus. Diabetes Metab Res Rev 2005; 21:338-346.
6. Keen H, Ekoe JM. The geography of diabetes mellitus. Br Med Bull 1984; 40:359-65.
7. Pallás Alonso, CR. Vitaminas y oligoelementos. En Recomendaciones PrevInfad /PAPPS [en línea]. Actualizado diciembre 2006.[consultado 04-05-2008]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/vitaminas.htm
8. EURODIAB ACE Study Group. Variation and trends in incidence of childhood diabetes in Europe. Lancet 2000; 355:873-6.
9. Munger KL, Levin LI, Hollis BW, Howard NS, Ascherio A. Serum 25 hydrosyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. JAMA 2006; 296:2832-8.
10.  Devereux G, Litonjua AA, Turner SW, Craig LC, MacNeill G, Martindale S, Helms PJ, Seaton A, Weiss ST. Maternal vitamin D intake during pregnancy and early childhood wheezing. Am J Clin Nutr 2007; 85:853-59.
11. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willet WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxivitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006; 84:18-28.

Revisora: Carmen Rosa Pallás Alonso. PrevInfad.

Como citar este artículo: Pallás Alonso CR. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. La vitamina D y la prevención de la diabetes tipo I. [10 – Mayo – 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

Recientemente se están dedicando grandes esfuerzos por parte de los expertos a reflexionar sobre cómo podemos disminuir el creciente consumo de tabaco por los adolescentes. [Rosen IM, Maurer D M. Reducing Tobacco Use in Adolescents. American Familiy Physicians 2008; 77(4):483-490.]
La evolución del consumo de tabaco en España ha sido similar a la de otros países desarrollados, si bien con cierto retraso en el tiempo respecto a aquellos.
[Abordaje del tabaquismo en Atención Primaria. Torrecilla M, Morales R eds. Semfyc ediciones, Barna 2006]
La encuesta nacional de Salud realizada en el año 2003 en mayores de 16 años arroja un consumo de tabaco para el conjunto de la población del 31%. Esta cifra es  menor que el 38,7% alcanzado en 1987. Sin embargo España sigue siendo uno de los países de la UE con mayor prevalencia de tabaquismo. Existen diferencias considerables entre sexos ya que fuman el 37,6% de los hombres y el 24,7% de las mujeres siendo estos datos referidos a población adulta.
El tabaco es la primera droga que consumen los adolescentes y la edad de inicio es de alrededor de los 13 años. La encuesta escolar realizada con adolescentes entre 14 y 18 años nos indica que en los últimos 30 días han fumado el 30,5% en el año 2000 y el 28,8% en 2002. Es importante señalar que existen importantes diferencias entre sexos con un 24,2% de hombres fumadores frente al 33,1% de mujeres para el año 2002.
En los países en los que se ha introducido una legislación antitabaco restrictiva se han observado disminuciones en el consumo entre adolescentes, sin embargo en los últimos años se observa una tendencia al alza en el consumo. El objetivo de la OMS para el 2010 es rebajar el consumo entre adolescentes por debajo del 16%.
Estudios realizados recientemente en el año 2007 en adolescentes de 2°,3° de ESO en la ciudad de Zaragoza dan una prevalencia de tabaquismo de 18,8%; cifras que son coincidentes con las de otros estudios realizados en España en otras CCAA. [Estudio epidemiológico sobre consumo de tabaco en adolescentes de 2º y 3º de ESO en Zaragoza. Galbe J, Magallón R,Oliván B, Galve Z,Aliaga Y, Navarra B Rev Pediatr Aten Primaria 2007;9:577-587]
Entre los factores de riesgo de consumo señalados por Rosen y Maurer anteriormente citados figuran los trastornos familiares y sociales, el bajo nivel de ingresos, los trastornos psiquiátricos tanto de los padres como de los propios adolescentes y el TDAH.En los E.U.A se observan diferencias raciales con un menor consumo por parte de los hispanos y afroamericanos respecto a los caucásicos y no encuentran diferencias de consumo por sexo. En España se pueden señalar los mismos factores si bien no existen estudios que comparen las diferencias en función de las diferencias culturales o étnicas dado que el problema de la inmigración es relativamente reciente. La USPSTF recomienda el interrogatorio oportunista de todos los adolescentes respecto a su consumo de tabaco, si bien no hay pruebas firmes para apoyar esta recomendación. El método de evaluación se basa en: Evaluar consumo, aconsejar dejarlo, evaluar la fase en la que se encuentra según los ya clásicos estadios de Prochaska y Di Clemente (precontemplación, contemplación, etc) apoyo a los intentos de dejarlo y planificar un seguimiento cuidadoso de los que decidan abandonar el tabaco.
El Modelo de las 5 A, que fue propuesto por el National Cancer Institute y completado por las USPSTF, para numerosas actuaciones sanitarias, para que siga teniendo “Aes” se podría traducir como:
• Ask o assess (averiguar, preguntar).
• Advise (aconsejar).
• Agree (acordar).
• Assist (ayudar).
• Arrange (asegurar, fijar seguimiento).
[Cabezas Peña C. Evidencias de las intervenciones sobre estilos de vida. En El Médico (9-XII-05):25-44.]

Es importante implicar a toda la familia en el proceso e incluso ofrecer a los padres apoyo para el abandono del tabaco. La valoración de la dependencia de la nicotina debe hacerse utilizando para ello el test de Faggerström al igual que en los adultos. Este test dispone también de un formato abreviado.

Consejo antitabaco:
Los estudios sobre consejo antitabaco en adolescentes con una intervención de 45 minutos más seguimiento telefónico se muestran prometedores con tasas de abandono del 18% a los 6 meses y de un 11,5% a los 6 años. Parece que si se añaden técnicas cognitivo conductuales o se hacen intervenciones multimodales la eficacia aumenta. No se han evaluado intervenciones breves, 5 minutos, en el contexto de la consulta de Atención Primaria pero los expertos coinciden en que pueden tener una eficacia nada desdeñable.

Intervenciones comunitarias:
Hay limitada evidencia de la eficacia de los programas escolares y de las intervenciones comunitarias. Se ha visto que los programas escolares son eficaces a corto plazo pero no lo son a medio o largo plazo. Se insiste en la necesidad de diseñar programas centrados en las consecuencias inmediatas del tabaquismo con una metodología rigurosa y que tengan en cuenta el contexto étnico y cultural. Los programas escolares son más eficaces cuando forman parte de una política global antitabaco que implique a colegio, familia y comunidad.

Terapéutica:
Entre las medidas terapéuticas hay que destacar la nicotina tanto en su forma de parches (PN) como de chicles (CHN).
Los Estudios realizados en adultos con PN muestran tasas de abstinencia a los 6 meses de hasta el 30%, si bien los resultados son muy dispares de unos a otros estudios. Otros estudios muestran incluso resultados mejores en adultos cuando se asocian PN con intervenciones cognitivo conductuales. En adolescentes los PN son eficaces para reducir el número diario de cigarrillos pero las tasas de abstinencia son alrededor del 5%.Otra medicación muy usada en adultos es el bupropion que se asocia frecuentemente al uso de PN. El bupropion parece ser eficaz en adultos con tasas de abandono de 23-38% a los 6 meses. En adolescentes mayores de 16 años el bupropion se ha mostrado seguro y eficaz con tasas de abandono de alrededor del 27%. No debe usarse el bupropion en adolescentes con trastornos de la alimentación ni con antecedentes de convulsiones. Otros fármacos como la nortriptilina y la clonidina son eficaces pero debido a sus efectos secundarios el balance riesgo beneficio es desfavorable.

PrevInfad recomienda realizar consejo antitabaco de forma oportunista en madres y padres que acuden a la consulta de pediatría. También recomienda el consejo antitabaco en embarazadas cuando acuden al centro de salud por cualquier motivo o en el contexto de los programas de preparación al parto. En adolescentes PrevInfad recomienda realizar consejo cuando acuden tanto a  consulta de demanda, programada o exámenes preventivos.
El consejo será breve, comprensible, adaptado a su nivel de desarrollo, lenguaje y contexto sociocultural y debe poner énfasis en las consecuencias negativas inmediatas que tiene el consumo de tabaco.

Referencia: Rosen IM, Maurer D M. Reducing Tobacco Use in Adolescents. American Familiy Physicians 2008; 77(4):483-490.
Revisor: José Galve Sánchez-Ventura. PrevInfad.
Como citar este artículo:
Galbe Sánchez-Ventura J, revisor.  Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. El consumo de tabaco en adolescentes ¿Podemos disminuirlo?. [20 - Marzo - 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

Durante 2007 han aparecido agrupados varios trabajos científicos sobre el tratamiento del testículo no descendido. En ellos se arroja cierta luz sobre algunas controversias en cuanto al tipo de abordaje terapéutico más idóneo y el mejor momento para llevarlo a cabo, teniendo como fin disminuir las consecuencias patológicas derivadas de esta anomalía, y que son principalmente la subfertilidad y el desarrollo de cáncer testicular.

Respecto al tipo de terapia, se considera la orquidopexia como el tratamiento de elección. La terapia hormonal, que gozó de gran predicamento en Europa, está actualmente en declive. En una revisión de trabajos (Arni V Thorsson et al. Efficacy and safety of hormonal treatment of cryptorchidism: current state of the art. Acta Paediatr. 2007;96(5):628–630) sobre eficacia y seguridad del tratamiento hormonal con la clásica gonadotropina coriónica humana o bien con hormona liberadora de gonadotropina, varios de ellos metaanálisis de ensayos clínicos, los resultados positivos (descenso y persistencia, sin atrofia) solo alcanzaron el 20%, siendo el porcentaje aún menor si se excluían los testes retráctiles. Además, recientemente se ha comprobado en varios estudios el desarrollo de fenómenos inflamatorios testiculares, aumento de la apoptosis de las células germinales y disminución tardía del volumen testicular, todos relacionados aparentemente con la hormonoterapia de la criptorquidia.

Respecto a la relación entre fertilidad y precocidad del tratamiento quirúrgico, hay datos indirectos pero consistentes que avalan el descenso testicular temprano como mejor modo de garantizar una correcta espermatogénesis en la etapa adulta. Así, en un trabajo reciente (Kollin C et al. Surgical treatment of undescended testes. Testicular growth after randomization to orchidopexy at 9 months or 3 years of age. J Urology. 2007;178:1589-1593) se observó que la realización de la orquidopexia a los 9 meses o bien a los 3 años, resultaba determinante del volumen testicular a los 4 años de edad, siendo éste mayor en el grupo de intervención precoz. En el mismo sentido, ya un trabajo previo clásico (Taskinen S et al. Early treatment of cryptorchidism, semen quality and testicular endocrinology. J Urol 1996; 156: 82–4), realizado en niños con criptorquidia bilateral, demostró importantes diferencias respecto a la proporción de varones con un número normal de espermatozoides, relacionadas directamente con la edad de la orquidopexia: normal en 76% de los intervenidos antes de los 4 años y sólo en 26% si la cirugía se realizó entre los 4 y los 14. Existen también estudios de experimentación animal que indican que la intervención precoz preserva la espermatogénesis y la fertilidad.

Abundando en la importancia del momento de la cirugía, se ha publicado un importante artículo que relaciona la edad de la orquidopexia con el riesgo relativo de pacecer cáncer testicular en la criptorquidia (Andreas Pettersson A et al. Age at Surgery for Undescended Testis and Risk of Testicular Cancer. N Engl J Med. 2007;356 (18):1835- 1841). En el estudio se siguieron cerca de 17.000 varones intervenidos de criptorquidia durante 210.000 años-persona, identificándose 56 casos de cáncer de testículo. El riesgo relativo en los intervenidos antes de los 13 años fue 2,23 (IC 95% 1,58-3,06) y de 5,40 (IC 95% 3,20-8,53) en los operados con más edad, comparados con la población general sueca.

Asimilando y aplicando con valentía esta nueva información, acaba de publicarse un claro y escueto consenso de tratamiento de la criptorquidia de los países nórdicos, es decir, Suecia, Noruega, Dinamarca, Islandia y Finlandia (E. Martin Ritzén et al. Nordic consensus on treatment of undescended testes. Acta Paediatr. 2007;96(5):638–643.) en el que se desaconseja el tratamiento hormonal y se propone la cirugía precoz entre los 6 y los 12 meses de edad. (*)

PrevInfad, en sus recomendaciones ante la criptorquidia, aconseja la derivación a los 6 meses de edad en los varones nacidos a término con criptorquidia unilateral aislada, dado que a partir de ese momento el descenso espontáneo es muy raro. Excepciones a esta recomendación la constituyen los testes no palpables bilaterales y la asociación a otra malformación genital, generalmente hipospadias, en cuyo caso la derivación debe ser inmediata. El grupo también recomienda el seguimiento de los niños con testes retráctiles ante la posibilidad de reascenso, es decir, ante la presencia de una criptorquidia adquirida, cada vez más contrastada en la bibliografía y que llega en algunos países a ser el motivo de la mitad de las orquidopexias.

Las recomendaciones del grupo PrevInfad van dirigidas a pediatras de atención primaria y sensu stricto se circunscriben, en el caso de la criptorquidia, a:

1. Explicar la técnica preferible de cribado (correcta exploración genital del varón).
2. Establecer la edad y la periodicidad de dicho cribado.
3. Indicar el momento más adecuado para derivar al niño al cirujano/urólogo infantil o a un equipo multidisciplinar en determinados casos.

No obstante, el grupo de trabajo considera también como objetivo propio difundir entre la comunidad pediátrica el estado de la cuestión en cuanto a la actitud terapéutica más avalada hoy en día y las consecuencias de no aplicarla, a la luz de las pruebas disponibles. Éste es, fundamentalmente, el motivo de la presente “perla”.

Revisor: Manuel Merino Moína. PrevInfad.
Como citar este artículo: Merino Moína M, revisor.  Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Tratamiento de la criptorquidia: cómo, cuándo y por qué. [11 - Enero - 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/ 

(*).- Los colegas nórdicos nos ofrecen el siguiente algoritmo diagnóstico:

¹A DSD team should include experts with experience of management of children born with undetermined sex, including endocrinology, urology, gynaecology, medical genetics and child psychiatry.

²Orchiopexy should ideally be made between 6 and 12 months of age. If the testis is found to be undescended at an older age, the boy should be referred as soon as the diagnosis is made.

La U.S. Preventive Services Task Force acaba de publicar este verano una revisión sobre el cribado y tratamiento de la dislipemia en la infancia y la adolescencia. El objetivo de la U.S. Preventive Services Task Force es determinar el balance entre los potenciales beneficios y los posibles efectos adversos del cribado y del tratamiento de la dislipemia en la infancia y la adolescencia, para lo cual hace una revisión sistemática de la literatura desde 1996 a septiembre de 2005. Para responder a este objetivo, establece 11 preguntas:
r      Efectividad del cribado de dislipemia en la infancia y adolescencia (1)
r      Precisión del cribado para identificar la población infantil con un riesgo aumentado (2):
              - Valores lipídicos anormales (2a)
              - Test más apropiados (2b)          
              - Tracking lipídico desde la infancia a la edad adulta (2c)          
                            -  Exactitud de la historia familiar (2d)          
              - Papel de otros factores de riesgo en el cribado (2e)          
              - Frecuencia y edad óptima para el cribado (2f)
r      Efectividad de la intervención en los niños y adolescentes identificados con dislipemia (4-8 y 10)
r      Efectos adversos del cribado y de las intervenciones (3 y 9)
r      Coste del cribado para dislipemia en la infancia y la adolescencia (11)

Y encuentran que hay muy pocas respuestas concluyentes para las preguntas planteadas: 

Hay buena evidencia para: 

·         Tendencia o tracking del perfil lipídico desde la infancia a la edad adulta (40-55% de los niños con lípidos aumentados, continuarán con lípidos elevados en la edad adulta)

·         Existencia de una asociación estadística entre: niveles lipídicos e historia familiar y niveles lipídicos y sobrepeso

·         Fiabilidad diagnóstica limitada de la historia familiar. La historia familiar es imperfecta como herramienta de cribado de dislipemia en la infancia (se pierde un número sustancial de niños con colesterol elevado),

·         Las estatinas son efectivas para disminuir CT y LDLc en niños y adolescentes con HF (hipercolesterolemia familiar)

No hay evidencia / evidencia pobre para: 

·         Eficacia del cribado para retrasar el comienzo y reducir la incidencia de ECV (enfermedad cardiovascular)
·         Efectividad del tratamiento (dieta, ejercicio, fármacos y combinación) para reducir la incidencia de dislipemia en el adulto o retrasar el comienzo o reducir el riesgo de ECV
·         Frecuencia y edad óptima para el cribado
·         Tratamiento con estatinas en niños y adolescentes sin HF
·         Impacto de otros factores de riesgo para ser utilizados como herramientas de cribado (dieta, inactividad física, capacidad aeróbica, tabaco)
·         Ausencia de estudios de coste-efectividad en menores de 16 años 

De acuerdo a los datos disponibles hasta el momento actual, la USPSTF concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar una posición a favor o en contra del cribado lipídico rutinario en lactantes, niños o adolescentes. Recomendación I. Y valora como posibles consideraciones a tener en cuenta de cara a directrices futuras:

 •          Las guías están basadas en datos de hace 30 años y no tienen en cuenta edad, sexo, raza ni estadio puberal, que mueven los puntos de corte de definición de hipercolesterolemia
•          Habría que considerar el poder utilizar como herramientas de cribado otros factores de riesgo como el sobrepeso
•          Valorar estrategias de cribado para las minorías étnicas y en aquellos casos con historia clínica desconocida (familias monoparentales…)
•          Establecer estudios de seguimiento de cohortes para valorar el impacto del cribado de dislipemia en la infancia en la evolución de ECV en la vida adulta
•          Realizar estudios que permitan mejorar la adherencia de los profesionales a las guías y el cumplimiento del cribado y de los tratamientos por parte del paciente
•          Mayores estudios de eficacia y seguridad de las opciones de tratamiento (dieta, ejercicio…)
•          Estudios de larga duración con estatinas y no solo en niños con HF
•          Desarrollar estrategias de cribado no invasivas
•          Realizar estudios de coste-efectividad de cribado universal versus cribado por historia familiar

En espera de nuevos estudios que mejoren las estrategias de cribado, las conclusiones y consideraciones de esta revisión refuerzan las actuales recomendaciones del grupo PrevInfad. 

 

Referencias:
§         Screning for Lipid Disorders in Children and Adolescents: Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Disponible en: http://www.ahcpr.gov/clinic/uspstf/uspschlip.htm
§         Screening and Treatment for Lipid Disorders in Children and Adolescents: Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Pediatrics 2007;120:e189-e214. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/120/1/e189  

Revisora: Olga Cortés Rico. PrevInfad.

Como citar este artículo: Cortés Rico O. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en internet]. Una nueva revisión sistemática de la  U.S. Preventive Services Task Force sobre cribado y tratamiento de la dislipemia. [29 - octubre - 2007] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http//perlinfad.wordpress.com/.