Guía sobre el colecho y la lactancia maternal.

Referencia original: ABM Protocols. ABM Clinical Protocol 6. Guideline on Co-Sleeping and Breastfeeding. Revision, March 2008. The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol. Committee. Breastfeeding Medicine. 2008;3:38-43.

La Academia Americana de Lactancia Materna revisa la controversia sobre la seguridad del colecho y sus beneficios sobre la lactancia materna (1). En primer lugar el documento se centra en revisar dos términos que a veces se utilizan de forma indistinta y que sin embargo no deben ser intercambiables. El término colecho (co-sleeping) se refiere a compartir la superficie en la que se duerme, sea esta la que fuere (sofá, cama, hamacas, mecedoras…) sin embargo, compartir la cama (bed-sharing) se refiere exclusivamente a que el niño comparta con  los padres únicamente la cama. El colecho, si no es en la cama, no es una práctica segura y solo puede tener justificación en zonas de paludismo para poder “rentabilizar” al máximo los mosquiteros que deben cubrir camas, hamacas y cualquier sitio donde se pueda dormir.

El que el bebé  comparta la cama con sus padres, a pesar de ser una práctica muy extendida en muchos países y en muchas culturas, desde hace unos años es un tema muy controvertido en la bibliografía científica. En general se han hecho muchos comentarios negativos y algunas publicaciones recomiendan a todos los padres y madres que no deben compartir la cama con sus hijos (2,3).

El documento revisa la información disponible actualmente sobre una serie de aspectos.

Compartir la cama y mortalidad infantil.

Riesgo de asfixia. Algunos estudios han concluido que un número significativo de niños fallecen asfixiados cuando duermen en ambiente no seguro, entre los que se menciona el hecho de que los niños compartan la cama con los padres (4,5). Estos trabajos en ningún caso revisan las circunstancias de los padres en el momento del fallecimiento del niño. No valoran si son fumadores, si habían tomado bebidas alcohólicas o drogas y ni siquiera recogen la posición en la que el niño estaba dormido en la cama. Es decir, no se valora el riesgo de muerte por asfixia cuando se cumplen las recomendaciones para compartir la cama de forma segura y se hace un análisis de todos los casos sin discriminar.

Prevención y riesgo de la muerte súbita. Algunos estudios epidemiológicos y un metanálisis han encontrado una asociación significativa entre lactancia materna y un riesgo disminuido de muerte súbita del lactante, especialmente cuando es de forma exclusiva durante los primeros cuatro meses (6,7). En un estudio posterior a esta revisión del colecho (8), de nuevo se ha demostrado un efecto protector de la lactancia materna frente a la muerte súbita, con una disminución del riesgo de aproximadamente un 50%. Sin embargo, hay insuficientes pruebas que demuestren una asociación causal entre lactancia materna y la prevención de la muerte súbita. Sí que hay pruebas de calidad que muestran la asociación entre muerte súbita y compartir la cama con padres y madres fumadores (9,10), en los no fumadores esta asociación no es consistente y los riesgos están sin determinar.

Otros factores. La revisión comenta los diferentes riesgos dependiendo de las culturas, probablemente porque la cama no se comparte de la misma manera y de esta forma se pueden crear ambientes más o menos seguros. Por otro lado, algunos estudios indican cómo el compartir la cama aumenta la interacción de la madre con el niño, aumenta las veces en las que se amamanta y las madres responden de forma más rápida a las demandas del niño. Otros factores como el consumo de alcohol, la obesidad y el tipo de superficie, así como el excesivo arropamiento, pueden contribuir a incrementar el riesgo de muerte súbita cuando se comparte la cama. El compartir la habitación con los padres es un factor protector frente a la muerte súbita. También se menciona que compartir la cama antes de los dos meses puede ser un riesgo añadido para la muerte súbita.

Lactancia materna y compartir la cama. El compartir la cama aumenta el número de veces que mama el niño durante la noche y además lo hace durante más tiempo. Otros estudios (11)  han mostrado que más de un 20% de los niños amamantados comparten la cama y que la posibilidad de compartir la cama es tres veces mayor en los amamantados que en los no amamantados.

Finalmente las recomendaciones hacen hincapié en que se deben respetar las diferencias culturales y que se debe ofrecer la oportunidad a los padres para que expresen sus diferentes  puntos de vista  sobre la forma de dormir del niño. Se recalca que actualmente no hay pruebas suficientes para desaconsejar el compartir la cama, pero que se deben dar las recomendaciones adecuadas para que se haga de forma segura. En esta guía se realizan las recomendaciones habituales para compartir la cama de forma segura, ya recogidas en un documento de UNICEF  pero se hace de una forma exhaustiva y  muy detallada, por lo que puede ser muy recomendable su lectura. (http://www.babyfriendly.org.uk/pdfs/spanish/sharingbed_spanish.pdf)

Bibliografía

1. The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol. Committee Breastfeeding Medicine. Guideline on Co-Sleeping and Breastfeeding. Breastfeeding Medicine. 2008; 3:38-43.
2. U.S. Consumer Products Safety Commission. CPSC Warns Against Placing Babies in Adult Beds. Report Number SPSC Document 5091. U.S. Consumer Products Safety Commission, Washington, DC, 1999.
3. The changing concept of sudden infant death syndrome: Diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics. 2005; 116:1245-1255.
4. Drago DA, Dannenberg AL. Infant mechanical suffocation deaths in the United States, 1980-1997. Pediatrics 1999; 103:e59.
5. Kemp JS, Unger B, Wilkins D, et al. Unsafe sleep practices and an analysis of bedsharing among infants dying suddenly and unexpectedly: results of a four-year, population-based, death-scene investigation study of sudden infant death syndrome and related deaths. Pediatrics 2000; 106:e41.
6. Ford RP, Taylor BJ, Mitchell EA, et al. Breastfeeding and risk of sudden infant death syndrome. Int J Epidemiol. 1993; 22:885-890.
7. McVea KL, Turner PD, Peppler DK. The role of breastfeeding in sudden infant death syndrome. J Hum Lact. 2000; 16:13-20.
8. Vennemann MM, Bajanowski T, Brinkmann B, Yucesan K, Sauerland C, Mitchell EA; GeSID Study group. Does breastfeeding reduce the risk of sudden infant death syndrome? Pediatrics. 2009; 123: e406-10.
9. Mitchell EA, Tuohy PG, Brunt JM, et al. Risk factors for sudden infant death syndrome following the prevention campaign in New Zeland: A prospective study. Pediatrics. 1997; 100:835-840.
10. Scragg R, Mitchell EA, Taylor BJ, et al. Bed sharing, smoking and alcohol in the sudden infant death syndrome. New Zealand Cot Death Study Group. BMJ. 1993; 30:1312-1318.
11. McCoy RC, Hunt CE, Lesko SM, et al. Frequency of bed sharing and its relationship to breastfeeding. J Dev Behav Pediatr. 2004; 25:141-149.

Revisora:  Carmen Rosa Pallás Alonso. Grupo PrevInfad. Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Doce de Octubre de Madrid.

Cómo citar este artículo: Pallás Alonso CR. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Guía sobre el colecho y la lactancia maternal. [1– diciembre – 2009] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

Does Breastfeeding Reduce the Risk of Sudden Infant Death Syndrome?

Referencia original: M.M. Vennemann, MD, MPH, PDa, T. Bajanowski, MD, PDb, B. Brinkmann, MD, PDa, G. Jorch, MD, PDc, K. Yücesan, MDa, C. Sauerland, MScd, E.A. Mitchell, FRACP, DSce and the GeSID Study Group. PEDIATRICS Vol. 123 No. 3 March 2009, 406-410.

 

INTRODUCIÓN

El síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) se define como “la muerte súbita de un niño menor de un año de edad a la cual no se encuentra explicación después de una investigación minuciosa del caso, incluyendo la realización de una autopsia completa, el examen de la escena del fallecimiento y la revisión de la historia clínica”. Se trata de un diagnóstico sindrómico al que se llega por exclusión y que es probable que tenga diferentes etiologías.

EL SMSL es la primera causa de muerte postneonatal (entre el mes y el año de vida) en los países desarrollados, suponiendo un 40-50% de dicha mortalidad con un pico de edad entre el 2º y el 6º mes de vida.

La prevención del SMSL se basa en recomendaciones dirigidas a los padres para evitar factores de riesgo (1):

 

RECOMENDACIONES PREVINFAD / PAPPS

Evitar la posición de prono durante el sueño en los lactantes hasta los 6 meses de edad. El decúbito supino para dormir es la postura más segura y claramente preferible al decúbito lateral. Solo por una indicación médica específica (reflujo gastroesofágico grave, prematuros con enfermedad respiratoria activa y ciertas malformaciones de las vías aéreas superiores) puede recomendarse el decúbito prono.

Evitar los colchones blandos o de lana, los almohadones, los colgantes al cuello y cualquier otro objeto que pueda provocar asfixia durante el sueño, como cintas o cordones, en las inmediaciones de la cuna.

Desaconsejar el tabaquismo de los padres, especialmente de la madre, prioritariamente durante la gestación aunque también después del nacimiento. Si no es posible reducir el hábito, evitar al máximo la exposición del lactante.

Evitar el arropamiento excesivo del lactante, especialmente si tiene fiebre, cuidando de que no sea posible que se cubra la cabeza. Mantener una temperatura agradable en la habitación (idealmente de 20 a 22 ºC).

Amamantar al pecho.

Es prudente no rechazar el uso del chupete para el sueño durante el primer año de vida, mientras se resuelve la controversia de su asociación protectora con el SMSL.

 

La leche humana es el alimento de elección durante los 6 primeros meses de la vida para todos los niños, incluidos los prematuros, los gemelos y los niños enfermos salvo rarísimas excepciones y se debería prolongar al menos durante todo el primer año y más allá de dicha edad si lo desean tanto la madre como el niño.

La lactancia materna (LM) tiene probados beneficios (2,3) tanto para la salud del lactante como la salud materna, así se acepta como modelo óptimo madurativo de crecimiento y desarrollo cognitivo del bebé, con beneficios biológicos y psicológicos para la madre, al margen de las ventajas económicas y de impacto social y medioambiental.

También están probados sus beneficios en cuanto a protección frente a infecciones, atopias y enfermedades a largo plazo como la muerte súbita del lactante (4), diabetes insulin dependiente, enfermedad de Chron, colitis ulcerosa, patología alérgica y linfomas.

 

En casi todos los trabajos se ha probado la asociación de LM como factor protector de SMSL (incluido un metaanalisis sobre 23 trabajos donde el riesgo de SMSL fue OR = 2.11; 95% CI 1.66-2.68) (5-9) no obstante, muchas de las publicaciones, han sido criticadas, en base a que los criterios de elegibilidad y análisis fueron deficitarios y en estudio multivariante los factores de confusión hacían que se perdiera la significación entre LM y menor riesgo de SMSL. Por ello, no en todos los países se incluye en campañas de prevención, así el departamento de salud del Reino Unido o la AAP (10) no incluyen la LM como recomendación para disminuir el riesgo de SMSL.

 

ANÁLISIS DEL TRABAJO

 

Es un trabajo amplio de casos (333) controles (998).

La recogida de datos se hizo mediante un cuestionario que incluía variables independientes y tipo de lactancia (materna exclusiva, mixta y sin LM).

Los resultados de lactancia materna exclusiva y disminución del riesgo de SMSL fueron claros, tanto en el análisis uni como multivariante:

El 50% de los casos frente al 83% de los controles tenían LM exclusiva a la edad de 2 semanas (OR: 0,43; IC 95%:0.27-0.69). El 39% de los casos frente al 72% de los controles tenían LM exclusiva al mes de vida (OR: 0,48; IC 95%:0.28-0.82). El 9% de los casos frente al 33 % de los controles tenían LM materna exclusiva 1 mes antes del cuestionario o muerte (OR: 0,27; IC 95% 0.13-0.56)

La lactancia mixta disminuyó el riesgo de muerte súbita pero perdió su significación en el estudio multivariante después del ajuste para posibles factores de confusión.

En cuanto al mecanismo de producción de dicha protección los autores explican que pueden ser plausibles mecanismos biológicos como la inducción de la LM a un sueño con fácil despertar que se asociaría a menor riesgo de SMSL y mecanismos inmunológicos ya que la lactancia en materna protege de infecciones (fundamentalmente IRATS) y éstos están presentes en muchos casos de muerte súbita, además, el pico de edad del SMSL es entre el 2º y 4º mes(59% de los casos) que es cuando la Ig G materna es baja.

 

Concluyen:

-La lactancia materna reduce el riesgo de SMSL y que dicha protección continúa mientras el niño sea amamantado.

-La lactancia materna debe prolongarse al menos hasta los seis meses, ya que la gran mayoría de muertes súbitas aparecen en esos primeros seis meses de vida (73% en este estudio)

- Dado el peso de la evidencia de los recientes metaanálisis y un mecanismo biológico plausible, es sorprendente que la lactancia materna no haya sido incluida en las recomendaciones preventivas del SMSL de la Academia Americana de Pediatría y Departamento de Salud del Reino Unido.
-Debería de haber programas que incluyeran la promoción de la lactancia materna como medida preventiva de muerte súbita y que dichos programas estuvieran enfocados sobre todo a las clases socio-económicas bajas donde la prevalencia de lactancia materna es menor.

 

PREVINFAD

Nuestro grupo siempre ha contemplado la recomendación de lactancia materna exclusiva hasta el 6.º mes como factor protector del SMSL y por tanto enfatizamos dicha recomendación.

Los conclusiones de este trabajo son suficientemente potentes (el estudio es de casos controles con muestra amplia y un análisis multivariante que descarta errores por ajuste de las variables de confusión más importantes) así que puede aclarar dudas anteriores en que los factores de confusión hacían dudar de la significación entre LM y disminución del riesgo de SMSL.

Seguimos apoyando una recomendación generalizada de incluir la promoción de la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida como factor protector de muerte súbita del lactante.

 

 

Bibliografía

 

1. Previnfad. Prevención de la muerte súbita del lactante, Javier Sánchez Ruiz-Cabello. 2006 Disponible en: http://www.aepap.org/previnfad/rec_muertesubita.htm

2. Previnfad. Promoción Lactancia materna, Carmen Rosa Pallás. 2006. Disponible en: http://www.aepap.org/previnfad/pdfs/previnfad_lactancia.pdf

3. Hernández Aguilar MT, Aguayo Maldonado J. La lactancia materna. Cómo promover y apoyar la lactancia materna en la práctica pediátrica. Recomendaciones del Comité de Lactancia de la AEP. An Pediatr (Barc). 2005;63:340-56.

4. Ford RPK, Taylor BJ, Mitchell EA, Breastfeeding and the risk of sudden infant death syndrome. Int J Epidemiol. 1993; 22:885-890).

5. McVea KL, Turner PD, Peppler DK. The role of breastfeeding in sudden infant death syndrome. J Hum Lact. 2000;16(1):13–20.

6. Kiechl-Kohlendorfer U, Peglow UP, Kiechl S, Oberaigner W, Sperl W. Epidemiology of sudden infant death syndrome(SIDS) in the Tyrol before and after an intervention campaign[in German]. Wien Klin Wochenschr. 2001;113(1–2):27–32.

7. Mitchell EA, Tuohy PG, Brunt JM, et al. Risk factors for sudden infant death syndrome following the prevention campaign in New Zealand: a prospective study. Pediatrics. 1997;100(5):835–840.

8. Sawaguchi T, Nishida H, Fukui F, Horiuchi T, Nelson E. Study on social responses (encouraging public awareness) to sudden infant death syndrome: evaluation of SIDS prevention cam-paigns Forensic Sci Int. 2002;130(suppl):S78–S80.

9. Wennergren G, Alm B, Oyen N, et al. The decline in the incidence of SIDS in Scandinavia and its relation to risk-intervention campaigns. Nordic Epidemiological SIDS Study. Acta Paediatr. 1997;86(9):963–968.

10. American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The changing concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics. 2005;116(5):1245–1255.

 

Revisor: Javier Sánchez Ruiz-Cabello. Grupo PrevInfad.

Cómo citar este artículo: Sánchez Ruiz-Cabello J. Revisor. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Lactancia materna y reducción del riesgo de SMSL [14– Abril – 2009] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

Las intervenciones dirigidas a promocionar y mantener la lactancia materna son efectivas si se realizan antes y después del nacimiento y con apoyo de personal no sanitario.

Referencia original: García Vera C, Esparza Olcina MJ. Las intervenciones dirigidas a promocionar y mantener la lactancia materna son efectivas si se realizan antes y después del nacimiento y con apoyo de personal no sanitario. Evid Pediatr. 2009;5:16. Artículo valorado críticamente: Chung M, Raman G, Trikalinos T, Lau J, Ip S. Interventions in Primary Care to promote breastfeeding: an evidence review for de U. S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2008;149:565-582. 

Nota del grupo PrevInfad : Esta entrada es un espejo de la revisión crítica, del mismo título, publicada en el número de enero de 2009 de la revista Evidencias en Pediatría. La hemos incluido, con el permiso de la revista, en Perlinfad porque se trata de una autentica perla sobre actividades preventivas en la infancia, tanto por su mensaje como por la calidad de la revisión crítica realizada por los autores de la misma.

Son muchas las cosas que nos unen al grupo de trabajo de Evidencias en Pediatría, entre ellas que compartimos a la valiosísima colaboradora Mª Jesús Esparza. Tras esta primera y satisfactoria colaboración entre grupos esperamos que (rememorando a Bogart en su frase final de Casablanca) este sea el principio de una bella amistad…

 

RESUMEN:

Conclusiones de los autores del estudio: la evidencia sugiere que las intervenciones de promoción de la lactancia materna son más efectivas que los cuidados estándar para incrementar su duración a corto y largo plazo. Las intervenciones combinadas previas y posteriores al nacimiento y con apoyo de personal diferente al sanitario podrían ser las más beneficiosas.

Comentarios de los revisores: condicionado a asumir  meta-análisis de excesiva heterogeneidad los resultados en cuanto a iniciación y duración de la lactancia indican que es conveniente seguir insistiendo en el apoyo a la lactancia materna sobre todo en el periodo prenatal y post-natal, donde es de gran importancia la concienciación de las maternidades facilitando todos los medios para el inicio exitoso de la lactancia, aumentando el número de hospitales que se adhieren a la iniciativa “Hospital amigo de los niños” y facilitando la intervención de grupos de apoyo.

Palabras clave: lactancia materna; cuidados en atención primaria; terapia conductual en lactancia; consejos en promoción de salud; niño, recién nacido, prevención y control; embarazo.

 

RESUMEN ESTRUCTURADO:

Objetivo: evaluar el efecto sobre la prevalencia de lactancia materna (LM) y sobre la salud materno-infantil, de las intervenciones iniciadas en atención primaria para apoyarla o promoverla.

Fuentes de datos: búsqueda bibliográfica electrónica desde septiembre de 2001 hasta febrero de 2008, para actualizar una revisión sistemática (RS) previa (que dio lugar a las recomendaciones de 2003 de la U.S.Preventive Task Force [USPTF]) (1). Se buscaron artículos en inglés, en MEDLINE, la biblioteca Cochrane y CINAHL. Completaron la búsqueda con las listas de referencias de una RS relacionada de la base de datos Cochrane (2).

Selección de estudios: se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre cualquier intervención educativa o de consejo iniciada desde una consulta médica para mejorar la tasa de iniciación de LM o su duración, dirigida a madres sanas (o a algún miembro de apoyo de su entorno), con hijos sanos de más de 35 semanas de gestación o 2.500 gramos de peso. Se consideró que las maternidades eran atención primaria. Las intervenciones podían ser realizadas por varios agentes (consultores de lactancia, enfermeras, otras madres lactantes, matronas y médicos) y en varios lugares (hospital, domicilio, clínica o cualquier otro lugar siempre que el origen de la intervención estuviese en una consulta sanitaria). El grupo control debía recibir atención estándar. Los estudios tenían que aportar cifras de inicio de lactancia, duración, o exclusividad de la lactancia para ser incluidos. Se identificaron 4.877 estudios, seleccionándose finalmente 38.

Extracción de datos: un investigador extrajo los datos y otro los confirmó. Dos investigadores valoraron la calidad metodológica de los estudios seleccionados utilizando los criterios desarrollados por la USPTF. Un tercer investigador revisó los estudios para los que había discordancias. Se utilizó el riesgo relativo (RR) para cuantificar la eficacia de cada intervención. Se utilizó el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird para el meta-análisis para obtener el resumen de estimadores inter-estudios. Se testó la heterogeneidad con el test Q. Se realizó meta-regresión de efectos aleatorios para explorar si la eficacia de las intervenciones dependía de la duración de la lactancia. Se practicó análisis por subgrupos de acuerdo a varios factores de los estudios: calidad de los estudios, momento de la intervención (prenatal, posparto o combinado), y diferentes componentes de la intervención. Se utilizó el test Z para comparar los resúmenes de los estimadores entre los subgrupos.

Resultados principales: se estructuraron los resultados en tres preguntas clínicas, pero al objetivo principal del estudio respondieron dos:

1. ¿Cuáles son los efectos de las intervenciones sobre el inicio, duración y exclusividad de la lactancia?:

1. a. Inicio y duración: con gran heterogeneidad entre los estudios, las intervenciones obtuvieron un aumento del inicio de la lactancia (riesgo relativo [RR]: 1,04; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1-1,08) y duración a corto plazo (1-3 meses) (RR: 1,10; IC 95% 1,02-1,19). Si se excluían los dos estudios de países en vías de desarrollo (Bielorusia y Brasil) los resultados del inicio de LM no fueron significativos, pero sí los efectos sobre lactancia exclusiva a corto (1-3 meses) (RR: 1,28; IC 95%: 1,11-1,48) y largo plazo (6-8 meses) (RR: 1,44; IC 95%: 1,13-1,84). En el análisis por subgrupos teniendo en cuenta el momento de la intervención, resulta favorable para las intervenciones pre y post-natales (P=0,01). En el análisis por subgrupos, el único efecto significativo fue el del apoyo de personal no sanitario (consejeros de lactancia) aumentando el porcentaje de cualquier tipo de lactancia (22%; IC 95%: 8-48%) o de LM exclusiva (65%; IC 95%: 3-263%) a corto plazo. Los mayores efectos se asociaban a mayor duración de cualquier tipo de lactancia (P=0,04).

1. b. Diferencias en duración absoluta de la lactancia: diez ECA aportaron esta información, no encontrando diferencias significativas siete de ellos. Los otros tres, dos de ellos de buena calidad, mostraron que el uso tardío del chupete (>4 semanas) era más efectivo que el uso precoz y que el apoyo profesional y el contacto posparto piel con piel eran más eficaces que el cuidado convencional.

1. c. Intervenciones que incluyen a familiares: se encontraron dos ECA de baja calidad: impartir clases a padres de mujeres embarazadas da lugar a que más mujeres cuya pareja asistió a estas clases empezaran LM (74% vs 41%; P=0,02), pero a los dos meses no persistía la diferencia. Formar a la abuela materna u otra mujer de confianza de la madre no es eficaz.

2. ¿Producen algún daño las intervenciones para promocionar y apoyar la LM?: no se encontró ningún estudio que abordase específicamente esta cuestión, pero ningún trabajo informó de la existencia de tales daños.

Conclusión: las intervenciones de promoción de la LM son más eficaces que la atención convencional para aumentar su prevalencia a corto y largo plazo. Las intervenciones pre y post-natales, con inclusión de personal no sanitario de apoyo a la LM son las más eficaces.

Conflicto de intereses: no existen.

Fuente de financiación: Agency for Healthcare, Research and Quality, U.S. Department of Health and Human Services.

 

COMENTARIO CRÍTICO

 

Justificación: la LM se asocia a un menor riesgo de una amplia variedad de patologías tanto en el lactante como en la madre (3). Esta RS incide en otro aspecto como es el de la eficacia de las actividades o programas (4) para conseguir aumentar el amamantamiento en la población infantil.

Validez o rigor científico: esta RS sólo busca artículos en inglés y no incluye la base de datos EMBASE, no constando que hayan buscado estudios no publicados. No obstante obtienen una importante cantidad de trabajos, seleccionando 38 ECA, cuya calidad evalúan y exponen en el trabajo. Existe heterogeneidad entre los trabajos tanto en el tipo de intervención como en el grupo control cuya situación (cuidados habituales) es muy diferente de unos trabajos a otros.  Las intervenciones se agruparon en cuatro categorías (formación estructurada, apoyo profesional del sistema, apoyo profesional individual y apoyo externo), y cada una de ellas en su efecto en la iniciación, lactancia a corto, medio y largo plazo, para realizar meta-análisis, no obstante es cuestionable la realización del mismo debido a la mencionada heterogeneidad de los trabajos, y esto comprometería la validez interna de la revisión. La medida del resultado está claramente expuesta para cada trabajo como RR y su intervalo de confianza del 95%, así como el estadístico I² que da la medida de la heterogeneidad de los estudios considerados para cada resultado.

Importancia clínica: aunque el título de la RS hace pensar que se refiere a actividades a iniciar en los centros de salud, el trabajo considera que es atención primaria la intervención realizada en las maternidades. En un proceso de tantos meses como debería de ser el de la LM, parece fundamental incidir en la importancia conjunta de todos los refuerzos (intervenciones del personal sanitario, antenatales y postnatales, y participación de grupos de apoyo externo). Así, demostrada ya la necesidad de potenciar la LM, la continuación de la atención del lactante sano, la coordinación con la maternidad y la implicación de los grupos de apoyo externos parecen claves para conseguir aumentar el número de lactancias naturales y su duración.

Aplicabilidad en la práctica clínica: los resultados en salud de las actividades de promoción de la LM ofrecieron resultados modestos y discordantes. Los resultados en cuanto a iniciación y duración de la LM indican que es conveniente seguir insistiendo en el apoyo a la LM sobre todo en el periodo prenatal y post-natal, donde es de gran importancia la concienciación de las maternidades, facilitando todos los medios para el inicio exitoso de la lactancia, aumentando el número de hospitales que se adhieren a la iniciativa “Hospital amigo de los niños”. Tras el inicio, el seguimiento de la LM precisa el apoyo de los profesionales de atención primaria, que deben facilitar a la madre el contacto con los grupos externos de apoyo a la lactancia. Con todo, y como ya quedó comentado en un reciente artículo valorado críticamente en esta revista sobre uno de los ECC que se incluyen en esta revisión (5) serán también de esencial importancia otras medidas de carácter social y político (legislativas).

 

Bibliografía:

 

(1) Guise JM, Palda V, Westhoff C, Chan BK, Helfand M, Lieu TA. U.S.Preventive Services Task Force. The effectiveness of primary care-based interventions to promote breastfeeding: systematic evidence review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Fam Med. 2003;1:70-8. [2]

 

(2) Dyson L, McCormick F, Renfrew MJ. Intervenciones para promover el inicio de la lactancia materna (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: Update Software Ltd.  (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [3]

 

(3) Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, De Vine D, et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007;153:1-186. [4]

 

(4) Shealy KR, Li R, Benton-Davis S, Grummer-Strawn LM. The CDC guide to breasfeeding interventions. Atlanta: Centers for Disease Conrol and Prevention; 2005. [5]

 

(5) Aparicio Rodrigo M, Balaguer Santamaría A. Con breves sesiones de educación sanitaria pueden aumentarse las tasas de lactancia materna exclusiva. Evid Pediatr. 2007; 3: 93. [6]

 

Referencias electrónicas:

[1] http://www.annals.org/cgi/reprint/149/8/565.pdf

 

Revisores: César García Vera. Centro de Salud Sagasta. Zaragoza (España). Correo electrónico: cgarciav@wanadoo.es. María Jesús Esparza Olcina. Centro de Salud Barcelona. Móstoles. Madrid (España). Correo electrónico: mjesparza@pap.es

 

Cómo citar este artículo: García Vera C, Esparza Olcina MJ. Las intervenciones dirigidas a promocionar y mantener la lactancia materna son efectivas si se realizan antes y después del nacimiento y con apoyo de personal no sanitario. Evid Pediatr. 2009;5:16.

“HEAD COVERING”, un nuevo factor de riesgo asociado a SMSL

El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) se define como la muerte súbita de un menor de un año a la cual no se le encuentra explicación después de una investigación minuciosa.

El SMSL es la primera causa de muerte postneonatal en los países desarrollados, suponiendo un 40-50% de dicha mortalidad.

La prevención se basa en recomendaciones dirigidas a los padres para evitar todos aquellos factores de riesgo relacionados con este proceso, desde la visita prenatal hasta el final del primer año.

Desde principios de la década de los 90^1,2,3,4 las recomendaciones dirigidas para contrarrestar los factores de riesgo asociados a SMSL se fueron generalizando y gracias sobre todo a la recomendación postural del “no prono”, las tasas de mortalidad por SMSL empezaron a disminuir. Las recomendaciones se basaban en los siguientes puntos:

RECOMENDACIONES PREVINFAD / PAPPS

Ø Evitar la posición de prono durante el sueño en los lactantes hasta los 6 meses de edad. El decúbito supino para dormir es la postura más segura y claramente preferible al decúbito lateral. Solo por una indicación médica específica (reflujo gastroesofágico grave, prematuros con enfermedad respiratoria activa y ciertas malformaciones de las vías aéreas superiores) puede recomendarse el decúbito prono.

Ø Desaconsejar el tabaquismo de los padres, especialmente de la madre, prioritariamente durante la gestación, aunque también después del nacimiento. Si no es posible reducir el hábito, evitar al máximo la exposición del lactante.

Ø Amamantar al pecho.

Ø Evitar el arropamiento excesivo del lactante, especialmente si tiene fiebre, cuidando de no cubrirle la cabeza. Mantener una temperatura agradable en la habitación (idealmente de 20 a 22 ºC).

Ø Evitar los colchones blandos o de lana, los almohadones, los colgantes al cuello y cualquier otro objeto que pueda provocar asfixia durante el sueño, como cintas o cordones, en las inmediaciones de la cuna.

En noviembre de 2005, la Task Force on Sudden Infant Death Syndrome^4,5, basándose en un metanálisis sobre 9 estudios retrospectivos de casos y controles entre 1993 y 2003, establecía una asociación sin causalidad con el uso del chupete y la incluyó como nuevo factor de protección en las recomendaciones clásicas. No obstante y debido a la posible interferencia con la lactancia materna, PrevInfad lo asumió de la siguiente forma: “En virtud a la asociación clara y fuerte que demuestra que el uso de chupete puede ser un factor preventivo en la SMSL, es prudente, al menos en una primera fase el no rechazar el uso del chupete para el sueño durante el primer año”.

La controversia actual está sujeta a la limitación de conocimientos y a la espera de que se avance en el descarte de los posibles factores de confusión, la explicación de los mecanismos de acción y la evaluación correcta de los posibles efectos adversos derivados de su aplicación (especialmente interferencias con la lactancia materna).

En 2008 y con un fondo de preocupación⁶ al haberse estabilizado las tasas de incidencia de SMSL en la mayoría de los países, a la vez que se enfatiza el continuar con las recomendaciones para disminuir los factores de riesgo, se identifica uno nuevo^7,8,9 potencialmente modificable. P. S. Blair y colaboradores hacen una revisión sistemática sobre 10 estudios para valorar la prevalencia y la magnitud del riesgo del factor head covering o “cabeza cubierta” * encontrado en algunas de las víctimas del SMSL. La incidencia es del 24,6% (3,2% en controles), la Odds ratio univariante fue de 9,6 (significativa en todos los estudios) y el riesgo atribuible fue de un 27,1% sugiriendo que evitando la “cabeza cubierta” se podrían evitar una cuarta parte de los SMSL.

La revisión, por supuesto, no establece una relación causal, pero esto igual sucede con otros factores clásicos que tampoco tienen una explicación completa, ni se conocen con certeza los mecanismos involucrados.

Concluyen que la “cabeza cubierta” es un factor modificable mayor asociado al síndrome y que su importancia puede ir en aumento si se llega a conocer mejor.

En el Reino Unido se ha puesto en marcha una campaña informativa a los padres (Feet to Foot, “pies al pie”)** que parece intuitiva, pero sin evidencia de que efectuarla reduzca el riesgo de la práctica de la “cabeza cubierta”.

Después de analizar este artículo que identifica un nuevo factor de riesgo modificable con un potente riesgo atribuible, nuestra pregunta sería: ¿En las recomendaciones preventivas del SMSL se deben incluir medidas para evitar la cabeza cubierta?

Como puntos a favor de la inclusión serían la ausencia de efectos adversos y la facilidad en su aplicación, ya que iría en la misma dirección y reforzaría las recomendaciones clásicas:

Ø Evitar el arropamiento excesivo del lactante, especialmente si tiene fiebre, cuidando de no cubrirle la cabeza. Mantener una temperatura agradable en la habitación (idealmente de 20 a 22 ºC).

Ø Evitar los colchones blandos o de lana, los almohadones, los colgantes al cuello y cualquier otro objeto que pueda provocar asfixia durante el sueño, como cintas o cordones, en las inmediaciones de la cuna.

Sus puntos débiles, muchos de ellos compartidos por otros factores de riesgo clásicos, se derivan sobre todo de no poderse demostrar su causalidad, de no conocerse el tipo de consejo más idóneo, ni tampoco las consecuencias y resultados de su aplicación.

1- Mitchell EA, Tuohy PG, Brunt JM, Thompson JM, Clements MS, Stewart AW, Ford RP, Taylor BJ. Risk factors for sudden infant death syndrome following the prevention campaign in New Zealand: a prospective study. Pediatrics. 1997 Nov;100(5):835-40.

2- Guntheroth WG, Spiers PS. Sleeping prone and the risk of sudden infant death syndrome. JAMA. 1992; 267:2359-62.

3- American Academy of Pediatrics, Task Force on Infant Position and SIDS. Changing concepts of sudden infant death syndrome: implications for infant sleeping environment and sleep position. Pediatrics. 2000; 105(3 pt 1):650–6.

4- Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The changing concept of Sudden Infant Death Syndrome: diagnostic coding shift, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics. 2005; 116(5):1245-55.

5- Hauck FR, Omojokun OO, Siadaty MS. Do Pacifiers Reduce the Risk of Sudden Infant Death Syndrome? A Meta-analysis. Pediatrics. 2005; 116(5):716-23.

6- Hauck FR, Tanabe KO. International Trends in Sudden Infant Death Syndrome: Stabilization of Rates Requires Further Action. Pediatrics. 2008; 122(3):660-6.

7- Blair PS, Mitchell EA, Heckstall-Smith EM, Fleming PJ. Head covering a major modifiable risk factor for sudden infant death syndrome: a systematic review Arch. Dis. Child. 2008; 93:778-783.

8- Mitchell EA, Thomson J, et al. Head covering and the risk for SIDS: Finding from the New Zealand and German SIDS Case-control Studies. Pediatrics. 2008; 121:1478-83.

9- Vennemann MM, Findelsen M, et al: Modifiable risk factors for SIDS in Germany: results of GeSIDS. Acta Paediatr. 2005; 94(6):655-60.

Notas:

*.- Head covering: en varios estudios de lactantes fallecidos por SMSL se encontró que éstos presentaban su cabeza cubierta (head covering) con sábanas, mantas u otro tipo de ropa de cama,  con incidencias entre 12 y 48%.

**.- “Pies al pie” significa que los pies del bebé están en la parte inferior de la cuna, la manta no supera el pecho del bebé y está toda remetida en el colchón.

"Feet to foot" (Pies al pie... de la cuna)

Webs de interés:

http://sids.org/

http://www.aeped.es/campan-smsl/index.htm

Revisor: Javier Sánchez Ruiz-Cabello. PrevInfad.

Cómo citar este artículo: Sánchez Ruiz-Cabello J. Revisor. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. HEAD COVERING, un nuevo factor de riesgo asociado a SMSL [01 – noviembre – 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

Vitamina D y prevención de la diabetes tipo 1

 

El 13 de marzo la revista Archives of Disease in Childhood publicó en formato on-line first el estudio “Vitamin D Supplementation in Early childhood and Risk of Type 1 Diabetes: a Systematic Review and Meta-analysis” firmado por Christos S Zipitis y Anthony K Akobeng (1). Suponemos que la decisión de la revista de publicar anticipadamente este trabajo tiene que ver con la aparente relevancia de los resultados que se muestran.

La primera pregunta que nos surge a muchos pediatras, antes siquiera de haber leído el trabajo, es ¿Qué tiene que ver la vitamina D con la diabetes tipo 1? ¿Cómo se les ha ocurrido estudiar esta asociación? Cuando se busca información sobre el tema se encuentran diversas razones que han podido inducir a numerosos investigadores a estudiar la relación entre vitamina D y diabetes tipo 1. En primer lugar, desde el ámbito de la fisiología, se han identificado receptores para la forma activa de la vitamina D en las células beta y se ha mostrado el efecto protector de la vitamina D  para la alteración de las células beta mediada por citoquinas (2). En experimentación animal se ha mostrado una relación causal entre la suplementación de vitamina D y la disminución del riesgo de diabetes tipo 1 (3) Por otro lado parece que se ha observado que los niveles de 25 hidroxivitamina D están bajos en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 1 (4) También apoya esta asociación entre la vitamina D y la diabetes tipo 1 el hecho de que la mayor proporción de casos se diagnostiquen en otoño e invierno (5) y que sea más prevalente en los países situados a mayor latitud y menos prevalente en los trópicos y subtrópicos (6). Así que, como se muestra en lo referido anteriormente, son múltiples las razones por las que se ha podido asociar la vitamina D con la diabetes tipo 1 y de hecho en los últimos años se han llevado a cabo importantes estudios que han intentado mostrar el efecto protector de la vitamina D respecto a la diabetes tipo 1. Sin embargo casi durante el mismo periodo de tiempo en el que se han ido realizando estos trabajos que, como comentaremos más adelante, al menos sugieren el papel protector de la vitamina D, los pediatras hemos ido restringiendo la suplementación de vitamina D cada vez más.  La recomendación de suplementar con vitamina D de forma   universal durante el primer año fue sustituida por la de hacerlo de forma restringida únicamente a grupos de riesgo, como pueden ser los niños prematuros o los de razas con piel oscura (7)  Lógicamente si esta asociación entre vitamina D y diabetes tipo 1 fuera cierta, durante estos últimos años, al disminuir el número de niños suplementados, la frecuencia de diabetes se habría incrementado. En el año 2000, The Lancet ( 8 ) publicó un trabajo en el que se mostraba cómo la frecuencia de diabetes tipo 1 en los niños se estaba incrementando cada año un 3%, de tal forma que en el año 2010 la incidencia de diabetes tipo 1 será 40% mayor que en la década anterior.

Entrando ya en el estudio de Zipitis y Akobeng (1), su objetivo no deja lugar a dudas: valorar si la suplementación con vitamina D en la infancia reduce el riego de desarrollar posteriormente  diabetes tipo 1. Para ello, con una metodología que parece adecuada, identifican 19 estudios. Los autores establecen unos criterios de selección rigurosos y dirigidos fundamentalmente a evitar los sesgos. De los 19 estudios solo cumplen los criterios cinco de ellos, cuatro estudios de casos y controles y un estudio de cohortes. No se identifica ningún estudio con metodología de ensayo clínico. El número total de participantes en los estudios fue de 1.429 casos y 5.026 controles. En el metanálisis realizado incluyendo los cuatro estudios de casos y controles se identificó que el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 se reducía significativamente en los niños que habían recibido suplementos de vitamina D (OR 0,71- IC 95% 0,60-0,84). Los resultados del metanálisis  están en sintonía con el resultado del estudio de cohortes. En este estudio el riesgo relativo de la suplementación regular frente a la no suplementación fue de 0,12 (IC 95% 0,03-0,51) y de la suplementación irregular frente a la no suplementación de 0,16 (IC 95% 0,04-0,74). También se aporta alguna evidencia sobre el efecto dosis-respuesta, ya que según los resultados del estudio de cohortes el riesgo relativo de padecer diabetes tipo 1 en los que recibieron 2.000U diarias de vitamina D frente a los que recibieron dosis menores fue de 0,22 (IC 95% 0,05-0,89).

A la vista de estos resultados nos preguntamos si se debería volver a recomendar la suplementación universal de vitamina D. Aunque la metodología del trabajo mencionado es rigurosa, no incluye, porque no lo hay, ningún ensayo clínico y la mayoría de los resultados se basan en estudios retrospectivos, como son los estudios de casos y controles que incluso los más rigurosos no están exentos de sesgos. Por otro lado tampoco disponemos de información sobre las dosis que serían seguras y recomendables, ni tampoco sobre el periodo de tiempo más adecuado para indicar el suplemento. Por tanto, aunque esta asociación parece biológicamente plausible y el estudio de Zipitis y Akobeng nos muestra una reducción del 30% de diabetes tipo 1 en los niños suplementados frente a los no suplementados, antes de cambiar las recomendaciones deberíamos disponer de información de mayor calidad como la que la podría aportar un gran ensayo clínico con un seguimiento prolongado que estableciera la causalidad, la dosis más adecuada, el periodo idóneo de suplementación y la seguridad.

Parece que la deficiencia de vitamina D en la infancia podría tener un profundo impacto en la salud posterior, mucho mas allá de lo que se podía suponer cuando se indicaba suplemento para la prevención del raquitismo. Su efecto protector no solo se ha estudiado para la diabetes tipo 1, también hay cierta información en relación con la esclerosis múltiple (9), el asma (10) y el cáncer (11). Quizás en los próximos años la suplementación de vitamina D en la infancia adquiera un papel  relevante en relación con la prevención de una serie de enfermedades que aparecen en etapas posteriores de la vida, pero de momento parece prudente esperar antes de indicar de nuevo el suplemento universal con vitamina D.

 

Bibliografía.

1. Zipitis CS, Akobeng AK. Vitamin D Supplementation in Early childhood and Risk of Type 1 Diabetes: a Systematic Review and Meta-analysis. Arch Dis Child 2008; published online 13 Mar 2008; doi:10.1136/adc.2007.128579.
2. Mathieu C, Gysemans C, Giulietti A, Bouillon R. Vitamin D and diabetes. Daibetologia 2005; 48:1247-57.
3. Harris SS. Vitamin D in type 1 diabetes prevention. J Nutr 2005; 135:323-325.
4. Littorin B, Blom P, Scholin A, Arnqvist HJ, Blohme G, Bolinder J et al. Lower levels of plasma 25-hydrosyvitamin D among young adults at diagnosis of autoimmune type 1 diabetes compared with control subjects: results from the nationwide Diabetes incidence Study in Sweden (DISS). Diabetologia 2006; 49:2847-52.
5. Luong KVQ, Hoang Nguyen LT, Pham Nguyen DN. The role of vitamin D in protecting type 1 diabetes mellitus. Diabetes Metab Res Rev 2005; 21:338-346.
6. Keen H, Ekoe JM. The geography of diabetes mellitus. Br Med Bull 1984; 40:359-65.
7. Pallás Alonso, CR. Vitaminas y oligoelementos. En Recomendaciones PrevInfad /PAPPS [en línea]. Actualizado diciembre 2006.[consultado 04-05-2008]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/vitaminas.htm
8. EURODIAB ACE Study Group. Variation and trends in incidence of childhood diabetes in Europe. Lancet 2000; 355:873-6.
9. Munger KL, Levin LI, Hollis BW, Howard NS, Ascherio A. Serum 25 hydrosyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. JAMA 2006; 296:2832-8.
10.  Devereux G, Litonjua AA, Turner SW, Craig LC, MacNeill G, Martindale S, Helms PJ, Seaton A, Weiss ST. Maternal vitamin D intake during pregnancy and early childhood wheezing. Am J Clin Nutr 2007; 85:853-59.
11. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willet WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxivitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006; 84:18-28.

 

Revisora: Carmen Rosa Pallás Alonso. PrevInfad.

 

Como citar este artículo: Pallás Alonso CR. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. La vitamina D y la prevención de la diabetes tipo I. [10 – Mayo – 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

El consumo de tabaco en adolescentes, ¿podemos disminuirlo?

Recientemente se están dedicando grandes esfuerzos por parte de los expertos a reflexionar sobre cómo podemos disminuir el creciente consumo de tabaco por los adolescentes. [Rosen IM, Maurer D M. Reducing Tobacco Use in Adolescents. American Familiy Physicians 2008; 77(4):483-490.]
La evolución del consumo de tabaco en España ha sido similar a la de otros países desarrollados, si bien con cierto retraso en el tiempo respecto a aquellos.
[Abordaje del tabaquismo en Atención Primaria. Torrecilla M, Morales R eds. Semfyc ediciones, Barna 2006]
La encuesta nacional de Salud realizada en el año 2003 en mayores de 16 años arroja un consumo de tabaco para el conjunto de la población del 31%. Esta cifra es  menor que el 38,7% alcanzado en 1987. Sin embargo España sigue siendo uno de los países de la UE con mayor prevalencia de tabaquismo. Existen diferencias considerables entre sexos ya que fuman el 37,6% de los hombres y el 24,7% de las mujeres siendo estos datos referidos a población adulta.
El tabaco es la primera droga que consumen los adolescentes y la edad de inicio es de alrededor de los 13 años. La encuesta escolar realizada con adolescentes entre 14 y 18 años nos indica que en los últimos 30 días han fumado el 30,5% en el año 2000 y el 28,8% en 2002. Es importante señalar que existen importantes diferencias entre sexos con un 24,2% de hombres fumadores frente al 33,1% de mujeres para el año 2002.
En los países en los que se ha introducido una legislación antitabaco restrictiva se han observado disminuciones en el consumo entre adolescentes, sin embargo en los últimos años se observa una tendencia al alza en el consumo. El objetivo de la OMS para el 2010 es rebajar el consumo entre adolescentes por debajo del 16%.
Estudios realizados recientemente en el año 2007 en adolescentes de 2°,3° de ESO en la ciudad de Zaragoza dan una prevalencia de tabaquismo de 18,8%; cifras que son coincidentes con las de otros estudios realizados en España en otras CCAA. [Estudio epidemiológico sobre consumo de tabaco en adolescentes de 2º y 3º de ESO en Zaragoza. Galbe J, Magallón R,Oliván B, Galve Z,Aliaga Y, Navarra B Rev Pediatr Aten Primaria 2007;9:577-587]
Entre los factores de riesgo de consumo señalados por Rosen y Maurer anteriormente citados figuran los trastornos familiares y sociales, el bajo nivel de ingresos, los trastornos psiquiátricos tanto de los padres como de los propios adolescentes y el TDAH.En los E.U.A se observan diferencias raciales con un menor consumo por parte de los hispanos y afroamericanos respecto a los caucásicos y no encuentran diferencias de consumo por sexo. En España se pueden señalar los mismos factores si bien no existen estudios que comparen las diferencias en función de las diferencias culturales o étnicas dado que el problema de la inmigración es relativamente reciente. La USPSTF recomienda el interrogatorio oportunista de todos los adolescentes respecto a su consumo de tabaco, si bien no hay pruebas firmes para apoyar esta recomendación. El método de evaluación se basa en: Evaluar consumo, aconsejar dejarlo, evaluar la fase en la que se encuentra según los ya clásicos estadios de Prochaska y Di Clemente (precontemplación, contemplación, etc) apoyo a los intentos de dejarlo y planificar un seguimiento cuidadoso de los que decidan abandonar el tabaco.
El Modelo de las 5 A, que fue propuesto por el National Cancer Institute y completado por las USPSTF, para numerosas actuaciones sanitarias, para que siga teniendo “Aes” se podría traducir como:
• Ask o assess (averiguar, preguntar).
• Advise (aconsejar).
• Agree (acordar).
• Assist (ayudar).
• Arrange (asegurar, fijar seguimiento).
[Cabezas Peña C. Evidencias de las intervenciones sobre estilos de vida. En El Médico (9-XII-05):25-44.]

Es importante implicar a toda la familia en el proceso e incluso ofrecer a los padres apoyo para el abandono del tabaco. La valoración de la dependencia de la nicotina debe hacerse utilizando para ello el test de Faggerström al igual que en los adultos. Este test dispone también de un formato abreviado.

Consejo antitabaco:
Los estudios sobre consejo antitabaco en adolescentes con una intervención de 45 minutos más seguimiento telefónico se muestran prometedores con tasas de abandono del 18% a los 6 meses y de un 11,5% a los 6 años. Parece que si se añaden técnicas cognitivo conductuales o se hacen intervenciones multimodales la eficacia aumenta. No se han evaluado intervenciones breves, 5 minutos, en el contexto de la consulta de Atención Primaria pero los expertos coinciden en que pueden tener una eficacia nada desdeñable.

Intervenciones comunitarias:
Hay limitada evidencia de la eficacia de los programas escolares y de las intervenciones comunitarias. Se ha visto que los programas escolares son eficaces a corto plazo pero no lo son a medio o largo plazo. Se insiste en la necesidad de diseñar programas centrados en las consecuencias inmediatas del tabaquismo con una metodología rigurosa y que tengan en cuenta el contexto étnico y cultural. Los programas escolares son más eficaces cuando forman parte de una política global antitabaco que implique a colegio, familia y comunidad.

Terapéutica:
Entre las medidas terapéuticas hay que destacar la nicotina tanto en su forma de parches (PN) como de chicles (CHN).
Los Estudios realizados en adultos con PN muestran tasas de abstinencia a los 6 meses de hasta el 30%, si bien los resultados son muy dispares de unos a otros estudios. Otros estudios muestran incluso resultados mejores en adultos cuando se asocian PN con intervenciones cognitivo conductuales. En adolescentes los PN son eficaces para reducir el número diario de cigarrillos pero las tasas de abstinencia son alrededor del 5%.Otra medicación muy usada en adultos es el bupropion que se asocia frecuentemente al uso de PN. El bupropion parece ser eficaz en adultos con tasas de abandono de 23-38% a los 6 meses. En adolescentes mayores de 16 años el bupropion se ha mostrado seguro y eficaz con tasas de abandono de alrededor del 27%. No debe usarse el bupropion en adolescentes con trastornos de la alimentación ni con antecedentes de convulsiones. Otros fármacos como la nortriptilina y la clonidina son eficaces pero debido a sus efectos secundarios el balance riesgo beneficio es desfavorable.

PrevInfad recomienda realizar consejo antitabaco de forma oportunista en madres y padres que acuden a la consulta de pediatría. También recomienda el consejo antitabaco en embarazadas cuando acuden al centro de salud por cualquier motivo o en el contexto de los programas de preparación al parto. En adolescentes PrevInfad recomienda realizar consejo cuando acuden tanto a  consulta de demanda, programada o exámenes preventivos.
El consejo será breve, comprensible, adaptado a su nivel de desarrollo, lenguaje y contexto sociocultural y debe poner énfasis en las consecuencias negativas inmediatas que tiene el consumo de tabaco.

Referencia: Rosen IM, Maurer D M. Reducing Tobacco Use in Adolescents. American Familiy Physicians 2008; 77(4):483-490.
Revisor: José Galve Sánchez-Ventura. PrevInfad.
Como citar este artículo:
Galbe Sánchez-Ventura J, revisor.  Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. El consumo de tabaco en adolescentes ¿Podemos disminuirlo?. [20 - Marzo - 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/