Prevención del maltrato en la infancia: Nuevas pruebas

 Referencia original: Macmillan HL, Wathen CN, Barlow J, Fergusson DM, Leventhal JM, Taussing HN. Interventions to prevent child maltreatment and associated impairment. The Lancet. 2009; 373: 250-66

Los programas de prevención del maltrato infantil pueden ser clasificados en programas universales, dirigidos  a toda la población, y programas dirigidos a individuos o grupos con riesgo elevado. Entre los primeros se incluyen intervenciones de educación comunitaria, educación a padres, grupos de apoyo en la comunidad o proporcionado por centros sanitarios y campañas de concienciación pública. Las revisiones sistemáticas de la eficacia de los programas universales no han mostrado evidencias de su eficacia en la prevención de la exposición al abuso o abandono en la infancia.

-         En relación a los programas dirigidos a grupos de riesgo las revisiones sistemáticas han mostrado resultados positivos en los programas de visita a domicilio ( PVD) y en el programa “Safe Environment for Every Kid” (SEEK), tanto en relación a las variables de disminución de informes de abusos infantiles, número de hospitalizaciones por cualquier motivo, visitas a urgencias y tasa de accidentes involuntarios o no probados como intencionados.

 Hay que hacer una observación para comprender la eficacia de estos programas y es que las pruebas obtenidas han sido para la prevención de la exposición al abuso físico y al abandono infantil, es decir antes de que ocurriera el maltrato. De forma que existe insuficiente evidencia de los PVD y del SEEK para reducir la recurrencia o reexposición al abuso físico o abandono.

 Además, tal y como se aprecia en el párrafo anterior, las pruebas de intervenciones preventivas antes de exponerse al maltrato se han encontrado efectivas para solo dos de los tipos de maltrato infantil, el abuso físico y el abandono; existen insuficientes pruebas que muestren eficacia de estas intervenciones para la prevención del  abuso sexual, abuso psíquico y exposición a la violencia en la pareja.

 Las ventajas de estos programas son relevantes en familias con problemas sociales o económicos, nacidos pretérmino o bajo peso extremo y cuando el servicio prestado a la familia de PVD tiene duración de al menos 2 años. Estas ventajas, por el contrario, no son tan evidentes cuando varios factores de riesgo social se suman en la familia, tampoco cuando la deprivación social y económica es intensa y muy notable. Se postula que la relación entre ventajas del PVD  y la población de riesgo no es lineal. “Familias con mayor riesgo y aquellas sin apenas riesgo social tienen menores beneficios para el niño y la familia en los PVD.

 Aún hay más, los PVD no son uniformemente efectivos en reducir el abuso físico y el abandono infantil, los programas de visita a domicilio (PVD) no son programas homogéneos en los estados o países donde está implantado, tienen metodologías diferentes, con recursos empleados distintos por lo que los resultados son heterogéneos. Tan solo, de todos los Programas de Visita a Domicilio, el Nurse Family Partnership ( NFP) y en menor medida el Early Start (EA) han mostrado ser eficaces en la prevención del maltrato infantil.

Durante el segundo año de vida, en caso del NFP, los niños visitados fueron vistos en el servicio de urgencias un 32 % menos de  veces. Esta diferencia fue explicada en parte por una reducción del 56 % de visitas de servicio de urgencias para heridas e ingestiones. Las familias jóvenes, de bajos ingresos, o sin pareja al dar a luz mostraron un  80 % menos de casos verificados de abuso infantil y negligencia que el grupo de control ( p=0.07).

En cuanto al EA, revela tasas de asistencia por heridas o accidentes inferiores en el grupo de intervención (17,5% versus 26,3%, p=<0,05), menores ingresos hospitalarios por abuso severo o negligencia (p<0,01). Sin embargo las tasas de remisión a agencias de protección social eran similares.

No es posible por razones de espacio describir estos programas en este artículo, invitamos a acudir a las referencias bibliográficas para conocer más profundamente las características y metodologías de ambos programas.

 Si nos parece de interés detenernos en el programa SEEK por la novedad del mismo y las implicaciones directas que tiene en la pediatría de atención primaria. El Safe Environment for Every Kid ( SEEK)  ha mostrado resultados que sugieren una disminución del riesgo de maltrato infantil medido en disminución del número de informes sociales de protección social ( grupo de intervención 13,2%, grupo control 19,2%;p=0,03, OR =1,5), menor número de informes de posible negligencia en los cuidados de salud documentados por el centro de atención primaria ( no adherencia a tratamientos (p=0,05), faltan inmunizaciones (p= 0,002), disminución de castigos severos comunicados por los padres a través de la escala  Parent-Child Conflict Tactics  ( escala 0,11 frente a 0,33,p=0,04),por ejemplo “ 6 padres del grupo control informaron de haber dado patadas o puñetazos a su hijo frente a solo 1 padre del grupo de intervención”.

Las características que hacen interesante este programa es que su aplicación es posible en el ámbito de la atención primaria de nuestro país, así el grupo de intervención realizaba lo mismo que el grupo control(servicios básicos de salud y de enfermedad), pero además el personal médico había sido entrenado en la detección del riesgo de exponerse a maltrato y uso de herramientas de detección, utilizó la escala Parent-Child Conflict Tactics e intervino en la atención un trabajador social con experiencia en protección al menor que trabajaba estrechamente con el médico y podían remitir a agencias sociales de la comunidad. El grupo control recibió cuidados básicos de salud (atención a motivos de consulta por enfermedad y aplicación del programa de salud infantil recomendado por la Academia Americana de Pediatría), los médicos no recibieron formación sobre maltrato infantil, no usaron instrumentos de detección de riesgo (cuestionarios o fichas de apoyo), en vez del trabajador social con experiencia en el menor tenían un trabajador de servicios sociales locales con responsabilidades similares.

Este programa tiene algunos problemas de validez tales como que los profesionales eran médicos residentes ( en periodo de formación), en una clínica universitaria, una perdida de reclutamiento de familias ( 23%), no haber sido reproducido en otros ámbitos y más veces.

 A pesar de estas limitaciones de reproductibilidad el SEEK parece esperanzador y más en nuestro medio, donde la atención primaria está más desarrollada, con equipos de enfermería más activos y formados y trabajadores sociales en casi todos los centros de salud.

Podemos creer que si los PVD son parte de nuestro sistema de salud, ligado o integrado con programas de implicación de la pediatría de atención primaria en la prevención del maltrato ( junto al trabajador social del centro de salud) tendremos el potencial de mitigar los resultados dispares de salud y desarrollo, incrementando las capacidades de las familias en proporcionar un entorno seguro y una educación sobre seguridad, desarrollo y salud, además de prevenir la exposición al abuso físico y el abandono de la infancia.

 

Bibliografía:

1.Macmillan HL, Wathen CN, Barlow J, Fergusson DM, Leventhal JM, Taussing HN. Interventions to prevent child maltreatment and associated impairment. The Lancet. 2009; 373: 250-266.

2. Gonzalez A, MacMillan H. Preventing child maltreatment: An evidence-based update. Journal of Postgraduate Medicine. 2008;   54: 280-286.

3. Donelan-McCall N, Eckenrode J, Olds D L.Home visiting for the prevention of child maltreatment: Lessons learned during the past 20 years. Pediatr Clin N Am 56 (2009) 389–403.

4. Council on Community Pediatrics. The role of preschool home-visiting programs in improving children’s developmental and health outcomes. Pediatrics 2009;123:598–603.

5. Dubowitz H, Feigelman S, Lane W, Kim J.  Pediatric primary care to help prevent child maltreatment: the safe environment for every kid (SEEK) model. Pediatrics 2009;123:858–864.

 Revisor: Francisco Javier Soriano Faura. Centro Fuensanta. Departamento Sanitario Valencia Hospital General

Como citar este artículo: Francisco Javier Soriano Faura. Revisor. Perlinfad. Las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Prevención del maltrato en la infancia: nuevas pruebas. [18– Septiembre – 2009] [Citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

Controversias del nuevo documento de la ESPGHAN sobre alimentación complementaria y lactancia materna

Referencia original: ESPGHAN Committee on Nutrition. Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110

El documento sobre alimentación complementaria publicado por ESPGHAN en la revista Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, en el año 2007, establece en sus recomendaciones finales que la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida es un objetivo deseable y esto, por tanto, coincide con lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, en el desarrollo del documento hay varios aspectos que introducen dudas acerca de las recomendaciones de la OMS sobre la lactancia materna y pueden inducir a los profesionales a tomar decisiones no justificadas. A continuación se van a exponer brevemente algunos de estos aspectos.

Definición de alimentación complementaria. La OMS ha definido como alimentación complementaria todo líquido o sólido, diferente de la leche materna, que se proporciona a los niños durante los seis primeros meses de vida. Por tanto, para la OMS, los sucedáneos de la leche materna se consideran alimentación complementaria. ESPGHAN no apoya esta definición y prefiere “normalizar” a los sucedáneos de la leche materna y no considerarlos alimentación complementaria. Se apoya en el hecho de que muchos niños toman este tipo de alimentos desde los primeros días de vida. Este punto podría no parecer muy trascendente porque se trata solo de lenguaje y conceptos, pero actualmente, en este mundo sometido al marketing, nadie puede dudar del verdadero peso de las palabras y de las denominaciones. Si comenzáramos a hablar de las fórmulas como alimentación complementaria quizás la actitud de los profesionales respecto a la “inocuidad” de la alimentación con fórmula se iría modificando. El apoyar la decisión en el triste hecho de que muchos niños consumen fórmula desde los primeros días de vida, es normalizar y aceptar un hábito que tiene un precio en la salud del niño y de la madre.

Introducción de la alimentación complementaria. La OMS recomienda que no se introduzca ningún otro alimento hasta los 6 meses de edad. En este punto el comité de la ESPGHAN, aunque termina avalando este posicionamiento, introduce una serie de dudas que cuestionan la recomendación. De un lado mencionan la cuestionable calidad de los estudios en los que se basa esta recomendación. Insistir en este hecho, sin señalar que no es posible otro tipo de diseño, dado que es éticamente inaceptable aleatorizar niños para recibir lactancia materna o fórmula adaptada, puede hacer creer que se trata de estudios “poco serios”. Nada más lejos, el estudio que se menciona realizado en Bielorusia, es todo un ejemplo de cómo resolver la limitación ética de la aleatorización, ya que aleatoriza maternidades para promocionar o no la lactancia materna y luego compara los resultados de unas u otras maternidades. De otro lado menciona que los estudios se han realizado en países en vías de desarrollo y que por tanto sus resultados no deberían ser generalizables a los países desarrollados. En este documento no se menciona el trabajo de Paricio y cols., publicado en Pediatrics, en el que claramente se muestra cómo los niños españoles con lactancia materna prolongada ingresan en el hospital con una frecuencia significativamente menor. La OMS, en la elaboración de sus estándares, ha mostrado cómo los niños amamantados y en unas condiciones óptimas de cuidados, crecen de la misma forma en todo el mundo, por lo que no deberían existir tantos problemas para generalizar los resultados en los estudios en relación con lactancia materna. Además, parece que se invierte la pregunta que se debería contestar, que quizás debiera ser ¿la introducción precoz de otros alimentos mejora la salud de los niños? Parece que ningún estudio ha podido demostrar este hecho. Y de nuevo el documento de la ESPGHAN, aun apoyando la recomendación de la OMS, deja la puerta abierta para la introducción de alimentos a partir de la 17ª semana de vida.

En el apartado de Maduración Fisiológica y Neurológica el comité considera que la función renal y gastrointestinal y las capacidades fisiológicas del niño son adecuadas a los 4 meses de edad para poder tomar otros alimentos. Este comentario no se matiza, por lo que de nuevo facilita al pediatra la introducción de alimentos complementarios de forma precoz en vez de apoyar e insistir en la promoción y mantenimiento de la lactancia materna exclusiva.

Aspectos nutricionales. En este punto parecen aceptarse dos distintos estándares de crecimiento, uno para niños amamantados y otro para los no amamantados. Se habla, en relación con los estándares de la OMS, de desaceleración del crecimiento en los niños amamantados, cuando realmente lo que muestra la OMS es un “patrón oro” de crecimiento en el que “la desaceleración del crecimiento” que se menciona es la forma de crecimiento normal en los niños alimentados de forma natural. Con respecto a los niños alimentados con fórmula se habla de “aceleración del crecimiento”. Realmente esta “aceleración” significa que una importante proporción de niños entra en percentiles de sobrepeso y que pasan desapercibidos si se utilizan estándares diferentes a los de la OMS. Si como se menciona en el documento, el problema de los países desarrollados es el sobrepeso, en este punto se debería haber sido menos ambiguo con los conceptos de “aceleración del crecimiento”, que dicho de esta forma parece un valor positivo. En ningún momento se recomienda el uso de los estándares de la OMS para valorar el crecimiento de todos los niños, independientemente del tipo de alimentación. Y finalmente, se llega a dejar en el aire la idea de que quizás los niños amamantados precisen que se les introduzca la alimentación complementaria de forma más precoz. Se basan en medidas de micronutrientes, comparando niños amantados con niños no amamantados. Se simplifica el complejo aporte que hace la leche de madre de nutrientes, micronutrientes, factores de crecimiento y factores inmunitarios a una simple medida de micronutrientes. Parece que los niños que toman fórmula tienes “más”, como si el “más” pudiera establecerse directamente como referencia.

No dejan de sorprender todos estos aspectos que pueden crear dudas a los pediatras en su práctica y que para nada les refuerzan en la difícil tarea de apoyar y promocionar la lactancia. Sin duda hay algunos aspectos no bien determinados en relación con la lactancia materna, pero hasta el momento nadie ha podido demostrar la superioridad de las fórmulas en ningún aspecto. Por tanto no resulta fácil de entender estas reservas en el apoyo a la lactancia basadas en hechos muy poco sustentados y que provocan inevitablemente dudas e incertidumbre. En este momento, en el que por fin se han puesto en marcha políticas de apoyo para incrementar la tasa de lactancia materna y se ha reconocido como una práctica primordial de prevención en la infancia, se esperaría un documento menos ambiguo de un organismo que tanto influye en las prácticas de los pediatras. Por otro lado, se agradecería que se hubiera sido también menos ambiguo en el aspecto del conflicto de interés. En la revista consta que quien los quiera conocer puede solicitarlos, y cuando se ha solicitado la información, la respuesta ha sido que no hay ningún conflicto de interés. Si es así, ¿por qué no se ha puesto directamente esta información al final del artículo, en vez de la frase invitando a que se solicite? Parece que ESPGHAN va a publicar próximamente un nuevo artículo sobre lactancia materna. Deseamos que en este nuevo trabajo se subsanen esas ambigüedades e informaciones confusas que pueden inducir a malas prácticas.

Bibliografía

1. ESPGHAN Committee on Nutrition. Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110.

2. Kramer MS, Kakuma R. The optimal duration of exclusive breastfeeding. A systematic review. Ad Exp Med Biol 2004; 554:63-77.

3. Kramer MS, Guo T, Platt RW et al. Infant growth and health outcomes associated with 3 compared with 6 mo of exclusive breastfeeding. Am J Clin Nutr 2003; 78:291-5.

4. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and age. Acta Pediatric Suppl 2006; 450; 76-85.

5. Paricio Talayero JM, Lizán-García M, Otero Puime A y cols. Full breastfeeding and hospitalization as a result of infections in the first year of life. Pediatrics 118:e92-99.

Revisora: Carmen Rosa Pallás Alonso. Grupo PrevInfad.

Cómo citar este artículo: Pallás Alonso CR. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Controversias del nuevo documento de la ESPGHAN sobre alimentación complementaria y lactancia materna [15– mayo – 2009] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

Algunas aportaciones prácticas y muchos retos en la prevención de la obesidad infantil.

Referencia original: Thompson JL. Obesity and consequent health risks: is prevention realistic and achievable? Arch. Dis. Child. 2008; 93: 722-724.

 

 

En esta publicación se revisan y comentan tres artículos recientes y muy interesantes, relacionados con la obesidad.

 

El primero, de Wang y cols1 consiste en el estudio de la correlación entre las cifras de tensión arterial y diversas mediciones de la grasa corporal por métodos directos (absorciometría dual de rayos X) e indirectos (el índice de masa corporal o IMC). Analizan los datos procedentes de una amplia cohorte de niños y niñas chinos con edades entre 6 y 18 años. Concluyen que las cifras de tensión arterial (especialmente la sistólica) correlacionan muy bien con la cantidad de grasa corporal, en todas las edades, incluso en población no obesa. Además comprueban que el IMC es igualmente fiable como instrumento de medida fácil y barato para calcular el riesgo asociado a la obesidad.

 

El segundo, de Hawkins y cols2, consistente en un estudio epidemiológico de la prevalencia de obesidad y sobrepeso en población infantil de 3 años en distintas regiones del Reino Unido. En esa edad tan temprana encuentran ya una alta tasa de sobrepeso y obesidad (23%), pero sobre todo detectan diferencias significativas en algunas zonas geográficas, lo que implica la existencia de factores medioambientales diferentes de los ya conocidos (sobrepeso de la madre, nivel socioeconómico y etnia), pero que no son identificables.

 

Finalmente se apoya en un documento inglés3 que analiza en profundidad todos los condicionantes de las conductas alimentarias y de actividad física, como estrategia para ofrecer sugerencias a las administraciones para llevar a cabo iniciativas encaminadas a la prevención de la obesidad. Sin embargo, de todo ello concluye la enorme dificultad para cambiar los hábitos y conductas de alimentación y actividad física en las sociedades actuales, por lo que considera que para afrontar la epidemia de la obesidad (que, vemos que ataca por igual a los países ricos y pobres):

·       Es necesario continuar realizando estudios bien diseñados que identifiquen aquellos determinantes con el mayor potencial de mejorar las conductas alimentarias e incrementar los niveles de AF, tanto en países desarrollados como en desarrollo.

·      No podemos justificarnos en que hay que esperar a que haya suficientes pruebas disponibles antes de empezar a cambiar los entornos obesogénicos existentes.

·       Es necesario un compromiso claro y grandes inversiones públicas para llevar a cabo una profunda transformación a distintos niveles de la sociedad: educación, sanidad, vivienda, transporte, producción alimentaria, publicidad, tecnología y política, de forma que sea posible incrementar la actividad física en la vida diaria, de manera que la buena forma física compense, a nivel cardiovascular, los riesgos del sobrepeso.

 

Para tener éxito en la prevención de la obesidad desde la infancia a la edad adulta es necesario ir más allá de nuestros actuales modelos y exige:

·       Compromiso: individual y colectivo; con el buen hacer clínico y la investigación;

·       Innovación e investigación. Buscar nuevas soluciones. Aceptar nuevos modelos.

·       Responsabilidad compartida: agentes públicos, organizaciones gubernamentales, junto con la industria y los medios de comunicación.

·       Cooperación: entre diversos agentes sociales, dentro de los equipos de salud…

·       Y respeto hacia las decisiones individuales, a la autonomía y la autoestima de las personas.

 

Aunque afrontar la epidemia de obesidad parece desalentador, es también una oportunidad única y valiosa de trabajar juntos a nivel internacional y transcultural para resolver esta crisis global de salud pública.

 

Referencias Bibliográficas

 

1 Wang H, Necheles J, Carnethon M, Wang B, Li Z, Wang L et al. Adiposity measures and blood pressure in Chinese children and adolescents. Arch Dis Child 2008; 93:723-734.

 

2 Hawkins SS, Griffiths LJ, Cole TJ, Dezateux C, Law C, The Milenium Cohort Study Child Health Group. Regional differences in overweight: an effect of people or place? Arch Dis Child 2008; 93:407-413.

 

3 Butland B. Foresight Project report: tackling obesities: future choices. Disponible en: http://www.foresight.gov.uk/OurWork/ActiveProjects/Obesity/Obesity.asp

 

 

Revisora: Ana Martínez Rubio. Grupo PrevInfad. Centro de Salud de Camas. Sevilla.

 

Como citar este artículo: Martínez Rubio A. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Algunas aportaciones prácticas y muchos retos en la prevención de la obesidad infantil. [08 – diciembre – 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

¿Qué gráficas de crecimiento debemos utilizar?

Introducción

La monitorización del crecimiento y del desarrollo físico es una de las tareas esenciales de la pediatría de Atención Primaria que se realiza a través de todo el período de seguimiento del niño. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado recientemente sus nuevos estándares de crecimiento que merecen una serie de reflexiones que aportamos a continuación:

WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Enrolment and baseline characteristics in the WHO Multicentre Reference Study. Acta Paediatrica 2006;Suppl;450:7-151

WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Reliability in the WHO Multicentre Reference Study. Acta Pædiatrica, 2006; Suppl 450: 38_/46

WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Breastfeeding in the WHO Multicentre Reference Study. Acta Paediatrica 2006;Suppl;450:163

WHO Child Growth Standards based on length/heigt and age. Acta Pædiatrica, 2006; Suppl 450: 76-85.

 La OMS ha conseguido desarrollar un instrumento que nunca antes había estado a disposición de los pediatras, a saber, un gold standard internacional en el que la población de referencia son niños sanos bien nutridos, con acceso a cuidados sanitarios procedentes de madres no fumadoras y alimentados con lactancia materna (LM). Los estándares de la OMS tienen la ventaja de que ni normalizan la desnutrición ni la talla baja en países en vías de desarrollo, como tampoco “normalizan” el sobrepeso en países desarrollados.

Por otro lado, el gran avance de los estándares de la OMS lo constituye que por vez primera también se demuestra, sin ningún género de duda, que los niños bien cuidados y bien alimentados crecen igual en todos los países del mundo. Las diferencias en talla y peso son diferencias debidas a cuidados inadecuados en las poblaciones con menos recursos económicos.

Si exceptuamos los estándares de la OMS, los estándares disponibles hasta ahora nos dicen cómo crecen los niños en un lugar y un momento determinados. Sin embargo, no nos dicen cómo deberían crecer los niños en condiciones óptimas de alimentación y de entorno, y con cuidados en salud también óptimos. Con estos estándares se “normaliza” la desnutrición y la talla baja en los países más desfavorecidos y se deja de intervenir en una población susceptible de ser intervenida. Por el contrario, en casos como el de España, en que la población infantil tiende al sobrepeso, nuestras referencias “normalizan” el sobrepeso y dan como normales a niños en los que habría que intervenir.

Estudios de la OMS

Desde hace algunos años, la OMS viene realizando estudios de crecimiento en diversos áreas que ponen de manifiesto que las diferencias de peso y talla de poblaciones correspondientes a diferentes países son en buena medida debidas a circunstancias externas, como alimentación y condiciones de vida, mucho más que a diferencias genéticas, ya que cuando se analiza el crecimiento de poblaciones de países del tercer mundo en buenas condiciones de nutrición y salud, estas diferencias se muestran si no inexistentes, sí muy pequeñas5. Desde el año 1997 hasta el 2003 la OMS puso en marcha un ambicioso estudio de crecimiento en seis países: EE. UU., Brasil, Gana, Noruega, Omán y la India. Se seleccionaron madres bien nutridas y sanas, ya durante el embarazo, con acceso cuidados médicos y agua potable2. Otro criterio de selección fue que todos fueran nacidos a término de partos únicos. Estas madres eran no fumadoras durante el embarazo y posteriormente, amamantaron de forma exclusiva o predominante a sus hijos durante un mínimo de 4 meses. Todas ellas dispusieron de ayuda profesional y basada en la comunidad para el mantenimiento la lactancia materna. Se introdujo la alimentación complementaria entre los 4 y 6 meses y se mantuvo la lactancia materna al menos hasta los 12 meses de edad. La población seleccionada vivía en localidades situadas a menos de 1.500 m de altitud. Se requirieron además otras circunstancias, como niveles mínimos de ingresos en la familia, educación del padre y de la madre, que no vamos a detallar por no alargar el artículo1. Todo el proceso de seguimiento se realizó con colaboradores formados en antropometría, utilizando equipos de calidad calibrados adecuadamente y empleando medidas repetidas por dos exploradores independientes y “ciegos” en cada uno de los momentos de la medición3.

La OMS ha ido publicando sus tablas o estándares de referencia desde el año 20064 y que corresponden a un estudio longitudinal de 0 a 24 meses, un estudio mixto longitudinal y transversal para el período 18-24 meses, y un estudio transversal para el período 2-5 años. Estos trabajos recopilan datos obtenidos de unos 8.400 niños. Finalmente se han publicado hace pocos meses las tablas correspondientes al período 5-19 años que corresponde a los datos transversales del estudio de la NCHS-OMS modificado, eliminando del estudio los registros en rango de obesidad y aplicando modernas técnicas estadísticas. El resultado se plasma en unas tablas que llegan hasta los 19 años. El equipo de la OMS de la Dra. de Onís considera que la calidad de estas últimas tablas de 5-19 años no es tan buena como las de los períodos anteriores, pero las consideran suficientes y aceptables en un marco en el que realizar un estudio longitudinal o transversal hasta estas edades, con las características de los primeros, presenta enormes dificultades que lo hacen en la práctica inviable.

Estudios españoles

Disponemos de varios estudios españoles de crecimiento, los más ampliamente utilizados son los desarrollados por el Prof. Hernández y la Dra. Sobradillo y publicados por la Fundación Orbegozo y, dentro de ellos, disponemos de dos versiones, una basada en un estudio semilongitudinal y otra en uno transversal. Los niños de este estudio proceden del área de Bilbao. Existen también trabajos longitudinales puros, como el desarrollado por el Profesor Ferrández y publicado por la fundación Andreas Prader6 de Zaragoza. Otros estudios sobre este tema son los desarrollados por el profesor Carrascosa en Barcelona, de carácter longitudinal. Tenemos asimismo nuevas tablas de referencia españolas pendientes de publicación el año 20087,8. Los estudios longitudinales se basan en el seguimiento de niños a lo largo de muchos años, pero estos estudios van perdiendo efectivos con el paso del tiempo, de modo que en las últimas etapas quedan muy reducidos en número. Además se suelen ver afectados por el hecho de la aceleración secular y son muy costosos en términos de tiempo, recursos y financiación. Los trabajos transversales tienen la ventaja de ser más rápidos de realizar y menos costosos, y no tienen el problema de la pérdida de efectivos.

Estudios europeos con participación española

Existen asimismo estudios europeos con participación de población de niños españoles, como es el estudio Eurogrowth, estudio longitudinal entre 0 y 3 años y con un número total 2.245 niños y niñas.

Ventajas de los estudio de la OMS

En primer lugar, el estudio de la OMS (0-24 meses) nos permite valorar mejor a los niños con lactancia humana, ya que la población de referencia tiene un mínimo de lactancia materna exclusiva de 4 meses, prolongándose hasta los 12 meses en todos los casos3. Es una población en la que además se ha realizado un importante trabajo de promoción de la lactancia materna y estas madres han tenido acceso a profesionales expertas que han actuado como asesoras de lactancia materna. Se trata asimismo de una población en principio sana, con acceso al agua potable y a cuidados sanitarios adecuados. La población del estudio de la OMS responde por lo tanto a cómo debería ser una población de referencia con niveles de salud, nutrición, ingresos familiares y educación parental adecuados.

Es por lo tanto muy importante que ante cualquier lactante que nos plantee dudas acerca de la idoneidad de su desarrollo, que consultemos estas tablas basadas en la lactancia materna, ya que el crecimiento no es el mismo con LM que con sucedáneos de leche humana.

Si comparamos los percentiles 3, 50 y 97 de peso tanto en niños de los estudios españoles, Eurogrowth y el estudio de la OMS para niños de 0-24 meses, vemos cómo los estándares de la OMS muestran una desviación a la baja de forma constante desde los 3 meses de vida. En este sentido, queda muy claro el tipo de errores en los que se puede incurrir al considerar los percentiles  de referencia de las tablas de la OMS o de cualquiera de los otros estudios. Resulta preocupante, por lo tanto, que las decisiones que se toman acerca de la idoneidad del desarrollo de lactantes, así como la introducción de cualquier forma de alimentación no materna, se tomen en base a estudios de crecimiento y desarrollo no basados en la LM.

Respecto a las tallas, tanto de niños como de niñas de 0-24 meses, las diferencias son pequeñas si se exceptúa el estudio Eurogrowth, cuyos percentiles tienden siempre a ser más altos que los del resto de los estudios.

Si se comparan los índices de masa corporal, tanto de niños como de niñas de 5-19 años, con los correspondientes al estudio de la NCHS-OMS correspondientes a estas edades, comprobamos que las gráficas de la OMS quedan siempre por debajo de los estudios españoles. Esto nos indica que la valoración del sobrepeso y la obesidad con las referencias españolas es diferente y que se tiende a infravalorar el problema del sobrepeso y la obesidad. El uso de las gráficas de la OMS podría permitir una detección y una intervención más precoz de estos problemas.

Reflexiones finales

Como ya se ha señalado, los estudios de la OMS nos ofrecen un patrón de referencia internacional para todos los niños y niñas. Nos aportan la visión de cómo deberían crecer en condiciones de salud, higiene, nutrición y cuidados sanitarios adecuados. Los estándares de la OMS no “normalizan” ni dan por buenas situaciones que, si bien pueden ser frecuentes en un determinado país, no son deseables.

No deben considerarse meramente como unos estándares de referencia para ser usados con niños y niñas alimentados con lactancia materna, ni tampoco como los estándares de referencia de los inmigrantes, sino que representan el estándar de la situación de salud más adecuada y se debe recomendar su utilización generalizada en todos los casos. Es cierto, sin embargo, que los estándares de la OMS nos proporcionarán una herramienta más segura para la toma de decisiones con los niños y niñas amamantados. También nos permitirán una valoración más exacta del sobrepeso y de la obesidad, permitiéndonos intervenciones más tempranas. El empleo de los estándares de la OMS supone en sí mismo una importante promoción de la lactancia materna y de otras condiciones importantes de la salud, como es la nutrición adecuada, el ambiente libre de humo de tabaco y otros contaminantes, agua potable, nutrición adecuada para madres e hijos, etc.

Los estándares de crecimiento de la OMS representan un trabajo de dimensiones y calidad difícilmente igualables5. Los mencionados estándares nos llevan a considerar que las diferencias de crecimiento entre niños y niñas pertenecientes a diversos países, situados en latitudes muy diferentes, son debidas a circunstancias ambientales como el hambre, la desnutrición, la pobreza y las desigualdades contra las que es necesario luchar si queremos unos niños con una situación de crecimiento y de salud óptimos, que garanticen el futuro de sus respectivos países y quizás el de toda la Humanidad.

Bibliografía

1.- WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Enrolment and baseline characteristics in the WHO Multicentre Reference Study. Acta Paediatrica 2006;Suppl;450:7-151

2.- WHO Multicentre Growth Reference Study Group.Reliability in the WHO Multicentre Reference Study. Acta Paediatrica 2006;Suppl;450:382

3.- WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Breastfeeding in the WHO Multicentre Reference Study. Acta Paediatrica 2006;Suppl;450:163

4.- WHO  Child  Growth Standards based on length/heigt and age. Acta Paediatrica 2006;Suppl;450:7-154

5.- Deshmukh PR, Dongre AR, Gupta SS, Garg BS. Newly developed WHO growth standards: implications for demographic surveys and child health programs. Indian J Pediatr. 2007 Nov;74(11):987-90.

6.- Ferrández A. Estudio longitudinal de niños españoles normales desde el nacimiento hasta la edad adulta. Datos antropométricos, puberales, radiológicos e intelectuales. Ed Fundación Andreas Prader C/Pablo Gargallo 3, 50003 Zaragoza, 2005.

7. López Siguero JP, Carrascosa A, Fernández JM,  Ferrández A, Sánchez E, Sobradillo B. Estudio transversal español de crecimiento 2008. II: Valores de la talla en 32.064 sujetos (16.607 varones, 15.457 mujeres) desde el nacimiento a talla adulta. Comunicación al XXX Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Madrid, 23-25 de abril de 2008.    

8. Carrascosa, Á Ferrández, D Yeste, J García- Dihinx, A Romo, A Copil, et al. Estudio transversal español de crecimiento 2008 I: Valores de peso y longitud en 9.362 recién nacidos (4.884 varones, 4.478 mujeres) de 26-42 semanas de edad gestacional. Comunicación al XXX Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Madrid, 23-25 de abril de 2008.

Revisor: José Galbe Sánchez-Ventura* y Grupo PrevInfad / PAPPS Infancia y Adolescencia *Pediatra de Atención Primaria. C. S. Torrero – La Paz. Zaragoza. Miembro del Grupo PrevInfad / PAPPS

Como citar este artículo:

Galbe Sánchez-Ventura J, revisor.  Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. ¿Qué gráficas de crecimiento debemos utilizar? [14 - junio - 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

El consumo de tabaco en adolescentes, ¿podemos disminuirlo?

Recientemente se están dedicando grandes esfuerzos por parte de los expertos a reflexionar sobre cómo podemos disminuir el creciente consumo de tabaco por los adolescentes. [Rosen IM, Maurer D M. Reducing Tobacco Use in Adolescents. American Familiy Physicians 2008; 77(4):483-490.]
La evolución del consumo de tabaco en España ha sido similar a la de otros países desarrollados, si bien con cierto retraso en el tiempo respecto a aquellos.
[Abordaje del tabaquismo en Atención Primaria. Torrecilla M, Morales R eds. Semfyc ediciones, Barna 2006]
La encuesta nacional de Salud realizada en el año 2003 en mayores de 16 años arroja un consumo de tabaco para el conjunto de la población del 31%. Esta cifra es  menor que el 38,7% alcanzado en 1987. Sin embargo España sigue siendo uno de los países de la UE con mayor prevalencia de tabaquismo. Existen diferencias considerables entre sexos ya que fuman el 37,6% de los hombres y el 24,7% de las mujeres siendo estos datos referidos a población adulta.
El tabaco es la primera droga que consumen los adolescentes y la edad de inicio es de alrededor de los 13 años. La encuesta escolar realizada con adolescentes entre 14 y 18 años nos indica que en los últimos 30 días han fumado el 30,5% en el año 2000 y el 28,8% en 2002. Es importante señalar que existen importantes diferencias entre sexos con un 24,2% de hombres fumadores frente al 33,1% de mujeres para el año 2002.
En los países en los que se ha introducido una legislación antitabaco restrictiva se han observado disminuciones en el consumo entre adolescentes, sin embargo en los últimos años se observa una tendencia al alza en el consumo. El objetivo de la OMS para el 2010 es rebajar el consumo entre adolescentes por debajo del 16%.
Estudios realizados recientemente en el año 2007 en adolescentes de 2°,3° de ESO en la ciudad de Zaragoza dan una prevalencia de tabaquismo de 18,8%; cifras que son coincidentes con las de otros estudios realizados en España en otras CCAA. [Estudio epidemiológico sobre consumo de tabaco en adolescentes de 2º y 3º de ESO en Zaragoza. Galbe J, Magallón R,Oliván B, Galve Z,Aliaga Y, Navarra B Rev Pediatr Aten Primaria 2007;9:577-587]
Entre los factores de riesgo de consumo señalados por Rosen y Maurer anteriormente citados figuran los trastornos familiares y sociales, el bajo nivel de ingresos, los trastornos psiquiátricos tanto de los padres como de los propios adolescentes y el TDAH.En los E.U.A se observan diferencias raciales con un menor consumo por parte de los hispanos y afroamericanos respecto a los caucásicos y no encuentran diferencias de consumo por sexo. En España se pueden señalar los mismos factores si bien no existen estudios que comparen las diferencias en función de las diferencias culturales o étnicas dado que el problema de la inmigración es relativamente reciente. La USPSTF recomienda el interrogatorio oportunista de todos los adolescentes respecto a su consumo de tabaco, si bien no hay pruebas firmes para apoyar esta recomendación. El método de evaluación se basa en: Evaluar consumo, aconsejar dejarlo, evaluar la fase en la que se encuentra según los ya clásicos estadios de Prochaska y Di Clemente (precontemplación, contemplación, etc) apoyo a los intentos de dejarlo y planificar un seguimiento cuidadoso de los que decidan abandonar el tabaco.
El Modelo de las 5 A, que fue propuesto por el National Cancer Institute y completado por las USPSTF, para numerosas actuaciones sanitarias, para que siga teniendo “Aes” se podría traducir como:
• Ask o assess (averiguar, preguntar).
• Advise (aconsejar).
• Agree (acordar).
• Assist (ayudar).
• Arrange (asegurar, fijar seguimiento).
[Cabezas Peña C. Evidencias de las intervenciones sobre estilos de vida. En El Médico (9-XII-05):25-44.]

Es importante implicar a toda la familia en el proceso e incluso ofrecer a los padres apoyo para el abandono del tabaco. La valoración de la dependencia de la nicotina debe hacerse utilizando para ello el test de Faggerström al igual que en los adultos. Este test dispone también de un formato abreviado.

Consejo antitabaco:
Los estudios sobre consejo antitabaco en adolescentes con una intervención de 45 minutos más seguimiento telefónico se muestran prometedores con tasas de abandono del 18% a los 6 meses y de un 11,5% a los 6 años. Parece que si se añaden técnicas cognitivo conductuales o se hacen intervenciones multimodales la eficacia aumenta. No se han evaluado intervenciones breves, 5 minutos, en el contexto de la consulta de Atención Primaria pero los expertos coinciden en que pueden tener una eficacia nada desdeñable.

Intervenciones comunitarias:
Hay limitada evidencia de la eficacia de los programas escolares y de las intervenciones comunitarias. Se ha visto que los programas escolares son eficaces a corto plazo pero no lo son a medio o largo plazo. Se insiste en la necesidad de diseñar programas centrados en las consecuencias inmediatas del tabaquismo con una metodología rigurosa y que tengan en cuenta el contexto étnico y cultural. Los programas escolares son más eficaces cuando forman parte de una política global antitabaco que implique a colegio, familia y comunidad.

Terapéutica:
Entre las medidas terapéuticas hay que destacar la nicotina tanto en su forma de parches (PN) como de chicles (CHN).
Los Estudios realizados en adultos con PN muestran tasas de abstinencia a los 6 meses de hasta el 30%, si bien los resultados son muy dispares de unos a otros estudios. Otros estudios muestran incluso resultados mejores en adultos cuando se asocian PN con intervenciones cognitivo conductuales. En adolescentes los PN son eficaces para reducir el número diario de cigarrillos pero las tasas de abstinencia son alrededor del 5%.Otra medicación muy usada en adultos es el bupropion que se asocia frecuentemente al uso de PN. El bupropion parece ser eficaz en adultos con tasas de abandono de 23-38% a los 6 meses. En adolescentes mayores de 16 años el bupropion se ha mostrado seguro y eficaz con tasas de abandono de alrededor del 27%. No debe usarse el bupropion en adolescentes con trastornos de la alimentación ni con antecedentes de convulsiones. Otros fármacos como la nortriptilina y la clonidina son eficaces pero debido a sus efectos secundarios el balance riesgo beneficio es desfavorable.

PrevInfad recomienda realizar consejo antitabaco de forma oportunista en madres y padres que acuden a la consulta de pediatría. También recomienda el consejo antitabaco en embarazadas cuando acuden al centro de salud por cualquier motivo o en el contexto de los programas de preparación al parto. En adolescentes PrevInfad recomienda realizar consejo cuando acuden tanto a  consulta de demanda, programada o exámenes preventivos.
El consejo será breve, comprensible, adaptado a su nivel de desarrollo, lenguaje y contexto sociocultural y debe poner énfasis en las consecuencias negativas inmediatas que tiene el consumo de tabaco.

Referencia: Rosen IM, Maurer D M. Reducing Tobacco Use in Adolescents. American Familiy Physicians 2008; 77(4):483-490.
Revisor: José Galve Sánchez-Ventura. PrevInfad.
Como citar este artículo:
Galbe Sánchez-Ventura J, revisor.  Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. El consumo de tabaco en adolescentes ¿Podemos disminuirlo?. [20 - Marzo - 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/