El xilitol: su lugar en la prevención de la caries dental.

Referencia original: Guideline on Xylitol Use in Caries Prevention. Council on Clinical Affairs. Guideline on xylitol use in caries prevention. Chicago (IL): American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD); 2011.1

La Academia Americana de Odontología Pediátrica ha publicado recientemente una Guía de Práctica Clínica en la que se pronuncia sobre las indicaciones, la dosificación y la forma de aplicar el xilitol a la población infantil para la prevención de la caries dental.

Como es bien conocido en el ámbito pediátrico, la prevención de la caries se basa en tres pilares fundamentales: higiene dental, evitación de hábitos alimentarios cariógenos y utilización de flúor.

A esta tríada viene a sumarse el efecto del xilitol, un poliol de azúcar de 5 carbonos, producto natural de algunos árboles (abedul), frutos (fresas, frambuesas, ciruelas) y plantas (maíz), que aparece también como producto intermediario en el ciclo metabólico de la glucosa en los seres vivos.

Fue autorizado por la FDA estadounidense como aditivo alimentario en 1963 y se viene utilizando ampliamente como sustituto del azúcar desde los años 70. Tiene sabor dulce y menos calorías que el azúcar (2,4 calorías por gramo).

Fue en Finlandia, en 1970, cuando, con modelos animales, descubrieron sus propiedades en la prevención de la caries y el primer chicle de xilitol se fabricó en este mismo país en 1975.

 En estos estudios se descubrió que el xilitol interrumpe los procesos de producción de energía del Streptoccoccus mutans (SM), principal responsable de la caries, lo que conduce a la muerte celular y consiguiente disminución de los niveles de este microorganismo en la placa dental y en la saliva. El consumo prolongado de xilitol da lugar a la aparición de cepas de SM con capacidad reducida de adhesión al diente y de producir ácido (menor desmineralización).

Para la elaboración de la guía, la AAPD ha realizado una búsqueda bibliográfica en PubMed con términos relativos a xilitol, caries, reducción de la placa y Streptoccoccus mutans. Han limitado la búsqueda a los últimos 10 años, idioma inglés y edad de 0 a 18 años. Han buscado también en las listas de referencias de los artículos seleccionados, que fueron finalmente 51.

En los estudios revisados se describe la disminución de la concentración de SM en saliva (resultado intermedio). Los autores de la revisión hacen notar que varios de estos estudios no comparan con placebo (que daría resultados más fiables), sino que comparan con no intervención, lo cual condiciona falta de cegamiento y mayor riesgo de sesgos.

La disminución de la caries (resultado principal) es abordada en numerosos estudios con seguimientos de 12 a 40 meses. Una revisión sistemática y metaanálisis resume la eficacia dando un resultado en forma de fracción prevenida (FP) del 58,66% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 35,42-81,90)2.

También hay estudios que describen beneficios a largo plazo, con disminución de la caries incluso 5 años tras la interrupción del tratamiento preventivo con xilitol de dos años de duración.

Se describe una mayor eficacia en los dientes que están en erupción e incluso el consumo en las madres puede reducir la adquisición de SM y caries en sus hijos. Para el efecto positivo sobre los hijos, las madres deben mascar chicle de xilitol 2-3 veces al día, empezando 3 meses tras el parto y hasta que el niño cumpla 2 años3.

Una consideración fundamental es la dosis y la frecuencia diaria necesarias para prevenir la caries. A este respecto, los estudios señalan consistentemente que son necesarias cantidades de 4 a 10 gramos, divididos en 3 a 7 dosis diarias, mostrando algunos que un consumo inferior a 3 veces diarias no es eficaz.

Los efectos secundarios encontrados están relacionados con diarrea osmótica, que se ha descrito en individuos que consumen entre 3 y 60 gramos diarios. Esto es debido a que los alcoholes dulces, como el xilitol, se absorben solo parcialmente en el intestino.

El xilitol se puede encontrar en varias formas, como chicles, enjuagues, pasta dental, caramelos blandos, etc., pero el producto más estudiado en su acción preventiva de la caries es el chicle.

Debido a que los chicles no se recomiendan en niños pequeños, por el riesgo de atragantamiento que implica su uso, se ha estudiado un preparado en forma de jarabe espeso para uso tópico en niños de 9 a 15 meses, en una población de alto riesgo de caries, administrado 2-3 veces al día, con una dosis diaria total 8 gramos (riesgo relativo [RR] en 2 dosis 0,30; IC 95% 0,13-0,66; en tres dosis RR 0,50; IC 95% 0,26-0,96)4.

RECOMENDACIONES DE LA GUÍA:

El xilitol puede ser recomendado en la consulta a pacientes con riesgo de moderado a alto de caries. El clínico que lo recomiende debería estar familiarizado con el etiquetado de los productos y recomendar formas adecuadas a la edad de los pacientes. Se debería revalorar rutinariamente a los pacientes (no menos de una vez cada 6 meses) para vigilar la aparición de caries y los posibles cambios en su riesgo, y así ajustar las recomendaciones según los resultados.

Dosis: hay evidencia acumulada de que se requiere una dosis diaria total de 3 a 8 gramos de xilitol para conseguir efecto clínico con los preparados disponibles actualmente: jarabe, chicle y pastillas. La frecuencia de la dosis debe ser de más de 2 veces al día, sin exceder 8 gramos2.

Modalidad: la mayor parte de los estudios están realizados con chicles, pero cuando se han utilizado caramelos o pastillas han resultado igualmente eficaces. La Academia Americana de Pediatría no recomienda los chicles, caramelos o pastillas a niños menores de 4 años, por riesgo de atragantamiento. En ellos se podría utilizar un preparado en forma de jarabe4. También se ha ensayado un dispositivo en forma de chupete para lactantes5. Otro vehículo estudiado es la pasta dental con 10% de xilitol (dosis de 0,1 g por cepillado)6.

Los productos que contienen xilitol se pueden encontrar, tanto en el comercio de calle, como por Internet, no obstante, pueden no tener las cantidades terapéuticas necesarias, pueden contener una mezcla de edulcorantes, no solo xilitol, y además no presentar un etiquetado adecuado.

Recomendaciones para niños con riesgo moderado/alto de caries:

Edad	Producto con xilitol	Dosis
< 4 años	Jarabe de xilitol	3-8 gramos/día en varias dosis
> 4 años	Según la edad: chicles*, caramelos, pastillas, “gominolas”	3-8 gramos/día en varias dosi

* La AAP no recomienda chicles en niños de menos de 4 años por riesgo de atragantamiento.

Efectos secundarios: los padres deben supervisar la cantidad de xilitol y de otros polioles que consume el niño. El xilitol es seguro para los niños cuando se administra a dosis terapéuticas para la prevención de la caries. Efectos secundarios frecuentes son la flatulencia y la diarrea osmótica, que normalmente ocurren a las dosis más altas de las recomendadas y desparecen al interrumpir el tratamiento. Para minimizar estos síntomas, el xilitol debe introducirse lentamente, a lo largo de una semana o más.

POSICIONAMIENTO DE PREVINFAD

Los estudios muestran consistentemente un efecto preventivo del xilitol en la prevención de la caries dental en niños, siempre que se administre durante periodos de tiempo prolongados y varias veces al día.

Los preparados con xilitol en el mercado español carecen de un etiquetado claro que permita una dosificación correcta.

La caries es una enfermedad infecciosa muy frecuente y relacionada estrechamente con los estilos de vida, higiene y alimentación.

La administración de xilitol, aun en el supuesto de que dispusiéramos de preparados adecuados para lactantes y niños, precisa de una altísima motivación por parte de padres y pacientes, motivación que muy probablemente haría innecesario el xilitol, ya que serían familias con un alto cumplimiento de las normas de higiene y alimentación, que conducirían a una baja prevalencia de caries.

No obstante, es una herramienta más, que puede ser utilizada para prevenir la caries en casos seleccionados.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Guideline on Xylitol Use in Caries Prevention. Council on Clinical Affairs. Guideline on xylitol use in caries prevention. Chicago (IL): American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD); 2011. http://guideline.gov/content.aspx?id=34770

2. Deshpande A, Jadad AR. The impact of polyol-containing chewing gums on dental caries: a systematic review of original randomized controlled trials and observational studies. J Am Dent Assoc. 2008;139:1602-14.

3. Söderling E, Isokangas P, Pienihäkkinen K, Tenovuo J, Alanen P. Influence of maternal xylitol consumption on mother-child transmission of mutans streptococci: 6-year follow-up. Caries Res. 2001;35:173-7.

4. Milgrom P, Ly KA, Tut OK, Mancl L, Roberts MC, Briand K, Gancio MJ. Xylitol pediatric topical oral syrup to prevent dental caries: a double blind, randomized clinical trial of efficacy. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163:601–7.

5. Taipale T, Pienihakkinen K, Alanen P, Jokela J, Söderling E. Dissolution of xylitol from a food supplement administered with a novel slow-release pacifier: preliminary results. Eur Arch Paediatr Dent. 2007;8:123-5.

6. Sintes JL, Elías-Boneta A, Stewart B, Volpe AR, Lovett J. Anticaries efficacy of a sodium monofluorophosphate dentifrice containing xylitol in a dicalcium phosphate dihydrate base. A 30-month caries clinical study in Costa Rica. Am J Dent. 2002;15:215-9.

Revisora: María Jesús Esparza Olcina (Centro de Salud Barcelona. Móstoles, Madrid) y Grupo PrevInfad / PAPPS

Como citar este artículo: Esparza Olcina MJ. Revisora. Las perlas de PrevInfad [blog en internet]. El xilitol, su lugar en la prevención de la caries dental [X-mayo-2012] [citado DD-MM-AA] Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com

Los niños deben viajar en el asiento trasero central.

El día 22 de agosto se publicó en la Bitácora de PrevInfad el resumen y el enlace al texto completo del Informe Técnico de la Academia Americana de Pediatría (AAP) sobre seguridad del niño pasajero de vehículos a motor¹. En este documento, la AAP sigue recomendando la inclusión de consejos sobre seguridad vial para el niño como pasajero en cada visita del programa de salud infantil, concretándolas en 5 recomendaciones de buenas prácticas. En esta perla queremos resaltar la última de estas recomendaciones: “todos los niños menores de 13 años deben de utilizar un sistema de retención en los asientos de atrás del vehículo para su protección óptima”.
Esta es una recomendación de la AAP, que no se acompaña de una ley uniforme en todos los estados de EE. UU., y queremos destacarla y explicar las razones que aportan para hacer esta recomendación, porque en España la ley en vigor al respecto dice, en su artículo 117, apartado 2.º, letra a: “Respecto de los asientos delanteros del vehículo: queda prohibido circular con menores de doce años situados en los asientos delanteros del vehículo salvo que utilicen dispositivos homologados al efecto. Excepcionalmente, cuando su estatura sea igual o superior a 135 centímetros, los menores de doce años podrán utilizar como tal dispositivo el propio cinturón de seguridad para adultos de que estén dotados los asientos delanteros”². Es decir, que pueden circular en los asientos delanteros con sistemas de retención infantil (SRI) o cinturón de seguridad, según su estatura.
Se han publicado varios estudios que documentan el beneficio de que los niños viajen en los asientos de detrás. En un estudio realizado en EE. UU. con 5751 menores de 15 años ocupantes de vehículos que habían sufrido un accidente grave de tráfico, el hecho de estar sentado en el asiento de atrás tuvo un efecto protector, respecto a lesión grave o muerte, con una OR de 1,7 (IC 95% 1,6-2,0), que aumentaba si además llevaba SRI, OR 2,7 (2,4-3,1)³. En otro estudio realizado en Australia, el riesgo de muerte en menores de 4 años que viajaban en un coche accidentado era el doble si lo hacían en el asiento de delante y 4 veces más si se trataba de menores de 1 año⁴. Un tercer estudio que llega a similares resultados, especifica además, que no encuentra diferencias en el riesgo de lesión si el niño tiene entre 13 y 15 años⁵. Y no solo el riesgo general de lesión es mayor en los asientos delanteros, sino también la gravedad de las lesiones como se analiza en un estudio realizado por la institución CIREN (Crash Injury Research Engineering Network)⁶.
Dos estudios aportan resultados discordantes sobre si el sitio óptimo para que viaje un niño, de entre los asientos posteriores, es el asiento central. Lund⁷ no encuentra diferencias en el riesgo de lesión al comparar la posición del niño en el asiento central posterior frente al izquierdo (OR 0,88, IC 95% 0,73-1,03); y frente al derecho (OR 1,03, IC 95% 0,85-1,20). Sin embargo Kallan⁸ sí encuentra un menor riesgo en el asiento central posterior (OR 0,57, IC 95% 0,38-0,86). Los autores del informe de la AAP sugieren que la diferencia de resultados entre estos dos estudios podría ser debida a la distinta definición que se hace en cada uno de ellos. Lund consideró como lesión cualquiera informada por la policía, lo que incluía las de menor gravedad, mientras que Kallan solo tuvo en cuenta las que tenían afectación de órganos internos o fractura de extremidades.
Por tanto, recomendamos que los niños viajen en el asiento trasero, preferentemente el central, sujetos en un sistema de retención adecuado a su peso y estatura, aunque la ley permita que lo hagan en el asiento del copiloto.
Para más detalles sobre los distintos tipos de SRI, su adquisición y su instalación, se puede consultar la página web infanciasegura.es⁹.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Durbin DR, Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention. Child passenger safety. Pediatrics. 2011;127:e1050-66. Epub 2011 Mar 21. Disponible en:  http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;127/4/e1050.pdf
2. Real Decreto 965/2006, de 1 de septiembre. Disponible en: http://www.boe.es/boe/dias/2006/09/05/pdfs/A31673-31676.pdf
3. Berg MD, Cookl, Corneli HM, Vernon DD, Dean JM. Effect of Seating Position and Restraint Use on Injuries to Children in Motor Vehicle Crashes. Pediatrics. 2000;105:831-835.
4. Lennon A, Siskind V, Haworth N. Rear seat safer: seating position, restraint use and injuries in children in traffic crashes in Victoria, Australia. Accid Anal Prev. 2008;40:829-34.
5. Durbin DR, Chen I, Smith R, Elliott MR, Winston FK. Effects of Seating Position and Appropriate Restraint Use on the Risk of Injury to Children in Motor Vehicle Crashes. Pediatrics. 2005; 115:e305-e309. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/115/3/e305.full.pdf
6. Ehrlich PF, Brown JK, Sochor MR, Wang SC, Eichelberger ME. Factors influencing pediatric Injury Severity Score and Glasgow Coma Scale in pediatric automobile crashes: results from the Crash Injury Research Engineering Network. J Pediatr Surg. 2006;41:1854-8.
7. Lund UJ. The effect of seating location on the injury of properly restrained children in child safety seats. Accid Anal Prev. 2005;37:435-9.
8. Kallan MJ, Durbin DR, Arbogast KB. Seating Patterns and Corresponding Risk of Injury Among 0- to 3-Year-Old Children in Child Safety Seats. Pediatrics. 2008;121:e1342-e1347. Disponible en: http://pediatrics.aappublications.org/content/121/5/e1342.long
9. Mateu Sancho J, Barroso C. Área de seguridad. Seguridad viaria: viajar en automóvil. Disponible en: http://www.infanciasegura.es/sviaria.php?id=7. Consultado el 6 de octubre de 2011.

Revisores: María Jesús Esparza Olcina, Centro de salud Barcelona, Móstoles (Madrid) y Grupo PrevInfad / PAPPS

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés en relación con el tema abordado en este documento.

Cómo citar este artículo: Esparza Olcina MJ. Revisor. Perlinfad • las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Los niños deben viajar en el asiento trasero central. [17/10/2011] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/)

Comenzar y mantenerse activo.

Referencia original: Department of Health, Physical Activity, Health Improvement and Protection. Start Active, Stay Active: A report on physical activity for health from the four home countries’ Chief Medical Officers. [Internet] (2011). [consultado el 16 agosto de 2011]. Disponible en:

http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/documents/digitalasset/dh_128210.pdf

 A medida que pasa el tiempo se acumulan evidencias que van delimitando y detallando aspectos concretos de cómo la actividad física (AF) mejora parámetros de salud. Actualmente no hay duda de que existe buena evidencia (asociación fuerte) de que la AF regular es beneficiosa para la salud, lo cual está bien demostrado para diversas entidades crónicas como enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, cáncer, obesidad, problemas de salud mental y musculoesqueléticos, aparte de beneficios a los sistemas de salud y sociales. También hay buena evidencia de que el sedentarismo es un factor de riesgo independiente asociado a sobrepeso, diabetes tipo 2, alteraciones metabólicas y cáncer.

Pero por otra parte no hay suficiente evidencia para recomendar tipos o cantidades específicas de AF para las diversas condiciones de salud: así por ejemplo se sabe que la actividad vigorosa, con fuerza muscular, tiene efectos beneficiosos para la formación ósea, metabolismo de la glucosa y presión arterial, pero en otras condiciones no se puede precisar bien ni el tipo ni la cantidad de ejercicio necesarios, así, la cantidad de ejercicio adecuada para prevenir cáncer puede ser diferente de la necesaria para la prevención de enfermedades cardiovasculares y además hay variaciones interpersonales.

La “cantidad y tipo” de actividad física idónea para aportar beneficios para la salud, es una cuestión con constantes cambios e interrogantes, ya que su estudio es complejo y además hay dificultades para hacer recomendaciones adaptadas a los diferentes grupos de edad.

Los autores de la guía “Start Active, Stay Active” tratan de hacer un documento de consenso para profesionales (Reino Unido), orientado a recomendar la cantidad y tipo de actividad física que origine beneficios para la salud y adaptada a la edad.

Recomendaciones y evidencias de 0-5 años

 1- La AF debe alentarse ya desde el nacimiento por medio de juegos en el suelo o acuáticos. El nivel de evidencia se apoya sólo en opinión de expertos.

 2- Preescolares que saben andar: se recomienda estar físicamente activos al menos 3 horas al día. En estas edades es más importante el tipo de AF que la intensidad, así que se recomiendan al menos 180 minutos de actividad ligera y enérgica de cualquier intensidad (los autores aportan AF apropiadas de 0-5 años y ejemplos de conductas sedentarias).

En general hay pocos estudios (casi todos observacionales) para demostrar los beneficios de la AF y las cantidades apropiadas; el nivel de evidencia se basa en opinión de expertos excepto para AF en la obesidad.

3- Minimizar sedentarismo: aunque hacen falta más estudios que demuestren las consecuencias negativas específicas de la salud asociadas a conductas sedentarias, sí está demostrado el sedentarismo como factor de riesgo independiente de la AF para la salud.

 Recomendaciones y evidencias de 5-18 años

1- Actividad física moderada-intensa al menos 60 minutos al día. Una cantidad o intensidad de AF menor que la recomendada como mínima también podría ser beneficiosa en niños inactivos. Hay pocos estudios con AF ligera, y por tanto no se incluye en las recomendaciones pero podría ser beneficiosa al disminuir la conducta sedentaria. En niños con sobrepeso la AF recomendada puede ser beneficiosa incluso sin pérdida ponderal. Los autores incluyen tablas con tipos de actividad estructurada o no estructurada (en niños menores fundamentalmente con el juego).

El nivel de evidencia de la recomendación en cuanto a la intensidad de la AF se basa en estudios observacionales (nivel de AF y beneficios para la salud) y experimentales (ejercicio y mejora de parámetros de salud).

La recomendación de la cantidad mínima (60 minutos) se hace en base a estudios que muestran asociación dosis-respuesta: en general existen evidencias demostrando una asociación fuerte en estudios observacionales y experimentales con dosis respuesta de AF regular y efectos beneficiosos cardiovasculares, metabolismo de la glucosa, control de sobrepeso y obesidad, formación osteomuscular y beneficios psicológicos.

La distribución diaria es una evidencia solo basada en opinión de expertos.

 2- Actividad física vigorosa con ejercicios de fuerza muscular al menos 3 días en semana: la evidencia se basa en estudios que demuestran una asociación entre AF vigorosa con mejorías en parámetros de salud, concretamente en formación ósea y parámetros metabólicos.

La recomendación con respecto a la cantidad semanal se hace solo basada en opinión de expertos ya que no hay evidencias de duración específicas.

 3- Minimizar sedentarismo: la recomendación se sustenta en la asociación demostrada del sedentarismo como factor de riesgo independiente asociado a sobrepeso y alteraciones metabólicas, pero hay insuficiente evidencia para cuantificar las conductas sedentarias.

 COMENTARIOS

Desde que la AAP (1) (Pediatrics. Organized sports for children and preadolescents) señaló que “es razonable una recomendación de 15-20 minutos de actividad estructurada combinada con 30 minutos de juego libre”, se han aportado nuevas evidencias que han dado a esta recomendación perspectivas más actuales.

En una revisión de 26 estudios (2) se recomienda que se pase de 20 a “60 minutos al día, 3-5 veces en semana de actividad moderada-intensa”, coincidiendo con algunos estudios anteriores (3,4).

En 2005 (5) en una revisión sistemática se recomienda que “los jóvenes en edad escolar realicen diariamente, durante 60 minutos o más, una actividad física moderada o intensa”, adecuada a su desarrollo.

En 2006, el Council on Sports Medicine and Fitness and Council on School Health (6) recomienda lo mismo: “al menos 60 minutos al día de actividad moderada o intensa” y apoyan The PLAY (Promoting Lifestyle Activity for Youth) programa que propone “30 a 60 minutos de actividad física moderada-intensa diariamente”.

La Guía interministerial sobre actividad física y salud en la infancia y adolescencia (7) subraya que si bien existen dudas sobre la cantidad mínima y optima de AF para obtener beneficios para la  salud, la relación entre salud y ejercicio es directa con una curva parabólica: “a más ejercicio, más salud”, así que recomiendan: “al menos 60 minutos de actividad moderada-intensa todos los días”.

El grupo PREVINFAD/PAPPS, recomienda: “la realización de al menos 30 a 60 minutos de actividad física de intensidad moderada a intensa, preferiblemente todos los días de la semana, aunque en preescolares el juego y la actividad física espontánea regularmente activa puede ser suficiente”, pero es consciente de que a medida que aparezcan nuevas evidencias en un futuro próximo pueden cambiar la intensidad y la cantidad de AF recomendable.

Quizás lo más importante de esta guía es que las recomendaciones son de consenso en el Reino Unido y siguen en la linea de las guías más importantes (8); además avanza en consejos concretos abordando la difícil recomendación sobre cantidad e intensidad de la AF por edades, incluso en preescolares donde apenas hay datos valorables.

El punto más débil pero por ahora inevitable es el grado de evidencia en el que se apoyan las recomendaciones referidas a cantidad e intensidad de la AF, sobre todo en edades precoces.

BIBLIOGRAFÍA

1-American academy of pediatrics: organized sports for children and preadolescents. Pediatrics. 2001;107:1459-62.

 2-American Academy of Pediatricis. (Leonard H. Epstein, PhD*, Rocco A. Paluch, MS*, Lisa E. Kalakanis, PhD*, Gary S. Goldfield, PhD, Frank J. Cerny, PhD§, and James N. Roemmich, PhD*). How Much Activity Do Youth Get? A Quantitative Review of Heart-Rate Measured Activity. Pediatrics. 2001;108:e44.

 3-Pate RR, Prat M, Blair SN, et al. Physical activity and public health : a recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA. 1995;273:402-07.

 4-Cavill NA, Biddle SJ, Sallis JF. Health enhancing physical activity for young people: statement of the UK expert consensus conference. Pediatr Exerc Sci. 2001;13:12-25.

 5- Strong WB, Malina RM, Blimkie CJ, Daniels SR, Dishman RK, Gutin B, Hergenroeder AC, Must A, Nixon PA, Pivarnik JM, Rowland T, Trost S, Trudeau F. Evidence based physical activity for school-age youth. J Pediatr. 2005;146:732-7.

 6-Council on Sports Medicine and Fitness and Council on School Health. Active Healthy Living: Prevention of Childhood Obesity Through Increased Physical Activity. Pediatrics. 2006;117:1834-42.

 7-Aznar S, Webster T. Misterio sanidad y consumo y Ministerio de educación y ciencia. Guía sobre actividad física y salud en la infancia y adolescencia. 2006.

 8-World Health Organization .Global Recommendations on Physical Activity for Health.2010.

Revisor : Javier Sánchez Ruiz-Cabello (C.S. Zaidín-Sur. Granada) y Grupo PREVINFAD/PAPPS

Cómo citar este artículo: Sánchez Ruiz‐Cabello J. Revisor. Perlinfad ∙ las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Comenzar y mantenerse activo [31 – agosto–2011] [citado DD‐MM‐AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

Una intervención sencilla para prevenir la obesidad: beber agua.

Referencia original: Muckelbauer R, Libuda L, Clausen K, Toschke AM, Reinehr T, Kersting M. Promotion and provision of drinking water in schools for overweight prevention: randomized, controlled cluster trial. Pediatrics 2009 Apr;123(4):e661-e667. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/123/4/e661

Por el momento, las intervenciones realizadas con la intención de prevenir la obesidad en la infancia y la adolescencia están teniendo poco éxito. Unas veces porque se realizan con enfoque individual, otras porque si bien se trata de enfoques múltiples (ambiental, educacional, etc.), los resultados son difíciles de valorar y cuando hay cambios en el IMC, éstos no son duraderos. Con respecto de las bebidas, se han realizado algunas intervenciones dedicadas a reducir el consumo de bebidas dulces y refrescos^1,2. Aunque se sabe desde hace años que son más eficaces las intervenciones que estimulan a hacer algo (por ejemplo, en este caso sería beber agua) que cuando se pone el acento en las prohibiciones, pues lo vedado parece desencadenar un mayor deseo, con lo que a largo plazo los cambios son difíciles de mantener.

En el estudio de Rebecca Muckelbauer y cols. se lleva a cabo un ensayo clínico controlado aleatorizado en el que se hacen dos intervenciones principales: de un lado hay un componente educativo (el profesorado imparte 4 clases básicas sobre los beneficios de beber agua, las necesidades corporales y el ciclo del agua en la naturaleza) y de otro se realiza un cambio en el entorno escolar: la instalación de fuentes de agua para beber (eso sí, controlada en cuanto a salubridad). Además se facilita el acceso al agua durante las clases mediante una botellita rellenable.

Esta es la intervención en el formato PICO (Pacientes-Intervención-Control-Outcomes)

P	Grupo intervención: 1.721 niños de 17 escuelasGrupo control: 1.469 niños de 16 escuelas.Se aleatorizaron las escuelas. Dos ciudades alemanas de 600.000 habitantes. En una de ellas (Dortmund) se realizó la intervención y otra (Essen) fue el control, para evitar contaminación. Las escuelas atienden a población de nivel medio-bajo
I	Duración: 1 año (un curso escolar) 1) Instalación de fuentes de agua natural, fresca y filtrada (opcional que fuera con gas)+ Cada alumno recibe una botella + Los profesores animan a llenar la botella cada mañana antes de clase. + Se entrega una nueva botella a los 5 meses. 2) 4 lecciones de 45 minutos. + recuerdos periódicos (opcionales)
C	Ninguna intervención
O	1) Prevalencia de sobrepeso al principio y al final (utilizan la definición de sobrepeso de la International Obesity Task Force3):Grupo Intervención (GI): principio 23.4%; final 23.5%Grupo Control (GC): principio 25.9%; final 27.8% 2) Consumo de bebidas (cuestionario autocumplimentado de recuerdo de 24 h, con esquemas visuales. GI= Bebían 1,1 vasos más al día de agua y 0,2 vasos menos de zumos. 3) Medición del flujo de agua consumida de las fuentes en 6 visitas de control. 4) Evaluación del proceso por el profesorado: - nº de clases teóricas impartidas: 94% >1/4, 85%2/4, 16% 4/4 - Se organiza para toda la clase el aprovisionamiento de agua. - Percepción de si beber agua durante las clases es o no disruptivo para las mismas

Aunque refieren que no hubo mucha variación en los valores medios de IMC el porcentaje de prevalencia de sobrepeso al final de la intervención se había mantenido, mientras que en el grupo control había aumentado. Según los autores, esto significa que quienes más se beneficiaron fueron aquellos escolares cuyo IMC estaba cerca de los limites del riesgo de obesidad.

¿Que consecuencias puede tener para los pediatras?

• Servir de estímulo para hacer intervenciones a nivel comunitario que pueden ser sencillas, si bien exigen de la colaboración de más de un estamento.
• Reforzar la idea de que son más sencillos los cambios “en positivo” (lo que sí puede hacerse) mejor que “en negativo” (lo que se debe evitar)
• Recordarnos la importancia de potenciar el agua como bebida habitual en los niños (y en todas las edades)

BIBLIOGRAFIA

¹ James J, Thomas P, Kerr D. Preventing childhood obesity: two year follow-up results from the Christchurch obesity prevention programme in schools (CHOPPS). BMJ 2007. Accesible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2018766/?tool=pubmed

² James J, Thomas P, Kerr D. Preventing childhood obesity by reducing consumption of carbonated drinks: cluster randomised controlled trial. BMJ 2004;doi:10.1136/bmj.38077.458438.EE. Accesible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC416601/?tool=pubmed

³ Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000 May 6;320(7244):1240-3. Accesible en:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC27365/?tool=pubmed

Revisora: Martínez Rubio A. Grupo PrevInfad. Centro de Salud de Camas (Sevilla)

Cómo citar este artículo: Martínez Rubio A. Perlinfad – las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Una intervención sencilla para prevenir la obesidad: beber agua [01 – junio – 2010] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/)

Guía sobre el colecho y la lactancia maternal.

Referencia original: ABM Protocols. ABM Clinical Protocol 6. Guideline on Co-Sleeping and Breastfeeding. Revision, March 2008. The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol. Committee. Breastfeeding Medicine. 2008;3:38-43.

La Academia Americana de Lactancia Materna revisa la controversia sobre la seguridad del colecho y sus beneficios sobre la lactancia materna (1). En primer lugar el documento se centra en revisar dos términos que a veces se utilizan de forma indistinta y que sin embargo no deben ser intercambiables. El término colecho (co-sleeping) se refiere a compartir la superficie en la que se duerme, sea esta la que fuere (sofá, cama, hamacas, mecedoras…) sin embargo, compartir la cama (bed-sharing) se refiere exclusivamente a que el niño comparta con  los padres únicamente la cama. El colecho, si no es en la cama, no es una práctica segura y solo puede tener justificación en zonas de paludismo para poder “rentabilizar” al máximo los mosquiteros que deben cubrir camas, hamacas y cualquier sitio donde se pueda dormir.

El que el bebé  comparta la cama con sus padres, a pesar de ser una práctica muy extendida en muchos países y en muchas culturas, desde hace unos años es un tema muy controvertido en la bibliografía científica. En general se han hecho muchos comentarios negativos y algunas publicaciones recomiendan a todos los padres y madres que no deben compartir la cama con sus hijos (2,3).

El documento revisa la información disponible actualmente sobre una serie de aspectos.

Compartir la cama y mortalidad infantil.

Riesgo de asfixia. Algunos estudios han concluido que un número significativo de niños fallecen asfixiados cuando duermen en ambiente no seguro, entre los que se menciona el hecho de que los niños compartan la cama con los padres (4,5). Estos trabajos en ningún caso revisan las circunstancias de los padres en el momento del fallecimiento del niño. No valoran si son fumadores, si habían tomado bebidas alcohólicas o drogas y ni siquiera recogen la posición en la que el niño estaba dormido en la cama. Es decir, no se valora el riesgo de muerte por asfixia cuando se cumplen las recomendaciones para compartir la cama de forma segura y se hace un análisis de todos los casos sin discriminar.

Prevención y riesgo de la muerte súbita. Algunos estudios epidemiológicos y un metanálisis han encontrado una asociación significativa entre lactancia materna y un riesgo disminuido de muerte súbita del lactante, especialmente cuando es de forma exclusiva durante los primeros cuatro meses (6,7). En un estudio posterior a esta revisión del colecho (8), de nuevo se ha demostrado un efecto protector de la lactancia materna frente a la muerte súbita, con una disminución del riesgo de aproximadamente un 50%. Sin embargo, hay insuficientes pruebas que demuestren una asociación causal entre lactancia materna y la prevención de la muerte súbita. Sí que hay pruebas de calidad que muestran la asociación entre muerte súbita y compartir la cama con padres y madres fumadores (9,10), en los no fumadores esta asociación no es consistente y los riesgos están sin determinar.

Otros factores. La revisión comenta los diferentes riesgos dependiendo de las culturas, probablemente porque la cama no se comparte de la misma manera y de esta forma se pueden crear ambientes más o menos seguros. Por otro lado, algunos estudios indican cómo el compartir la cama aumenta la interacción de la madre con el niño, aumenta las veces en las que se amamanta y las madres responden de forma más rápida a las demandas del niño. Otros factores como el consumo de alcohol, la obesidad y el tipo de superficie, así como el excesivo arropamiento, pueden contribuir a incrementar el riesgo de muerte súbita cuando se comparte la cama. El compartir la habitación con los padres es un factor protector frente a la muerte súbita. También se menciona que compartir la cama antes de los dos meses puede ser un riesgo añadido para la muerte súbita.

Lactancia materna y compartir la cama. El compartir la cama aumenta el número de veces que mama el niño durante la noche y además lo hace durante más tiempo. Otros estudios (11)  han mostrado que más de un 20% de los niños amamantados comparten la cama y que la posibilidad de compartir la cama es tres veces mayor en los amamantados que en los no amamantados.

Finalmente las recomendaciones hacen hincapié en que se deben respetar las diferencias culturales y que se debe ofrecer la oportunidad a los padres para que expresen sus diferentes  puntos de vista  sobre la forma de dormir del niño. Se recalca que actualmente no hay pruebas suficientes para desaconsejar el compartir la cama, pero que se deben dar las recomendaciones adecuadas para que se haga de forma segura. En esta guía se realizan las recomendaciones habituales para compartir la cama de forma segura, ya recogidas en un documento de UNICEF  pero se hace de una forma exhaustiva y  muy detallada, por lo que puede ser muy recomendable su lectura. (http://www.babyfriendly.org.uk/pdfs/spanish/sharingbed_spanish.pdf)

Bibliografía

1. The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol. Committee Breastfeeding Medicine. Guideline on Co-Sleeping and Breastfeeding. Breastfeeding Medicine. 2008; 3:38-43.
2. U.S. Consumer Products Safety Commission. CPSC Warns Against Placing Babies in Adult Beds. Report Number SPSC Document 5091. U.S. Consumer Products Safety Commission, Washington, DC, 1999.
3. The changing concept of sudden infant death syndrome: Diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics. 2005; 116:1245-1255.
4. Drago DA, Dannenberg AL. Infant mechanical suffocation deaths in the United States, 1980-1997. Pediatrics 1999; 103:e59.
5. Kemp JS, Unger B, Wilkins D, et al. Unsafe sleep practices and an analysis of bedsharing among infants dying suddenly and unexpectedly: results of a four-year, population-based, death-scene investigation study of sudden infant death syndrome and related deaths. Pediatrics 2000; 106:e41.
6. Ford RP, Taylor BJ, Mitchell EA, et al. Breastfeeding and risk of sudden infant death syndrome. Int J Epidemiol. 1993; 22:885-890.
7. McVea KL, Turner PD, Peppler DK. The role of breastfeeding in sudden infant death syndrome. J Hum Lact. 2000; 16:13-20.
8. Vennemann MM, Bajanowski T, Brinkmann B, Yucesan K, Sauerland C, Mitchell EA; GeSID Study group. Does breastfeeding reduce the risk of sudden infant death syndrome? Pediatrics. 2009; 123: e406-10.
9. Mitchell EA, Tuohy PG, Brunt JM, et al. Risk factors for sudden infant death syndrome following the prevention campaign in New Zeland: A prospective study. Pediatrics. 1997; 100:835-840.
10. Scragg R, Mitchell EA, Taylor BJ, et al. Bed sharing, smoking and alcohol in the sudden infant death syndrome. New Zealand Cot Death Study Group. BMJ. 1993; 30:1312-1318.
11. McCoy RC, Hunt CE, Lesko SM, et al. Frequency of bed sharing and its relationship to breastfeeding. J Dev Behav Pediatr. 2004; 25:141-149.

Revisora:  Carmen Rosa Pallás Alonso. Grupo PrevInfad. Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Doce de Octubre de Madrid.

Cómo citar este artículo: Pallás Alonso CR. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Guía sobre el colecho y la lactancia maternal. [1– diciembre – 2009] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

Does Breastfeeding Reduce the Risk of Sudden Infant Death Syndrome?

Referencia original: M.M. Vennemann, MD, MPH, PDa, T. Bajanowski, MD, PDb, B. Brinkmann, MD, PDa, G. Jorch, MD, PDc, K. Yücesan, MDa, C. Sauerland, MScd, E.A. Mitchell, FRACP, DSce and the GeSID Study Group. PEDIATRICS Vol. 123 No. 3 March 2009, 406-410.

 

INTRODUCIÓN

El síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) se define como “la muerte súbita de un niño menor de un año de edad a la cual no se encuentra explicación después de una investigación minuciosa del caso, incluyendo la realización de una autopsia completa, el examen de la escena del fallecimiento y la revisión de la historia clínica”. Se trata de un diagnóstico sindrómico al que se llega por exclusión y que es probable que tenga diferentes etiologías.

EL SMSL es la primera causa de muerte postneonatal (entre el mes y el año de vida) en los países desarrollados, suponiendo un 40-50% de dicha mortalidad con un pico de edad entre el 2º y el 6º mes de vida.

La prevención del SMSL se basa en recomendaciones dirigidas a los padres para evitar factores de riesgo (1):

 

RECOMENDACIONES PREVINFAD / PAPPS

Evitar la posición de prono durante el sueño en los lactantes hasta los 6 meses de edad. El decúbito supino para dormir es la postura más segura y claramente preferible al decúbito lateral. Solo por una indicación médica específica (reflujo gastroesofágico grave, prematuros con enfermedad respiratoria activa y ciertas malformaciones de las vías aéreas superiores) puede recomendarse el decúbito prono.

Evitar los colchones blandos o de lana, los almohadones, los colgantes al cuello y cualquier otro objeto que pueda provocar asfixia durante el sueño, como cintas o cordones, en las inmediaciones de la cuna.

Desaconsejar el tabaquismo de los padres, especialmente de la madre, prioritariamente durante la gestación aunque también después del nacimiento. Si no es posible reducir el hábito, evitar al máximo la exposición del lactante.

Evitar el arropamiento excesivo del lactante, especialmente si tiene fiebre, cuidando de que no sea posible que se cubra la cabeza. Mantener una temperatura agradable en la habitación (idealmente de 20 a 22 ºC).

Amamantar al pecho.

Es prudente no rechazar el uso del chupete para el sueño durante el primer año de vida, mientras se resuelve la controversia de su asociación protectora con el SMSL.

 

La leche humana es el alimento de elección durante los 6 primeros meses de la vida para todos los niños, incluidos los prematuros, los gemelos y los niños enfermos salvo rarísimas excepciones y se debería prolongar al menos durante todo el primer año y más allá de dicha edad si lo desean tanto la madre como el niño.

La lactancia materna (LM) tiene probados beneficios (2,3) tanto para la salud del lactante como la salud materna, así se acepta como modelo óptimo madurativo de crecimiento y desarrollo cognitivo del bebé, con beneficios biológicos y psicológicos para la madre, al margen de las ventajas económicas y de impacto social y medioambiental.

También están probados sus beneficios en cuanto a protección frente a infecciones, atopias y enfermedades a largo plazo como la muerte súbita del lactante (4), diabetes insulin dependiente, enfermedad de Chron, colitis ulcerosa, patología alérgica y linfomas.

 

En casi todos los trabajos se ha probado la asociación de LM como factor protector de SMSL (incluido un metaanalisis sobre 23 trabajos donde el riesgo de SMSL fue OR = 2.11; 95% CI 1.66-2.68) (5-9) no obstante, muchas de las publicaciones, han sido criticadas, en base a que los criterios de elegibilidad y análisis fueron deficitarios y en estudio multivariante los factores de confusión hacían que se perdiera la significación entre LM y menor riesgo de SMSL. Por ello, no en todos los países se incluye en campañas de prevención, así el departamento de salud del Reino Unido o la AAP (10) no incluyen la LM como recomendación para disminuir el riesgo de SMSL.

 

ANÁLISIS DEL TRABAJO

 

Es un trabajo amplio de casos (333) controles (998).

La recogida de datos se hizo mediante un cuestionario que incluía variables independientes y tipo de lactancia (materna exclusiva, mixta y sin LM).

Los resultados de lactancia materna exclusiva y disminución del riesgo de SMSL fueron claros, tanto en el análisis uni como multivariante:

El 50% de los casos frente al 83% de los controles tenían LM exclusiva a la edad de 2 semanas (OR: 0,43; IC 95%:0.27-0.69). El 39% de los casos frente al 72% de los controles tenían LM exclusiva al mes de vida (OR: 0,48; IC 95%:0.28-0.82). El 9% de los casos frente al 33 % de los controles tenían LM materna exclusiva 1 mes antes del cuestionario o muerte (OR: 0,27; IC 95% 0.13-0.56)

La lactancia mixta disminuyó el riesgo de muerte súbita pero perdió su significación en el estudio multivariante después del ajuste para posibles factores de confusión.

En cuanto al mecanismo de producción de dicha protección los autores explican que pueden ser plausibles mecanismos biológicos como la inducción de la LM a un sueño con fácil despertar que se asociaría a menor riesgo de SMSL y mecanismos inmunológicos ya que la lactancia en materna protege de infecciones (fundamentalmente IRATS) y éstos están presentes en muchos casos de muerte súbita, además, el pico de edad del SMSL es entre el 2º y 4º mes(59% de los casos) que es cuando la Ig G materna es baja.

 

Concluyen:

-La lactancia materna reduce el riesgo de SMSL y que dicha protección continúa mientras el niño sea amamantado.

-La lactancia materna debe prolongarse al menos hasta los seis meses, ya que la gran mayoría de muertes súbitas aparecen en esos primeros seis meses de vida (73% en este estudio)

- Dado el peso de la evidencia de los recientes metaanálisis y un mecanismo biológico plausible, es sorprendente que la lactancia materna no haya sido incluida en las recomendaciones preventivas del SMSL de la Academia Americana de Pediatría y Departamento de Salud del Reino Unido.
-Debería de haber programas que incluyeran la promoción de la lactancia materna como medida preventiva de muerte súbita y que dichos programas estuvieran enfocados sobre todo a las clases socio-económicas bajas donde la prevalencia de lactancia materna es menor.

 

PREVINFAD

Nuestro grupo siempre ha contemplado la recomendación de lactancia materna exclusiva hasta el 6.º mes como factor protector del SMSL y por tanto enfatizamos dicha recomendación.

Los conclusiones de este trabajo son suficientemente potentes (el estudio es de casos controles con muestra amplia y un análisis multivariante que descarta errores por ajuste de las variables de confusión más importantes) así que puede aclarar dudas anteriores en que los factores de confusión hacían dudar de la significación entre LM y disminución del riesgo de SMSL.

Seguimos apoyando una recomendación generalizada de incluir la promoción de la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida como factor protector de muerte súbita del lactante.

 

 

Bibliografía

 

1. Previnfad. Prevención de la muerte súbita del lactante, Javier Sánchez Ruiz-Cabello. 2006 Disponible en: http://www.aepap.org/previnfad/rec_muertesubita.htm

2. Previnfad. Promoción Lactancia materna, Carmen Rosa Pallás. 2006. Disponible en: http://www.aepap.org/previnfad/pdfs/previnfad_lactancia.pdf

3. Hernández Aguilar MT, Aguayo Maldonado J. La lactancia materna. Cómo promover y apoyar la lactancia materna en la práctica pediátrica. Recomendaciones del Comité de Lactancia de la AEP. An Pediatr (Barc). 2005;63:340-56.

4. Ford RPK, Taylor BJ, Mitchell EA, Breastfeeding and the risk of sudden infant death syndrome. Int J Epidemiol. 1993; 22:885-890).

5. McVea KL, Turner PD, Peppler DK. The role of breastfeeding in sudden infant death syndrome. J Hum Lact. 2000;16(1):13–20.

6. Kiechl-Kohlendorfer U, Peglow UP, Kiechl S, Oberaigner W, Sperl W. Epidemiology of sudden infant death syndrome(SIDS) in the Tyrol before and after an intervention campaign[in German]. Wien Klin Wochenschr. 2001;113(1–2):27–32.

7. Mitchell EA, Tuohy PG, Brunt JM, et al. Risk factors for sudden infant death syndrome following the prevention campaign in New Zealand: a prospective study. Pediatrics. 1997;100(5):835–840.

8. Sawaguchi T, Nishida H, Fukui F, Horiuchi T, Nelson E. Study on social responses (encouraging public awareness) to sudden infant death syndrome: evaluation of SIDS prevention cam-paigns Forensic Sci Int. 2002;130(suppl):S78–S80.

9. Wennergren G, Alm B, Oyen N, et al. The decline in the incidence of SIDS in Scandinavia and its relation to risk-intervention campaigns. Nordic Epidemiological SIDS Study. Acta Paediatr. 1997;86(9):963–968.

10. American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The changing concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics. 2005;116(5):1245–1255.

 

Revisor: Javier Sánchez Ruiz-Cabello. Grupo PrevInfad.

Cómo citar este artículo: Sánchez Ruiz-Cabello J. Revisor. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Lactancia materna y reducción del riesgo de SMSL [14– Abril – 2009] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

Las intervenciones dirigidas a promocionar y mantener la lactancia materna son efectivas si se realizan antes y después del nacimiento y con apoyo de personal no sanitario.

Referencia original: García Vera C, Esparza Olcina MJ. Las intervenciones dirigidas a promocionar y mantener la lactancia materna son efectivas si se realizan antes y después del nacimiento y con apoyo de personal no sanitario. Evid Pediatr. 2009;5:16. Artículo valorado críticamente: Chung M, Raman G, Trikalinos T, Lau J, Ip S. Interventions in Primary Care to promote breastfeeding: an evidence review for de U. S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2008;149:565-582. 

Nota del grupo PrevInfad : Esta entrada es un espejo de la revisión crítica, del mismo título, publicada en el número de enero de 2009 de la revista Evidencias en Pediatría. La hemos incluido, con el permiso de la revista, en Perlinfad porque se trata de una autentica perla sobre actividades preventivas en la infancia, tanto por su mensaje como por la calidad de la revisión crítica realizada por los autores de la misma.

Son muchas las cosas que nos unen al grupo de trabajo de Evidencias en Pediatría, entre ellas que compartimos a la valiosísima colaboradora Mª Jesús Esparza. Tras esta primera y satisfactoria colaboración entre grupos esperamos que (rememorando a Bogart en su frase final de Casablanca) este sea el principio de una bella amistad…

 

RESUMEN:

Conclusiones de los autores del estudio: la evidencia sugiere que las intervenciones de promoción de la lactancia materna son más efectivas que los cuidados estándar para incrementar su duración a corto y largo plazo. Las intervenciones combinadas previas y posteriores al nacimiento y con apoyo de personal diferente al sanitario podrían ser las más beneficiosas.

Comentarios de los revisores: condicionado a asumir  meta-análisis de excesiva heterogeneidad los resultados en cuanto a iniciación y duración de la lactancia indican que es conveniente seguir insistiendo en el apoyo a la lactancia materna sobre todo en el periodo prenatal y post-natal, donde es de gran importancia la concienciación de las maternidades facilitando todos los medios para el inicio exitoso de la lactancia, aumentando el número de hospitales que se adhieren a la iniciativa “Hospital amigo de los niños” y facilitando la intervención de grupos de apoyo.

Palabras clave: lactancia materna; cuidados en atención primaria; terapia conductual en lactancia; consejos en promoción de salud; niño, recién nacido, prevención y control; embarazo.

 

RESUMEN ESTRUCTURADO:

Objetivo: evaluar el efecto sobre la prevalencia de lactancia materna (LM) y sobre la salud materno-infantil, de las intervenciones iniciadas en atención primaria para apoyarla o promoverla.

Fuentes de datos: búsqueda bibliográfica electrónica desde septiembre de 2001 hasta febrero de 2008, para actualizar una revisión sistemática (RS) previa (que dio lugar a las recomendaciones de 2003 de la U.S.Preventive Task Force [USPTF]) (1). Se buscaron artículos en inglés, en MEDLINE, la biblioteca Cochrane y CINAHL. Completaron la búsqueda con las listas de referencias de una RS relacionada de la base de datos Cochrane (2).

Selección de estudios: se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre cualquier intervención educativa o de consejo iniciada desde una consulta médica para mejorar la tasa de iniciación de LM o su duración, dirigida a madres sanas (o a algún miembro de apoyo de su entorno), con hijos sanos de más de 35 semanas de gestación o 2.500 gramos de peso. Se consideró que las maternidades eran atención primaria. Las intervenciones podían ser realizadas por varios agentes (consultores de lactancia, enfermeras, otras madres lactantes, matronas y médicos) y en varios lugares (hospital, domicilio, clínica o cualquier otro lugar siempre que el origen de la intervención estuviese en una consulta sanitaria). El grupo control debía recibir atención estándar. Los estudios tenían que aportar cifras de inicio de lactancia, duración, o exclusividad de la lactancia para ser incluidos. Se identificaron 4.877 estudios, seleccionándose finalmente 38.

Extracción de datos: un investigador extrajo los datos y otro los confirmó. Dos investigadores valoraron la calidad metodológica de los estudios seleccionados utilizando los criterios desarrollados por la USPTF. Un tercer investigador revisó los estudios para los que había discordancias. Se utilizó el riesgo relativo (RR) para cuantificar la eficacia de cada intervención. Se utilizó el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird para el meta-análisis para obtener el resumen de estimadores inter-estudios. Se testó la heterogeneidad con el test Q. Se realizó meta-regresión de efectos aleatorios para explorar si la eficacia de las intervenciones dependía de la duración de la lactancia. Se practicó análisis por subgrupos de acuerdo a varios factores de los estudios: calidad de los estudios, momento de la intervención (prenatal, posparto o combinado), y diferentes componentes de la intervención. Se utilizó el test Z para comparar los resúmenes de los estimadores entre los subgrupos.

Resultados principales: se estructuraron los resultados en tres preguntas clínicas, pero al objetivo principal del estudio respondieron dos:

1. ¿Cuáles son los efectos de las intervenciones sobre el inicio, duración y exclusividad de la lactancia?:

1. a. Inicio y duración: con gran heterogeneidad entre los estudios, las intervenciones obtuvieron un aumento del inicio de la lactancia (riesgo relativo [RR]: 1,04; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1-1,08) y duración a corto plazo (1-3 meses) (RR: 1,10; IC 95% 1,02-1,19). Si se excluían los dos estudios de países en vías de desarrollo (Bielorusia y Brasil) los resultados del inicio de LM no fueron significativos, pero sí los efectos sobre lactancia exclusiva a corto (1-3 meses) (RR: 1,28; IC 95%: 1,11-1,48) y largo plazo (6-8 meses) (RR: 1,44; IC 95%: 1,13-1,84). En el análisis por subgrupos teniendo en cuenta el momento de la intervención, resulta favorable para las intervenciones pre y post-natales (P=0,01). En el análisis por subgrupos, el único efecto significativo fue el del apoyo de personal no sanitario (consejeros de lactancia) aumentando el porcentaje de cualquier tipo de lactancia (22%; IC 95%: 8-48%) o de LM exclusiva (65%; IC 95%: 3-263%) a corto plazo. Los mayores efectos se asociaban a mayor duración de cualquier tipo de lactancia (P=0,04).

1. b. Diferencias en duración absoluta de la lactancia: diez ECA aportaron esta información, no encontrando diferencias significativas siete de ellos. Los otros tres, dos de ellos de buena calidad, mostraron que el uso tardío del chupete (>4 semanas) era más efectivo que el uso precoz y que el apoyo profesional y el contacto posparto piel con piel eran más eficaces que el cuidado convencional.

1. c. Intervenciones que incluyen a familiares: se encontraron dos ECA de baja calidad: impartir clases a padres de mujeres embarazadas da lugar a que más mujeres cuya pareja asistió a estas clases empezaran LM (74% vs 41%; P=0,02), pero a los dos meses no persistía la diferencia. Formar a la abuela materna u otra mujer de confianza de la madre no es eficaz.

2. ¿Producen algún daño las intervenciones para promocionar y apoyar la LM?: no se encontró ningún estudio que abordase específicamente esta cuestión, pero ningún trabajo informó de la existencia de tales daños.

Conclusión: las intervenciones de promoción de la LM son más eficaces que la atención convencional para aumentar su prevalencia a corto y largo plazo. Las intervenciones pre y post-natales, con inclusión de personal no sanitario de apoyo a la LM son las más eficaces.

Conflicto de intereses: no existen.

Fuente de financiación: Agency for Healthcare, Research and Quality, U.S. Department of Health and Human Services.

 

COMENTARIO CRÍTICO

 

Justificación: la LM se asocia a un menor riesgo de una amplia variedad de patologías tanto en el lactante como en la madre (3). Esta RS incide en otro aspecto como es el de la eficacia de las actividades o programas (4) para conseguir aumentar el amamantamiento en la población infantil.

Validez o rigor científico: esta RS sólo busca artículos en inglés y no incluye la base de datos EMBASE, no constando que hayan buscado estudios no publicados. No obstante obtienen una importante cantidad de trabajos, seleccionando 38 ECA, cuya calidad evalúan y exponen en el trabajo. Existe heterogeneidad entre los trabajos tanto en el tipo de intervención como en el grupo control cuya situación (cuidados habituales) es muy diferente de unos trabajos a otros.  Las intervenciones se agruparon en cuatro categorías (formación estructurada, apoyo profesional del sistema, apoyo profesional individual y apoyo externo), y cada una de ellas en su efecto en la iniciación, lactancia a corto, medio y largo plazo, para realizar meta-análisis, no obstante es cuestionable la realización del mismo debido a la mencionada heterogeneidad de los trabajos, y esto comprometería la validez interna de la revisión. La medida del resultado está claramente expuesta para cada trabajo como RR y su intervalo de confianza del 95%, así como el estadístico I² que da la medida de la heterogeneidad de los estudios considerados para cada resultado.

Importancia clínica: aunque el título de la RS hace pensar que se refiere a actividades a iniciar en los centros de salud, el trabajo considera que es atención primaria la intervención realizada en las maternidades. En un proceso de tantos meses como debería de ser el de la LM, parece fundamental incidir en la importancia conjunta de todos los refuerzos (intervenciones del personal sanitario, antenatales y postnatales, y participación de grupos de apoyo externo). Así, demostrada ya la necesidad de potenciar la LM, la continuación de la atención del lactante sano, la coordinación con la maternidad y la implicación de los grupos de apoyo externos parecen claves para conseguir aumentar el número de lactancias naturales y su duración.

Aplicabilidad en la práctica clínica: los resultados en salud de las actividades de promoción de la LM ofrecieron resultados modestos y discordantes. Los resultados en cuanto a iniciación y duración de la LM indican que es conveniente seguir insistiendo en el apoyo a la LM sobre todo en el periodo prenatal y post-natal, donde es de gran importancia la concienciación de las maternidades, facilitando todos los medios para el inicio exitoso de la lactancia, aumentando el número de hospitales que se adhieren a la iniciativa “Hospital amigo de los niños”. Tras el inicio, el seguimiento de la LM precisa el apoyo de los profesionales de atención primaria, que deben facilitar a la madre el contacto con los grupos externos de apoyo a la lactancia. Con todo, y como ya quedó comentado en un reciente artículo valorado críticamente en esta revista sobre uno de los ECC que se incluyen en esta revisión (5) serán también de esencial importancia otras medidas de carácter social y político (legislativas).

 

Bibliografía:

 

(1) Guise JM, Palda V, Westhoff C, Chan BK, Helfand M, Lieu TA. U.S.Preventive Services Task Force. The effectiveness of primary care-based interventions to promote breastfeeding: systematic evidence review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Fam Med. 2003;1:70-8. [2]

 

(2) Dyson L, McCormick F, Renfrew MJ. Intervenciones para promover el inicio de la lactancia materna (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: Update Software Ltd.  (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [3]

 

(3) Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, De Vine D, et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007;153:1-186. [4]

 

(4) Shealy KR, Li R, Benton-Davis S, Grummer-Strawn LM. The CDC guide to breasfeeding interventions. Atlanta: Centers for Disease Conrol and Prevention; 2005. [5]

 

(5) Aparicio Rodrigo M, Balaguer Santamaría A. Con breves sesiones de educación sanitaria pueden aumentarse las tasas de lactancia materna exclusiva. Evid Pediatr. 2007; 3: 93. [6]

 

Referencias electrónicas:

[1] http://www.annals.org/cgi/reprint/149/8/565.pdf

 

Revisores: César García Vera. Centro de Salud Sagasta. Zaragoza (España). Correo electrónico: cgarciav@wanadoo.es. María Jesús Esparza Olcina. Centro de Salud Barcelona. Móstoles. Madrid (España). Correo electrónico: mjesparza@pap.es

 

Cómo citar este artículo: García Vera C, Esparza Olcina MJ. Las intervenciones dirigidas a promocionar y mantener la lactancia materna son efectivas si se realizan antes y después del nacimiento y con apoyo de personal no sanitario. Evid Pediatr. 2009;5:16.

“HEAD COVERING”, un nuevo factor de riesgo asociado a SMSL

El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) se define como la muerte súbita de un menor de un año a la cual no se le encuentra explicación después de una investigación minuciosa.

El SMSL es la primera causa de muerte postneonatal en los países desarrollados, suponiendo un 40-50% de dicha mortalidad.

La prevención se basa en recomendaciones dirigidas a los padres para evitar todos aquellos factores de riesgo relacionados con este proceso, desde la visita prenatal hasta el final del primer año.

Desde principios de la década de los 90^1,2,3,4 las recomendaciones dirigidas para contrarrestar los factores de riesgo asociados a SMSL se fueron generalizando y gracias sobre todo a la recomendación postural del “no prono”, las tasas de mortalidad por SMSL empezaron a disminuir. Las recomendaciones se basaban en los siguientes puntos:

RECOMENDACIONES PREVINFAD / PAPPS

Ø Evitar la posición de prono durante el sueño en los lactantes hasta los 6 meses de edad. El decúbito supino para dormir es la postura más segura y claramente preferible al decúbito lateral. Solo por una indicación médica específica (reflujo gastroesofágico grave, prematuros con enfermedad respiratoria activa y ciertas malformaciones de las vías aéreas superiores) puede recomendarse el decúbito prono.

Ø Desaconsejar el tabaquismo de los padres, especialmente de la madre, prioritariamente durante la gestación, aunque también después del nacimiento. Si no es posible reducir el hábito, evitar al máximo la exposición del lactante.

Ø Amamantar al pecho.

Ø Evitar el arropamiento excesivo del lactante, especialmente si tiene fiebre, cuidando de no cubrirle la cabeza. Mantener una temperatura agradable en la habitación (idealmente de 20 a 22 ºC).

Ø Evitar los colchones blandos o de lana, los almohadones, los colgantes al cuello y cualquier otro objeto que pueda provocar asfixia durante el sueño, como cintas o cordones, en las inmediaciones de la cuna.

En noviembre de 2005, la Task Force on Sudden Infant Death Syndrome^4,5, basándose en un metanálisis sobre 9 estudios retrospectivos de casos y controles entre 1993 y 2003, establecía una asociación sin causalidad con el uso del chupete y la incluyó como nuevo factor de protección en las recomendaciones clásicas. No obstante y debido a la posible interferencia con la lactancia materna, PrevInfad lo asumió de la siguiente forma: “En virtud a la asociación clara y fuerte que demuestra que el uso de chupete puede ser un factor preventivo en la SMSL, es prudente, al menos en una primera fase el no rechazar el uso del chupete para el sueño durante el primer año”.

La controversia actual está sujeta a la limitación de conocimientos y a la espera de que se avance en el descarte de los posibles factores de confusión, la explicación de los mecanismos de acción y la evaluación correcta de los posibles efectos adversos derivados de su aplicación (especialmente interferencias con la lactancia materna).

En 2008 y con un fondo de preocupación⁶ al haberse estabilizado las tasas de incidencia de SMSL en la mayoría de los países, a la vez que se enfatiza el continuar con las recomendaciones para disminuir los factores de riesgo, se identifica uno nuevo^7,8,9 potencialmente modificable. P. S. Blair y colaboradores hacen una revisión sistemática sobre 10 estudios para valorar la prevalencia y la magnitud del riesgo del factor head covering o “cabeza cubierta” * encontrado en algunas de las víctimas del SMSL. La incidencia es del 24,6% (3,2% en controles), la Odds ratio univariante fue de 9,6 (significativa en todos los estudios) y el riesgo atribuible fue de un 27,1% sugiriendo que evitando la “cabeza cubierta” se podrían evitar una cuarta parte de los SMSL.

La revisión, por supuesto, no establece una relación causal, pero esto igual sucede con otros factores clásicos que tampoco tienen una explicación completa, ni se conocen con certeza los mecanismos involucrados.

Concluyen que la “cabeza cubierta” es un factor modificable mayor asociado al síndrome y que su importancia puede ir en aumento si se llega a conocer mejor.

En el Reino Unido se ha puesto en marcha una campaña informativa a los padres (Feet to Foot, “pies al pie”)** que parece intuitiva, pero sin evidencia de que efectuarla reduzca el riesgo de la práctica de la “cabeza cubierta”.

Después de analizar este artículo que identifica un nuevo factor de riesgo modificable con un potente riesgo atribuible, nuestra pregunta sería: ¿En las recomendaciones preventivas del SMSL se deben incluir medidas para evitar la cabeza cubierta?

Como puntos a favor de la inclusión serían la ausencia de efectos adversos y la facilidad en su aplicación, ya que iría en la misma dirección y reforzaría las recomendaciones clásicas:

Ø Evitar el arropamiento excesivo del lactante, especialmente si tiene fiebre, cuidando de no cubrirle la cabeza. Mantener una temperatura agradable en la habitación (idealmente de 20 a 22 ºC).

Ø Evitar los colchones blandos o de lana, los almohadones, los colgantes al cuello y cualquier otro objeto que pueda provocar asfixia durante el sueño, como cintas o cordones, en las inmediaciones de la cuna.

Sus puntos débiles, muchos de ellos compartidos por otros factores de riesgo clásicos, se derivan sobre todo de no poderse demostrar su causalidad, de no conocerse el tipo de consejo más idóneo, ni tampoco las consecuencias y resultados de su aplicación.

1- Mitchell EA, Tuohy PG, Brunt JM, Thompson JM, Clements MS, Stewart AW, Ford RP, Taylor BJ. Risk factors for sudden infant death syndrome following the prevention campaign in New Zealand: a prospective study. Pediatrics. 1997 Nov;100(5):835-40.

2- Guntheroth WG, Spiers PS. Sleeping prone and the risk of sudden infant death syndrome. JAMA. 1992; 267:2359-62.

3- American Academy of Pediatrics, Task Force on Infant Position and SIDS. Changing concepts of sudden infant death syndrome: implications for infant sleeping environment and sleep position. Pediatrics. 2000; 105(3 pt 1):650–6.

4- Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The changing concept of Sudden Infant Death Syndrome: diagnostic coding shift, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics. 2005; 116(5):1245-55.

5- Hauck FR, Omojokun OO, Siadaty MS. Do Pacifiers Reduce the Risk of Sudden Infant Death Syndrome? A Meta-analysis. Pediatrics. 2005; 116(5):716-23.

6- Hauck FR, Tanabe KO. International Trends in Sudden Infant Death Syndrome: Stabilization of Rates Requires Further Action. Pediatrics. 2008; 122(3):660-6.

7- Blair PS, Mitchell EA, Heckstall-Smith EM, Fleming PJ. Head covering a major modifiable risk factor for sudden infant death syndrome: a systematic review Arch. Dis. Child. 2008; 93:778-783.

8- Mitchell EA, Thomson J, et al. Head covering and the risk for SIDS: Finding from the New Zealand and German SIDS Case-control Studies. Pediatrics. 2008; 121:1478-83.

9- Vennemann MM, Findelsen M, et al: Modifiable risk factors for SIDS in Germany: results of GeSIDS. Acta Paediatr. 2005; 94(6):655-60.

Notas:

*.- Head covering: en varios estudios de lactantes fallecidos por SMSL se encontró que éstos presentaban su cabeza cubierta (head covering) con sábanas, mantas u otro tipo de ropa de cama,  con incidencias entre 12 y 48%.

**.- “Pies al pie” significa que los pies del bebé están en la parte inferior de la cuna, la manta no supera el pecho del bebé y está toda remetida en el colchón.

"Feet to foot" (Pies al pie... de la cuna)

Webs de interés:

http://sids.org/

http://www.aeped.es/campan-smsl/index.htm

Revisor: Javier Sánchez Ruiz-Cabello. PrevInfad.

Cómo citar este artículo: Sánchez Ruiz-Cabello J. Revisor. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. HEAD COVERING, un nuevo factor de riesgo asociado a SMSL [01 – noviembre – 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

Vitamina D y prevención de la diabetes tipo 1

 

El 13 de marzo la revista Archives of Disease in Childhood publicó en formato on-line first el estudio “Vitamin D Supplementation in Early childhood and Risk of Type 1 Diabetes: a Systematic Review and Meta-analysis” firmado por Christos S Zipitis y Anthony K Akobeng (1). Suponemos que la decisión de la revista de publicar anticipadamente este trabajo tiene que ver con la aparente relevancia de los resultados que se muestran.

La primera pregunta que nos surge a muchos pediatras, antes siquiera de haber leído el trabajo, es ¿Qué tiene que ver la vitamina D con la diabetes tipo 1? ¿Cómo se les ha ocurrido estudiar esta asociación? Cuando se busca información sobre el tema se encuentran diversas razones que han podido inducir a numerosos investigadores a estudiar la relación entre vitamina D y diabetes tipo 1. En primer lugar, desde el ámbito de la fisiología, se han identificado receptores para la forma activa de la vitamina D en las células beta y se ha mostrado el efecto protector de la vitamina D  para la alteración de las células beta mediada por citoquinas (2). En experimentación animal se ha mostrado una relación causal entre la suplementación de vitamina D y la disminución del riesgo de diabetes tipo 1 (3) Por otro lado parece que se ha observado que los niveles de 25 hidroxivitamina D están bajos en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 1 (4) También apoya esta asociación entre la vitamina D y la diabetes tipo 1 el hecho de que la mayor proporción de casos se diagnostiquen en otoño e invierno (5) y que sea más prevalente en los países situados a mayor latitud y menos prevalente en los trópicos y subtrópicos (6). Así que, como se muestra en lo referido anteriormente, son múltiples las razones por las que se ha podido asociar la vitamina D con la diabetes tipo 1 y de hecho en los últimos años se han llevado a cabo importantes estudios que han intentado mostrar el efecto protector de la vitamina D respecto a la diabetes tipo 1. Sin embargo casi durante el mismo periodo de tiempo en el que se han ido realizando estos trabajos que, como comentaremos más adelante, al menos sugieren el papel protector de la vitamina D, los pediatras hemos ido restringiendo la suplementación de vitamina D cada vez más.  La recomendación de suplementar con vitamina D de forma   universal durante el primer año fue sustituida por la de hacerlo de forma restringida únicamente a grupos de riesgo, como pueden ser los niños prematuros o los de razas con piel oscura (7)  Lógicamente si esta asociación entre vitamina D y diabetes tipo 1 fuera cierta, durante estos últimos años, al disminuir el número de niños suplementados, la frecuencia de diabetes se habría incrementado. En el año 2000, The Lancet ( 8 ) publicó un trabajo en el que se mostraba cómo la frecuencia de diabetes tipo 1 en los niños se estaba incrementando cada año un 3%, de tal forma que en el año 2010 la incidencia de diabetes tipo 1 será 40% mayor que en la década anterior.

Entrando ya en el estudio de Zipitis y Akobeng (1), su objetivo no deja lugar a dudas: valorar si la suplementación con vitamina D en la infancia reduce el riego de desarrollar posteriormente  diabetes tipo 1. Para ello, con una metodología que parece adecuada, identifican 19 estudios. Los autores establecen unos criterios de selección rigurosos y dirigidos fundamentalmente a evitar los sesgos. De los 19 estudios solo cumplen los criterios cinco de ellos, cuatro estudios de casos y controles y un estudio de cohortes. No se identifica ningún estudio con metodología de ensayo clínico. El número total de participantes en los estudios fue de 1.429 casos y 5.026 controles. En el metanálisis realizado incluyendo los cuatro estudios de casos y controles se identificó que el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 se reducía significativamente en los niños que habían recibido suplementos de vitamina D (OR 0,71- IC 95% 0,60-0,84). Los resultados del metanálisis  están en sintonía con el resultado del estudio de cohortes. En este estudio el riesgo relativo de la suplementación regular frente a la no suplementación fue de 0,12 (IC 95% 0,03-0,51) y de la suplementación irregular frente a la no suplementación de 0,16 (IC 95% 0,04-0,74). También se aporta alguna evidencia sobre el efecto dosis-respuesta, ya que según los resultados del estudio de cohortes el riesgo relativo de padecer diabetes tipo 1 en los que recibieron 2.000U diarias de vitamina D frente a los que recibieron dosis menores fue de 0,22 (IC 95% 0,05-0,89).

A la vista de estos resultados nos preguntamos si se debería volver a recomendar la suplementación universal de vitamina D. Aunque la metodología del trabajo mencionado es rigurosa, no incluye, porque no lo hay, ningún ensayo clínico y la mayoría de los resultados se basan en estudios retrospectivos, como son los estudios de casos y controles que incluso los más rigurosos no están exentos de sesgos. Por otro lado tampoco disponemos de información sobre las dosis que serían seguras y recomendables, ni tampoco sobre el periodo de tiempo más adecuado para indicar el suplemento. Por tanto, aunque esta asociación parece biológicamente plausible y el estudio de Zipitis y Akobeng nos muestra una reducción del 30% de diabetes tipo 1 en los niños suplementados frente a los no suplementados, antes de cambiar las recomendaciones deberíamos disponer de información de mayor calidad como la que la podría aportar un gran ensayo clínico con un seguimiento prolongado que estableciera la causalidad, la dosis más adecuada, el periodo idóneo de suplementación y la seguridad.

Parece que la deficiencia de vitamina D en la infancia podría tener un profundo impacto en la salud posterior, mucho mas allá de lo que se podía suponer cuando se indicaba suplemento para la prevención del raquitismo. Su efecto protector no solo se ha estudiado para la diabetes tipo 1, también hay cierta información en relación con la esclerosis múltiple (9), el asma (10) y el cáncer (11). Quizás en los próximos años la suplementación de vitamina D en la infancia adquiera un papel  relevante en relación con la prevención de una serie de enfermedades que aparecen en etapas posteriores de la vida, pero de momento parece prudente esperar antes de indicar de nuevo el suplemento universal con vitamina D.

 

Bibliografía.

1. Zipitis CS, Akobeng AK. Vitamin D Supplementation in Early childhood and Risk of Type 1 Diabetes: a Systematic Review and Meta-analysis. Arch Dis Child 2008; published online 13 Mar 2008; doi:10.1136/adc.2007.128579.
2. Mathieu C, Gysemans C, Giulietti A, Bouillon R. Vitamin D and diabetes. Daibetologia 2005; 48:1247-57.
3. Harris SS. Vitamin D in type 1 diabetes prevention. J Nutr 2005; 135:323-325.
4. Littorin B, Blom P, Scholin A, Arnqvist HJ, Blohme G, Bolinder J et al. Lower levels of plasma 25-hydrosyvitamin D among young adults at diagnosis of autoimmune type 1 diabetes compared with control subjects: results from the nationwide Diabetes incidence Study in Sweden (DISS). Diabetologia 2006; 49:2847-52.
5. Luong KVQ, Hoang Nguyen LT, Pham Nguyen DN. The role of vitamin D in protecting type 1 diabetes mellitus. Diabetes Metab Res Rev 2005; 21:338-346.
6. Keen H, Ekoe JM. The geography of diabetes mellitus. Br Med Bull 1984; 40:359-65.
7. Pallás Alonso, CR. Vitaminas y oligoelementos. En Recomendaciones PrevInfad /PAPPS [en línea]. Actualizado diciembre 2006.[consultado 04-05-2008]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/vitaminas.htm
8. EURODIAB ACE Study Group. Variation and trends in incidence of childhood diabetes in Europe. Lancet 2000; 355:873-6.
9. Munger KL, Levin LI, Hollis BW, Howard NS, Ascherio A. Serum 25 hydrosyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. JAMA 2006; 296:2832-8.
10.  Devereux G, Litonjua AA, Turner SW, Craig LC, MacNeill G, Martindale S, Helms PJ, Seaton A, Weiss ST. Maternal vitamin D intake during pregnancy and early childhood wheezing. Am J Clin Nutr 2007; 85:853-59.
11. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willet WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxivitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006; 84:18-28.

 

Revisora: Carmen Rosa Pallás Alonso. PrevInfad.

 

Como citar este artículo: Pallás Alonso CR. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. La vitamina D y la prevención de la diabetes tipo I. [10 – Mayo – 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

El consumo de tabaco en adolescentes, ¿podemos disminuirlo?

Recientemente se están dedicando grandes esfuerzos por parte de los expertos a reflexionar sobre cómo podemos disminuir el creciente consumo de tabaco por los adolescentes. [Rosen IM, Maurer D M. Reducing Tobacco Use in Adolescents. American Familiy Physicians 2008; 77(4):483-490.]
La evolución del consumo de tabaco en España ha sido similar a la de otros países desarrollados, si bien con cierto retraso en el tiempo respecto a aquellos.
[Abordaje del tabaquismo en Atención Primaria. Torrecilla M, Morales R eds. Semfyc ediciones, Barna 2006]
La encuesta nacional de Salud realizada en el año 2003 en mayores de 16 años arroja un consumo de tabaco para el conjunto de la población del 31%. Esta cifra es  menor que el 38,7% alcanzado en 1987. Sin embargo España sigue siendo uno de los países de la UE con mayor prevalencia de tabaquismo. Existen diferencias considerables entre sexos ya que fuman el 37,6% de los hombres y el 24,7% de las mujeres siendo estos datos referidos a población adulta.
El tabaco es la primera droga que consumen los adolescentes y la edad de inicio es de alrededor de los 13 años. La encuesta escolar realizada con adolescentes entre 14 y 18 años nos indica que en los últimos 30 días han fumado el 30,5% en el año 2000 y el 28,8% en 2002. Es importante señalar que existen importantes diferencias entre sexos con un 24,2% de hombres fumadores frente al 33,1% de mujeres para el año 2002.
En los países en los que se ha introducido una legislación antitabaco restrictiva se han observado disminuciones en el consumo entre adolescentes, sin embargo en los últimos años se observa una tendencia al alza en el consumo. El objetivo de la OMS para el 2010 es rebajar el consumo entre adolescentes por debajo del 16%.
Estudios realizados recientemente en el año 2007 en adolescentes de 2°,3° de ESO en la ciudad de Zaragoza dan una prevalencia de tabaquismo de 18,8%; cifras que son coincidentes con las de otros estudios realizados en España en otras CCAA. [Estudio epidemiológico sobre consumo de tabaco en adolescentes de 2º y 3º de ESO en Zaragoza. Galbe J, Magallón R,Oliván B, Galve Z,Aliaga Y, Navarra B Rev Pediatr Aten Primaria 2007;9:577-587]
Entre los factores de riesgo de consumo señalados por Rosen y Maurer anteriormente citados figuran los trastornos familiares y sociales, el bajo nivel de ingresos, los trastornos psiquiátricos tanto de los padres como de los propios adolescentes y el TDAH.En los E.U.A se observan diferencias raciales con un menor consumo por parte de los hispanos y afroamericanos respecto a los caucásicos y no encuentran diferencias de consumo por sexo. En España se pueden señalar los mismos factores si bien no existen estudios que comparen las diferencias en función de las diferencias culturales o étnicas dado que el problema de la inmigración es relativamente reciente. La USPSTF recomienda el interrogatorio oportunista de todos los adolescentes respecto a su consumo de tabaco, si bien no hay pruebas firmes para apoyar esta recomendación. El método de evaluación se basa en: Evaluar consumo, aconsejar dejarlo, evaluar la fase en la que se encuentra según los ya clásicos estadios de Prochaska y Di Clemente (precontemplación, contemplación, etc) apoyo a los intentos de dejarlo y planificar un seguimiento cuidadoso de los que decidan abandonar el tabaco.
El Modelo de las 5 A, que fue propuesto por el National Cancer Institute y completado por las USPSTF, para numerosas actuaciones sanitarias, para que siga teniendo “Aes” se podría traducir como:
• Ask o assess (averiguar, preguntar).
• Advise (aconsejar).
• Agree (acordar).
• Assist (ayudar).
• Arrange (asegurar, fijar seguimiento).
[Cabezas Peña C. Evidencias de las intervenciones sobre estilos de vida. En El Médico (9-XII-05):25-44.]

Es importante implicar a toda la familia en el proceso e incluso ofrecer a los padres apoyo para el abandono del tabaco. La valoración de la dependencia de la nicotina debe hacerse utilizando para ello el test de Faggerström al igual que en los adultos. Este test dispone también de un formato abreviado.

Consejo antitabaco:
Los estudios sobre consejo antitabaco en adolescentes con una intervención de 45 minutos más seguimiento telefónico se muestran prometedores con tasas de abandono del 18% a los 6 meses y de un 11,5% a los 6 años. Parece que si se añaden técnicas cognitivo conductuales o se hacen intervenciones multimodales la eficacia aumenta. No se han evaluado intervenciones breves, 5 minutos, en el contexto de la consulta de Atención Primaria pero los expertos coinciden en que pueden tener una eficacia nada desdeñable.

Intervenciones comunitarias:
Hay limitada evidencia de la eficacia de los programas escolares y de las intervenciones comunitarias. Se ha visto que los programas escolares son eficaces a corto plazo pero no lo son a medio o largo plazo. Se insiste en la necesidad de diseñar programas centrados en las consecuencias inmediatas del tabaquismo con una metodología rigurosa y que tengan en cuenta el contexto étnico y cultural. Los programas escolares son más eficaces cuando forman parte de una política global antitabaco que implique a colegio, familia y comunidad.

Terapéutica:
Entre las medidas terapéuticas hay que destacar la nicotina tanto en su forma de parches (PN) como de chicles (CHN).
Los Estudios realizados en adultos con PN muestran tasas de abstinencia a los 6 meses de hasta el 30%, si bien los resultados son muy dispares de unos a otros estudios. Otros estudios muestran incluso resultados mejores en adultos cuando se asocian PN con intervenciones cognitivo conductuales. En adolescentes los PN son eficaces para reducir el número diario de cigarrillos pero las tasas de abstinencia son alrededor del 5%.Otra medicación muy usada en adultos es el bupropion que se asocia frecuentemente al uso de PN. El bupropion parece ser eficaz en adultos con tasas de abandono de 23-38% a los 6 meses. En adolescentes mayores de 16 años el bupropion se ha mostrado seguro y eficaz con tasas de abandono de alrededor del 27%. No debe usarse el bupropion en adolescentes con trastornos de la alimentación ni con antecedentes de convulsiones. Otros fármacos como la nortriptilina y la clonidina son eficaces pero debido a sus efectos secundarios el balance riesgo beneficio es desfavorable.

PrevInfad recomienda realizar consejo antitabaco de forma oportunista en madres y padres que acuden a la consulta de pediatría. También recomienda el consejo antitabaco en embarazadas cuando acuden al centro de salud por cualquier motivo o en el contexto de los programas de preparación al parto. En adolescentes PrevInfad recomienda realizar consejo cuando acuden tanto a  consulta de demanda, programada o exámenes preventivos.
El consejo será breve, comprensible, adaptado a su nivel de desarrollo, lenguaje y contexto sociocultural y debe poner énfasis en las consecuencias negativas inmediatas que tiene el consumo de tabaco.

Referencia: Rosen IM, Maurer D M. Reducing Tobacco Use in Adolescents. American Familiy Physicians 2008; 77(4):483-490.
Revisor: José Galve Sánchez-Ventura. PrevInfad.
Como citar este artículo:
Galbe Sánchez-Ventura J, revisor.  Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. El consumo de tabaco en adolescentes ¿Podemos disminuirlo?. [20 - Marzo - 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/