BIBLIOGRAFÍA:

1. Durbin DR, Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention. Child passenger safety. Pediatrics. 2011;127:e1050-66. Epub 2011 Mar 21. Disponible en:  http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;127/4/e1050.pdf
2. Real Decreto 965/2006, de 1 de septiembre. Disponible en: http://www.boe.es/boe/dias/2006/09/05/pdfs/A31673-31676.pdf
3. Berg MD, Cookl, Corneli HM, Vernon DD, Dean JM. Effect of Seating Position and Restraint Use on Injuries to Children in Motor Vehicle Crashes. Pediatrics. 2000;105:831-835.
4. Lennon A, Siskind V, Haworth N. Rear seat safer: seating position, restraint use and injuries in children in traffic crashes in Victoria, Australia. Accid Anal Prev. 2008;40:829-34.
5. Durbin DR, Chen I, Smith R, Elliott MR, Winston FK. Effects of Seating Position and Appropriate Restraint Use on the Risk of Injury to Children in Motor Vehicle Crashes. Pediatrics. 2005; 115:e305-e309. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/115/3/e305.full.pdf
6. Ehrlich PF, Brown JK, Sochor MR, Wang SC, Eichelberger ME. Factors influencing pediatric Injury Severity Score and Glasgow Coma Scale in pediatric automobile crashes: results from the Crash Injury Research Engineering Network. J Pediatr Surg. 2006;41:1854-8.
7. Lund UJ. The effect of seating location on the injury of properly restrained children in child safety seats. Accid Anal Prev. 2005;37:435-9.
8. Kallan MJ, Durbin DR, Arbogast KB. Seating Patterns and Corresponding Risk of Injury Among 0- to 3-Year-Old Children in Child Safety Seats. Pediatrics. 2008;121:e1342-e1347. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/121/5/e1342.long
9. Mateu Sancho J, Barroso C. Área de seguridad. Seguridad viaria: viajar en automóvil. Disponible en: http://www.infanciasegura.es/sviaria.php?id=7. Consultado el 6 de octubre de 2011.

Revisores: María Jesús Esparza Olcina, Centro de salud Barcelona, Móstoles (Madrid) y Grupo PrevInfad / PAPPS

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés en relación con el tema abordado en este documento.

Cómo citar este artículo: Esparza Olcina MJ. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Los niños deben viajar en el asiento trasero central. [17/10/2011] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/)

http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/documents/digitalasset/dh_128210.pdf

 A medida que pasa el tiempo se acumulan evidencias que van delimitando y detallando aspectos concretos de cómo la actividad física (AF) mejora parámetros de salud. Actualmente no hay duda de que existe buena evidencia (asociación fuerte) de que la AF regular es beneficiosa para la salud, lo cual está bien demostrado para diversas entidades crónicas como enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, cáncer, obesidad, problemas de salud mental y musculoesqueléticos, aparte de beneficios a los sistemas de salud y sociales. También hay buena evidencia de que el sedentarismo es un factor de riesgo independiente asociado a sobrepeso, diabetes tipo 2, alteraciones metabólicas y cáncer.

Pero por otra parte no hay suficiente evidencia para recomendar tipos o cantidades específicas de AF para las diversas condiciones de salud: así por ejemplo se sabe que la actividad vigorosa, con fuerza muscular, tiene efectos beneficiosos para la formación ósea, metabolismo de la glucosa y presión arterial, pero en otras condiciones no se puede precisar bien ni el tipo ni la cantidad de ejercicio necesarios, así, la cantidad de ejercicio adecuada para prevenir cáncer puede ser diferente de la necesaria para la prevención de enfermedades cardiovasculares y además hay variaciones interpersonales.

La “cantidad y tipo” de actividad física idónea para aportar beneficios para la salud, es una cuestión con constantes cambios e interrogantes, ya que su estudio es complejo y además hay dificultades para hacer recomendaciones adaptadas a los diferentes grupos de edad.

Los autores de la guía “Start Active, Stay Active” tratan de hacer un documento de consenso para profesionales (Reino Unido), orientado a recomendar la cantidad y tipo de actividad física que origine beneficios para la salud y adaptada a la edad.

Recomendaciones y evidencias de 0-5 años

 1- La AF debe alentarse ya desde el nacimiento por medio de juegos en el suelo o acuáticos. El nivel de evidencia se apoya sólo en opinión de expertos.

 2- Preescolares que saben andar: se recomienda estar físicamente activos al menos 3 horas al día. En estas edades es más importante el tipo de AF que la intensidad, así que se recomiendan al menos 180 minutos de actividad ligera y enérgica de cualquier intensidad (los autores aportan AF apropiadas de 0-5 años y ejemplos de conductas sedentarias).

En general hay pocos estudios (casi todos observacionales) para demostrar los beneficios de la AF y las cantidades apropiadas; el nivel de evidencia se basa en opinión de expertos excepto para AF en la obesidad.

3- Minimizar sedentarismo: aunque hacen falta más estudios que demuestren las consecuencias negativas específicas de la salud asociadas a conductas sedentarias, sí está demostrado el sedentarismo como factor de riesgo independiente de la AF para la salud.

 Recomendaciones y evidencias de 5-18 años

1- Actividad física moderada-intensa al menos 60 minutos al día. Una cantidad o intensidad de AF menor que la recomendada como mínima también podría ser beneficiosa en niños inactivos. Hay pocos estudios con AF ligera, y por tanto no se incluye en las recomendaciones pero podría ser beneficiosa al disminuir la conducta sedentaria. En niños con sobrepeso la AF recomendada puede ser beneficiosa incluso sin pérdida ponderal. Los autores incluyen tablas con tipos de actividad estructurada o no estructurada (en niños menores fundamentalmente con el juego).

El nivel de evidencia de la recomendación en cuanto a la intensidad de la AF se basa en estudios observacionales (nivel de AF y beneficios para la salud) y experimentales (ejercicio y mejora de parámetros de salud).

La recomendación de la cantidad mínima (60 minutos) se hace en base a estudios que muestran asociación dosis-respuesta: en general existen evidencias demostrando una asociación fuerte en estudios observacionales y experimentales con dosis respuesta de AF regular y efectos beneficiosos cardiovasculares, metabolismo de la glucosa, control de sobrepeso y obesidad, formación osteomuscular y beneficios psicológicos.

La distribución diaria es una evidencia solo basada en opinión de expertos.

 2- Actividad física vigorosa con ejercicios de fuerza muscular al menos 3 días en semana: la evidencia se basa en estudios que demuestran una asociación entre AF vigorosa con mejorías en parámetros de salud, concretamente en formación ósea y parámetros metabólicos.

La recomendación con respecto a la cantidad semanal se hace solo basada en opinión de expertos ya que no hay evidencias de duración específicas.

 3- Minimizar sedentarismo: la recomendación se sustenta en la asociación demostrada del sedentarismo como factor de riesgo independiente asociado a sobrepeso y alteraciones metabólicas, pero hay insuficiente evidencia para cuantificar las conductas sedentarias.

 COMENTARIOS

Desde que la AAP (1) (Pediatrics. Organized sports for children and preadolescents) señaló que “es razonable una recomendación de 15-20 minutos de actividad estructurada combinada con 30 minutos de juego libre”, se han aportado nuevas evidencias que han dado a esta recomendación perspectivas más actuales.

En una revisión de 26 estudios (2) se recomienda que se pase de 20 a “60 minutos al día, 3-5 veces en semana de actividad moderada-intensa”, coincidiendo con algunos estudios anteriores (3,4).

En 2005 (5) en una revisión sistemática se recomienda que “los jóvenes en edad escolar realicen diariamente, durante 60 minutos o más, una actividad física moderada o intensa”, adecuada a su desarrollo.

En 2006, el Council on Sports Medicine and Fitness and Council on School Health (6) recomienda lo mismo: “al menos 60 minutos al día de actividad moderada o intensa” y apoyan The PLAY (Promoting Lifestyle Activity for Youth) programa que propone “30 a 60 minutos de actividad física moderada-intensa diariamente”.

La Guía interministerial sobre actividad física y salud en la infancia y adolescencia (7) subraya que si bien existen dudas sobre la cantidad mínima y optima de AF para obtener beneficios para la  salud, la relación entre salud y ejercicio es directa con una curva parabólica: “a más ejercicio, más salud”, así que recomiendan: “al menos 60 minutos de actividad moderada-intensa todos los días”.

El grupo PREVINFAD/PAPPS, recomienda: “la realización de al menos 30 a 60 minutos de actividad física de intensidad moderada a intensa, preferiblemente todos los días de la semana, aunque en preescolares el juego y la actividad física espontánea regularmente activa puede ser suficiente”, pero es consciente de que a medida que aparezcan nuevas evidencias en un futuro próximo pueden cambiar la intensidad y la cantidad de AF recomendable.

Quizás lo más importante de esta guía es que las recomendaciones son de consenso en el Reino Unido y siguen en la linea de las guías más importantes (8); además avanza en consejos concretos abordando la difícil recomendación sobre cantidad e intensidad de la AF por edades, incluso en preescolares donde apenas hay datos valorables.

El punto más débil pero por ahora inevitable es el grado de evidencia en el que se apoyan las recomendaciones referidas a cantidad e intensidad de la AF, sobre todo en edades precoces.

BIBLIOGRAFÍA

1-American academy of pediatrics: organized sports for children and preadolescents. Pediatrics. 2001;107:1459-62.

 2-American Academy of Pediatricis. (Leonard H. Epstein, PhD*, Rocco A. Paluch, MS*, Lisa E. Kalakanis, PhD*, Gary S. Goldfield, PhD, Frank J. Cerny, PhD§, and James N. Roemmich, PhD*). How Much Activity Do Youth Get? A Quantitative Review of Heart-Rate Measured Activity. Pediatrics. 2001;108:e44.

 3-Pate RR, Prat M, Blair SN, et al. Physical activity and public health : a recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA. 1995;273:402-07.

 4-Cavill NA, Biddle SJ, Sallis JF. Health enhancing physical activity for young people: statement of the UK expert consensus conference. Pediatr Exerc Sci. 2001;13:12-25.

 5- Strong WB, Malina RM, Blimkie CJ, Daniels SR, Dishman RK, Gutin B, Hergenroeder AC, Must A, Nixon PA, Pivarnik JM, Rowland T, Trost S, Trudeau F. Evidence based physical activity for school-age youth. J Pediatr. 2005;146:732-7.

 6-Council on Sports Medicine and Fitness and Council on School Health. Active Healthy Living: Prevention of Childhood Obesity Through Increased Physical Activity. Pediatrics. 2006;117:1834-42.

 7-Aznar S, Webster T. Misterio sanidad y consumo y Ministerio de educación y ciencia. Guía sobre actividad física y salud en la infancia y adolescencia. 2006.

 8-World Health Organization .Global Recommendations on Physical Activity for Health.2010.

Revisor : Javier Sánchez Ruiz-Cabello (C.S. Zaidín-Sur. Granada) y Grupo PREVINFAD/PAPPS

Cómo citar este artículo: Sánchez Ruiz‐Cabello J. Revisor. Perlinfad ∙ las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Comenzar y mantenerse activo [31 – agosto–2011] [citado DD‐MM‐AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

Las causas más frecuentes de alteración visual en la infancia son los errores de refracción, la ambliopía y los factores de riesgo ambliogénico que interfieren con la visión binocular, tales como el estrabismo o la anisometropía.

La ambliopía se caracteriza por un procesamiento inadecuado de las imágenes en el cerebro, durante el período crítico del desarrollo visual, que da lugar a una reducción funcional de la agudeza visual. Es poco probable que se resuelva espontáneamente y puede ser irreversible si no se trata antes de los 6 – 10 años de edad, causando una disminución permanente de la agudeza visual en el ojo afectado.

El cribado visual en atención primaria podría detectar a los niños con problemas durante el periodo crítico del desarrollo visual, con el fin de iniciar un tratamiento precoz que les permita mejorar la agudeza visual.

El United States Preventive Services Task Force (USPSTF) ha actualizado recientemente sus recomendaciones sobre el cribado de alteraciones visuales en menores de cinco años[1]. Para esta revisión se realizó una búsqueda bibliográfica que abarcó desde 1950 a julio de 2009, con objeto de analizar las evidencias existentes sobre los siguientes aspectos:

• Posibles beneficios en salud del cribado visual entre las edades de 1 a 5 años.
• Validez de las pruebas de cribado.
• Efectividad del tratamiento precoz.
• Posibles daños derivados del cribado y del tratamiento.

Resumimos a continuación los datos más significativos de la revisión:

Beneficios del cribado

Los autores no han encontrado ensayos clínicos aleatorizados que comparen niños menores de 5 años sometidos a cribado frente a otros a los que no se les realiza el cribado, ni hallaron pruebas sobre resultados del cribado selectivo, en población de riesgo, frente al cribado universal. Por tanto, la evidencia directa sobre la efectividad del cribado visual es limitada.

Se necesitan, en opinión de los revisores, estudios adicionales para conocer los resultados de la detección precoz comparada con la ausencia de cribado.

Validez de las pruebas de cribado

Las pruebas que se pueden realizar en atención primaria incluyen la valoración de la agudeza visual, las pruebas de visión estereoscópica y la prueba de cover-uncover y el test de Hirschberg para evaluar la alineación ocular. Otras pruebas menos extendidas son la utilización de autorrefractómetros para la detección automatizada de los errores de refracción y el fotocribado, que permite detectar factores de riesgo ambliogénico y errores de refracción, aunque no detecta directamente la ambliopía.

Los autores encontraron una adecuada evidencia de que las pruebas de cribado tienen validez razonable para la detección de alteraciones visuales, tales como los errores de refracción, el estrabismo o la ambliopía. Con los estudios disponibles, consideran que una combinación de pruebas se asocia generalmente con una mayor exactitud diagnóstica respecto a la determinación aislada de la agudeza visual, la visión estereoscópica o la alineación ocular, aunque no encuentran evidencia suficiente para recomendar una combinación concreta de pruebas.

Beneficios del tratamiento

El tratamiento de la ambliopía incluye el uso de lentes correctoras y la aplicación de parches o atropina en el ojo no afectado, pudiendo utilizarse en ocasiones una combinación de estos tratamientos.

Los estudios analizados permiten concluir que el tratamiento de la ambliopía a edades de 3 – 5 años se asocia a una mejoría estadísticamente significativa, aunque inferior a 1 línea en los optotipos de Snellen, en la agudeza visual del ojo afectado, que es mayor cuanto mayor sea la afectación basal. No han encontrado diferencias entre regímenes con mayor o menor duración en el uso diario del parche o entre el uso de parche o la administración de atropina. Tampoco encontraron estudios que valoren el rendimiento escolar u otros resultados funcionales. Todos los estudios analizados evaluaron los resultados visuales del tratamiento en niños de ≥3 años.

Los revisores concluyen que existe adecuada evidencia de que el tratamiento precoz de la ambliopía mediante parches, agentes ciclopléjicos, lentes correctoras o una combinación de ellos, en niños de 3 a 5 años, se asocia a una mejoría en la agudeza visual. Aunque esta mejoría es pequeña (una línea en los optotipos de Snellen), los autores consideran que los beneficios son moderados porque permanecerán a lo largo de la vida, dado que la ambliopía no tratada implica una pérdida visual permanente.

Efectos secundarios de la intervención (cribado y tratamiento)

La evidencia encontrada sobre los riesgos del cribado en niños de tres o más años de edad es limitada, aunque los datos disponibles sugieren la existencia de efectos perniciosos. Los riesgos potenciales incluyen efectos como el “etiquetado” o la ansiedad, las derivaciones innecesarias por resultados falsos positivos o el tratamiento innecesario con lentes correctoras o con medidas para prevenir la ambliopía.

El tratamiento de la ambliopía mediante parche puede dar lugar a una pérdida reversible de la agudeza visual en el ojo no afectado.

En la revisión no se ha encontrado evidencia adecuada sobre los riesgos del cribado o el tratamiento de los niños menores de 3 años.

Cribado en menores de 3 años

En la revisión no se encontraron evidencias de que iniciar el tratamiento antes de los 3 años mejore los resultados obtenidos. El tratamiento entre los 3 y 5 años parece ser igual de eficaz para prevenir la ambliopía que su abordaje en edades más tempranas. No existen ensayos clínicos aleatorizados que evalúen directamente la efectividad del cribado en diferentes grupos de edad.

Los menores de 3 años con frecuencia no saben colaborar para realizar de forma adecuada las pruebas de agudeza visual, visión estereoscópica o alineación ocular. El cribado a estas edades puede dar lugar a un exceso de falsos positivos y un mayor número de derivaciones para evaluación oftalmológica. El uso de autorrefractómetros o pruebas de fotocribado, que no precisan de la colaboración activa del paciente, implicaría un mayor coste económico.

Conclusiones

Aunque la evidencia directa sobre la efectividad del cribado es limitada al no haber estudios que evalúen el cribado frente al no cribado, existe buena evidencia sobre la validez de las pruebas diagnósticas y la efectividad del tratamiento, lo que sugiere que el cribado podría dar lugar a una mayor detección de las alteraciones y una mejora en los resultados visuales, con posibles beneficios a lo largo de la vida del individuo. El USPSTF concluye, con certeza moderada, que el cribado de los niños de 3 a 5 años tiene un beneficio neto moderado, aunque no encuentra evidencia para definir el intervalo óptimo del cribado.

El USPSTF recomienda realizar el cribado visual, al menos una vez entre los 3 y 5 años, para detectar la presencia de ambliopía o sus factores de riesgo (Grado B). En niños de 1 a 3 años, considera que no hay evidencia suficiente para hacer una recomendación a favor o en contra del cribado, puesto que no se puede determinar el balance entre el beneficio y los riesgos de la intervención (Grado I).

Cambios respecto a la edición anterior

Desde la revisión de 2004 se han acumulado evidencias sobre la validez de las pruebas de cribado y la efectividad del tratamiento de la ambliopía.

En su edición anterior, el USPSTF recomendaba “el cribado para detectar ambliopía, estrabismo o defectos en la agudeza visual en niños menores de 5 años”[2]. En la revisión de 2011 se delimita la recomendación de realizar el cribado a la edad de 3 a 5 años, dado que los estudios publicados sobre la efectividad del tratamiento se realizaron en niños de ≥3 años.

Revisores: Jaime García Aguado, Centro de Salud Villablanca (Madrid) y Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia.

Los autores declaran que no tiene conflictos de interés en relación con el tema abordado en este documento.

Cómo citar este artículo: García Aguado J, Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia. Revisores. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. El U.S. Preventive Services Task Force actualiza las recomendaciones sobre el cribado visual en niños de 1 a 5 años. [03 – julio – 2011] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com

Bibliografía

Este estudio, recientemente publicado, evalúa la eficacia de un programa de prevención de la caries (Into de Mouths of Babes – IMB) llevado a cabo en la consulta de atención primaria, por pediatras o médicos de familia (no odontólogos) en EE. UU. La característica fundamental de este programa es la aplicación de barnices de flúor en la consulta de atención primaria.

El médico que aplica el procedimiento ha seguido un curso de formación de dos horas. Entre dos visitas deben mediar al menos 90 días. Máximo 6 visitas.

Se trata de un estudio de cohortes realizado en Carolina del Norte, donde proporcionan el citado programa a los usuarios de Medicaid, de forma voluntaria y reembolsable por el médico posteriormente. Incorporan a los niños a los 6 meses (enrolamiento continuado hasta los 18 meses) y los siguen hasta los 6 años o hasta que se dan de baja del programa IMB. Comparan a los 171 655 niños que han realizado por lo menos una visita del programa IMB con los 194 730 que no han realizado ninguna, entre los años 2000 y 2006.

De los archivos de Medicaid obtienen los datos del nº de visitas y de los tratamientos relacionados con caries (empastes, extracciones, pulpotomías/pulpectomías) según los códigos de reembolso de gastos. Realizan dos modelos de regresión para obtener el efecto del nº de visitas sobre el nº de tratamientos para la caries, controlando por edad a la que se realizan las visitas, características del niño (edad, sexo, raza), características geográficas de la zona (nº de dentistas/10 000 habitantes, nº de pediatras o médicos de familia/10 000 habitantes, población <18 años, zona urbana o rural, porcentaje de población con acceso a agua pública fluorada).

Presentan los resultados en forma de efecto del nº de visitas sobre la reducción de tratamientos para la caries en varias edades.

Obtienen reducción significativa del nº de tratamientos para la caries en los niños con 4 o más visitas (−1211; IC 95% −1785 a −503 [−15,5%]) con un NNT de 30 niños tratados con 4 o más visitas para evitar un tratamiento de caries, y esta reducción se da solo entre los 12 y 17 meses y entre los 40 y 72 meses.

Este estudio presenta una serie de limitaciones:

El resultado que se mide (la medida del efecto) no es la aparición de caries en los niños que han seguido y que no han seguido el programa, sino el número de tratamientos para la caries (empastes, extracciones, pulpotomías…) registrados en las bases de datos de Medicaid. Podría ocurrir que un número no despreciable de niños con caries no hubiese acudido a tratarlas, lo cual repercutiría negativamente en los resultados disminuyendo la eficacia de la intervención.

La población a la que se aplica el programa es población cubierta por Medicaid, seguro médico de EE. UU. que atiende a personas de bajos ingresos. Probablemente no es una población representativa de la población general. Es un estudio poblacional de cohortes en el que se incluyó a toda la cohorte de niños adscritos a Medicaid y que solicitaron entrar en el programa IMB.

Los autores han realizado estudios de subgrupos para controlar distintos factores que podrían influir en el resultado, factores relativos al niño y a su ambiente. Pero este programa de prevención, tal como se ve en la tabla, es un programa con varios componentes: detección de caries y de sus factores de riesgo, educación de higiene y dieta, y finalmente aplicación de barniz fluorado. No es posible en este estudio diferenciar cuánto del resultado se debe a cada uno de los componentes del programa.

Finalmente el resultado parece clínicamente poco relevante: se precisa aplicar el tratamiento por lo menos 4 veces a 30 niños para conseguir un tratamiento menos de caries.

No se han medido los posibles efectos adversos, fundamentalmente el aumento de fluorosis en los niños a los que se les han aplicado los barnices. Este es un punto fundamental a la hora de aplicar programas preventivos, y que hay que balancear cuidadosamente con los beneficios que se atribuyen al propio programa.

A estos inconvenientes hay que añadir el costo del procedimiento en términos económicos y de tiempo de los profesionales y organizativos.

La aplicación profesional tópica de flúor es eficaz para disminuir la caries¹, pero hay dudas sobre la inocuidad de los procedimientos y sobre su aceptabilidad².

Por otro lado, los grupos de riesgo de caries los constituyen fundamentalmente los niños con malos hábitos (consumo de fórmula/leche endulzada y/o zumos entre comidas y/o durante la  noche; falta de cepillado dental, especialmente por la noche; falta de uso de dentífrico fluorado) ¿no sería lo más inocuo y eficaz suprimir estos malos hábitos?

Por todo lo expuesto, seguimos recomendando en PrevInfad³ que los tratamientos con flúor sean aplicados por odontólogos y solo en población de riesgo de caries, no en población general, en la cual sí recomendamos que se aplique la primera parte del programa IMB: detección de caries y sus factores de riesgo, derivación a odontología en su caso, y recomendaciones dietéticas y de higiene bucodental. El flúor por vía general solo se recomienda a población de riesgo en caso de déficit de flúor en el agua de bebida. El flúor tópico se recomienda a la población general en forma de dentífricos fluorados en la higiene bucodental diaria.

Bibliografía:

1.- Weintraub JA, Ramos-Gomez F, Jue B, Shain S, Hoover CI, Featherstone JD, Gansky SA. Fluoridevarnishefficacyinpreventingearlychildhoodcaries. J Dent Res. 2006;85(2):172-6.

2.- Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A. Barnices fluorados para la prevención de caries dentales en niños y adolescentes (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

3.- Vitoria Miñana, I. Promoción de la salud bucodental. Recomendación. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado en marzo 2011. [consultado 22-05-2011]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/rec_bucodental.htm

Revisores: María Jesús Esparza Olcina, Centro de salud Barcelona de Móstoles (Madrid) y Grupo Previnfad / PAPPS

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés en relación con el tema abordado en este documento.

Cómo citar este artículo: Esparza Olcina MJ. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. En la prevención de la caries, las medidas más simples son las más eficientes y las únicas inocuas [08 – junio – 2011] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/)

Las pirámides nutricionales son herramientas didácticas diseñadas para hacer más comprensibles las recomendaciones nutricionales emitidas con vistas a la mejora de los resultados en salud. En la última década hemos asistido a su proliferación y progresiva modificación, a medida que se iban acumulando pruebas a favor o en contra de ciertos alimentos y estilos de vida. Muestra de esto último ha sido la inclusión de la actividad física en varias de las nuevas pirámides, tanto las dirigidas a la población general como a la infancia.

 Una de las características de las ciencias biomédicas es el continuo cambio en los conocimientos, lo que dificulta la asimilación de las ideas por parte de la población. Otra, la complejidad del lenguaje técnico. Pero además pueden existir factores ocultos que influyen en el diseño de las pirámides, tales como poderosos intereses económicos. A ello se refieren los autores de la reseña¹.

 La elaboración de las Dietary Guidelines for Americans 2010² es el fruto de 2 años de trabajo por parte de sociedades científicas, profesionales, entidades varias e incluso las opiniones de la ciudadanía. Además, entre los soportes económicos de todo el trabajo se encuentran cuatro grandes asociaciones de empresas relacionadas con la alimentación y esto se ha reflejado en aspectos que solo una sutil lectura puede descubrir.

 Uno de los conceptos claves para difundir las recomendaciones nutricionales es referirse a los alimentos concretos en lugar de a los nutrientes. Y así aconsejan que se incremente el consumo de pescados, verduras, frutas, granos enteros y lácteos de bajo contenido en grasa. Sin embargo, a la hora de describir lo que se debe evitar recurren al listado de nutrientes: azúcares añadidos, proteínas, sodio, grasas saturadas y trans y harinas refinadas. En realidad deberían haber dicho de forma clara que los alimentos que se deben tomar solo de forma esporádica incluyen las bebidas dulces, las carnes rojas, el pan blanco y las patatas fritas, alimentos clásicos en la dieta americana.

 Esos alimentos son la base del negocio para poderosas empresas que precisamente han sido las que han financiado el proyecto de las Dietary Guidelines for Americans 2010²: industrias relacionadas con los derivados cárnicos, los lácteos y las bebidas dulces envasadas y alimentos comestibles procesados en general.

 Los mensajes deben quedar claros de cara al público. De lo contrario, no es posible llevar a cabo los cambios esenciales de hábitos dietéticos que permitan invertir la tendencia, que continúa siendo creciente, de cifras de prevalencia de obesidad, diabetes, trastornos cardiovasculares y algunos tipos de cáncer.

 Hay pruebas suficientes para una mayor firmeza a la hora de recomendar la reducción de los nutrientes citados y es importante que esa información llegue de forma clara a la población, especialmente a las familias, a los comedores escolares y a los responsables de salud pública.

 Los azúcares añadidos (3) están presentes en gran número de alimentos que se encuentran de forma habitual en la dieta infantil. El índice glicémico elevado de esos alimentos origina la liberación de picos de insulina a la sangre y sienta las bases de la diabetes tipo 2. Por eso debe evitarse la sacarosa, fructosa, jarabes de maíz y otros edulcorantes presentes en helados, bollería, golosinas y en la mayoría de las bebidas dulces. También los almidones tienen elevado índice glicémico y por eso es referible utilizar granos y harinas integrales en lugar de pan blanco, pasta y bollería. Se sabe que el consumo de harinas refinadas aumenta el riesgo de desarrollar diabetes y enfermedades cardiovasculares.

 Reducir a menos del 35% el porcentaje de energía procedente de la grasa es un mensaje difícil de entender. Es preferible recomendar que se reduzca la grasa en general, describiendo todos los alimentos que la contienen y destacando que tampoco son iguales todas las grasas.

 Las grasas saturadas están sobre todo en los derivados cárnicos (carnes rojas, embutidos) y las trans en muchos alimentos procesados: bollería, platos precocinados, margarinas, helados… Ambos tipos de grasas elevan el colesterol sanguíneo y son responsables de su poder aterogénico.

 Tampoco todos los alimentos con proteínas son igual de buenos, ya que van acompañados de otros elementos. Así, la carne y la leche contienen grasa saturada. Por eso es preferible limitar esos dos grupos y optar por otras fuentes de proteínas como frutos secos, legumbres, semillas, pescados, aves y huevos.

 Además, siguen poniendo excesivo énfasis en la leche y sus derivados, aunque recomiendan que sean de bajo contenido en grasa. El calcio es un nutriente importante pero no se ha podido demostrar que una dieta rica en lácteos sirva para prevenir la osteoporosis y las fracturas, mientras que en cambio parece que incrementa algunos tipos de cáncer (ovario y próstata). Por otra parte, no se pronuncian ante el queso y los helados, dos derivados lácteos de alto contenido en grasas.

 Por último, tampoco rebajan la cantidad recomendada de sal, que sigue siendo excesivamente alta.

Como aspectos positivos de la pirámide americana³ están la gran importancia dada al consumo de pescado, por su riqueza en  ácidos grasos poliinsaturados y a los alimentos vegetales que deben ser la base de la alimentación: frutas, verduras y hortalizas son bajas en calorías, tienen gran poder saciante y aportan fibra y muchos micronutrientes.

Bibliografía

 1 Harvard School of Public Health Nutrition Source. New U.S. Dietary Guidelines: Progress, Not Perfection. The Nutrition Source 2011 [Fecha de consulta, 19/04/2011]. Accesible en : http://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/what-should-you-eat/dietary-guidelines-2010/index.html

2 Center for Nutrition Policy and Promotion. Dietary Guidelines for Americans 2010. [Fecha de consulta, 19/04/2011]. Accesible en: http://www.cnpp.usda.gov/dgas2010-dgacreport.htm

 3 United States Department of Agriculture. MY Pyramid: Steps for a healthier you. [Fecha de consulta, 19/04/2011]. Accesible en http://www.mypyramid.gov/

Revisores: Ana Martínez Rubio, Centro de salud de Camas (Sevilla) y Grupo Previnfad / PAPPS

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés en relación con el tema abordado en este documento.

Cómo citar este artículo: Martínez Rubio, A. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Sesgos en las recomendaciones nutricionales: ¿maniatados por la industria?  [DD – mes en letras – AAAA] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/)

Los programas de cribado metabólico neonatal (PCMN) comenzaron a realizarse en España como programas de salud pública desde finales de los años 70 del pasado siglo . Nadie duda de los beneficios que a lo largo de estas décadas han producido en sucesivas generaciones de españoles. Desde hace unos pocos años, con la difusión de la tecnología de la espectrometría de masas en tándem, estos cribados incluyen la búsqueda de más trastornos. Sin embargo, es el momento de evaluar el impacto que en términos de salud han tenido los PCMN  en general y del hipotiroidismo congénito (HC) en particular. Esto es lo que se han planteado los autores tomados como referencia de este comentario¹ . El HC es la causa  de retraso mental (RM) prevenible más frecuente, junto con el síndrome de alcoholismo fetal. La puesta en marcha de PCMN ha supuesto la práctica desaparición de RM , definido como un CI<70, derivado del  HC.

Los mencionados autores se plantean las siguientes preguntas clínicas:

1.-¿Cuál es la variabilidad de la prevalencia del HC entre comunidades que implementan PCMN y aquellas que no lo hacen?

La puesta en marcha de los PCMN puso de manifiesto que la prevalencia del HC aumentaba aproximadamente al doble en aquellos países o comunidades que implementaban estos PCMN respecto a los que no lo hacían, diagnosticándose tanto las formas más graves junto a  otras que no lo eran tanto. En este sentido, el grupo de investigadores mencionados realizó una revisión sobre PCMN en países  desarrollados. La revisión encontró 8 estudios de cohortes de recién nacidos en el período 1976-1986, todos ellos de países del norte de Europa, de  los cuales 5 aportaban datos  de poblaciones en los que todavía no se implementaban PCMN . Estos estudios  informaban además del número de niños con CI<70, CI<50, media y rango de Coeficiente Intelectual (CI) y número de niños que necesitaron educación especial. En un estudio realizado  en Suecia investigadores que ya conocían el nivel de CI de los niños desarrollaron un estudio retrospectivo para identificar  a los niños con bajo CI que hubieran nacido entre 1969-1975 previo a la puesta en marcha del PCMN. En el mismo país se realizó también un estudio retrospectivo con más de 100.00 muestras de sangre almacenada procedente del PCMN  pero previo al cribado del HC dentro del PCMN . Se identificaron 32 niños con HC. Se pudieron seguir  31 ,  de los cuales 15 se habían diagnosticado de HC por la clínica, lo que arrojó una prevalencia de 1:6700 para la época previa a la puesta en marcha del  HC. La prevalencia  de HC de los estudios realizados en épocas anteriores a los PCMN que incluyen el cribado de HC  se sitúa entre 1:6900 y 1:6100 frente a los actuales de 1:2500-1:3000. La prevalencia del HC en España ha sido de 1:2910 desde 1978 a 1992 y de 1:2330 desde 1978 a 2006 según informes derivados de los datos procedentes de niños sometidos al PCMN² .

2.-¿Cuál es la variabilidad en la magnitud  del déficit intelectual (DI) o del  retraso mental (RM)  en niños con HC según se diagnostique o no este trastorno  mediante PCMN?

Del estudio realizado en Suecia con niños nacidos entre 1969-71 se identificaron 41 niños con HC diagnosticados por la clínica . Se evaluaron estos niños a los 7-9 años. Se pudo comprobar que el 7,6% tenían un CI<70. El mismo porcentaje  tenía un CI entre 70-74, precisando educación especial . De este último grupo  un 15,3% necesitaban apoyo académico de distintos tipos. Si embargo al analizar la cohorte de niños en los que se realizó el  PCMN y se evaluó a los 5 años, se diagnosticaron 26 niños con HC de los cuales  en 14  se habían visto  asimismo  síntomas clínicos. De este grupo en 2  de ellos  (14%) presentaron un CI<70 aunque la media de su CI fue de 87. Del grupo de  6 niños con HC diagnosticados tan sólo por PCMN ninguno tuvo un CI por debajo de 70 aunque sus puntuaciones fueron peores que las del  resto. De los estudios realizados en el Reino Unido, de los que también se hacen eco los autores, realizado sobre niños con HC diagnosticados en épocas previas a la inclusión del HC en los  PCMN, se nos dice que el rango del CI: 40-112 y el porcentaje de niños con CI<70 fue del   27%, precisando  educación especial el 29%.

3.-En ausencia de PCMN ¿Qué niños no se hubieran diagnosticado por presentar formas  de HC de menor gravedad?.

De lo anteriormente expuesto se deduce que más de la mitad de los niños que actualmente se diagnostican de HC por los PCMN hubieran pasado desapercibidos de no implementarse estos. Si bien es cierto que estos niños pertenecen al grupo con formas menos graves puede afirmarse que también tienen una pérdida en sus habilidades cognitivas de alrededor de 14-20 puntos de CI medidos con el cociente de desarrollo según uno de los estudios realizado en Suecia mencionado en el artículo¹ .

4.-¿Qué pruebas tenemos para conocer el grado de RM o de DI de los casos de HC transitorio  que no se hubieran diagnosticado de no habrese implementado un PCMN?

Obviamente es difícil calcular el impacto en términos de salud de aquellos niños no diagnosticados por no implementarse un PCMN. Sin embargo se puede deducir que los PCMN  ponen de manifiesto un 20-30% de casos  de  formas de HC que son  transitorias y no existen pruebas de que en ningún caso estos niños vayan a tener un RM o un DI  grave.

5.-¿Cuál es el impacto en términos de salud pública del hecho de rebajar el punto de corte de los valores umbrales para el diagnóstico de HC o de la modificación en la definición de caso de HC?

Aunque la mayoría de los PCMN toman como valor umbral de corte de TSH los 10 mU/L en muestras de sangre seca. El hecho de rebajar a 5 mU/L este último valor, incrementa el número de recién nacidos que deben ser estudiados  así como el número de diagnósticos de formas menos graves de HC. En España la cifra umbral de corte para TSH en sangre es inferior a 20mU/L. Cuando los valores de TSH obtenidos  están entre 10 y 20 mU/L se realiza una segunda determinación. Sin embargo se recomienda adoptar el criterio de valores de referencia ajustados por edad². Según los expertos, estos niños con formas más leves  pero con cifras >5mU/L y <15mU/L tienen un desarrollo psicológico y un rendimiento académico normales. De modo que el beneficio del PCMN sería sobre todo para aquellos recién nacidos con una mayor afectación analítica y un importante retraso en la maduración ósea.  Esto ocurriría en un 25-30% de los niños con HC.

¿Qué conclusiones podemos sacar para nuestra práctica diaria?:

1.-El diagnóstico de HC mediante PCMN  aporta grandes beneficios en términos comunitarios ya que el HC puede producir RM o DI. En cualquier caso existe una pérdida  importante de potencial intelectual en la mayoría de los casos.

2.-Estos beneficios sin embargo son sobre todo para aquellos niños con un grado mayor de afectación y que podemos cifrar en un porcentaje de  alrededor del 25-30% de todos los niños con HC y que esta cifra estaba sobrestimada anteriormente.

3.-Que  el cribado de HC mediante  PCMN permiten poner de manifiesto un gran número de niños con HC, muchos de ellos con formas menos graves y transitorias. El impacto del PCMN para este grupo de niños probablemente es menor.

4.-No existen pruebas del impacto en términos de salud  de rebajar las cifras de corte de TSH<10 mU/L para el cribado del HC.

Bibliografía:

1.- Grosse S, Van Vliet G. Prevention of intellectual disability  through screening for congenital hypothyroidism: How much and at what level?.  ADC online first published on January 31,2011 as 10.1136/adc.2010.190.280

2.-Grupo de trabajo  de la Guía de Práctica Clínica de Hipotiroidismo Congénito. Guía de Práctica de Hipotiroidismo congénito. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidad de Galicia. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias,Avalia-t;2008. Serie de Guías de Práctica Clínica:GPC2008/01.

Revisor :

Jose Galbe Ventura. Grupo PrevInfad.

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés en relación con el tema abordado en este documento

Cómo citar este artículo: Galbe Ventura J. Revisor. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. ¿Se puede cuantificar la mejoría intelectual de los niños con hipotiroidismo congénito detectados mediante cribado metabólico neonatal?  [13 – marzo – 2011] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/125/6/e1448?etoc

Nadie pone en duda los importantes beneficios que tiene la lactancia materna (LM) en los países en vías de desarrollo, en donde la diferencia puede estar entre la vida y la muerte. Sin embargo en los países industrializados aun se trivializan sus beneficios y suelen atribuirse los distintos resultados en salud a otros aspectos relacionados con los avances técnico-sanitarios y el nivel socioeconómico¹. Sin embargo desde hace un par de décadas hay numerosas investigaciones que analizan de qué manera influye la LM en la salud de los bebés y sus madres. Una de las más recientes, publicada hace solo un mes por Alfredo Pisacane² observa menor incidencia de fiebre postvacunal en los bebés que tomaban el pecho exclusivamente que en los que tomaban LM parcial o solo recibían fórmula artificial.

Durante 8 meses captaron a 460 pares madre-bebé en el momento de administrar a este último la vacuna hexavalente (difteria, tétanos, pertusis acelular, hepatitis B, polio inactivada y Haemophilus influenzae tipo b) al mismo tiempo que la neumocócica heptavalente. Tras conocer el tipo de alimentación y solicitar el consentimiento, se entregó un termómetro y una hoja de registro y  al tercer día, un investigador que desconocía el tipo de alimentación de cada niño, interrogó por vía telefónica sobre las determinaciones de la temperatura rectal anotada.

De los 120 bebés que recibían LM exclusiva, el 25% tuvo algún pico febril, el 31% de los 154 que tomaban LM parcial y el 53% de los 176 que no tomaban pecho. Los picos febriles se registraron durante el primer día y en el 75% duraban menos de 24 horas. Solo 8 niños del total tuvieron fiebre mayor de 39 ºC y ninguno de ellos pertenecía al grupo de LM exclusiva. Las temperaturas medias, a pesar de no tener significación estadística fueron de 37,1 ºC, 37,2 ºC y 37,5 ºC respectivamente en los tres grupos.

Entre las variables de confusión analizaron el nivel socioeconómico de la madre, su consumo de tabaco y la presencia de otros menores en el hogar.

Aunque la descripción del hecho no aclara los motivos de que ocurra de este modo, una de las hipótesis es que, como la LM contiene sustancias antimicrobianas y antiinflamatorias, la fiebre se puede reducir pues se contrarresta la producción de interleukinas por las vacunas. Por otra parte la lactancia misma mejora el estado general del bebé y disminuye su malestar  ante procedimientos dolorosos rutinarios³.

He aquí por tanto un nuevo argumento para promocionar la LM desde las consultas de atención primaria. Es conveniente que también lo conozcan los profesionales de la enfermería para que haya mayor uniformidad y congruencia en los mensajes de salud.

Es además una línea de investigación, relativamente sencilla, que puede continuarse, y que podría tener cabida en el futuro VI Congreso español de LM, que se celebrará en 2011 en Ávila (enlace: http://www.ihan.es/congresos/ProgramaCongresoEspEng.pdf )

Bibliografía

¹ Agostoni C, Braegger C, Decsi T, Kolacek S, Koletzko B, Michaelsen KF, et al. Breast-feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee in Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2009;49:112-25.

² Pisacane A, Continisio P, Palma O, Cataldo S, De MF, Vairo U. Breastfeeding and risk for Fever after immunization. Pediatrics 2010 Jun;125(6):e1448-e1452.

Accesible en: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/125/6/e1448

³ Merino Moína M. Tetanalgesia. Otra propiedad beneficiosa, no siempre aprovechada, de la lactancia materna. Accesible en: http://www.calameo.com/books/0000211600020852f3231

Revisora: Ana Martínez Rubio. Grupo PrevInfad. Centro de Salud de Camas (Sevilla)

Como citar este articulo: Martínez Rubio A. Revisora. Perlinfad. Las perlas de PrevInfad [blog en internet]. Otra investigación que demuestra la utilidad de la lactancia materna durante la inmunización sistemática. [16 – 01 -2011] [citado DD-MM-AA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com

Desde que se realizó la actualización de las recomendaciones del grupo  PrevInfad en relación con la vitamina D, numerosos artículos han seguido planteando dudas que ya se mencionaban en la revisión de PrevInfad y que en este momento siguen sin una respuesta que pueda sustentarse en pruebas científicas. Hay trabajos que han vuelto a abordar la asociación entre diabetes tipo 1 y el déficit de vitamina D, e incluso plantean si podría ser beneficiosa la administración de vitamina D en la enfermedad ya instaurada (2). Otros estudios se centran en el papel que tiene la vitamina D, no solo en la diabetes, sino en otras muchas enfermedades crónicas e incluso se atreven a incluir el déficit de vitamina D como factor de riesgo universal, por la gran cantidad de procesos en los que podría estar implicada (3,4). Se siguen comunicando casos de raquitismo en países en los que habitualmente los niños estaban expuestos al sol muchas horas al día y que, con el cambio de los hábitos de vida, la alimentación no es capaz de cubrir las necesidades de vitamina D (5,6). La agencia británica para los estándares de alimentación (UK Food Standards Agency) comenta la dificultad de garantizar las necesidades de vitamina D con la dieta y valora, como segura,  la exposición al sol del medio día de los niños mayores de 4 años y adolescentes, como fuente deseable de vitamina D (7). Se ha hablado también en estos últimos meses de proponer nuevas definiciones para diagnosticar el déficit de vitamina D (8), de utilizar parámetros de cribado (9), del bajo grado de cumplimiento de las recomendaciones (10,11) e incluso, desde la perspectiva antropológica, se sugiere que los niveles de vitamina D y la patología que conlleva su déficit pudieron constituir uno de los factores claves en la selección de las personas de piel clara en las latitudes alejadas del ecuador (12).

Ante todas estas nuevas cuestiones que se abren ante la vitamina D, sorprende la rotundidad del título del artículo que se comenta a continuación: “A Treatment Trial of Vitamin D Supplementation in Breast-fed Infants: Universal Supplementation Is Not Necessary for Rickets Prevention in Southern Louisiana” (1). Es muy posible que el lector se enfrente a este texto con gran interés, sobre todo por ver cómo un solo estudio ha conseguido llegar a unas conclusiones tan contundentes, ya que su resumen permite sugerir que las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría deberían revisarse a la vista de sus resultados.

Pero la gran sorpresa de este estudio es que, incluso no siendo un experto en metodología, se identifican rápidamente casi todos los tipos de errores y sesgos que se pueden cometer al plantear un ensayo clínico. Los autores plantean un ensayo clínico con tres ramas en niños con lactancia materna que se captan en la maternidad. A unos se les administra placebo, a otros 200 U de vitamina D y al grupo tercero 400 U de vitamina D. A los seis meses evalúan los casos que han presentado o presentan raquitismo. No encuentran ningún caso en ninguno de los 3 grupos, por lo que concluyen que no es necesaria la suplementación, ya que tampoco hay raquitismo en el grupo de niños con placebo.

Los autores no mencionan ningún cálculo de la muestra y captan 80 niños que los aleatorizan para que queden adjudicados en uno de los tres grupos. La frecuencia de raquitismo en publicaciones recientes y en países que incluso están más al norte de Louisiana es de 2,9 por 100.000 niños (11) y llega a 8 por 100.000 en poblaciones que incluyen grupos de alto riesgo (13). Aunque triplicáramos o cuadruplicáramos esta proporción, suponiendo que la frecuencia en los niños amamantados de Louisana fuera muchísimo mayor, es evidente que al hacer el cálculo de muestra para ver cuántos pacientes se tendrían que incluir en cada rama del estudio, obtendríamos cifras de varios miles frente a los pocos más de 25 que incluye el trabajo de Ponnapakkam. En el estudio se insiste varias veces que, aunque se miden niveles de 25 hidroxivitamina D, el objetivo es ver si se previene el raquitismo, no el déficit de 25 hidroxivitamina D. A pesar de lo limitado de la muestra, los autores no dudan en poner en marcha el estudio, ni tampoco dudan en comunicar sus resultados a pesar de que ¡el 70%! de los niños no finalizan el estudio y se pierden. Solo se obtienen datos de 25 niños de los 80 que inician el estudio, de tal forma que las conclusiones se extraen de una muestra de unos 8 niños en cada una de las ramas. Si se hubiera hecho un análisis por intención de tratar, se hubiera puesto de manifiesto que estas pérdidas hacen inviable cualquier conclusión del estudio. Este análisis consiste en suponer que todos los pacientes perdidos en el grupo control han evolucionado bien, y todos los perdidos en el grupo tratado han evolucionado mal, y volver a calcular los resultados. Si no se modifican los resultados del estudio, las pérdidas son asumibles. No es difícil calcular y ver lo diferentes que serían los resultados de este trabajo si todos los perdidos del grupo con profilaxis tuviéramos que suponer que son casos de raquitismo y todos los perdidos con placebo hubieran evolucionado bien. Pero además, la suma de errores y factores de confusión no se limita solo a lo ya comentado. Pretenden hacer el diagnóstico de raquitismo a los 6 meses de edad, cuando la edad media de diagnóstico del raquitismo está en torno a los 18 meses (11). Por otro lado, los niños amamantados no se excluyen del estudio aunque estén con lactancia mixta, solo se excluyen cuando más del 50% de la leche es de fórmula. Los autores no explican cómo hacen ese cálculo, casi imposible, para saber, con certeza, en las lactancias mixtas, qué volumen es de leche de madre. Por tanto, niños incluidos en el grupo de no profilaxis han estado recibiendo fórmula adaptada de tal forma que es posible que al final todos hayan estado suplementados de una u otra forma. Tampoco se sabe cuál ha sido el grado de cumplimiento de las recomendaciones en los grupos con  suplementación.

En el panorama actual, con todas las dudas que hay entorno a la vitamina D, artículos como el que se ha comentado, contribuyen a aumentar la confusión e incluso pueden inducir cambios en la práctica en lectores que solo valoren el resumen, ya que en él no se habla del tamaño muestral, ni de las pérdidas, ni de ninguna de las otras limitaciones. Sin embargo, sí que aparece la sugerencia de que, a la vista de los resultados, se debería revisar la recomendación de suplementar con vitamina D a los niños amamantados.

Todo lo que se ha publicado con calidad científica en los últimos meses reafirma las últimas recomendaciones de PrevInfad aunque, como ya se ha referido, siguen quedando muchas preguntas abiertas, pero que en ningún caso se responden con el artículo de Ponnapakkam y colaboradores (1)

Bibliografía

1. Ponnapakkam TP, Bradford E, Gensure R. A Treatment Trial of Vitamin D Supplementation in Breast-fed Infants: Universal Supplementation Is Not Necessary for Rickets Prevention in Southern Louisiana. Clin  Pediatr 2010. The online version of this article can be found at: DOI: 10.1177/0009922810376320 published online 19 August

2.  Boucher BJ. Vitamin D insufficiency and Diabetes Risks. Curr Drug Targets. 2010 Aug 27. [Epub ahead of print]

3. de Borst MH, de Boer R, Stolk RP, Slaets JP, Wolffenbuttel BH, Navis G. Vitamin D Deficiency: Universal Risk Factor for Multifactorial Diseases? Curr Drug Targets. 2010 Aug 27. [Epub ahead of print]

4. Norman AW, Bouillon R. Vitamin D nutritional policy needs a vision for the future. Exp Biol Med. 2010; 235 :1034-45. Epub 2010 Jul 28.

5. Babu US, Calvo MS. Modern India and the vitamin D dilemma: evidence for the need of a national food fortification program. Mol Nutr Food Res. 2010; 54: 1134-47.

6. Bener A, Al-Ali M, Hoffmann GF. High prevalence of vitamin D deficiency in young children in a highly sunny humid country: a global health problem. Minerva Pediatr. 2009; 61:15-22.

7. Ashwell M, Stone EM, Stolte H, Cashman KD, Macdonald H, Lanham-New S, Hiom S, Webb A, Fraser D. UK Food Standards Agency Workshop Report: an investigation of the relative contributions of diet and sunlight to vitamin D status. Br J Nutr. 2010;104:603-11. Epub 2010 Jun 4.

8. Binkley N, Ramamurthy R, Krueger D. Low vitamin D status: definition, prevalence, consequences, and correction. Endocrinol Metab Clin North Am. 2010 ;39:287-301.

9. Taylor JA, Richter M, Done S, Feldman KW. The Utility of Alkaline Phosphatase Measurement as a Screening Test for Rickets in Breast-fed Infants and Toddlers: A Study From the Puget Sound Pediatric Research Network. Clin Pediatr (Phila). 2010 Aug 19. [Epub ahead of print]

10. Taylor JA, Geyer LJ, Feldman KW.Use of supplemental vitamin d among infants breastfed for prolonged periods.Pediatrics. 2010;125:105-11. Epub 2009 Nov 30.

11. Ward LM, Gaboury I, Ladhani M, Zlotkin S. Vitamind D-deficiency rickets among children in Canada. CMAJ. 2007; 177: 161-166.

12. Yuen AW, Jablonski NG. Vitamin D: in the evolution of human skin colour. Med Hypotheses. 2010 ;74:39-44. Epub 2009 Aug 29.

13. Callaghan AL, Moy RJ, Booth IW et al. Incidence of symptomatic vitamin D deficiency. Arch Dis Child. 2006; 91: 606-7.

Revisores: Javier Soriano Faura y Carmen Rosa Pallás Alonso. Grupo PrevInfad.

Cómo citar este artículo:  Javier Soriano Faura, Carmen Rosa Pallás Alonso. Perlinfad – las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. A vueltas con la Vitamina D, seguimos.[04– noviembre – 2010] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

http://journals.lww.com/jpgn/Fulltext/2009/07000/Breast_feeding__A_Commentary_by_the_ESPGHAN.18.aspx

El artículo publicado recientemente sobre el amamantamiento por el Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica (ESPGHAN) es importante por su influencia en las recomendaciones sobre la alimentación del lactante que realizan los pediatras europeos. Sin embargo, junto a una buena revisión de la evidencia y las recomendaciones más actuales, el artículo contiene una serie de afirmaciones e interpretaciones que, a juicio del Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría (AEP), merecen un comentario detenido. Creemos que algunas de ellas no se ajustan a la evidencia científica más actual y pueden favorecer consejos inapropiados del pediatra que contribuyan a perpetuar e incluso ocasionar problemas a las madres que desean amamantar a sus hijos.

De entrada, el artículo falla en reconocer la lactancia natural como el patrón fisiológico indispensable para alcanzar un crecimiento y desarrollo óptimos. A pesar de que está  reconocido por las autoridades sanitarias mundiales y europeas(1), ya desde el principio el Comité de Nutrición de la ESPGHAN no parece demasiado convencido de la importancia del amamantamiento para todos los lactantes. Y así, en una de las primeras frases del artículo puede leerse: “…los beneficios en salud derivados de la lactancia materna (LM) son mayores en países en desarrollo que en los desarrollados e inversamente proporcionales al nivel socioeconómico de la población…”. Una verdad obvia que puede inducir al lector a pensar que para aquellas personas con un buen nivel de vida no es tan importante dar el pecho, o bien que la lactancia materna es una práctica deseable en países menos favorecidos, pero no tanto en países desarrollados. Está claro que cualquier perjuicio, por pequeño que sea, será más grave y evidente en un país en el que la tasa de morbi-mortalidad infantil sea alta, pero esto no significa que los lactantes de los países desarrollados deban ser expuestos a riesgos innecesarios aunque estos sean leves. De hecho, no son despreciables puesto que los niños no amamantados en países de alto poder adquisitivo tienen mayor riesgo de morbilidad infecciosa, de hospitalización por infecciones e incluso de mortalidad neonatal y postnatal(2-6). Y es preferible referirse a los riesgos de no amamantar más que a los beneficios del amamantamiento porque la lactancia materna es el método natural para alimentar al lactante humano. Por tanto, es más adecuado analizar y describir los riesgos que presentan aquellas madres y lactantes que no practican el amamantamiento, al igual que ocurre cuando se analiza cualquier tratamiento sustitutivo en otros procesos(7). Consecuentemente, serían los métodos alternativos o sucedáneos de la leche materna los obligados a demostrar su inocuidad y adecuación.

Estamos de acuerdo con la ESPGHAN cuando realiza una acertada descripción de la situación actual en Europa y señala la ausencia de métodos estandarizados de recolección de datos de lactancia que permitan establecer comparaciones y hacer seguimientos fiables. Y también en la falta de implantación del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna y en la escasa legislación para proteger y promocionar la LM en madres trabajadoras, destacando la importancia de una buena política sanitaria y poniendo a Noruega como ejemplo. Sin embargo, nos parece tibio cuando el documento no resalta que este Código Internacional afecta no sólo a la industria sino también a la actitud de los profesionales y de sus Asociaciones que demasiado a menudo miran hacia otro lado cuando aceptan obsequios de los fabricantes de sucedáneos de la leche materna, y/o subvenciones para reuniones científicas o para la formación de los profesionales, o cuando no declaran en sus publicaciones las relaciones con la industria de alimentación infantil y el conflicto de intereses que ello puede acarrear. De hecho, aunque en el artículo de la ESPGHAN los autores no declaran conflictos de intereses, es bien conocido que algunos de los firmantes han publicado estudios con financiación de empresas de alimentación infantil y la subvención de parte de las reuniones de la sociedad y comités de la ESPGHAN por dicha industria, lo que debería haberse declarado para conocimiento de los lectores(8, 9).

En su revisión, la ESPGHAN destaca la limitación de las pruebas científicas actuales para establecer acertadamente el momento de introducción de la alimentación complementaria (AC) y afirma sin ambages que en países industrializados no hay pruebas de que introducir la AC entre los 4 y 6 meses tenga desventajas con respecto a la introducción a partir de los 6 meses. Sin embargo, tampoco existen pruebas de lo contrario y, en todo caso, cabría pensar que sería en los lactantes de los países en desarrollo donde debiera adelantarse la edad de introducción de la AC porque la principal razón que se esgrime es el riesgo de ferropenia en estos lactantes. Además, estas recomendaciones se hacen basándose exclusivamente en la función renal y gastrointestinal, sin tener en cuenta otros aspectos como el desarrollo neurológico del lactante. Esta afirmación resulta cuando menos sorprendente ya que la ESPGHAN reconoce la falta de conocimiento sobre muchos aspectos de la composición de la LM que pueden tener importancia en la salud del lactante y de su madre, lo que debería traducirse, a nuestro juicio, en recomendaciones más prudentes.

Más adelante, y en consonancia con sus anteriores publicaciones(10), la ESPGHAN sigue recomendando introducir el gluten entre los 4 y 6 meses mientras la madre aún amamanta, sin considerar que las pruebas en las que se basa tal recomendación aún son débiles, que aún quedan otros aspectos por aclarar(11) y que hay evidencia más establecida sobre los perjuicios que la introducción temprana de la alimentación complementaria tiene sobre el amamantamiento (abandono precoz de la lactancia con todos los riesgos que esto conlleva).

Estamos totalmente de acuerdo con los autores en que la duración total de la LM no debe basarse exclusivamente en los posibles resultados en salud sino también en los deseos de la madre y el bebé, pero las madres y sus familias deben ser informadas claramente sobre los riesgos que no amamantar supone para el lactante, para la madre, para la sociedad en general y para el medio ambiente. Las madres y las familias necesitan toda la información para elaborar su decisión, pero a menudo la reciben de forma incompleta o insuficiente.

Aún reconociendo que los nuevos estándares de la Organización Mundial de la Salud (OMS) permiten un mejor asesoramiento sobre el crecimiento del lactante, en varios lugares del artículo donde se hace referencia al crecimiento de los bebés amamantados se dice que éstos tienen un ritmo de crecimiento menor. Esta forma de expresar la realidad induce claramente a error, porque si el patrón “oro” está constituido por el lactante amamantado, el problema debería expresarse como un crecimiento acelerado de los lactantes no amamantados. Es decir, los lactantes amamantados no crecen menos, crecen de forma adecuada, y lo que hay que estudiar son los posibles problemas posteriores de un crecimiento excesivo durante los primeros meses de la vida. Sabemos que los bebés alimentados con sucedáneos de leche materna tienen más riesgo de obesidad en la vida adulta, que es precisamente la “epidemia” actual en países desarrollados. En este sentido el documento sí que reconoce una asociación entre una alta velocidad de crecimiento en los primeros meses de la vida y riesgo aumentado de enfermedades en la vida adulta, y considera que el patrón de crecimiento de los lactantes amamantados es el ideal.

Cuando, de nuevo evaluando los “beneficios de la lactancia materna”, se señalan los problemas metodológicos desde el punto de vista de la investigación, se afirma que la composición de la leche de fórmula ha mejorado mucho en los últimos 30 años. Sin embargo, se obvia el hecho de que no existe ningún estudio serio sobre las diferencias en la salud resultantes de la alimentación de diferentes cohortes de lactantes con sucedáneos “antiguos” (sin taurina, sin prebióticos, sin ácidos grasos poliinsaturados -PUFAs) o “nuevos”. Y tampoco se menciona que es difícil que dichas diferencias sean estudiadas porque los cambios introducidos en estos últimos 30 años en los sucedáneos se han realizado sin ensayos posteriores y porque los pocos estudios existentes en ocasiones niegan los beneficios que han sido objeto de una desmedida publicidad y que han ocasionado importantes subidas en el precio de estos productos(12).

Para la ESPGHAN no hay evidencias convincentes de que la LM tenga algún efecto sobre la morbi-mortalidad cardiovascular y sin embargo enfatiza el papel de los PUFA sobre la tensión arterial (TA) mencionando estudios realizados con suplementos en niños alimentados artificialmente. Bajo nuestro punto de vista, estos resultados no son extrapolables a los lactantes alimentados al pecho y, en todo caso, ya que la adición de estos compuestos a los sucedáneos deriva de la observación de cifras de TA menores en adultos que fueron amamantados frente a otros que no lo fueron, estos hallazgos reforzarían la importancia de la lactancia materna.

Del mismo modo, al analizar el efecto de la LM sobre la obesidad la ESPGHAN le reconoce un efecto preventivo pero acaba por concluir que la relación entre amamantamiento y obesidad y  Diabetes Mellitus tipo II deben explorarse con más detalle. Estamos de acuerdo y las revisiones más actuales así lo evidencian, en que los estudios sobre los riesgos de no ser amamantado son difíciles de realizar y más cuando se estudian sobre enfermedades que se desarrollan muchos años más tarde. Sin embargo, a la luz de la evidencia disponible, creemos que resulta exagerada tanta cautela.

En cuanto a la prevención de infecciones, a pesar de que existen estudios que lo demuestran claramente(3-5, 13-15), se señala que el efecto protector de la LM afecta sólo a la gastroenteritis y a la otitis media agudas, pero que es dudoso respecto a otras infecciones respiratorias, aunque sí señala que puede tener un papel preventivo en las infecciones respiratorias graves que precisan hospitalización. Además, el documento especifica que el efecto protector no persiste más allá de los 2 meses tras retirar la LM, una especie de “advertencia de seguridad” innecesaria que parece querer recordarnos que los efectos de la LM también caducan. Seguramente, los autores no han tenido en cuenta que cuando es difícil de obtener una evidencia tipo I (ensayos clínicos con asignación aleatoria y a doble ciego) por las características intrínsecas del problema de estudio (no se puede aleatorizar si un bebé tiene que tomar leche materna o fórmula y una madre siempre sabrá si su hijo está siendo amamantado o no), en los estudios de relaciones causales se deben tener en cuenta otros factores como la plausibilidad biológica, el acumulo de evidencias de estudios de menor calidad (casos controles o de cohortes bien diseñados y con control de factores de riesgo y de confusión) o el efecto dosis-respuesta, cuya presencia reforzarán la evidencia y la hipótesis planteada.

Casi al tiempo de ser publicado, las recomendaciones que se hacen para madres infectadas por el VIH  han quedado obsoletas puesto que se dispone de información más actualizada(16). Y en cuanto al citomegalovirus (CMV), no entendemos cómo los autores siguen haciendo recomendaciones que han sido abandonadas hace tiempo, siendo que no hay publicada en la actualidad ninguna recomendación en contra del amamantamiento de su propio hijo para las madres portadoras de anticuerpos frente a CMV. En este sentido, los mismos autores que se citan para avalar la recomendación en contra de la alimentación del lactante prematuro con la leche de su propia madre cuando ésta es portadora de anticuerpos frente a CMV, tienen publicado en el 2006 un estudio de casos y controles donde concluyen que la infección postnatal por CMV en los niños muy prematuros puede causar sintomatología clínica transitoria pero no afecta a la evolución del niño contrariamente a lo publicado en estudios no controlados. Queda por saber qué ocurre a largo plazo pero de momento no hay un solo estudio que de forma controlada muestre una peor evolución de los niños que han adquirido la infección perinatal. Por tanto, la recomendación de la pasteurización de la leche de propia madre también parece fuera de lugar a la vista del conocimiento actual. Por otro lado, es arriesgado afirmar que la congelación resuelve el problema de la transmisión del CMV porque ya se han publicado varios casos que demuestran que pese a la congelación de la leche a -20ºC el niño se ha infectado. Esto no tiene más trascendencia si es la leche de su propia madre pero es importante destacar que la congelación no hace segura la leche con respecto al CMV y que por tanto, tras la congelación, no se puede dar leche de una madre CMV-positiva al hijo prematuro de una mujer CMV-negativa, porque en este caso sí, la infección puede tener consecuencias fatales. Sólo la pasteurización es capaz de eliminar el riesgo de trasmisión del CMV a través de la leche(17, 18).

Si bien es cierto que la LM está contraindicada cuando a la madre se le administran isótopos radiactivos, la ESPGHAN debería mencionar en sus recomendaciones que se trata de una contraindicación temporal, a menudo breve (hasta que el fármaco se ha eliminado de la leche o del cuerpo de la madre -2,5 vidas medias) y que varía para los distintos isótopos. Uno de los más empleados, el Tecnecio-99, según la exploración, tipo y cantidad del preparado puede, desde no requerir siquiera interrupción de la lactancia, a requerir sólo una breve interrupción de 6 horas y nunca más de 24 horas tras la prueba(19). Por tanto, en ningún caso debería ser “per se” un motivo para retirar la lactancia de modo definitivo, como podría deducirse tal como se ha redactado en el artículo.

En general, y a nuestro entender, esta revisión, “poner bajo sospecha” a la lactancia materna en lugar de hacerlo con la alimentación con sucedáneos, al examinar exhaustivamente los efectos que la LM puede tener sobre la salud, resaltando las debilidades en lugar de las fortalezas de esta investigación. Así, el Comité de Nutrición de la ESPGHAN parece temeroso de posicionarse a favor de la leche materna y del amamantamiento, tal como lo han hecho la mayoría de las organizaciones internacionales como la Asociación Internacional de Pediatría, la Academia Americana de Pediatría, la Asociación Española de Pediatría, la OMS, la IHAN y el UNICEF entre otras. Coincidiendo todas ellas en que, tal como se señala en el documento de recomendaciones para la alimentación de los lactantes y niños pequeños de la Unión Europea(1), la LM no necesita pruebas que la apoyen puesto que es la forma natural de alimentación de la especie humana y, por tanto, los esfuerzos deben dirigirse a la evaluación de los riesgos de otras formas de alimentación.

Es una lástima que la ESPGHAN no haya sido más consecuente con el amamantamiento y la lactancia materna, que es un comportamiento de especie, que no cuesta dinero a la sociedad, que contribuye al mejor nivel de salud y cuyo abandono ha sido propiciado, en parte, por la publicidad inapropiada de la industria de alimentación infantil y por la tibieza, e incluso posicionamiento en contra de los profesionales. Como dice la International Pediatric Association, es preocupante que la sociedad relacione a las Asociaciones Pediátricas con la industria de alimentación infantil. Y mientras las declaraciones de Sociedades Pediátricas como la ESPGHAN vayan en esta línea, desgraciadamente nos encontraremos ante otra oportunidad perdida para la protección de la salud de todos los niños del mundo.

BIBLIOGRAFÍA

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6.         Bartick M, Reinhold A. The burden of suboptimal breastfeeding in the United States: a pediatric cost analysis. Pediatrics. 2010 May;125(5):e1048-56.

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16.       World Health Organization. Rapid  advice: revised WHO principles and recommendations on infant feeding in the  context of HIV. 2009.

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18.       Maschmann J, Hamprecht K, Weissbrich B, Dietz K, Jahn G, Speer C. Freeze-thawing of breast milk does not prevent cytomegalovirus transmission to a preterm infant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006 Jul;91(4):F288-90.

19.       Hale T. Activities of Radiopharmaceuticals that require instructions and records when administered to patients who are breast-feeding an Infant or Child. In: Hale T, editor. Medications and Mothers’ Milk A manual of lactational Pharmacology. 12ª ed. Amarillo: Pharmasoft Publishing LP; 2006. p. 960-73.

Revisores: Juan José Lasarte Velillas, Mª Teresa Hernández Aguilar, José María Paricio Talayero, Carmen R. Pallás Alonso, Leonardo Landa Rivera, Mª José Lozano de la Torre. Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría.

Cómo citar este artículo: Lasarte Velillas JJ, Hernández Aguilar MT, Paricio Talayero JM, Pallás Alonso CR, Landa Rivera L, Lozano de la Torre MJ. Perlinfad – las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Controversias del nuevo documento de la ESPGHAN sobre lactancia materna [07 – junio – 2010] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

Por el momento, las intervenciones realizadas con la intención de prevenir la obesidad en la infancia y la adolescencia están teniendo poco éxito. Unas veces porque se realizan con enfoque individual, otras porque si bien se trata de enfoques múltiples (ambiental, educacional, etc.), los resultados son difíciles de valorar y cuando hay cambios en el IMC, éstos no son duraderos. Con respecto de las bebidas, se han realizado algunas intervenciones dedicadas a reducir el consumo de bebidas dulces y refrescos^1,2. Aunque se sabe desde hace años que son más eficaces las intervenciones que estimulan a hacer algo (por ejemplo, en este caso sería beber agua) que cuando se pone el acento en las prohibiciones, pues lo vedado parece desencadenar un mayor deseo, con lo que a largo plazo los cambios son difíciles de mantener.

En el estudio de Rebecca Muckelbauer y cols. se lleva a cabo un ensayo clínico controlado aleatorizado en el que se hacen dos intervenciones principales: de un lado hay un componente educativo (el profesorado imparte 4 clases básicas sobre los beneficios de beber agua, las necesidades corporales y el ciclo del agua en la naturaleza) y de otro se realiza un cambio en el entorno escolar: la instalación de fuentes de agua para beber (eso sí, controlada en cuanto a salubridad). Además se facilita el acceso al agua durante las clases mediante una botellita rellenable.

Esta es la intervención en el formato PICO (Pacientes-Intervención-Control-Outcomes)

Aunque refieren que no hubo mucha variación en los valores medios de IMC el porcentaje de prevalencia de sobrepeso al final de la intervención se había mantenido, mientras que en el grupo control había aumentado. Según los autores, esto significa que quienes más se beneficiaron fueron aquellos escolares cuyo IMC estaba cerca de los limites del riesgo de obesidad.

¿Que consecuencias puede tener para los pediatras?

• Servir de estímulo para hacer intervenciones a nivel comunitario que pueden ser sencillas, si bien exigen de la colaboración de más de un estamento.
• Reforzar la idea de que son más sencillos los cambios “en positivo” (lo que sí puede hacerse) mejor que “en negativo” (lo que se debe evitar)
• Recordarnos la importancia de potenciar el agua como bebida habitual en los niños (y en todas las edades)

BIBLIOGRAFIA

¹ James J, Thomas P, Kerr D. Preventing childhood obesity: two year follow-up results from the Christchurch obesity prevention programme in schools (CHOPPS). BMJ 2007. Accesible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2018766/?tool=pubmed

² James J, Thomas P, Kerr D. Preventing childhood obesity by reducing consumption of carbonated drinks: cluster randomised controlled trial. BMJ 2004;doi:10.1136/bmj.38077.458438.EE. Accesible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC416601/?tool=pubmed

³ Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000 May 6;320(7244):1240-3. Accesible en:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC27365/?tool=pubmed

Revisora: Martínez Rubio A. Grupo PrevInfad. Centro de Salud de Camas (Sevilla)

Cómo citar este artículo: Martínez Rubio A. Perlinfad – las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Una intervención sencilla para prevenir la obesidad: beber agua [01 – junio – 2010] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/)