Controversias del nuevo documento de la ESPGHAN sobre alimentación complementaria y lactancia materna

Referencia original: ESPGHAN Committee on Nutrition. Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110

El documento sobre alimentación complementaria publicado por ESPGHAN en la revista Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, en el año 2007, establece en sus recomendaciones finales que la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida es un objetivo deseable y esto, por tanto, coincide con lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, en el desarrollo del documento hay varios aspectos que introducen dudas acerca de las recomendaciones de la OMS sobre la lactancia materna y pueden inducir a los profesionales a tomar decisiones no justificadas. A continuación se van a exponer brevemente algunos de estos aspectos.

Definición de alimentación complementaria. La OMS ha definido como alimentación complementaria todo líquido o sólido, diferente de la leche materna, que se proporciona a los niños durante los seis primeros meses de vida. Por tanto, para la OMS, los sucedáneos de la leche materna se consideran alimentación complementaria. ESPGHAN no apoya esta definición y prefiere “normalizar” a los sucedáneos de la leche materna y no considerarlos alimentación complementaria. Se apoya en el hecho de que muchos niños toman este tipo de alimentos desde los primeros días de vida. Este punto podría no parecer muy trascendente porque se trata solo de lenguaje y conceptos, pero actualmente, en este mundo sometido al marketing, nadie puede dudar del verdadero peso de las palabras y de las denominaciones. Si comenzáramos a hablar de las fórmulas como alimentación complementaria quizás la actitud de los profesionales respecto a la “inocuidad” de la alimentación con fórmula se iría modificando. El apoyar la decisión en el triste hecho de que muchos niños consumen fórmula desde los primeros días de vida, es normalizar y aceptar un hábito que tiene un precio en la salud del niño y de la madre.

Introducción de la alimentación complementaria. La OMS recomienda que no se introduzca ningún otro alimento hasta los 6 meses de edad. En este punto el comité de la ESPGHAN, aunque termina avalando este posicionamiento, introduce una serie de dudas que cuestionan la recomendación. De un lado mencionan la cuestionable calidad de los estudios en los que se basa esta recomendación. Insistir en este hecho, sin señalar que no es posible otro tipo de diseño, dado que es éticamente inaceptable aleatorizar niños para recibir lactancia materna o fórmula adaptada, puede hacer creer que se trata de estudios “poco serios”. Nada más lejos, el estudio que se menciona realizado en Bielorusia, es todo un ejemplo de cómo resolver la limitación ética de la aleatorización, ya que aleatoriza maternidades para promocionar o no la lactancia materna y luego compara los resultados de unas u otras maternidades. De otro lado menciona que los estudios se han realizado en países en vías de desarrollo y que por tanto sus resultados no deberían ser generalizables a los países desarrollados. En este documento no se menciona el trabajo de Paricio y cols., publicado en Pediatrics, en el que claramente se muestra cómo los niños españoles con lactancia materna prolongada ingresan en el hospital con una frecuencia significativamente menor. La OMS, en la elaboración de sus estándares, ha mostrado cómo los niños amamantados y en unas condiciones óptimas de cuidados, crecen de la misma forma en todo el mundo, por lo que no deberían existir tantos problemas para generalizar los resultados en los estudios en relación con lactancia materna. Además, parece que se invierte la pregunta que se debería contestar, que quizás debiera ser ¿la introducción precoz de otros alimentos mejora la salud de los niños? Parece que ningún estudio ha podido demostrar este hecho. Y de nuevo el documento de la ESPGHAN, aun apoyando la recomendación de la OMS, deja la puerta abierta para la introducción de alimentos a partir de la 17ª semana de vida.

En el apartado de Maduración Fisiológica y Neurológica el comité considera que la función renal y gastrointestinal y las capacidades fisiológicas del niño son adecuadas a los 4 meses de edad para poder tomar otros alimentos. Este comentario no se matiza, por lo que de nuevo facilita al pediatra la introducción de alimentos complementarios de forma precoz en vez de apoyar e insistir en la promoción y mantenimiento de la lactancia materna exclusiva.

Aspectos nutricionales. En este punto parecen aceptarse dos distintos estándares de crecimiento, uno para niños amamantados y otro para los no amamantados. Se habla, en relación con los estándares de la OMS, de desaceleración del crecimiento en los niños amamantados, cuando realmente lo que muestra la OMS es un “patrón oro” de crecimiento en el que “la desaceleración del crecimiento” que se menciona es la forma de crecimiento normal en los niños alimentados de forma natural. Con respecto a los niños alimentados con fórmula se habla de “aceleración del crecimiento”. Realmente esta “aceleración” significa que una importante proporción de niños entra en percentiles de sobrepeso y que pasan desapercibidos si se utilizan estándares diferentes a los de la OMS. Si como se menciona en el documento, el problema de los países desarrollados es el sobrepeso, en este punto se debería haber sido menos ambiguo con los conceptos de “aceleración del crecimiento”, que dicho de esta forma parece un valor positivo. En ningún momento se recomienda el uso de los estándares de la OMS para valorar el crecimiento de todos los niños, independientemente del tipo de alimentación. Y finalmente, se llega a dejar en el aire la idea de que quizás los niños amamantados precisen que se les introduzca la alimentación complementaria de forma más precoz. Se basan en medidas de micronutrientes, comparando niños amantados con niños no amamantados. Se simplifica el complejo aporte que hace la leche de madre de nutrientes, micronutrientes, factores de crecimiento y factores inmunitarios a una simple medida de micronutrientes. Parece que los niños que toman fórmula tienes “más”, como si el “más” pudiera establecerse directamente como referencia.

No dejan de sorprender todos estos aspectos que pueden crear dudas a los pediatras en su práctica y que para nada les refuerzan en la difícil tarea de apoyar y promocionar la lactancia. Sin duda hay algunos aspectos no bien determinados en relación con la lactancia materna, pero hasta el momento nadie ha podido demostrar la superioridad de las fórmulas en ningún aspecto. Por tanto no resulta fácil de entender estas reservas en el apoyo a la lactancia basadas en hechos muy poco sustentados y que provocan inevitablemente dudas e incertidumbre. En este momento, en el que por fin se han puesto en marcha políticas de apoyo para incrementar la tasa de lactancia materna y se ha reconocido como una práctica primordial de prevención en la infancia, se esperaría un documento menos ambiguo de un organismo que tanto influye en las prácticas de los pediatras. Por otro lado, se agradecería que se hubiera sido también menos ambiguo en el aspecto del conflicto de interés. En la revista consta que quien los quiera conocer puede solicitarlos, y cuando se ha solicitado la información, la respuesta ha sido que no hay ningún conflicto de interés. Si es así, ¿por qué no se ha puesto directamente esta información al final del artículo, en vez de la frase invitando a que se solicite? Parece que ESPGHAN va a publicar próximamente un nuevo artículo sobre lactancia materna. Deseamos que en este nuevo trabajo se subsanen esas ambigüedades e informaciones confusas que pueden inducir a malas prácticas.

Bibliografía

1. ESPGHAN Committee on Nutrition. Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110.

2. Kramer MS, Kakuma R. The optimal duration of exclusive breastfeeding. A systematic review. Ad Exp Med Biol 2004; 554:63-77.

3. Kramer MS, Guo T, Platt RW et al. Infant growth and health outcomes associated with 3 compared with 6 mo of exclusive breastfeeding. Am J Clin Nutr 2003; 78:291-5.

4. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and age. Acta Pediatric Suppl 2006; 450; 76-85.

5. Paricio Talayero JM, Lizán-García M, Otero Puime A y cols. Full breastfeeding and hospitalization as a result of infections in the first year of life. Pediatrics 118:e92-99.

Revisora: Carmen Rosa Pallás Alonso. Grupo PrevInfad.

Cómo citar este artículo: Pallás Alonso CR. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Controversias del nuevo documento de la ESPGHAN sobre alimentación complementaria y lactancia materna [15– mayo – 2009] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

Does Breastfeeding Reduce the Risk of Sudden Infant Death Syndrome?

Referencia original: M.M. Vennemann, MD, MPH, PDa, T. Bajanowski, MD, PDb, B. Brinkmann, MD, PDa, G. Jorch, MD, PDc, K. Yücesan, MDa, C. Sauerland, MScd, E.A. Mitchell, FRACP, DSce and the GeSID Study Group. PEDIATRICS Vol. 123 No. 3 March 2009, 406-410.

 

INTRODUCIÓN

El síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) se define como “la muerte súbita de un niño menor de un año de edad a la cual no se encuentra explicación después de una investigación minuciosa del caso, incluyendo la realización de una autopsia completa, el examen de la escena del fallecimiento y la revisión de la historia clínica”. Se trata de un diagnóstico sindrómico al que se llega por exclusión y que es probable que tenga diferentes etiologías.

EL SMSL es la primera causa de muerte postneonatal (entre el mes y el año de vida) en los países desarrollados, suponiendo un 40-50% de dicha mortalidad con un pico de edad entre el 2º y el 6º mes de vida.

La prevención del SMSL se basa en recomendaciones dirigidas a los padres para evitar factores de riesgo (1):

 

RECOMENDACIONES PREVINFAD / PAPPS

Evitar la posición de prono durante el sueño en los lactantes hasta los 6 meses de edad. El decúbito supino para dormir es la postura más segura y claramente preferible al decúbito lateral. Solo por una indicación médica específica (reflujo gastroesofágico grave, prematuros con enfermedad respiratoria activa y ciertas malformaciones de las vías aéreas superiores) puede recomendarse el decúbito prono.

Evitar los colchones blandos o de lana, los almohadones, los colgantes al cuello y cualquier otro objeto que pueda provocar asfixia durante el sueño, como cintas o cordones, en las inmediaciones de la cuna.

Desaconsejar el tabaquismo de los padres, especialmente de la madre, prioritariamente durante la gestación aunque también después del nacimiento. Si no es posible reducir el hábito, evitar al máximo la exposición del lactante.

Evitar el arropamiento excesivo del lactante, especialmente si tiene fiebre, cuidando de que no sea posible que se cubra la cabeza. Mantener una temperatura agradable en la habitación (idealmente de 20 a 22 ºC).

Amamantar al pecho.

Es prudente no rechazar el uso del chupete para el sueño durante el primer año de vida, mientras se resuelve la controversia de su asociación protectora con el SMSL.

 

La leche humana es el alimento de elección durante los 6 primeros meses de la vida para todos los niños, incluidos los prematuros, los gemelos y los niños enfermos salvo rarísimas excepciones y se debería prolongar al menos durante todo el primer año y más allá de dicha edad si lo desean tanto la madre como el niño.

La lactancia materna (LM) tiene probados beneficios (2,3) tanto para la salud del lactante como la salud materna, así se acepta como modelo óptimo madurativo de crecimiento y desarrollo cognitivo del bebé, con beneficios biológicos y psicológicos para la madre, al margen de las ventajas económicas y de impacto social y medioambiental.

También están probados sus beneficios en cuanto a protección frente a infecciones, atopias y enfermedades a largo plazo como la muerte súbita del lactante (4), diabetes insulin dependiente, enfermedad de Chron, colitis ulcerosa, patología alérgica y linfomas.

 

En casi todos los trabajos se ha probado la asociación de LM como factor protector de SMSL (incluido un metaanalisis sobre 23 trabajos donde el riesgo de SMSL fue OR = 2.11; 95% CI 1.66-2.68) (5-9) no obstante, muchas de las publicaciones, han sido criticadas, en base a que los criterios de elegibilidad y análisis fueron deficitarios y en estudio multivariante los factores de confusión hacían que se perdiera la significación entre LM y menor riesgo de SMSL. Por ello, no en todos los países se incluye en campañas de prevención, así el departamento de salud del Reino Unido o la AAP (10) no incluyen la LM como recomendación para disminuir el riesgo de SMSL.

 

ANÁLISIS DEL TRABAJO

 

Es un trabajo amplio de casos (333) controles (998).

La recogida de datos se hizo mediante un cuestionario que incluía variables independientes y tipo de lactancia (materna exclusiva, mixta y sin LM).

Los resultados de lactancia materna exclusiva y disminución del riesgo de SMSL fueron claros, tanto en el análisis uni como multivariante:

El 50% de los casos frente al 83% de los controles tenían LM exclusiva a la edad de 2 semanas (OR: 0,43; IC 95%:0.27-0.69). El 39% de los casos frente al 72% de los controles tenían LM exclusiva al mes de vida (OR: 0,48; IC 95%:0.28-0.82). El 9% de los casos frente al 33 % de los controles tenían LM materna exclusiva 1 mes antes del cuestionario o muerte (OR: 0,27; IC 95% 0.13-0.56)

La lactancia mixta disminuyó el riesgo de muerte súbita pero perdió su significación en el estudio multivariante después del ajuste para posibles factores de confusión.

En cuanto al mecanismo de producción de dicha protección los autores explican que pueden ser plausibles mecanismos biológicos como la inducción de la LM a un sueño con fácil despertar que se asociaría a menor riesgo de SMSL y mecanismos inmunológicos ya que la lactancia en materna protege de infecciones (fundamentalmente IRATS) y éstos están presentes en muchos casos de muerte súbita, además, el pico de edad del SMSL es entre el 2º y 4º mes(59% de los casos) que es cuando la Ig G materna es baja.

 

Concluyen:

-La lactancia materna reduce el riesgo de SMSL y que dicha protección continúa mientras el niño sea amamantado.

-La lactancia materna debe prolongarse al menos hasta los seis meses, ya que la gran mayoría de muertes súbitas aparecen en esos primeros seis meses de vida (73% en este estudio)

- Dado el peso de la evidencia de los recientes metaanálisis y un mecanismo biológico plausible, es sorprendente que la lactancia materna no haya sido incluida en las recomendaciones preventivas del SMSL de la Academia Americana de Pediatría y Departamento de Salud del Reino Unido.
-Debería de haber programas que incluyeran la promoción de la lactancia materna como medida preventiva de muerte súbita y que dichos programas estuvieran enfocados sobre todo a las clases socio-económicas bajas donde la prevalencia de lactancia materna es menor.

 

PREVINFAD

Nuestro grupo siempre ha contemplado la recomendación de lactancia materna exclusiva hasta el 6.º mes como factor protector del SMSL y por tanto enfatizamos dicha recomendación.

Los conclusiones de este trabajo son suficientemente potentes (el estudio es de casos controles con muestra amplia y un análisis multivariante que descarta errores por ajuste de las variables de confusión más importantes) así que puede aclarar dudas anteriores en que los factores de confusión hacían dudar de la significación entre LM y disminución del riesgo de SMSL.

Seguimos apoyando una recomendación generalizada de incluir la promoción de la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida como factor protector de muerte súbita del lactante.

 

 

Bibliografía

 

1. Previnfad. Prevención de la muerte súbita del lactante, Javier Sánchez Ruiz-Cabello. 2006 Disponible en: http://www.aepap.org/previnfad/rec_muertesubita.htm

2. Previnfad. Promoción Lactancia materna, Carmen Rosa Pallás. 2006. Disponible en: http://www.aepap.org/previnfad/pdfs/previnfad_lactancia.pdf

3. Hernández Aguilar MT, Aguayo Maldonado J. La lactancia materna. Cómo promover y apoyar la lactancia materna en la práctica pediátrica. Recomendaciones del Comité de Lactancia de la AEP. An Pediatr (Barc). 2005;63:340-56.

4. Ford RPK, Taylor BJ, Mitchell EA, Breastfeeding and the risk of sudden infant death syndrome. Int J Epidemiol. 1993; 22:885-890).

5. McVea KL, Turner PD, Peppler DK. The role of breastfeeding in sudden infant death syndrome. J Hum Lact. 2000;16(1):13–20.

6. Kiechl-Kohlendorfer U, Peglow UP, Kiechl S, Oberaigner W, Sperl W. Epidemiology of sudden infant death syndrome(SIDS) in the Tyrol before and after an intervention campaign[in German]. Wien Klin Wochenschr. 2001;113(1–2):27–32.

7. Mitchell EA, Tuohy PG, Brunt JM, et al. Risk factors for sudden infant death syndrome following the prevention campaign in New Zealand: a prospective study. Pediatrics. 1997;100(5):835–840.

8. Sawaguchi T, Nishida H, Fukui F, Horiuchi T, Nelson E. Study on social responses (encouraging public awareness) to sudden infant death syndrome: evaluation of SIDS prevention cam-paigns Forensic Sci Int. 2002;130(suppl):S78–S80.

9. Wennergren G, Alm B, Oyen N, et al. The decline in the incidence of SIDS in Scandinavia and its relation to risk-intervention campaigns. Nordic Epidemiological SIDS Study. Acta Paediatr. 1997;86(9):963–968.

10. American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The changing concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics. 2005;116(5):1245–1255.

 

Revisor: Javier Sánchez Ruiz-Cabello. Grupo PrevInfad.

Cómo citar este artículo: Sánchez Ruiz-Cabello J. Revisor. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Lactancia materna y reducción del riesgo de SMSL [14– Abril – 2009] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

Las intervenciones dirigidas a promocionar y mantener la lactancia materna son efectivas si se realizan antes y después del nacimiento y con apoyo de personal no sanitario.

Referencia original: García Vera C, Esparza Olcina MJ. Las intervenciones dirigidas a promocionar y mantener la lactancia materna son efectivas si se realizan antes y después del nacimiento y con apoyo de personal no sanitario. Evid Pediatr. 2009;5:16. Artículo valorado críticamente: Chung M, Raman G, Trikalinos T, Lau J, Ip S. Interventions in Primary Care to promote breastfeeding: an evidence review for de U. S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2008;149:565-582. 

Nota del grupo PrevInfad : Esta entrada es un espejo de la revisión crítica, del mismo título, publicada en el número de enero de 2009 de la revista Evidencias en Pediatría. La hemos incluido, con el permiso de la revista, en Perlinfad porque se trata de una autentica perla sobre actividades preventivas en la infancia, tanto por su mensaje como por la calidad de la revisión crítica realizada por los autores de la misma.

Son muchas las cosas que nos unen al grupo de trabajo de Evidencias en Pediatría, entre ellas que compartimos a la valiosísima colaboradora Mª Jesús Esparza. Tras esta primera y satisfactoria colaboración entre grupos esperamos que (rememorando a Bogart en su frase final de Casablanca) este sea el principio de una bella amistad…

 

RESUMEN:

Conclusiones de los autores del estudio: la evidencia sugiere que las intervenciones de promoción de la lactancia materna son más efectivas que los cuidados estándar para incrementar su duración a corto y largo plazo. Las intervenciones combinadas previas y posteriores al nacimiento y con apoyo de personal diferente al sanitario podrían ser las más beneficiosas.

Comentarios de los revisores: condicionado a asumir  meta-análisis de excesiva heterogeneidad los resultados en cuanto a iniciación y duración de la lactancia indican que es conveniente seguir insistiendo en el apoyo a la lactancia materna sobre todo en el periodo prenatal y post-natal, donde es de gran importancia la concienciación de las maternidades facilitando todos los medios para el inicio exitoso de la lactancia, aumentando el número de hospitales que se adhieren a la iniciativa “Hospital amigo de los niños” y facilitando la intervención de grupos de apoyo.

Palabras clave: lactancia materna; cuidados en atención primaria; terapia conductual en lactancia; consejos en promoción de salud; niño, recién nacido, prevención y control; embarazo.

 

RESUMEN ESTRUCTURADO:

Objetivo: evaluar el efecto sobre la prevalencia de lactancia materna (LM) y sobre la salud materno-infantil, de las intervenciones iniciadas en atención primaria para apoyarla o promoverla.

Fuentes de datos: búsqueda bibliográfica electrónica desde septiembre de 2001 hasta febrero de 2008, para actualizar una revisión sistemática (RS) previa (que dio lugar a las recomendaciones de 2003 de la U.S.Preventive Task Force [USPTF]) (1). Se buscaron artículos en inglés, en MEDLINE, la biblioteca Cochrane y CINAHL. Completaron la búsqueda con las listas de referencias de una RS relacionada de la base de datos Cochrane (2).

Selección de estudios: se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre cualquier intervención educativa o de consejo iniciada desde una consulta médica para mejorar la tasa de iniciación de LM o su duración, dirigida a madres sanas (o a algún miembro de apoyo de su entorno), con hijos sanos de más de 35 semanas de gestación o 2.500 gramos de peso. Se consideró que las maternidades eran atención primaria. Las intervenciones podían ser realizadas por varios agentes (consultores de lactancia, enfermeras, otras madres lactantes, matronas y médicos) y en varios lugares (hospital, domicilio, clínica o cualquier otro lugar siempre que el origen de la intervención estuviese en una consulta sanitaria). El grupo control debía recibir atención estándar. Los estudios tenían que aportar cifras de inicio de lactancia, duración, o exclusividad de la lactancia para ser incluidos. Se identificaron 4.877 estudios, seleccionándose finalmente 38.

Extracción de datos: un investigador extrajo los datos y otro los confirmó. Dos investigadores valoraron la calidad metodológica de los estudios seleccionados utilizando los criterios desarrollados por la USPTF. Un tercer investigador revisó los estudios para los que había discordancias. Se utilizó el riesgo relativo (RR) para cuantificar la eficacia de cada intervención. Se utilizó el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird para el meta-análisis para obtener el resumen de estimadores inter-estudios. Se testó la heterogeneidad con el test Q. Se realizó meta-regresión de efectos aleatorios para explorar si la eficacia de las intervenciones dependía de la duración de la lactancia. Se practicó análisis por subgrupos de acuerdo a varios factores de los estudios: calidad de los estudios, momento de la intervención (prenatal, posparto o combinado), y diferentes componentes de la intervención. Se utilizó el test Z para comparar los resúmenes de los estimadores entre los subgrupos.

Resultados principales: se estructuraron los resultados en tres preguntas clínicas, pero al objetivo principal del estudio respondieron dos:

1. ¿Cuáles son los efectos de las intervenciones sobre el inicio, duración y exclusividad de la lactancia?:

1. a. Inicio y duración: con gran heterogeneidad entre los estudios, las intervenciones obtuvieron un aumento del inicio de la lactancia (riesgo relativo [RR]: 1,04; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1-1,08) y duración a corto plazo (1-3 meses) (RR: 1,10; IC 95% 1,02-1,19). Si se excluían los dos estudios de países en vías de desarrollo (Bielorusia y Brasil) los resultados del inicio de LM no fueron significativos, pero sí los efectos sobre lactancia exclusiva a corto (1-3 meses) (RR: 1,28; IC 95%: 1,11-1,48) y largo plazo (6-8 meses) (RR: 1,44; IC 95%: 1,13-1,84). En el análisis por subgrupos teniendo en cuenta el momento de la intervención, resulta favorable para las intervenciones pre y post-natales (P=0,01). En el análisis por subgrupos, el único efecto significativo fue el del apoyo de personal no sanitario (consejeros de lactancia) aumentando el porcentaje de cualquier tipo de lactancia (22%; IC 95%: 8-48%) o de LM exclusiva (65%; IC 95%: 3-263%) a corto plazo. Los mayores efectos se asociaban a mayor duración de cualquier tipo de lactancia (P=0,04).

1. b. Diferencias en duración absoluta de la lactancia: diez ECA aportaron esta información, no encontrando diferencias significativas siete de ellos. Los otros tres, dos de ellos de buena calidad, mostraron que el uso tardío del chupete (>4 semanas) era más efectivo que el uso precoz y que el apoyo profesional y el contacto posparto piel con piel eran más eficaces que el cuidado convencional.

1. c. Intervenciones que incluyen a familiares: se encontraron dos ECA de baja calidad: impartir clases a padres de mujeres embarazadas da lugar a que más mujeres cuya pareja asistió a estas clases empezaran LM (74% vs 41%; P=0,02), pero a los dos meses no persistía la diferencia. Formar a la abuela materna u otra mujer de confianza de la madre no es eficaz.

2. ¿Producen algún daño las intervenciones para promocionar y apoyar la LM?: no se encontró ningún estudio que abordase específicamente esta cuestión, pero ningún trabajo informó de la existencia de tales daños.

Conclusión: las intervenciones de promoción de la LM son más eficaces que la atención convencional para aumentar su prevalencia a corto y largo plazo. Las intervenciones pre y post-natales, con inclusión de personal no sanitario de apoyo a la LM son las más eficaces.

Conflicto de intereses: no existen.

Fuente de financiación: Agency for Healthcare, Research and Quality, U.S. Department of Health and Human Services.

 

COMENTARIO CRÍTICO

 

Justificación: la LM se asocia a un menor riesgo de una amplia variedad de patologías tanto en el lactante como en la madre (3). Esta RS incide en otro aspecto como es el de la eficacia de las actividades o programas (4) para conseguir aumentar el amamantamiento en la población infantil.

Validez o rigor científico: esta RS sólo busca artículos en inglés y no incluye la base de datos EMBASE, no constando que hayan buscado estudios no publicados. No obstante obtienen una importante cantidad de trabajos, seleccionando 38 ECA, cuya calidad evalúan y exponen en el trabajo. Existe heterogeneidad entre los trabajos tanto en el tipo de intervención como en el grupo control cuya situación (cuidados habituales) es muy diferente de unos trabajos a otros.  Las intervenciones se agruparon en cuatro categorías (formación estructurada, apoyo profesional del sistema, apoyo profesional individual y apoyo externo), y cada una de ellas en su efecto en la iniciación, lactancia a corto, medio y largo plazo, para realizar meta-análisis, no obstante es cuestionable la realización del mismo debido a la mencionada heterogeneidad de los trabajos, y esto comprometería la validez interna de la revisión. La medida del resultado está claramente expuesta para cada trabajo como RR y su intervalo de confianza del 95%, así como el estadístico I² que da la medida de la heterogeneidad de los estudios considerados para cada resultado.

Importancia clínica: aunque el título de la RS hace pensar que se refiere a actividades a iniciar en los centros de salud, el trabajo considera que es atención primaria la intervención realizada en las maternidades. En un proceso de tantos meses como debería de ser el de la LM, parece fundamental incidir en la importancia conjunta de todos los refuerzos (intervenciones del personal sanitario, antenatales y postnatales, y participación de grupos de apoyo externo). Así, demostrada ya la necesidad de potenciar la LM, la continuación de la atención del lactante sano, la coordinación con la maternidad y la implicación de los grupos de apoyo externos parecen claves para conseguir aumentar el número de lactancias naturales y su duración.

Aplicabilidad en la práctica clínica: los resultados en salud de las actividades de promoción de la LM ofrecieron resultados modestos y discordantes. Los resultados en cuanto a iniciación y duración de la LM indican que es conveniente seguir insistiendo en el apoyo a la LM sobre todo en el periodo prenatal y post-natal, donde es de gran importancia la concienciación de las maternidades, facilitando todos los medios para el inicio exitoso de la lactancia, aumentando el número de hospitales que se adhieren a la iniciativa “Hospital amigo de los niños”. Tras el inicio, el seguimiento de la LM precisa el apoyo de los profesionales de atención primaria, que deben facilitar a la madre el contacto con los grupos externos de apoyo a la lactancia. Con todo, y como ya quedó comentado en un reciente artículo valorado críticamente en esta revista sobre uno de los ECC que se incluyen en esta revisión (5) serán también de esencial importancia otras medidas de carácter social y político (legislativas).

 

Bibliografía:

 

(1) Guise JM, Palda V, Westhoff C, Chan BK, Helfand M, Lieu TA. U.S.Preventive Services Task Force. The effectiveness of primary care-based interventions to promote breastfeeding: systematic evidence review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Fam Med. 2003;1:70-8. [2]

 

(2) Dyson L, McCormick F, Renfrew MJ. Intervenciones para promover el inicio de la lactancia materna (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: Update Software Ltd.  (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [3]

 

(3) Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, De Vine D, et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007;153:1-186. [4]

 

(4) Shealy KR, Li R, Benton-Davis S, Grummer-Strawn LM. The CDC guide to breasfeeding interventions. Atlanta: Centers for Disease Conrol and Prevention; 2005. [5]

 

(5) Aparicio Rodrigo M, Balaguer Santamaría A. Con breves sesiones de educación sanitaria pueden aumentarse las tasas de lactancia materna exclusiva. Evid Pediatr. 2007; 3: 93. [6]

 

Referencias electrónicas:

[1] http://www.annals.org/cgi/reprint/149/8/565.pdf

 

Revisores: César García Vera. Centro de Salud Sagasta. Zaragoza (España). Correo electrónico: cgarciav@wanadoo.es. María Jesús Esparza Olcina. Centro de Salud Barcelona. Móstoles. Madrid (España). Correo electrónico: mjesparza@pap.es

 

Cómo citar este artículo: García Vera C, Esparza Olcina MJ. Las intervenciones dirigidas a promocionar y mantener la lactancia materna son efectivas si se realizan antes y después del nacimiento y con apoyo de personal no sanitario. Evid Pediatr. 2009;5:16.

Algunas aportaciones prácticas y muchos retos en la prevención de la obesidad infantil.

Referencia original: Thompson JL. Obesity and consequent health risks: is prevention realistic and achievable? Arch. Dis. Child. 2008; 93: 722-724.

 

 

En esta publicación se revisan y comentan tres artículos recientes y muy interesantes, relacionados con la obesidad.

 

El primero, de Wang y cols1 consiste en el estudio de la correlación entre las cifras de tensión arterial y diversas mediciones de la grasa corporal por métodos directos (absorciometría dual de rayos X) e indirectos (el índice de masa corporal o IMC). Analizan los datos procedentes de una amplia cohorte de niños y niñas chinos con edades entre 6 y 18 años. Concluyen que las cifras de tensión arterial (especialmente la sistólica) correlacionan muy bien con la cantidad de grasa corporal, en todas las edades, incluso en población no obesa. Además comprueban que el IMC es igualmente fiable como instrumento de medida fácil y barato para calcular el riesgo asociado a la obesidad.

 

El segundo, de Hawkins y cols2, consistente en un estudio epidemiológico de la prevalencia de obesidad y sobrepeso en población infantil de 3 años en distintas regiones del Reino Unido. En esa edad tan temprana encuentran ya una alta tasa de sobrepeso y obesidad (23%), pero sobre todo detectan diferencias significativas en algunas zonas geográficas, lo que implica la existencia de factores medioambientales diferentes de los ya conocidos (sobrepeso de la madre, nivel socioeconómico y etnia), pero que no son identificables.

 

Finalmente se apoya en un documento inglés3 que analiza en profundidad todos los condicionantes de las conductas alimentarias y de actividad física, como estrategia para ofrecer sugerencias a las administraciones para llevar a cabo iniciativas encaminadas a la prevención de la obesidad. Sin embargo, de todo ello concluye la enorme dificultad para cambiar los hábitos y conductas de alimentación y actividad física en las sociedades actuales, por lo que considera que para afrontar la epidemia de la obesidad (que, vemos que ataca por igual a los países ricos y pobres):

·       Es necesario continuar realizando estudios bien diseñados que identifiquen aquellos determinantes con el mayor potencial de mejorar las conductas alimentarias e incrementar los niveles de AF, tanto en países desarrollados como en desarrollo.

·      No podemos justificarnos en que hay que esperar a que haya suficientes pruebas disponibles antes de empezar a cambiar los entornos obesogénicos existentes.

·       Es necesario un compromiso claro y grandes inversiones públicas para llevar a cabo una profunda transformación a distintos niveles de la sociedad: educación, sanidad, vivienda, transporte, producción alimentaria, publicidad, tecnología y política, de forma que sea posible incrementar la actividad física en la vida diaria, de manera que la buena forma física compense, a nivel cardiovascular, los riesgos del sobrepeso.

 

Para tener éxito en la prevención de la obesidad desde la infancia a la edad adulta es necesario ir más allá de nuestros actuales modelos y exige:

·       Compromiso: individual y colectivo; con el buen hacer clínico y la investigación;

·       Innovación e investigación. Buscar nuevas soluciones. Aceptar nuevos modelos.

·       Responsabilidad compartida: agentes públicos, organizaciones gubernamentales, junto con la industria y los medios de comunicación.

·       Cooperación: entre diversos agentes sociales, dentro de los equipos de salud…

·       Y respeto hacia las decisiones individuales, a la autonomía y la autoestima de las personas.

 

Aunque afrontar la epidemia de obesidad parece desalentador, es también una oportunidad única y valiosa de trabajar juntos a nivel internacional y transcultural para resolver esta crisis global de salud pública.

 

Referencias Bibliográficas

 

1 Wang H, Necheles J, Carnethon M, Wang B, Li Z, Wang L et al. Adiposity measures and blood pressure in Chinese children and adolescents. Arch Dis Child 2008; 93:723-734.

 

2 Hawkins SS, Griffiths LJ, Cole TJ, Dezateux C, Law C, The Milenium Cohort Study Child Health Group. Regional differences in overweight: an effect of people or place? Arch Dis Child 2008; 93:407-413.

 

3 Butland B. Foresight Project report: tackling obesities: future choices. Disponible en: http://www.foresight.gov.uk/OurWork/ActiveProjects/Obesity/Obesity.asp

 

 

Revisora: Ana Martínez Rubio. Grupo PrevInfad. Centro de Salud de Camas. Sevilla.

 

Como citar este artículo: Martínez Rubio A. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Algunas aportaciones prácticas y muchos retos en la prevención de la obesidad infantil. [08 – diciembre – 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

“HEAD COVERING”, un nuevo factor de riesgo asociado a SMSL

El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) se define como la muerte súbita de un menor de un año a la cual no se le encuentra explicación después de una investigación minuciosa.

El SMSL es la primera causa de muerte postneonatal en los países desarrollados, suponiendo un 40-50% de dicha mortalidad.

La prevención se basa en recomendaciones dirigidas a los padres para evitar todos aquellos factores de riesgo relacionados con este proceso, desde la visita prenatal hasta el final del primer año.

Desde principios de la década de los 90^1,2,3,4 las recomendaciones dirigidas para contrarrestar los factores de riesgo asociados a SMSL se fueron generalizando y gracias sobre todo a la recomendación postural del “no prono”, las tasas de mortalidad por SMSL empezaron a disminuir. Las recomendaciones se basaban en los siguientes puntos:

RECOMENDACIONES PREVINFAD / PAPPS

Ø Evitar la posición de prono durante el sueño en los lactantes hasta los 6 meses de edad. El decúbito supino para dormir es la postura más segura y claramente preferible al decúbito lateral. Solo por una indicación médica específica (reflujo gastroesofágico grave, prematuros con enfermedad respiratoria activa y ciertas malformaciones de las vías aéreas superiores) puede recomendarse el decúbito prono.

Ø Desaconsejar el tabaquismo de los padres, especialmente de la madre, prioritariamente durante la gestación, aunque también después del nacimiento. Si no es posible reducir el hábito, evitar al máximo la exposición del lactante.

Ø Amamantar al pecho.

Ø Evitar el arropamiento excesivo del lactante, especialmente si tiene fiebre, cuidando de no cubrirle la cabeza. Mantener una temperatura agradable en la habitación (idealmente de 20 a 22 ºC).

Ø Evitar los colchones blandos o de lana, los almohadones, los colgantes al cuello y cualquier otro objeto que pueda provocar asfixia durante el sueño, como cintas o cordones, en las inmediaciones de la cuna.

En noviembre de 2005, la Task Force on Sudden Infant Death Syndrome^4,5, basándose en un metanálisis sobre 9 estudios retrospectivos de casos y controles entre 1993 y 2003, establecía una asociación sin causalidad con el uso del chupete y la incluyó como nuevo factor de protección en las recomendaciones clásicas. No obstante y debido a la posible interferencia con la lactancia materna, PrevInfad lo asumió de la siguiente forma: “En virtud a la asociación clara y fuerte que demuestra que el uso de chupete puede ser un factor preventivo en la SMSL, es prudente, al menos en una primera fase el no rechazar el uso del chupete para el sueño durante el primer año”.

La controversia actual está sujeta a la limitación de conocimientos y a la espera de que se avance en el descarte de los posibles factores de confusión, la explicación de los mecanismos de acción y la evaluación correcta de los posibles efectos adversos derivados de su aplicación (especialmente interferencias con la lactancia materna).

En 2008 y con un fondo de preocupación⁶ al haberse estabilizado las tasas de incidencia de SMSL en la mayoría de los países, a la vez que se enfatiza el continuar con las recomendaciones para disminuir los factores de riesgo, se identifica uno nuevo^7,8,9 potencialmente modificable. P. S. Blair y colaboradores hacen una revisión sistemática sobre 10 estudios para valorar la prevalencia y la magnitud del riesgo del factor head covering o “cabeza cubierta” * encontrado en algunas de las víctimas del SMSL. La incidencia es del 24,6% (3,2% en controles), la Odds ratio univariante fue de 9,6 (significativa en todos los estudios) y el riesgo atribuible fue de un 27,1% sugiriendo que evitando la “cabeza cubierta” se podrían evitar una cuarta parte de los SMSL.

La revisión, por supuesto, no establece una relación causal, pero esto igual sucede con otros factores clásicos que tampoco tienen una explicación completa, ni se conocen con certeza los mecanismos involucrados.

Concluyen que la “cabeza cubierta” es un factor modificable mayor asociado al síndrome y que su importancia puede ir en aumento si se llega a conocer mejor.

En el Reino Unido se ha puesto en marcha una campaña informativa a los padres (Feet to Foot, “pies al pie”)** que parece intuitiva, pero sin evidencia de que efectuarla reduzca el riesgo de la práctica de la “cabeza cubierta”.

Después de analizar este artículo que identifica un nuevo factor de riesgo modificable con un potente riesgo atribuible, nuestra pregunta sería: ¿En las recomendaciones preventivas del SMSL se deben incluir medidas para evitar la cabeza cubierta?

Como puntos a favor de la inclusión serían la ausencia de efectos adversos y la facilidad en su aplicación, ya que iría en la misma dirección y reforzaría las recomendaciones clásicas:

Ø Evitar el arropamiento excesivo del lactante, especialmente si tiene fiebre, cuidando de no cubrirle la cabeza. Mantener una temperatura agradable en la habitación (idealmente de 20 a 22 ºC).

Ø Evitar los colchones blandos o de lana, los almohadones, los colgantes al cuello y cualquier otro objeto que pueda provocar asfixia durante el sueño, como cintas o cordones, en las inmediaciones de la cuna.

Sus puntos débiles, muchos de ellos compartidos por otros factores de riesgo clásicos, se derivan sobre todo de no poderse demostrar su causalidad, de no conocerse el tipo de consejo más idóneo, ni tampoco las consecuencias y resultados de su aplicación.

1- Mitchell EA, Tuohy PG, Brunt JM, Thompson JM, Clements MS, Stewart AW, Ford RP, Taylor BJ. Risk factors for sudden infant death syndrome following the prevention campaign in New Zealand: a prospective study. Pediatrics. 1997 Nov;100(5):835-40.

2- Guntheroth WG, Spiers PS. Sleeping prone and the risk of sudden infant death syndrome. JAMA. 1992; 267:2359-62.

3- American Academy of Pediatrics, Task Force on Infant Position and SIDS. Changing concepts of sudden infant death syndrome: implications for infant sleeping environment and sleep position. Pediatrics. 2000; 105(3 pt 1):650–6.

4- Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The changing concept of Sudden Infant Death Syndrome: diagnostic coding shift, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics. 2005; 116(5):1245-55.

5- Hauck FR, Omojokun OO, Siadaty MS. Do Pacifiers Reduce the Risk of Sudden Infant Death Syndrome? A Meta-analysis. Pediatrics. 2005; 116(5):716-23.

6- Hauck FR, Tanabe KO. International Trends in Sudden Infant Death Syndrome: Stabilization of Rates Requires Further Action. Pediatrics. 2008; 122(3):660-6.

7- Blair PS, Mitchell EA, Heckstall-Smith EM, Fleming PJ. Head covering a major modifiable risk factor for sudden infant death syndrome: a systematic review Arch. Dis. Child. 2008; 93:778-783.

8- Mitchell EA, Thomson J, et al. Head covering and the risk for SIDS: Finding from the New Zealand and German SIDS Case-control Studies. Pediatrics. 2008; 121:1478-83.

9- Vennemann MM, Findelsen M, et al: Modifiable risk factors for SIDS in Germany: results of GeSIDS. Acta Paediatr. 2005; 94(6):655-60.

Notas:

*.- Head covering: en varios estudios de lactantes fallecidos por SMSL se encontró que éstos presentaban su cabeza cubierta (head covering) con sábanas, mantas u otro tipo de ropa de cama,  con incidencias entre 12 y 48%.

**.- “Pies al pie” significa que los pies del bebé están en la parte inferior de la cuna, la manta no supera el pecho del bebé y está toda remetida en el colchón.

"Feet to foot" (Pies al pie... de la cuna)

Webs de interés:

http://sids.org/

http://www.aeped.es/campan-smsl/index.htm

Revisor: Javier Sánchez Ruiz-Cabello. PrevInfad.

Cómo citar este artículo: Sánchez Ruiz-Cabello J. Revisor. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. HEAD COVERING, un nuevo factor de riesgo asociado a SMSL [01 – noviembre – 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

¿Es aplicable la recomendación de USPTF sobre cribado universal de infecciones de transmisión sexual a la población adolescente española?

La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) publicó hace unos meses una actualización de sus recomendaciones para el cribado de infecciones de transmisión sexual (ITS)¹. En ella se recogen las 8 actualizaciones parciales, basadas en revisiones sistemáticas, que ha ido realizando desde sus anteriores recomendaciones del año 2000.

En ésta de 2008, USPSTF recomienda para las mujeres de riesgo de infección el cribado de clamidia, gonorrea, virus de la inmunodeficiencia humana y sífilis. Para los varones de riesgo, cribados del virus de inmunodeficiencia humana y sífilis. Para las mujeres embarazadas, pruebas de hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana y sífilis, y en las embarazadas de riesgo, además las de clamidia y gonorrea.

Para varones y mujeres que no pertenezcan a grupos de riesgo no se recomienda la detección rutinaria de ITS.

Respecto a los factores para determinar el mayor riesgo de ITS, se establecen tanto las ya conocidas conductas sexuales de riesgo como la edad en el caso de las mujeres. Con este planteamiento, USPSTF recomienda el cribado de clamidia y gonorrea para todas las mujeres sexualmente activas menores de 25 años, incluidas las adolescentes, incluso si no tienen comportamientos de alto riesgo de infección sexual. Argumenta, haciendo referencia a una revisión literaria realizada por Hwang L, Shafer MA.², que las mujeres más jóvenes pueden tener más parejas sexuales y que la relativa inmadurez de su sistema inmunológico y la presencia de epitelio columnar en el exocérvix adolescente facilitarían la infección.

Esta recomendación de cribado en mujeres adolescentes y jóvenes también la realizan en la actualidad otras instituciones norteamericanas como los CDC (Centers for Disease Control and Prevention), la AAFP (American Academy of Family Physicians) y la ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists).

 En cuanto a la periodicidad, edad de inicio o de finalización del cribado, reconoce USPTF que no hay información que permita establecer recomendaciones basadas en la evidencia.

Es importante destacar que USPTF apoya sus recomendaciones en los datos epidemiológicos y de prevalencia de conductas de riesgo de la población norteamericana y que alienta a los médicos a considerar la posibilidad de ampliar o limitar el cribado de ITS sobre la base de la comunidad y de las poblaciones que atienden.

En este sentido, el problema para poder hacer este tipo de recomendaciones en nuestro medio y calcular el coste-efectividad del cribado continúa siendo la falta de información sobre la prevalencia real de las ITS en adolescentes y jóvenes españoles. Nuestros sistemas de información epidemiológica sobre ITS, las enfermedades de declaración obligatoria (EDO) y el sistema de vigilancia microbiológica, además de sus limitaciones por la baja notificación de casos, siguen sin ofrecer información por edades. Pero, a pesar de sus limitaciones, lo que sí nos permiten deducir estos datos³ y los de otros estudios comparativos ⁴  es que la tasa general de ITS es menor en nuestro país que en otros, como Estados Unidos de América, y es lógico pensar que esta diferencia se dé también en la población adolescente, con lo que esto puede suponer en cuanto a la pertinencia del cribado.

Si a esto le unimos el debate actual ⁵ sobre la falta de evidencias que apoyan la realización de los programas así como la del cribado universal⁶ en adolescentes para la infección por clamidias, al grupo PrevInfad le parece razonable no asumir para población adolescente española la recomendación que USPTF propone de cribado a todas las mujeres menores de 25 años. A la espera de nuevos datos que permitan una decisión razonada, se mantiene la recomendación⁷ del cribado selectivo en adolescentes de riesgo de ITS.

 Referencia:

1.- Meyers, D., Wolff, T., Gregory, K., et al. USPSTF Recommendations  for STI Screening.  Originally published in Am Fam Physician 2008; 77:819-824. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf08/methods/stinfections.htm

2.- Hwang L, Shafer MA. Chlamydia trachomatis infection in adolescents. Adv Pediatr. 2004; 51:379-407.

3.- Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiología. Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual. 1995-2006. [diciembre 2007] [consultado 10-05-2008]. Disponible en: http://www.isciii.es/htdocs/pdf/its.pdf

4.- Project SCREen. Review of Chlamydia control activities in EU countries. Final report. Stockholm: ECDC; May 2008. Available from: http://www.ecdc.europa.eu/pdf/chlamydia_control.pdf

5.- Low N. Screening programmes for chlamydial infection: when will we ever learn? BMJ  2007;334:725-728.

6.- Stein CR, Kaufman JS, Ford CA, Leone PA, Feldblum PJ, Miller WC. Screening young adults for prevalent chlamydial infection in community settings. Ann Epidemiol. 2008 Jul;18(7):560-71.

7.- Colomer Revuelta, J. Prevención de embarazo no deseado e infecciones de transmisión sexual en adolescentes. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado octubre 2003. [consultado 10-05-2008]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/endits.htm

 

Revisora: Julia Colomer Revuelta. PrevInfad.

Como citar este artículo: Colomer Revuelta J. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. ¿Es aplicable la recomendación de USPTF sobre cribado universal de infecciones de transmisión sexual a la población adolescente española? [14 – julio – 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

¿Qué gráficas de crecimiento debemos utilizar?

Introducción

La monitorización del crecimiento y del desarrollo físico es una de las tareas esenciales de la pediatría de Atención Primaria que se realiza a través de todo el período de seguimiento del niño. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado recientemente sus nuevos estándares de crecimiento que merecen una serie de reflexiones que aportamos a continuación:

WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Enrolment and baseline characteristics in the WHO Multicentre Reference Study. Acta Paediatrica 2006;Suppl;450:7-151

WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Reliability in the WHO Multicentre Reference Study. Acta Pædiatrica, 2006; Suppl 450: 38_/46

WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Breastfeeding in the WHO Multicentre Reference Study. Acta Paediatrica 2006;Suppl;450:163

WHO Child Growth Standards based on length/heigt and age. Acta Pædiatrica, 2006; Suppl 450: 76-85.

 La OMS ha conseguido desarrollar un instrumento que nunca antes había estado a disposición de los pediatras, a saber, un gold standard internacional en el que la población de referencia son niños sanos bien nutridos, con acceso a cuidados sanitarios procedentes de madres no fumadoras y alimentados con lactancia materna (LM). Los estándares de la OMS tienen la ventaja de que ni normalizan la desnutrición ni la talla baja en países en vías de desarrollo, como tampoco “normalizan” el sobrepeso en países desarrollados.

Por otro lado, el gran avance de los estándares de la OMS lo constituye que por vez primera también se demuestra, sin ningún género de duda, que los niños bien cuidados y bien alimentados crecen igual en todos los países del mundo. Las diferencias en talla y peso son diferencias debidas a cuidados inadecuados en las poblaciones con menos recursos económicos.

Si exceptuamos los estándares de la OMS, los estándares disponibles hasta ahora nos dicen cómo crecen los niños en un lugar y un momento determinados. Sin embargo, no nos dicen cómo deberían crecer los niños en condiciones óptimas de alimentación y de entorno, y con cuidados en salud también óptimos. Con estos estándares se “normaliza” la desnutrición y la talla baja en los países más desfavorecidos y se deja de intervenir en una población susceptible de ser intervenida. Por el contrario, en casos como el de España, en que la población infantil tiende al sobrepeso, nuestras referencias “normalizan” el sobrepeso y dan como normales a niños en los que habría que intervenir.

Estudios de la OMS

Desde hace algunos años, la OMS viene realizando estudios de crecimiento en diversos áreas que ponen de manifiesto que las diferencias de peso y talla de poblaciones correspondientes a diferentes países son en buena medida debidas a circunstancias externas, como alimentación y condiciones de vida, mucho más que a diferencias genéticas, ya que cuando se analiza el crecimiento de poblaciones de países del tercer mundo en buenas condiciones de nutrición y salud, estas diferencias se muestran si no inexistentes, sí muy pequeñas5. Desde el año 1997 hasta el 2003 la OMS puso en marcha un ambicioso estudio de crecimiento en seis países: EE. UU., Brasil, Gana, Noruega, Omán y la India. Se seleccionaron madres bien nutridas y sanas, ya durante el embarazo, con acceso cuidados médicos y agua potable2. Otro criterio de selección fue que todos fueran nacidos a término de partos únicos. Estas madres eran no fumadoras durante el embarazo y posteriormente, amamantaron de forma exclusiva o predominante a sus hijos durante un mínimo de 4 meses. Todas ellas dispusieron de ayuda profesional y basada en la comunidad para el mantenimiento la lactancia materna. Se introdujo la alimentación complementaria entre los 4 y 6 meses y se mantuvo la lactancia materna al menos hasta los 12 meses de edad. La población seleccionada vivía en localidades situadas a menos de 1.500 m de altitud. Se requirieron además otras circunstancias, como niveles mínimos de ingresos en la familia, educación del padre y de la madre, que no vamos a detallar por no alargar el artículo1. Todo el proceso de seguimiento se realizó con colaboradores formados en antropometría, utilizando equipos de calidad calibrados adecuadamente y empleando medidas repetidas por dos exploradores independientes y “ciegos” en cada uno de los momentos de la medición3.

La OMS ha ido publicando sus tablas o estándares de referencia desde el año 20064 y que corresponden a un estudio longitudinal de 0 a 24 meses, un estudio mixto longitudinal y transversal para el período 18-24 meses, y un estudio transversal para el período 2-5 años. Estos trabajos recopilan datos obtenidos de unos 8.400 niños. Finalmente se han publicado hace pocos meses las tablas correspondientes al período 5-19 años que corresponde a los datos transversales del estudio de la NCHS-OMS modificado, eliminando del estudio los registros en rango de obesidad y aplicando modernas técnicas estadísticas. El resultado se plasma en unas tablas que llegan hasta los 19 años. El equipo de la OMS de la Dra. de Onís considera que la calidad de estas últimas tablas de 5-19 años no es tan buena como las de los períodos anteriores, pero las consideran suficientes y aceptables en un marco en el que realizar un estudio longitudinal o transversal hasta estas edades, con las características de los primeros, presenta enormes dificultades que lo hacen en la práctica inviable.

Estudios españoles

Disponemos de varios estudios españoles de crecimiento, los más ampliamente utilizados son los desarrollados por el Prof. Hernández y la Dra. Sobradillo y publicados por la Fundación Orbegozo y, dentro de ellos, disponemos de dos versiones, una basada en un estudio semilongitudinal y otra en uno transversal. Los niños de este estudio proceden del área de Bilbao. Existen también trabajos longitudinales puros, como el desarrollado por el Profesor Ferrández y publicado por la fundación Andreas Prader6 de Zaragoza. Otros estudios sobre este tema son los desarrollados por el profesor Carrascosa en Barcelona, de carácter longitudinal. Tenemos asimismo nuevas tablas de referencia españolas pendientes de publicación el año 20087,8. Los estudios longitudinales se basan en el seguimiento de niños a lo largo de muchos años, pero estos estudios van perdiendo efectivos con el paso del tiempo, de modo que en las últimas etapas quedan muy reducidos en número. Además se suelen ver afectados por el hecho de la aceleración secular y son muy costosos en términos de tiempo, recursos y financiación. Los trabajos transversales tienen la ventaja de ser más rápidos de realizar y menos costosos, y no tienen el problema de la pérdida de efectivos.

Estudios europeos con participación española

Existen asimismo estudios europeos con participación de población de niños españoles, como es el estudio Eurogrowth, estudio longitudinal entre 0 y 3 años y con un número total 2.245 niños y niñas.

Ventajas de los estudio de la OMS

En primer lugar, el estudio de la OMS (0-24 meses) nos permite valorar mejor a los niños con lactancia humana, ya que la población de referencia tiene un mínimo de lactancia materna exclusiva de 4 meses, prolongándose hasta los 12 meses en todos los casos3. Es una población en la que además se ha realizado un importante trabajo de promoción de la lactancia materna y estas madres han tenido acceso a profesionales expertas que han actuado como asesoras de lactancia materna. Se trata asimismo de una población en principio sana, con acceso al agua potable y a cuidados sanitarios adecuados. La población del estudio de la OMS responde por lo tanto a cómo debería ser una población de referencia con niveles de salud, nutrición, ingresos familiares y educación parental adecuados.

Es por lo tanto muy importante que ante cualquier lactante que nos plantee dudas acerca de la idoneidad de su desarrollo, que consultemos estas tablas basadas en la lactancia materna, ya que el crecimiento no es el mismo con LM que con sucedáneos de leche humana.

Si comparamos los percentiles 3, 50 y 97 de peso tanto en niños de los estudios españoles, Eurogrowth y el estudio de la OMS para niños de 0-24 meses, vemos cómo los estándares de la OMS muestran una desviación a la baja de forma constante desde los 3 meses de vida. En este sentido, queda muy claro el tipo de errores en los que se puede incurrir al considerar los percentiles  de referencia de las tablas de la OMS o de cualquiera de los otros estudios. Resulta preocupante, por lo tanto, que las decisiones que se toman acerca de la idoneidad del desarrollo de lactantes, así como la introducción de cualquier forma de alimentación no materna, se tomen en base a estudios de crecimiento y desarrollo no basados en la LM.

Respecto a las tallas, tanto de niños como de niñas de 0-24 meses, las diferencias son pequeñas si se exceptúa el estudio Eurogrowth, cuyos percentiles tienden siempre a ser más altos que los del resto de los estudios.

Si se comparan los índices de masa corporal, tanto de niños como de niñas de 5-19 años, con los correspondientes al estudio de la NCHS-OMS correspondientes a estas edades, comprobamos que las gráficas de la OMS quedan siempre por debajo de los estudios españoles. Esto nos indica que la valoración del sobrepeso y la obesidad con las referencias españolas es diferente y que se tiende a infravalorar el problema del sobrepeso y la obesidad. El uso de las gráficas de la OMS podría permitir una detección y una intervención más precoz de estos problemas.

Reflexiones finales

Como ya se ha señalado, los estudios de la OMS nos ofrecen un patrón de referencia internacional para todos los niños y niñas. Nos aportan la visión de cómo deberían crecer en condiciones de salud, higiene, nutrición y cuidados sanitarios adecuados. Los estándares de la OMS no “normalizan” ni dan por buenas situaciones que, si bien pueden ser frecuentes en un determinado país, no son deseables.

No deben considerarse meramente como unos estándares de referencia para ser usados con niños y niñas alimentados con lactancia materna, ni tampoco como los estándares de referencia de los inmigrantes, sino que representan el estándar de la situación de salud más adecuada y se debe recomendar su utilización generalizada en todos los casos. Es cierto, sin embargo, que los estándares de la OMS nos proporcionarán una herramienta más segura para la toma de decisiones con los niños y niñas amamantados. También nos permitirán una valoración más exacta del sobrepeso y de la obesidad, permitiéndonos intervenciones más tempranas. El empleo de los estándares de la OMS supone en sí mismo una importante promoción de la lactancia materna y de otras condiciones importantes de la salud, como es la nutrición adecuada, el ambiente libre de humo de tabaco y otros contaminantes, agua potable, nutrición adecuada para madres e hijos, etc.

Los estándares de crecimiento de la OMS representan un trabajo de dimensiones y calidad difícilmente igualables5. Los mencionados estándares nos llevan a considerar que las diferencias de crecimiento entre niños y niñas pertenecientes a diversos países, situados en latitudes muy diferentes, son debidas a circunstancias ambientales como el hambre, la desnutrición, la pobreza y las desigualdades contra las que es necesario luchar si queremos unos niños con una situación de crecimiento y de salud óptimos, que garanticen el futuro de sus respectivos países y quizás el de toda la Humanidad.

Bibliografía

1.- WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Enrolment and baseline characteristics in the WHO Multicentre Reference Study. Acta Paediatrica 2006;Suppl;450:7-151

2.- WHO Multicentre Growth Reference Study Group.Reliability in the WHO Multicentre Reference Study. Acta Paediatrica 2006;Suppl;450:382

3.- WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Breastfeeding in the WHO Multicentre Reference Study. Acta Paediatrica 2006;Suppl;450:163

4.- WHO  Child  Growth Standards based on length/heigt and age. Acta Paediatrica 2006;Suppl;450:7-154

5.- Deshmukh PR, Dongre AR, Gupta SS, Garg BS. Newly developed WHO growth standards: implications for demographic surveys and child health programs. Indian J Pediatr. 2007 Nov;74(11):987-90.

6.- Ferrández A. Estudio longitudinal de niños españoles normales desde el nacimiento hasta la edad adulta. Datos antropométricos, puberales, radiológicos e intelectuales. Ed Fundación Andreas Prader C/Pablo Gargallo 3, 50003 Zaragoza, 2005.

7. López Siguero JP, Carrascosa A, Fernández JM,  Ferrández A, Sánchez E, Sobradillo B. Estudio transversal español de crecimiento 2008. II: Valores de la talla en 32.064 sujetos (16.607 varones, 15.457 mujeres) desde el nacimiento a talla adulta. Comunicación al XXX Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Madrid, 23-25 de abril de 2008.    

8. Carrascosa, Á Ferrández, D Yeste, J García- Dihinx, A Romo, A Copil, et al. Estudio transversal español de crecimiento 2008 I: Valores de peso y longitud en 9.362 recién nacidos (4.884 varones, 4.478 mujeres) de 26-42 semanas de edad gestacional. Comunicación al XXX Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Madrid, 23-25 de abril de 2008.

Revisor: José Galbe Sánchez-Ventura* y Grupo PrevInfad / PAPPS Infancia y Adolescencia *Pediatra de Atención Primaria. C. S. Torrero – La Paz. Zaragoza. Miembro del Grupo PrevInfad / PAPPS

Como citar este artículo:

Galbe Sánchez-Ventura J, revisor.  Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. ¿Qué gráficas de crecimiento debemos utilizar? [14 - junio - 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

Vitamina D y prevención de la diabetes tipo 1

 

El 13 de marzo la revista Archives of Disease in Childhood publicó en formato on-line first el estudio “Vitamin D Supplementation in Early childhood and Risk of Type 1 Diabetes: a Systematic Review and Meta-analysis” firmado por Christos S Zipitis y Anthony K Akobeng (1). Suponemos que la decisión de la revista de publicar anticipadamente este trabajo tiene que ver con la aparente relevancia de los resultados que se muestran.

La primera pregunta que nos surge a muchos pediatras, antes siquiera de haber leído el trabajo, es ¿Qué tiene que ver la vitamina D con la diabetes tipo 1? ¿Cómo se les ha ocurrido estudiar esta asociación? Cuando se busca información sobre el tema se encuentran diversas razones que han podido inducir a numerosos investigadores a estudiar la relación entre vitamina D y diabetes tipo 1. En primer lugar, desde el ámbito de la fisiología, se han identificado receptores para la forma activa de la vitamina D en las células beta y se ha mostrado el efecto protector de la vitamina D  para la alteración de las células beta mediada por citoquinas (2). En experimentación animal se ha mostrado una relación causal entre la suplementación de vitamina D y la disminución del riesgo de diabetes tipo 1 (3) Por otro lado parece que se ha observado que los niveles de 25 hidroxivitamina D están bajos en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 1 (4) También apoya esta asociación entre la vitamina D y la diabetes tipo 1 el hecho de que la mayor proporción de casos se diagnostiquen en otoño e invierno (5) y que sea más prevalente en los países situados a mayor latitud y menos prevalente en los trópicos y subtrópicos (6). Así que, como se muestra en lo referido anteriormente, son múltiples las razones por las que se ha podido asociar la vitamina D con la diabetes tipo 1 y de hecho en los últimos años se han llevado a cabo importantes estudios que han intentado mostrar el efecto protector de la vitamina D respecto a la diabetes tipo 1. Sin embargo casi durante el mismo periodo de tiempo en el que se han ido realizando estos trabajos que, como comentaremos más adelante, al menos sugieren el papel protector de la vitamina D, los pediatras hemos ido restringiendo la suplementación de vitamina D cada vez más.  La recomendación de suplementar con vitamina D de forma   universal durante el primer año fue sustituida por la de hacerlo de forma restringida únicamente a grupos de riesgo, como pueden ser los niños prematuros o los de razas con piel oscura (7)  Lógicamente si esta asociación entre vitamina D y diabetes tipo 1 fuera cierta, durante estos últimos años, al disminuir el número de niños suplementados, la frecuencia de diabetes se habría incrementado. En el año 2000, The Lancet ( 8 ) publicó un trabajo en el que se mostraba cómo la frecuencia de diabetes tipo 1 en los niños se estaba incrementando cada año un 3%, de tal forma que en el año 2010 la incidencia de diabetes tipo 1 será 40% mayor que en la década anterior.

Entrando ya en el estudio de Zipitis y Akobeng (1), su objetivo no deja lugar a dudas: valorar si la suplementación con vitamina D en la infancia reduce el riego de desarrollar posteriormente  diabetes tipo 1. Para ello, con una metodología que parece adecuada, identifican 19 estudios. Los autores establecen unos criterios de selección rigurosos y dirigidos fundamentalmente a evitar los sesgos. De los 19 estudios solo cumplen los criterios cinco de ellos, cuatro estudios de casos y controles y un estudio de cohortes. No se identifica ningún estudio con metodología de ensayo clínico. El número total de participantes en los estudios fue de 1.429 casos y 5.026 controles. En el metanálisis realizado incluyendo los cuatro estudios de casos y controles se identificó que el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 se reducía significativamente en los niños que habían recibido suplementos de vitamina D (OR 0,71- IC 95% 0,60-0,84). Los resultados del metanálisis  están en sintonía con el resultado del estudio de cohortes. En este estudio el riesgo relativo de la suplementación regular frente a la no suplementación fue de 0,12 (IC 95% 0,03-0,51) y de la suplementación irregular frente a la no suplementación de 0,16 (IC 95% 0,04-0,74). También se aporta alguna evidencia sobre el efecto dosis-respuesta, ya que según los resultados del estudio de cohortes el riesgo relativo de padecer diabetes tipo 1 en los que recibieron 2.000U diarias de vitamina D frente a los que recibieron dosis menores fue de 0,22 (IC 95% 0,05-0,89).

A la vista de estos resultados nos preguntamos si se debería volver a recomendar la suplementación universal de vitamina D. Aunque la metodología del trabajo mencionado es rigurosa, no incluye, porque no lo hay, ningún ensayo clínico y la mayoría de los resultados se basan en estudios retrospectivos, como son los estudios de casos y controles que incluso los más rigurosos no están exentos de sesgos. Por otro lado tampoco disponemos de información sobre las dosis que serían seguras y recomendables, ni tampoco sobre el periodo de tiempo más adecuado para indicar el suplemento. Por tanto, aunque esta asociación parece biológicamente plausible y el estudio de Zipitis y Akobeng nos muestra una reducción del 30% de diabetes tipo 1 en los niños suplementados frente a los no suplementados, antes de cambiar las recomendaciones deberíamos disponer de información de mayor calidad como la que la podría aportar un gran ensayo clínico con un seguimiento prolongado que estableciera la causalidad, la dosis más adecuada, el periodo idóneo de suplementación y la seguridad.

Parece que la deficiencia de vitamina D en la infancia podría tener un profundo impacto en la salud posterior, mucho mas allá de lo que se podía suponer cuando se indicaba suplemento para la prevención del raquitismo. Su efecto protector no solo se ha estudiado para la diabetes tipo 1, también hay cierta información en relación con la esclerosis múltiple (9), el asma (10) y el cáncer (11). Quizás en los próximos años la suplementación de vitamina D en la infancia adquiera un papel  relevante en relación con la prevención de una serie de enfermedades que aparecen en etapas posteriores de la vida, pero de momento parece prudente esperar antes de indicar de nuevo el suplemento universal con vitamina D.

 

Bibliografía.

1. Zipitis CS, Akobeng AK. Vitamin D Supplementation in Early childhood and Risk of Type 1 Diabetes: a Systematic Review and Meta-analysis. Arch Dis Child 2008; published online 13 Mar 2008; doi:10.1136/adc.2007.128579.
2. Mathieu C, Gysemans C, Giulietti A, Bouillon R. Vitamin D and diabetes. Daibetologia 2005; 48:1247-57.
3. Harris SS. Vitamin D in type 1 diabetes prevention. J Nutr 2005; 135:323-325.
4. Littorin B, Blom P, Scholin A, Arnqvist HJ, Blohme G, Bolinder J et al. Lower levels of plasma 25-hydrosyvitamin D among young adults at diagnosis of autoimmune type 1 diabetes compared with control subjects: results from the nationwide Diabetes incidence Study in Sweden (DISS). Diabetologia 2006; 49:2847-52.
5. Luong KVQ, Hoang Nguyen LT, Pham Nguyen DN. The role of vitamin D in protecting type 1 diabetes mellitus. Diabetes Metab Res Rev 2005; 21:338-346.
6. Keen H, Ekoe JM. The geography of diabetes mellitus. Br Med Bull 1984; 40:359-65.
7. Pallás Alonso, CR. Vitaminas y oligoelementos. En Recomendaciones PrevInfad /PAPPS [en línea]. Actualizado diciembre 2006.[consultado 04-05-2008]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/vitaminas.htm
8. EURODIAB ACE Study Group. Variation and trends in incidence of childhood diabetes in Europe. Lancet 2000; 355:873-6.
9. Munger KL, Levin LI, Hollis BW, Howard NS, Ascherio A. Serum 25 hydrosyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. JAMA 2006; 296:2832-8.
10.  Devereux G, Litonjua AA, Turner SW, Craig LC, MacNeill G, Martindale S, Helms PJ, Seaton A, Weiss ST. Maternal vitamin D intake during pregnancy and early childhood wheezing. Am J Clin Nutr 2007; 85:853-59.
11. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willet WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxivitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006; 84:18-28.

 

Revisora: Carmen Rosa Pallás Alonso. PrevInfad.

 

Como citar este artículo: Pallás Alonso CR. Revisora. Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. La vitamina D y la prevención de la diabetes tipo I. [10 – Mayo – 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

El consumo de tabaco en adolescentes, ¿podemos disminuirlo?

Recientemente se están dedicando grandes esfuerzos por parte de los expertos a reflexionar sobre cómo podemos disminuir el creciente consumo de tabaco por los adolescentes. [Rosen IM, Maurer D M. Reducing Tobacco Use in Adolescents. American Familiy Physicians 2008; 77(4):483-490.]
La evolución del consumo de tabaco en España ha sido similar a la de otros países desarrollados, si bien con cierto retraso en el tiempo respecto a aquellos.
[Abordaje del tabaquismo en Atención Primaria. Torrecilla M, Morales R eds. Semfyc ediciones, Barna 2006]
La encuesta nacional de Salud realizada en el año 2003 en mayores de 16 años arroja un consumo de tabaco para el conjunto de la población del 31%. Esta cifra es  menor que el 38,7% alcanzado en 1987. Sin embargo España sigue siendo uno de los países de la UE con mayor prevalencia de tabaquismo. Existen diferencias considerables entre sexos ya que fuman el 37,6% de los hombres y el 24,7% de las mujeres siendo estos datos referidos a población adulta.
El tabaco es la primera droga que consumen los adolescentes y la edad de inicio es de alrededor de los 13 años. La encuesta escolar realizada con adolescentes entre 14 y 18 años nos indica que en los últimos 30 días han fumado el 30,5% en el año 2000 y el 28,8% en 2002. Es importante señalar que existen importantes diferencias entre sexos con un 24,2% de hombres fumadores frente al 33,1% de mujeres para el año 2002.
En los países en los que se ha introducido una legislación antitabaco restrictiva se han observado disminuciones en el consumo entre adolescentes, sin embargo en los últimos años se observa una tendencia al alza en el consumo. El objetivo de la OMS para el 2010 es rebajar el consumo entre adolescentes por debajo del 16%.
Estudios realizados recientemente en el año 2007 en adolescentes de 2°,3° de ESO en la ciudad de Zaragoza dan una prevalencia de tabaquismo de 18,8%; cifras que son coincidentes con las de otros estudios realizados en España en otras CCAA. [Estudio epidemiológico sobre consumo de tabaco en adolescentes de 2º y 3º de ESO en Zaragoza. Galbe J, Magallón R,Oliván B, Galve Z,Aliaga Y, Navarra B Rev Pediatr Aten Primaria 2007;9:577-587]
Entre los factores de riesgo de consumo señalados por Rosen y Maurer anteriormente citados figuran los trastornos familiares y sociales, el bajo nivel de ingresos, los trastornos psiquiátricos tanto de los padres como de los propios adolescentes y el TDAH.En los E.U.A se observan diferencias raciales con un menor consumo por parte de los hispanos y afroamericanos respecto a los caucásicos y no encuentran diferencias de consumo por sexo. En España se pueden señalar los mismos factores si bien no existen estudios que comparen las diferencias en función de las diferencias culturales o étnicas dado que el problema de la inmigración es relativamente reciente. La USPSTF recomienda el interrogatorio oportunista de todos los adolescentes respecto a su consumo de tabaco, si bien no hay pruebas firmes para apoyar esta recomendación. El método de evaluación se basa en: Evaluar consumo, aconsejar dejarlo, evaluar la fase en la que se encuentra según los ya clásicos estadios de Prochaska y Di Clemente (precontemplación, contemplación, etc) apoyo a los intentos de dejarlo y planificar un seguimiento cuidadoso de los que decidan abandonar el tabaco.
El Modelo de las 5 A, que fue propuesto por el National Cancer Institute y completado por las USPSTF, para numerosas actuaciones sanitarias, para que siga teniendo “Aes” se podría traducir como:
• Ask o assess (averiguar, preguntar).
• Advise (aconsejar).
• Agree (acordar).
• Assist (ayudar).
• Arrange (asegurar, fijar seguimiento).
[Cabezas Peña C. Evidencias de las intervenciones sobre estilos de vida. En El Médico (9-XII-05):25-44.]

Es importante implicar a toda la familia en el proceso e incluso ofrecer a los padres apoyo para el abandono del tabaco. La valoración de la dependencia de la nicotina debe hacerse utilizando para ello el test de Faggerström al igual que en los adultos. Este test dispone también de un formato abreviado.

Consejo antitabaco:
Los estudios sobre consejo antitabaco en adolescentes con una intervención de 45 minutos más seguimiento telefónico se muestran prometedores con tasas de abandono del 18% a los 6 meses y de un 11,5% a los 6 años. Parece que si se añaden técnicas cognitivo conductuales o se hacen intervenciones multimodales la eficacia aumenta. No se han evaluado intervenciones breves, 5 minutos, en el contexto de la consulta de Atención Primaria pero los expertos coinciden en que pueden tener una eficacia nada desdeñable.

Intervenciones comunitarias:
Hay limitada evidencia de la eficacia de los programas escolares y de las intervenciones comunitarias. Se ha visto que los programas escolares son eficaces a corto plazo pero no lo son a medio o largo plazo. Se insiste en la necesidad de diseñar programas centrados en las consecuencias inmediatas del tabaquismo con una metodología rigurosa y que tengan en cuenta el contexto étnico y cultural. Los programas escolares son más eficaces cuando forman parte de una política global antitabaco que implique a colegio, familia y comunidad.

Terapéutica:
Entre las medidas terapéuticas hay que destacar la nicotina tanto en su forma de parches (PN) como de chicles (CHN).
Los Estudios realizados en adultos con PN muestran tasas de abstinencia a los 6 meses de hasta el 30%, si bien los resultados son muy dispares de unos a otros estudios. Otros estudios muestran incluso resultados mejores en adultos cuando se asocian PN con intervenciones cognitivo conductuales. En adolescentes los PN son eficaces para reducir el número diario de cigarrillos pero las tasas de abstinencia son alrededor del 5%.Otra medicación muy usada en adultos es el bupropion que se asocia frecuentemente al uso de PN. El bupropion parece ser eficaz en adultos con tasas de abandono de 23-38% a los 6 meses. En adolescentes mayores de 16 años el bupropion se ha mostrado seguro y eficaz con tasas de abandono de alrededor del 27%. No debe usarse el bupropion en adolescentes con trastornos de la alimentación ni con antecedentes de convulsiones. Otros fármacos como la nortriptilina y la clonidina son eficaces pero debido a sus efectos secundarios el balance riesgo beneficio es desfavorable.

PrevInfad recomienda realizar consejo antitabaco de forma oportunista en madres y padres que acuden a la consulta de pediatría. También recomienda el consejo antitabaco en embarazadas cuando acuden al centro de salud por cualquier motivo o en el contexto de los programas de preparación al parto. En adolescentes PrevInfad recomienda realizar consejo cuando acuden tanto a  consulta de demanda, programada o exámenes preventivos.
El consejo será breve, comprensible, adaptado a su nivel de desarrollo, lenguaje y contexto sociocultural y debe poner énfasis en las consecuencias negativas inmediatas que tiene el consumo de tabaco.

Referencia: Rosen IM, Maurer D M. Reducing Tobacco Use in Adolescents. American Familiy Physicians 2008; 77(4):483-490.
Revisor: José Galve Sánchez-Ventura. PrevInfad.
Como citar este artículo:
Galbe Sánchez-Ventura J, revisor.  Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. El consumo de tabaco en adolescentes ¿Podemos disminuirlo?. [20 - Marzo - 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/

Tratamiento de la criptorquidia: cómo, cuándo y por qué

Durante 2007 han aparecido agrupados varios trabajos científicos sobre el tratamiento del testículo no descendido. En ellos se arroja cierta luz sobre algunas controversias en cuanto al tipo de abordaje terapéutico más idóneo y el mejor momento para llevarlo a cabo, teniendo como fin disminuir las consecuencias patológicas derivadas de esta anomalía, y que son principalmente la subfertilidad y el desarrollo de cáncer testicular.

Respecto al tipo de terapia, se considera la orquidopexia como el tratamiento de elección. La terapia hormonal, que gozó de gran predicamento en Europa, está actualmente en declive. En una revisión de trabajos (Arni V Thorsson et al. Efficacy and safety of hormonal treatment of cryptorchidism: current state of the art. Acta Paediatr. 2007;96(5):628–630) sobre eficacia y seguridad del tratamiento hormonal con la clásica gonadotropina coriónica humana o bien con hormona liberadora de gonadotropina, varios de ellos metaanálisis de ensayos clínicos, los resultados positivos (descenso y persistencia, sin atrofia) solo alcanzaron el 20%, siendo el porcentaje aún menor si se excluían los testes retráctiles. Además, recientemente se ha comprobado en varios estudios el desarrollo de fenómenos inflamatorios testiculares, aumento de la apoptosis de las células germinales y disminución tardía del volumen testicular, todos relacionados aparentemente con la hormonoterapia de la criptorquidia.

Respecto a la relación entre fertilidad y precocidad del tratamiento quirúrgico, hay datos indirectos pero consistentes que avalan el descenso testicular temprano como mejor modo de garantizar una correcta espermatogénesis en la etapa adulta. Así, en un trabajo reciente (Kollin C et al. Surgical treatment of undescended testes. Testicular growth after randomization to orchidopexy at 9 months or 3 years of age. J Urology. 2007;178:1589-1593) se observó que la realización de la orquidopexia a los 9 meses o bien a los 3 años, resultaba determinante del volumen testicular a los 4 años de edad, siendo éste mayor en el grupo de intervención precoz. En el mismo sentido, ya un trabajo previo clásico (Taskinen S et al. Early treatment of cryptorchidism, semen quality and testicular endocrinology. J Urol 1996; 156: 82–4), realizado en niños con criptorquidia bilateral, demostró importantes diferencias respecto a la proporción de varones con un número normal de espermatozoides, relacionadas directamente con la edad de la orquidopexia: normal en 76% de los intervenidos antes de los 4 años y sólo en 26% si la cirugía se realizó entre los 4 y los 14. Existen también estudios de experimentación animal que indican que la intervención precoz preserva la espermatogénesis y la fertilidad.

Abundando en la importancia del momento de la cirugía, se ha publicado un importante artículo que relaciona la edad de la orquidopexia con el riesgo relativo de pacecer cáncer testicular en la criptorquidia (Andreas Pettersson A et al. Age at Surgery for Undescended Testis and Risk of Testicular Cancer. N Engl J Med. 2007;356 (18):1835- 1841). En el estudio se siguieron cerca de 17.000 varones intervenidos de criptorquidia durante 210.000 años-persona, identificándose 56 casos de cáncer de testículo. El riesgo relativo en los intervenidos antes de los 13 años fue 2,23 (IC 95% 1,58-3,06) y de 5,40 (IC 95% 3,20-8,53) en los operados con más edad, comparados con la población general sueca.

Asimilando y aplicando con valentía esta nueva información, acaba de publicarse un claro y escueto consenso de tratamiento de la criptorquidia de los países nórdicos, es decir, Suecia, Noruega, Dinamarca, Islandia y Finlandia (E. Martin Ritzén et al. Nordic consensus on treatment of undescended testes. Acta Paediatr. 2007;96(5):638–643.) en el que se desaconseja el tratamiento hormonal y se propone la cirugía precoz entre los 6 y los 12 meses de edad. (*)

PrevInfad, en sus recomendaciones ante la criptorquidia, aconseja la derivación a los 6 meses de edad en los varones nacidos a término con criptorquidia unilateral aislada, dado que a partir de ese momento el descenso espontáneo es muy raro. Excepciones a esta recomendación la constituyen los testes no palpables bilaterales y la asociación a otra malformación genital, generalmente hipospadias, en cuyo caso la derivación debe ser inmediata. El grupo también recomienda el seguimiento de los niños con testes retráctiles ante la posibilidad de reascenso, es decir, ante la presencia de una criptorquidia adquirida, cada vez más contrastada en la bibliografía y que llega en algunos países a ser el motivo de la mitad de las orquidopexias.

Las recomendaciones del grupo PrevInfad van dirigidas a pediatras de atención primaria y sensu stricto se circunscriben, en el caso de la criptorquidia, a:

1. Explicar la técnica preferible de cribado (correcta exploración genital del varón).
2. Establecer la edad y la periodicidad de dicho cribado.
3. Indicar el momento más adecuado para derivar al niño al cirujano/urólogo infantil o a un equipo multidisciplinar en determinados casos.

No obstante, el grupo de trabajo considera también como objetivo propio difundir entre la comunidad pediátrica el estado de la cuestión en cuanto a la actitud terapéutica más avalada hoy en día y las consecuencias de no aplicarla, a la luz de las pruebas disponibles. Éste es, fundamentalmente, el motivo de la presente “perla”.

Revisor: Manuel Merino Moína. PrevInfad.
Como citar este artículo: Merino Moína M, revisor.  Perlinfad · las perlas de PrevInfad [blog en Internet]. Tratamiento de la criptorquidia: cómo, cuándo y por qué. [11 - Enero - 2008] [citado DD-MM-AAAA]. Disponible en: http://perlinfad.wordpress.com/ 

 

(*).- Los colegas nórdicos nos ofrecen el siguiente algoritmo diagnóstico:

¹A DSD team should include experts with experience of management of children born with undetermined sex, including endocrinology, urology, gynaecology, medical genetics and child psychiatry.

²Orchiopexy should ideally be made between 6 and 12 months of age. If the testis is found to be undescended at an older age, the boy should be referred as soon as the diagnosis is made.