¿Qué gráficas de crecimiento debemos utilizar?
Introducción
La monitorización del crecimiento y del desarrollo físico es una de las tareas esenciales de la pediatría de Atención Primaria que se realiza a través de todo el período de seguimiento del niño. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado recientemente sus nuevos estándares de crecimiento que merecen una serie de reflexiones que aportamos a continuación:
WHO Child Growth Standards based on length/heigt and age. Acta Pædiatrica, 2006; Suppl 450: 76-85.
La OMS ha conseguido desarrollar un instrumento que nunca antes había estado a disposición de los pediatras, a saber, un gold standard internacional en el que la población de referencia son niños sanos bien nutridos, con acceso a cuidados sanitarios procedentes de madres no fumadoras y alimentados con lactancia materna (LM). Los estándares de la OMS tienen la ventaja de que ni normalizan la desnutrición ni la talla baja en países en vías de desarrollo, como tampoco “normalizan” el sobrepeso en países desarrollados.
Por otro lado, el gran avance de los estándares de la OMS lo constituye que por vez primera también se demuestra, sin ningún género de duda, que los niños bien cuidados y bien alimentados crecen igual en todos los países del mundo. Las diferencias en talla y peso son diferencias debidas a cuidados inadecuados en las poblaciones con menos recursos económicos.
Si exceptuamos los estándares de la OMS, los estándares disponibles hasta ahora nos dicen cómo crecen los niños en un lugar y un momento determinados. Sin embargo, no nos dicen cómo deberían crecer los niños en condiciones óptimas de alimentación y de entorno, y con cuidados en salud también óptimos. Con estos estándares se “normaliza” la desnutrición y la talla baja en los países más desfavorecidos y se deja de intervenir en una población susceptible de ser intervenida. Por el contrario, en casos como el de España, en que la población infantil tiende al sobrepeso, nuestras referencias “normalizan” el sobrepeso y dan como normales a niños en los que habría que intervenir.
Estudios de la OMS
Desde hace algunos años, la OMS viene realizando estudios de crecimiento en diversos áreas que ponen de manifiesto que las diferencias de peso y talla de poblaciones correspondientes a diferentes países son en buena medida debidas a circunstancias externas, como alimentación y condiciones de vida, mucho más que a diferencias genéticas, ya que cuando se analiza el crecimiento de poblaciones de países del tercer mundo en buenas condiciones de nutrición y salud, estas diferencias se muestran si no inexistentes, sí muy pequeñas5. Desde el año 1997 hasta el 2003 la OMS puso en marcha un ambicioso estudio de crecimiento en seis países: EE. UU., Brasil, Gana, Noruega, Omán y la India. Se seleccionaron madres bien nutridas y sanas, ya durante el embarazo, con acceso cuidados médicos y agua potable2. Otro criterio de selección fue que todos fueran nacidos a término de partos únicos. Estas madres eran no fumadoras durante el embarazo y posteriormente, amamantaron de forma exclusiva o predominante a sus hijos durante un mínimo de 4 meses. Todas ellas dispusieron de ayuda profesional y basada en la comunidad para el mantenimiento la lactancia materna. Se introdujo la alimentación complementaria entre los 4 y 6 meses y se mantuvo la lactancia materna al menos hasta los 12 meses de edad. La población seleccionada vivía en localidades situadas a menos de 1.500 m de altitud. Se requirieron además otras circunstancias, como niveles mínimos de ingresos en la familia, educación del padre y de la madre, que no vamos a detallar por no alargar el artículo1. Todo el proceso de seguimiento se realizó con colaboradores formados en antropometría, utilizando equipos de calidad calibrados adecuadamente y empleando medidas repetidas por dos exploradores independientes y “ciegos” en cada uno de los momentos de la medición3.
La OMS ha ido publicando sus tablas o estándares de referencia desde el año 20064 y que corresponden a un estudio longitudinal de 0 a 24 meses, un estudio mixto longitudinal y transversal para el período 18-24 meses, y un estudio transversal para el período 2-5 años. Estos trabajos recopilan datos obtenidos de unos 8.400 niños. Finalmente se han publicado hace pocos meses las tablas correspondientes al período 5-19 años que corresponde a los datos transversales del estudio de la NCHS-OMS modificado, eliminando del estudio los registros en rango de obesidad y aplicando modernas técnicas estadísticas. El resultado se plasma en unas tablas que llegan hasta los 19 años. El equipo de la OMS de la Dra. de Onís considera que la calidad de estas últimas tablas de 5-19 años no es tan buena como las de los períodos anteriores, pero las consideran suficientes y aceptables en un marco en el que realizar un estudio longitudinal o transversal hasta estas edades, con las características de los primeros, presenta enormes dificultades que lo hacen en la práctica inviable.
Estudios españoles
Disponemos de varios estudios españoles de crecimiento, los más ampliamente utilizados son los desarrollados por el Prof. Hernández y la Dra. Sobradillo y publicados por la Fundación Orbegozo y, dentro de ellos, disponemos de dos versiones, una basada en un estudio semilongitudinal y otra en uno transversal. Los niños de este estudio proceden del área de Bilbao. Existen también trabajos longitudinales puros, como el desarrollado por el Profesor Ferrández y publicado por la fundación Andreas Prader6 de Zaragoza. Otros estudios sobre este tema son los desarrollados por el profesor Carrascosa en Barcelona, de carácter longitudinal. Tenemos asimismo nuevas tablas de referencia españolas pendientes de publicación el año 20087,8. Los estudios longitudinales se basan en el seguimiento de niños a lo largo de muchos años, pero estos estudios van perdiendo efectivos con el paso del tiempo, de modo que en las últimas etapas quedan muy reducidos en número. Además se suelen ver afectados por el hecho de la aceleración secular y son muy costosos en términos de tiempo, recursos y financiación. Los trabajos transversales tienen la ventaja de ser más rápidos de realizar y menos costosos, y no tienen el problema de la pérdida de efectivos.
Estudios europeos con participación española
Existen asimismo estudios europeos con participación de población de niños españoles, como es el estudio Eurogrowth, estudio longitudinal entre 0 y 3 años y con un número total 2.245 niños y niñas.
Ventajas de los estudio de la OMS
En primer lugar, el estudio de la OMS (0-24 meses) nos permite valorar mejor a los niños con lactancia humana, ya que la población de referencia tiene un mínimo de lactancia materna exclusiva de 4 meses, prolongándose hasta los 12 meses en todos los casos3. Es una población en la que además se ha realizado un importante trabajo de promoción de la lactancia materna y estas madres han tenido acceso a profesionales expertas que han actuado como asesoras de lactancia materna. Se trata asimismo de una población en principio sana, con acceso al agua potable y a cuidados sanitarios adecuados. La población del estudio de la OMS responde por lo tanto a cómo debería ser una población de referencia con niveles de salud, nutrición, ingresos familiares y educación parental adecuados.
Es por lo tanto muy importante que ante cualquier lactante que nos plantee dudas acerca de la idoneidad de su desarrollo, que consultemos estas tablas basadas en la lactancia materna, ya que el crecimiento no es el mismo con LM que con sucedáneos de leche humana.
Si comparamos los percentiles 3, 50 y 97 de peso tanto en niños de los estudios españoles, Eurogrowth y el estudio de la OMS para niños de 0-24 meses, vemos cómo los estándares de la OMS muestran una desviación a la baja de forma constante desde los 3 meses de vida. En este sentido, queda muy claro el tipo de errores en los que se puede incurrir al considerar los percentiles de referencia de las tablas de la OMS o de cualquiera de los otros estudios. Resulta preocupante, por lo tanto, que las decisiones que se toman acerca de la idoneidad del desarrollo de lactantes, así como la introducción de cualquier forma de alimentación no materna, se tomen en base a estudios de crecimiento y desarrollo no basados en la LM.
Respecto a las tallas, tanto de niños como de niñas de 0-24 meses, las diferencias son pequeñas si se exceptúa el estudio Eurogrowth, cuyos percentiles tienden siempre a ser más altos que los del resto de los estudios.
Si se comparan los índices de masa corporal, tanto de niños como de niñas de 5-19 años, con los correspondientes al estudio de la NCHS-OMS correspondientes a estas edades, comprobamos que las gráficas de la OMS quedan siempre por debajo de los estudios españoles. Esto nos indica que la valoración del sobrepeso y la obesidad con las referencias españolas es diferente y que se tiende a infravalorar el problema del sobrepeso y la obesidad. El uso de las gráficas de la OMS podría permitir una detección y una intervención más precoz de estos problemas.
Reflexiones finales
Como ya se ha señalado, los estudios de la OMS nos ofrecen un patrón de referencia internacional para todos los niños y niñas. Nos aportan la visión de cómo deberían crecer en condiciones de salud, higiene, nutrición y cuidados sanitarios adecuados. Los estándares de la OMS no “normalizan” ni dan por buenas situaciones que, si bien pueden ser frecuentes en un determinado país, no son deseables.
No deben considerarse meramente como unos estándares de referencia para ser usados con niños y niñas alimentados con lactancia materna, ni tampoco como los estándares de referencia de los inmigrantes, sino que representan el estándar de la situación de salud más adecuada y se debe recomendar su utilización generalizada en todos los casos. Es cierto, sin embargo, que los estándares de la OMS nos proporcionarán una herramienta más segura para la toma de decisiones con los niños y niñas amamantados. También nos permitirán una valoración más exacta del sobrepeso y de la obesidad, permitiéndonos intervenciones más tempranas. El empleo de los estándares de la OMS supone en sí mismo una importante promoción de la lactancia materna y de otras condiciones importantes de la salud, como es la nutrición adecuada, el ambiente libre de humo de tabaco y otros contaminantes, agua potable, nutrición adecuada para madres e hijos, etc.
Los estándares de crecimiento de la OMS representan un trabajo de dimensiones y calidad difícilmente igualables5. Los mencionados estándares nos llevan a considerar que las diferencias de crecimiento entre niños y niñas pertenecientes a diversos países, situados en latitudes muy diferentes, son debidas a circunstancias ambientales como el hambre, la desnutrición, la pobreza y las desigualdades contra las que es necesario luchar si queremos unos niños con una situación de crecimiento y de salud óptimos, que garanticen el futuro de sus respectivos países y quizás el de toda la Humanidad.
Bibliografía
1.- WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Enrolment and baseline characteristics in the WHO Multicentre Reference Study. Acta Paediatrica 2006;Suppl;450:7-151
2.- WHO Multicentre Growth Reference Study Group.Reliability in the WHO Multicentre Reference Study. Acta Paediatrica 2006;Suppl;450:382
3.- WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Breastfeeding in the WHO Multicentre Reference Study. Acta Paediatrica 2006;Suppl;450:163
4.- WHO Child Growth Standards based on length/heigt and age. Acta Paediatrica 2006;Suppl;450:7-154
5.- Deshmukh PR, Dongre AR, Gupta SS, Garg BS. Newly developed WHO growth standards: implications for demographic surveys and child health programs. Indian J Pediatr. 2007 Nov;74(11):987-90.
6.- Ferrández A. Estudio longitudinal de niños españoles normales desde el nacimiento hasta la edad adulta. Datos antropométricos, puberales, radiológicos e intelectuales. Ed Fundación Andreas Prader C/Pablo Gargallo 3, 50003 Zaragoza, 2005.
7. López Siguero JP, Carrascosa A, Fernández JM, Ferrández A, Sánchez E, Sobradillo B. Estudio transversal español de crecimiento 2008. II: Valores de la talla en 32.064 sujetos (16.607 varones, 15.457 mujeres) desde el nacimiento a talla adulta. Comunicación al XXX Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Madrid, 23-25 de abril de 2008.
8. Carrascosa, Á Ferrández, D Yeste, J García- Dihinx, A Romo, A Copil, et al. Estudio transversal español de crecimiento 2008 I: Valores de peso y longitud en 9.362 recién nacidos (4.884 varones, 4.478 mujeres) de 26-42 semanas de edad gestacional. Comunicación al XXX Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Madrid, 23-25 de abril de 2008.
Revisor: José Galbe Sánchez-Ventura* y Grupo PrevInfad / PAPPS Infancia y Adolescencia *Pediatra de Atención Primaria. C. S. Torrero - La Paz. Zaragoza. Miembro del Grupo PrevInfad / PAPPS
Como citar este artículo:
Galbe Sánchez-Ventura J, revisor. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. ¿Qué gráficas de crecimiento debemos utilizar? [14 - junio - 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/
